7. Pneumonias Comunitária e Nosocomial Flashcards
(79 cards)
1
Q
Caso um paciente internado apresente pneumonia, a partir de quanto tempo posso dizer que se trata de pneumonia nosocomial?
A
48h de internação
2
Q
Como ocorre chegada dos microorganismos causadores de pneumonia?
A
- Aspiração: principal
- Inalação: legionella e mycoplasma
- Hematogênica
- Contiguidade
3
Q
Tipos histológicos de pneumonia
A
- Lobar: mais comum lá fora
- Broncopneumonia: tipo mais comum no Brasil
4
Q
Quais principais germes típicos e atípicos
A
- Típico: pneumococo, hemófilo, S. aureus, Klebsiella e pseudomonas
- Atípicos: micoplasma, clamídia, legionella e vírus
5
Q
Qual agente etiológico mais comum da PAC.
A
- população geral: pneumococo > micoplasma
- Período Neonatal: Streptococcus agalactiae
- DPOC: hemófilos > pneumococo > moraxela
- Fibrose Cística: pseudomonas
6
Q
Por que chamamos germes atípicos?
A
→ Tendo como referência o pneumococo:
- Não podem ser cultivados em meios de cultura convencionais
- Não são corados pelo Gram
- Não são sensíveis aos betalactâmicos
- Apresentação clínico-radiológica diferente
7
Q
(V ou F)
Corticoide inalatório aumenta risco de pneumonia.
A
Falso, mas em geral as condições de base dos pacientes que os levam a usar o corticoide é que aumenta susceptibilidade à pneumonia (ex: asma)
8
Q
Condições que aumentam a predisposição à Pneumonia.
A
- Idade avançada: ↑ colonização por Gram (-)
- DPOC: ↑ colonização por Gram (-)
- Alcoolismo: ↑ colonização por Gram (-)
- Diabetes: ↑ colonização por Gram (-)
- Tabagismo: ↓ atividade ciliar
- Doenças Crônicas: DRC, ICC, doença cerebrovascular
9
Q
Quadro clínico de pneumonia típica.
A
- Instalação hiperaguda (2-3 dias)
- Febre + calafrios
- Dor pleurítica
- Tosse com expectoração purulenta
10
Q
Como diferenciar Consolidação de Derrame Pleural?
A
- Consolidação: sopro tubário, ↑ FTV, broncofonia e pectorilóquia (fônica ou afônica - cochicho)
- Derrame Pleural: MV abolido, ↓ FTV, egofonia (voz falada auscultada como balido de cabra), Sinal de Signorelli (substituição som claro pulmonar por submaciço à percussão próximo à coluna)
11
Q
Aspectos radiológicos característicos de Pneumonia.
A
- Consolidação lobar
- Infiltrado broncopneumônico
- Infiltrado intersticial (peribroncovascular)
12
Q
(V ou F)
A radiografia é um bom método para acompanhamento de melhora de um paciente com pneumonia.
A
Falso, pode se manter alterada mesmo quando paciente já está clinicamente bem.
13
Q
Quadro clínico da pneumonia atípica.
A
- Pródromos catarrais que se prolongam
- Instalação subaguda (10 dias)
- Tosse seca
14
Q
(V ou F)
Na pneumonia atípica podemos encontrar uma importante dissociação clinicorradiológica, caracterizada por uma clínica pouco expressiva mas com imagens “mais feias” do que se esperaria pelo quadro analisado.
A
Verdadeiro.
15
Q
Quando solicitar exame do escarro a um paciente com PAC?
A
- Quando for internar
16
Q
Quais pacientes com PAC merecem uma investigação mais aprofundada do agente etiológico da pneumonia?
(hemocultura + cultura do escarro + teste antígeno urinário etc)
A
- Internação em CTI
- Falência do Tratamento ambulatorial
- Intoxicação Alcoólica
- Derrame pleural
17
Q
Padrão ouro para diagnóstico de pneumonia bacteriana e seu agente etiológico.
A
Biópsia pulmonar (a céu aberto ou guiada por toracoscopia) + histopatológico + cultura do fragmento
18
Q
Em relação ao Escore prognóstico de pneumonias PORT, quais pacientes devem ser tratados no ambulatório ou no hospital?
A
- Ambulatorial: Classes I e II
- Classe III: individualizar
- Hospitalar: Classes IV (>90pts) / V (este último, geralmente em UTI)
19
Q
Quais condições mais pontuam na classificação de gravidade de PAC (PORT)?
A
- Neoplasia maligna ativa
- pH <7,35
20
Q
Componentes do CURB-65 e como ele guia o tratamento da PAC?
A
- Confusão mental
- Ureia ≥43 (50 pelo SBTP): 20BUN
- Respiração ≥30irpm
- Blood Pressures (PAs<90 ou PAD ≤60)
- 65 anos ou +
→ 0/1 : tratamento ambulatorial | ≥2 hospitalar (se ≥3 provavelmente em UTI)
21
Q
O que compõe o Escore PORT.
A
- CURB
- Pleural derrame e pH<7,35
- Oxigênio
- Residência (mora em abrigo)
- Temperatura (febre ou hipotermia)
- Comorbidades
22
Q
Quando internar PAC na UTI ou na Enfermaria?
A
1) Critérios Maiores: choque séptico ou ventilação mecânica invasiva
2) Critérios Menores:
- CURB: PaO2/FiO2 <250
- Infiltrado Multilobar
- Leucopenia, plaquetopenia ou hipotermia
→ 1 maior ou 3 menores = UTI
23
Q
Tratamento Ambulatorial Empírico da PAC.
A
Macrolídeo ou Doxiciclina ou Amoxicilina (BR)
- Se comorbidades, atb <3meses ou alta prevalência de pneumococos resistentes na comunidade → quinolona respiratória ou macrolídeo + beta-lactâmico (alta dose)
24
Q
Tratamento Hospitalar Empírico da PAC.
A
1) Enfermaria: quinolona respiratória ou macrolídeo + beta-lactâmico (ceftriaxone/ampi-sulbactam)
2) UTI: beta-lactâmico + macrolídeo ou + quinolona respiratória
25
Quanto tempo deve-se manter tratamento para PAC?
- Para suspender atb: afebril por no mínimo 72h
- Micoplasma ou clamídia: 14 dias
- PAC grave (necrose ou abscesso): 3 sem ou +
26
Quando e para quem solicitar RX de controle nos casos de PAC?
- 4-6 (6-8 ) sem após início do quadro
- Fumantes >50 anos
- Persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico
27
Quanto aos esquemas de tratamento da PAC, quais drogas devem ser evitadas nas gestantes/potenciais gestantes?
- Quinolonas
| - Tetraciclinas: hipoplasia do esmalte dentário.
28
Critérios de empiema pelo líquido pleural
- Aspecto purulento
- Glicose <40-60
- LDH >1000
- Bactérias no Gram
- pH <7,2
29
Tratamento do Empiema
- Fase exsudativa ou aguda: drenagem em selo d'água
- Fase fibrinopurulenta ou subaguda: limpeza da cavidade + lise de septações por pleuroscopia ou toracoscopia + deixar dreno
- Fase de organização ou crônica: toracotomia ou toracoscopia com desbridamento ou drenagem aberta (pleurostomia)
30
Diferença entre Pneumonia Necrosante e Abscesso Pulmonar.
- Pneumonia Necrosante: cavitação <2cm
| - Abscesso Pulmonar: cavitação >2cm + nível hidroaéreo
31
Em relação ao abscesso pulmonar na PAC:
1) Paciente típico
2) Quais germes devem ser cobertos
3) Qual droga usar?
4) Quando operar?
5) Local mais comum?
1) pacientes sob risco de macroaspiração (etilistas, neuropatas) + dentes em mau estado de conservação
2) Anaeróbios: são os mais comuns causadores em hígidos
3) Clindamicina ou Amoxi-Clav
4) Refratariedade clínica, suspeita de neoplasia, hemoptises refratárias.
5) Pulmão direito:
- Lobo superior: segmento posterior
- Lobo inferior: segmento superior
32
Principais causas de refratariedade clínica na PAC (considerando boa aderência) e o que fazer
- Bactéria resistente
- Esquema não cobre bactérica causadora
- Complicações: abscesso, empiema etc
- Febre do antibiótico
- Não é infecção: neoplasia, TEP, BOOP (BOC)
→ fazer broncoscopia com coleta de material para cultura convencionais e específicas, BAAR, anti-HIV e considerar biópsia
33
O que é a Síndrome de Mendelson e qual o tratamento?
- Pneumonite química decorrente de broncoaspiração
| - Tratamento de suporte
34
PAC recorrente em mesma localização anatômica, pensar em...
Obstrução brônquica
35
Mecanismo de resistência do pneumococo e o que fazer?
Baixa afinidade pela Proteína Ligadora de Penicilina
| - Aumentar dose de beta-lactâmico ou trocar por macrolídeo/quinolona
36
Características radiológicas que permitem drenagem de Derrame Pleural
- >20% do hemitórax
- Altura >5cm no RX de perfil
- Altura >1cm em Lawrell
37
Quando Retirar Dreno de Tórax?
- Melhora clínica: ausência de taquidispneia
- Melhora débito (líquido/ar): <100-300ml/24h ou ausência de fuga aérea >24h
- Melhora radiológica: pulmões completamente expandidos
38
O que fazer com paciente com derrame pleural imóvel à radiografia com incidência de Lawrell?
USG pulmonar para identificar se derrame septado/loculado: se sim → pleuroscopia + lise de aderências + dreno
39
Quais agentes etiológicos devem ser pensados nas seguintes condições:
1) Pneumatocele
2) Anemia Hemolítica Autoimune
3) Fibrose cística
4) Hiponatremia
5) Eritema Multiforme Major
6) Pneumonia do Lobo Pesado
7) Pós-influenza
8) Mielite Transversa e meningite asséptica
1) Pneumatocele: S. aureus
2) Anemia Hemolítica: Micoplasma
3) Fibrose cística: pseudomonas > S. aureus
4) Hiponatremia: Legionella
5) Eritema Multiforme Major (Stevens-Johnson): Micoplasma
6) Pneumonia do Lobo Pesado: Pneumococo, Klebsiella
7) Pós-influenza: Pneumococo > S. aureus
8) Mielite Transversa e meningite asséptica: Micoplasma
40
Quais agentes etiológico deve ser pensado nas seguintes condições:
- Diarreia proeminente
- Raynaud
- Pneumonia redonda
- Guillain-Barré
- Síndrome hemolítico-urêmica
- Síndrome Gripal
- Miringite Bolhosa
- Ar condicionado
- Diarreia: Legionella
- Raynaud: Micoplasma
- Pneumonia redonda: Pneumococo
- Guillain-Barré: Micoplasma
- Síndrome hemolítico-urêmica: pneumococo
- Síndrome Gripal: Micoplasma e Influenza
- Miringite Bolhosa: Micoplasma
- Ar condicionado: Legionella
41
(V ou F)
| Pacientes sem dentição têm risco bem aumentado de pneumonia aspirativa
Falso, o problema está nos dentes em mau estado de conservação (colonização por gram -)
42
Como diferenciar pneumonite química (aspiração) de pneumonia por aspiração?
- Pneumonite: início do quadro logo após macroaspiração
| - Pneumonia: início do quadro dias após.
43
Agente etiológico da Pneumonia de Friedlander
- Klebsiella pneumoniae: germe típico
44
Tratamento específico para S. aureus MRSA como agente de PAC:
- Vancomicina ou Linezolida
45
(V ou F)
| Em geral as pneumonias atípicas são febris.
Verdadeiro.
46
Qual tipo de imunidade é necessária para controle da infecção:
- Pneumococo
- Legionella
- Pneumococo: humoral
| - Legionella: celular
47
Causa mais comum de pneumonia lipoídica?
Aspiração de crônica de óleo mineral: pacientes constipados + risco de macroaspiração
48
(V ou F)
| Os achados semiológicos em pacientes com suspeita de pneumonia são pouco sensíveis e específicos.
Verdadeiro
49
Diagnóstico de Pneumonia Eosinofílica
- Radiografia com infiltrado intersticial
- Hemograma sem eosinofilia
- Lavado broncoalveolar/biópsia com eosinofilia
50
Fatores de Risco para Pneumonia Nosocomial
- ventilação Mecânica: principal
- Idade >70 anos
- SDRA
- Posição supina a zero grau
- Dieta enteral: alcaliniza pH gástrico e facilita ascensão bacteriana pelo cateter
- Uso de Antagonista H2/IBP
51
Principais agentes etiológicos das Pneumonias Nosocomiais.
- Internação ≤ 4 dias: pneumococo, hemófilos
| - Internação >4dias: S. aureus, pseudomonas, acineto...
52
(V ou F)
| A determinação clínica de pneumonia nosocomial, em geral, apresenta muitos falso-positivos.
Verdadeiro, pois o paciente internado, especialmente o que está em ventilação mecânica pode apresentar vários fatores confundidores: SDRA, hemorragia alveolar, embolia pulmonar, Sd. Mendelson etc
53
Critérios para diagnóstico de Pneumonia Nosocomial
→ Surgimento ou agravamento de infiltrado pulmonar na radiografia + ≥2:
- Febre ≥38ºC
- Leucocitose >10.000 ou Leucopenia <4.000
- Purulência do escarro ou secreção traqueal
- Piora da oxigenção (queda da PaO2/FiO2)
54
Quando e como obter amostras do Trato Respiratório Inferior na Suspeita de Pneumonia Nosocomial?
- Sempre (pelo menos tentar)
| - Lavado broncopulmonar, aspiração traqueal, escovado brônquico protegido
55
Quando considerar pneumonia nosocomial como grave?
2 ou +:
- FR >30
- Necessidade de FiO2 >35% para SatO2 >90%
- PAs <90 ou PAd <60
- Em ventilação mecânica
- Cr>2
56
Acerca do tratamento da pneumonia nosocomial, quais germes sempre devem ser cobertos?
- Pseudomonas (principal): germe que eleva muito a morbimortalidade e geralmente as drogas que o cobrem, também tratam S. aureus.
- S. aureus
57
Tratamento Empírico Pneumonia Nosocomial.
1) Baixo Risco para MDR ou MRSA: Drogas de 1ª escolha
- Pipe-tazo
- Cefalosporina 4ª geração
- Carbapenêmico (mero/imipenem)
- Quinolona respiratória
2) Alto Risco para MDR
- 1ª escolha + levo/cipro ou
- 1ª escolha + aminoglicosídeo (amica/genta/tobramicina)
- Associar Vancomicina ou Linezolida se MRSA
58
Melhor classe de drogas para serem associadas ao tratamento de pneumonia nosocomial por
- Enterobactérias ESBL
- Legionella
- Enterobactérias: Carbapenêmicos
| - Legionella: Quinolonas
59
Quando pensar em pneumonia nosocomial por bactérias MDR?
- ATB IV últimos 90 dias
- Internação ≥5 dias
- Choque séptico
- SDRA
- Fibrose cística, bronquiectasia
- Terapia de substituição renal
60
Grupos de vírus Influenza.
- A: responsável pelas pandemias
- B: epidemias mais localizadas.
- C
61
Quando epidemia de Influenza começa, quais os grupos acometidos em ordem.
Crianças → Adultos → Internados com pneumonia viral e descompensação de doenças crônicas pelo vírus (ICC, DPOC...)
62
(V ou F)
| A sazonalidade da Influenza está bem relacionada com boa diferenciação entre as estações do ano.
Verdadeiro, a sazonalidade é mais marcada nas regiões com estações climáticas mais bem definidas. Acontecendo principalmente no inverno.
63
(V ou F)
| Quanto mais vírus são eliminados nas secreções de um paciente com Influenza, mais grave tende a ser a doença.
Verdadeiro. Os vírus são intracelulares obrigatórios e quanto mais vírus está sendo eliminado, significa que mais células estão sendo atacadas.
64
Reservatórios naturais dos tipos de Influenza.
- Vírus A: homem e várias outras espécies (aves, suínos, equinos, baleias etc)
- Vírus B: somente seres humanos
- Vírus C: humanos e suínos
65
Quadro clínico da Influenza.
→ Síndrome Gripal: início súbito de febre + tosse + dor de garganta +...
- Cefaleia
- Mialgia
- Artralgia
66
Principais complicações da infecção pelo influenza
- Síndrome Respiratória Aguda Grave
| - Pneumonia (primária ou secundária)
67
Diagnóstico de Síndrome Respiratória Aguda Grave
→ Síndrome Gripal + Dispneia ou:
- SatO2 <95% em ar ambiente
- Taquipneia
- Descompensação da doença de base
- Hipotensão
- Crianças: sinais de gravidade (tiragem intercostal, cianose, desidratação etc)
68
Quando notificar SRAG?
- Hospitalização: notificação individual
| - Surtos: notificação agregada
69
Qual Tratamento para Infecção pelo Influenza e para quem prescrever?
→ Oseltamivir (Tamiflu) ou Zanamivir (idealmente até 48h do início dos sintomas:
1) SRAG
2) Piora clínica
3) Risco de complicação de Síndrome Gripal: 5 I's
- Idade <5 ou ≥60 anos
- Imunodepressão
- Indígenas
- IMC ≥40
- Idade Gestacional (gestantes e puérperas)
- Infermidades crônicas: doença hematológica, nefropatia, cardiovasculopatia, hepatopatia, neuropatia, distúrbios do comportamento, pneumopatia, trissomias (Sd Down), endocrinopatia (DM)
70
(V ou F)
Oseltamivir oral é a terapêutica mais importante para pneumonias severas por Influenza A, sendo sua eficácia amplamente validada.
Verdadeiro
71
(V ou F)
A utilização do oseltamivir deve ser feita de forma empírica para todos os casos de síndrome gripal com risco de complicação, independente da situação vacinal.
Verdadeiro.
72
A influenza deve ser considerada como causa de Síndrome Gripal em quais pacientes?
Todos
73
(V ou F)
| A mesma droga que trata também pode ser utilizada na profilaxia de Influenza
Verdadeiro. É o Oseltamivir
74
Conduta em caso de abscesso pulmonar que drenou para árvore traqueobrônquica.
Antibioticoterapia + fisioterapia respiratória (para evitar que se espalhe para restante da VA)
75
Quando pensar em pneumonia por Pneumocystis?
Paciente imunocomprometido + infiltrado instersticial pulmonar bilateral + hipoxemia + LDH alto
76
(V ou F)
| O uso de IBP é fator de risco para PAC em casos de idosos, dose baixa e curta duração do tratamento.
Verdadeiro. Curta duração representada por <30 dias.
77
2 causas mais comuns de quilotórax
1º lugar: trauma (lesão do ducto torácico)
2º lugar: neoplasia mediastinal (linfoma)
Quilotórax é acúmulo de linfa, tem aspecto leitoso, muita gordura e linfócitos.
78
Conduta no quilotórax
Drenagem torácica.
79
Marcador laboratorial associado a avaliação prognóstica nos casos de Influenza por H1N1
LDH
