Lėtinis pankreatitas (ir tulžies pūslės akmenligė)

Question 1

Kasos anatomija

Answer 1

Ilgis 12-20cm, svoris 70-110g.
Galva, kaklas, kūnas, uodega.
Bendrasis kasos latakas:
*galvoje 4-5mm
*kūne 3-4mm
*uodegoje 2-3mm

Question 2

Kasos funkcijos

Answer 2

• neutralizuoja rūgštinį chimusą
• išskiria virškinimo fermentus
• dalyvauja medžiagų metabolizme išskirdama hormonus
• kasa per dieną išskiria 2,5l virškinimo sulčių

Question 3

Apibrėžimas

Answer 3

Lėtinė uždegiminė kasos liga, pasireiškianti negrįžtama parenchimos destrukcija, kurios vietoje vystosi fibrozė, sutrikdanti egzokrininę ir endokrininę kasos f-jas. Kliniškai pasireiškia skausmu ir maldigestija.

Question 4

Epidemiologija

Answer 4

Dažniau serga vyrai (3:1), moterys dažniau serga idiopatiniu ir hiperlipideminiu pankreatitu. Vidutinis susirgimo amžius 44m, o idiopatiniu susergama arba <25m, arba >55m.

Question 5

Išsivystymo modelis

Answer 5

Genetiniai faktoriai
+
aplinkos faktoriai (vartojami vaistai, metabolika, sisteminės ligos, traumos, biliarinės ligos, anatomija, infekcijos)

Question 6

TIGARO klasifikacija

Answer 6

Toksinis metabolinis (alkoholis, rūkymas, hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas)
Idiopatinis
Genetinis
Autoimuninis
Recurrent and severe acute pancreatitis
Obstrukcinis

Question 7

Marseilles-Rome klasifikacija

Answer 7

• Ūmus
• Lėtinis kalcifikuojantis (dažniausia lėtinio pankreatito forma, susijęs su alkoholio vartojimu. Uždegimas, sklerozė, gali būti nulemta genetinių veiksnių)
• Lėtinis obstrukcinis (susijęs su biliarine liga, akmenimis, vėžiu)
• Lėtinis uždegiminis

Question 8

Klasifikacija pagal latakų pažeidimo pobūdį

Answer 8

• Stambiųjų latakų variantas
  
  • dažniausiai sukelta alkoholio
  • būdingi grubūs kasos pažeidimai, kalcifikatai, ryškiai išsiplėtęs latakas, sutrikusi egzokrininė ir endokrininė kasos f-ja
  • dažnai reikalingi endoskopiniai ir chirurginiai gydymo metodai
• Smulkiųjų latakų variantas
  
  • minimalūs pokyčiai
  • dgn patvirtinama kliniškai (recidyvuojantys skausmai) ir randant pakitusius egzokrininės f-jos tyrimų rezultatus
  • gydymas dažniausiai konservatyvus
  • būdinga idiopatiniams pankreatitams, ankstyvos stadijos alkoholiniams pankreatitams

Question 9

Etiologijos ir patogenezės teorijos

Answer 9

1) baltymų kamščiai sukelia obstrukciją
2) toksinai ir toksinų metabolitai. Stimuliuojami citokinai, uždeg.r-jos (neutrofilai, makrofagai, limfocitai), žvaigždinės ląst., gaminančios kolageną -> fibrozė.
3) oksidacinis stresas (idiopatinis pankreatitas, Se, vit.C ir E, manitolio trūkumas)
4) nekrozė, fibrozė. grįžtamas pankreatitas, kuris palieka fibrozės pėdsakus.
5) išemija dėl obstrukcijos ir fibrozės. paūmina, bet nesukelia.
6) autoimuninės r-jos. padidėjęs ENG, autoAk, IgG4.
Patogenezė priklauso nuo etiologijos.

Question 10

Makroskopiniai požymiai

Answer 10

Pradžioje gali nebūti. Vėliau kasa padidėja, pasidaro kietesnė, gruoblėta, išnyksta skiltėtumas. Difuzinė kasos audinio fibrozė ir parenchimos atrofija. Parenchimos cistinės ertmės (pseudoretencinės cistos). Baltymų kamščiai, kalcifikatai parenchimoje ir latakuose. Kasos latakų pažeidimai: striktūros, cistinė dilatacija. Paskutinėje stadijoje kasa atrofuojasi, pasidaro kieta, susiraukšlėja.

Question 11

Histopatologiniai požymiai nepriklausomai nuo etiologijos

Answer 11

Pankreatinė fibrozė, acinarinė atrofija, lėtinis uždegimas, pažeisti ir blokuoti latakai.

Question 12

Stadijos

Answer 12

1) Preklinikinė - nėra būdingų požymių
2) Pasikartojantys ūminio pankreatito epizodai be liekamųjų LP požymių
3) pasikartojantys skausmo epizodai ir randami LP požymiai (latakų išsiplėtimas, kasos kalcifikatai, pseudocistos)
4) galutinė stadija - skausmas mažėja, retėja, ryškėja endokrininės ir egzokrininės kasos f-jos nepakankamumo požymiai.

Question 13

Klinika

Answer 13

• Skausmas 50-80%
  
  • epigastriume ar pašonkauliuose, plinta į nugarą
  • ilgalaikis, pykinimas ir vėmimas nepalengvina
  • provokuoja alkoholis ir riebalai
  • mažėja badaujant, susirietus
• egzokrininis nepakankamumas
  
  • maldigestija: sulysimas, proteinų, vit.A,D,E,K trūkumas
  • steatorėja: atsiranda praradus 90% kasos f-jos. ūmiai atsiranda dėl įvykusios kasos latako obstrukcijos.
• endokrininis nepakankamumas: vėlyvas simptomas- CD, gydomas insulinu
• komplikacijos: gelta, obstrukcija, trombozė, kraujavimas, Ca…

f-jos nepakankamumas visada žymiai vėliau prasideda nei skausmas.

Question 14

Lėtinis pankreatitas VS Ūminis pankreatitas

Answer 14

• Pakitimai negrįžtami / Pakitimai gali būti grįžtami
• 70% sukelia alkoholis / akmenligė (60%) ir alkoholis (50%)
• g.b. beskausmė eiga / skausmas visuomet
• visada bus egzokrininis nepak. / po ligos nepak. dingsta
• žaibinės eigos nebūna / g.b. žaibinė eiga su DODS
• amilazės ir lipazės konc.g.b. norma / konc.būna didelės
• leukocitozės nebus, jei eiga nekomplikuota / visada leukocitozė
• galima eiga paūmėjimais / po ūminio su nekroze gali vystytis lėtinis

Question 15

DGN (fiziniai pokyčiai)

Answer 15

• lėt.alkoholizmo požymiai
• daugiau požymių atsiradus komplikacijoms
  
  • nedidelis skausmas palpuojant, o didelis savaime
  • čiuopiamos didesnės pseudocistos
  • gelta, kai alkoholis ar BLT obstrukcija
  • skystis pleuroj/pilvaplėvėj

Question 16

DGN kriterijai

Answer 16

• Kalcifikatai
• Latakų pažeidimai pagal Kembridžo klasifikaciją
• Tipinė histologija
• Pastovus egzokrininis nepakankamumas (>2m)

Question 17

DGN galima nustatyti pagal

Answer 17

Simptomus, kasos struktūrą įvertinančius tyrimus (Ro, KT, MRI, UG), kasos f-jos tyrimus; auksinis standartas yra punkcinė kasos biopsija, bet praktikoje tai nėra dažnai taikoma.

Question 18

Kasos egzokrininės f-jos testai

Answer 18

• tiesioginiai (tiksliausi, bet brangūs)
  
  • invaziniai (sekretino/CCK testas, Lundh testas)
  • neinvaziniai (išmatų tyrimai: kasos elastazės-1 testas, chimotripsino išmatose nustatymas)
• netiesioginiai (nenustatoma priežastis, nelabai tikslūs)
  
  • išmatų svoris, riebalų išmatose nustatymas
  • peroraliniai tyrimai
  • kvėpavimo testai

Question 19

UG

Answer 19

Pirmo pasirinkimo tyrimas, bet pradinėse stadijose nepakankamai jautrus.
Kartais sunku vizualizuoti kasą dėl dujų žarnyne.
Vertinami audinio echotekstūra, atskiros kasos dalys, bendras jos latakas ir kontūras.
Požymiai:
*kasos padidėjimas
*parenchimos heteroechogeniškumas
*kasos kontūras nelygus
*sukalkėjimai latakuose, parenchimoje
*kasos pseudocistos, abscesai
*kasos latako išsiplėtimas

Question 20

KT

Answer 20

Vertinami audinio echotekstūra, atskiros kasos dalys, bendras jos latakas ir kontūras.
Kai kada jautresnis, specifiškesnis už UG.
DGN pagerėja kontrastuojant kraujagysles.
Naudingas prieš chirurg.intervencijas.
Bet pradinėms LP stadijoms nepakankamai jautrus.

Question 21

ERCP

Answer 21

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija.
Leidžia apžiūrėti kasos latakų struktūrą.
Komplikacijos 2-5%: dažniausiai pankreatitai, sąlygoja 0,15% mirtingumą.

Question 22

Endosonoskopija

Answer 22

Atliekama endoskopijos metu. Netrukdo dujos žarnyne, riebalai. Galima nustatyti <1cm dydžio darinius. Gerai įvertinama erdvė. Ne visada pakankamai specifiška.

Question 23

DGN taktika

Answer 23

I etapas
-elastazė-1 išmatose
-p-amilazė, lipazė kraujo serume
-leukocitai, ENG, CRB
-g.b. cholestaziniai rodikliai
-pilvo organų sonoskopija
II etapas
-KT, jei reikia tikslinti sonoskopijos duomenis
III etapas
-ERCP
-endosonoskopija
-MRT

Question 24

Komplikacijos (išvardinti)

Answer 24

Pseudocistos, BTL stenozė, duodenum obstrukcija, pseudoaneurizmos, blužnies venos trombozė, kasos fistulės, pankreatinis ascitas, kasos vėžys.

Question 25

Komplikacijos. Pseudocistos

Answer 25

10-40% atvejų.
Susidaro kasoje ar už jos ribų. Besimptomės/simptominės. Gali regresuoti savaime. Komplikuojasi >5cm cistos dėl nekrozės ir latakėlių obstrukcijos. Pseudocistų komplikacijos: kraujavimas, supūliavimas, trūkimas ir pankreatinio ascito susidarymas, spaudimas į gretimus organus (duodenum, šlapimtakius, skersinę ž.)

Question 26

Komplikacijos. BTL stenozė

Answer 26

40-50% atvejų.
Dažniausiai nedidelio laipsnio ir nesutrikdo tulžies pratekėjimo. Gali atsirasti gelta arba pasireikšti be geltos vien cholestaziniais rodikliais. Procesui nurimus gelta gali išnykti savaime.

Question 27

Komplikacijos. Pseudoaneurizmos

Answer 27

2-3% atvejų.
Susidaro pseudocistoms pažeidžiant blužnies, gastroduodenines, pankreatoduodenines, hepatines arterijas. Kraujavimas iš aneurizmų g.b. nedidelis arba didelis ir staigus.

Question 28

Komplikacijos. Blužnies venos trombozė

Answer 28

2-5% atvejų.
Išsivysto, jei pažeidžiamas vidinis venos sienelės sluoksnis. Pasireiškia blužnies padidėjimu, varikoziniais stemplės bei skrandžio mazgais. Iš šių mazgų gali kraujuoti, bet tai reta.

Question 29

Komplikacijos. Kasos fistulės

Answer 29

3% atvejų.
Gali susidaryti trūkus kasos latakams. Skystis pro fistulę gali patekti į įvairias ertmes (pleurą, perikardą, pilvaplėvę).

Question 30

Komplikacijos. Pankreatinis ascitas

Answer 30

1% atvejų.

Plyšus kasos cistai ar latakui. Esant pankreatiniam ascitui mirštamumas siekia 20%. Gydymas chirurginis.

Question 31

Komplikacijos. Kasos vėžys

Answer 31

1-3% atvejų.

Gydymas chirurginis.

Question 32

DIF DGN

Answer 32

Ūmus pankreatitas, kasos Ca, cistiniai kasos navikai, tulžies pūslės ar latakų akmenligė, skrandžio ar duodenum opaligė, abdominalinė krūtinės anginos forma.

Question 33

Gydymas nukreiptas į:

Answer 33

Skausmo mažinimą, egzokrininės ir endokrininės f-jos gerinimą, komplikacijų gydymą.

Question 34

Egzokrininio kasos f-jos nepak.gydymas

Answer 34

• ABSTINENCIJA
• dieta: maistas su daug angliavandenių, baltymų. mažinamas riebalų kiekis, daugiau augalinės kilmės riebalų. mažiau vartoti daug skaidulų turinčių produktų. sunkaus mitybos nepak.atveju gali reikėti taikyti enterinę ar parenterinę mitybą.
• papildomas riebaluose tirpių vit.vartojimas

Question 35

Lėtinio skausmo gydymas

Answer 35

• kasos fermentų terapija
• analgetikai
• PSI (didina pH skrandyje -> mažėja bikarbonatų sekrecija kasoje)
• somatostatinas/okteotridas (slopina kasos sekreciją)
• skausmo klinikos specialistų konsultacija (pl.coeliacus blokada)

Question 36

Endoskopiniai skausmo gydymo metodai

Answer 36

Taikomi, kai randami morfologiniai kasos latakų pokyčiai, sukeliantys hipertenziją ir skausmą, o medikamentai nepadeda.

• endoskopinė kasos latako striktūrų dilatacija (latakai išplečiami bužuojant ar pneumatinės dilatacijos būdu, po to drenuojami įvedant stentą į lataką)
• akmenų šalinimas iš kasos latako (balioniniu kateteriu ar Dormijo krepšeliu)
• kasos pseudocistų endoskopinis gydymas priklauso nuo jų anatominių ypatybių, ryšio su pagrindiniu kasos lataku (atliekama gastro- arba duodenocistostomija arba endoskopinis transpapiliarinis cistos drenavimas)
• kasos ar biliarinė sfinkterotomija Oddi rauko fibrozės sukeltiems padariniams koreguoti.

Question 37

Chirurginis skausmo gydymas

Answer 37

Taikomas, kai nepadeda konservatyvios priemonės.

• drenavimas [lateralinė pankreatikojejunostomija]
• kasos rezekcija [Whipple, distalinė, totalinė]
• plexus coeliacus blokada

Question 38

Endokrininės kasos f-jos nepak. gydymas

Answer 38

Pasireiškia nuo insulino priklausomu CD, atsiranda vėlai. Dažniau pasitaiko po rezekcinio tipo operacijų. Dažnos diabetinės komplikacijos. Taip pat būdinga hipoglikemija, nes mažiau užvalgo maisto po insulino susileidimo ir alkoholis savaime skatina hipoglikemiją.

Question 39

Chirurginio gydymo indikacijos

Answer 39

ABSOLIUČIOS:
*BTL ar kasos latako stenozė
*simptominė duodenum stenozė
*komplikuotos pseudocistos (plyšusios, kraujuojančios, infekcija, >6cm)
*pankreatinis ascitas ar pankreatinis hidrothorax
*lėtinis biliarinis pankreatitas
*įtariamas piktybiškumas
RELIATYVIOS:
*skausminis sindromas, nepasiduodantis konservatyviam gydymui
*besikartojantys LP recidyvai taikant konservatyvų gydymą

Question 40

Prognozė

Answer 40

Priklauso nuo to, ar pacientas toliau vartoja alkoholį. Kai liga trunka >20m., miršta ~1/3 pacientų. Dažnesnės mirties priežastys susijusios ne su LP, o su alkoholizmu.

Question 41

Kasos fermentų terapija

Answer 41

Veikimo principas: kasos proteazės slopina CCK [cholecistokinino] atpalaiduojantį faktorių -> sumažina CCK stimuliuojantį poveikį kasos sekrecijai -> kasa mažiau gamina viršk.sulčių, slopinama motorika -> sumažėja kasos latakuose hipertenzija ir skausmas.
Pagrindinis kasos fermentų terapijos tikslas - užtikrinti pakankamą riebalų virškinimą ir atstatyti lipazės aktyvumą plonojoje žarnoje.
Skiriami esant:
-nepakankamai kasos f-jai [pankreatitas, vėžys, cistinė fibrozė]
-kasos sulčių inaktyvacijai [HCl hipersekrecija]
-tulžies r. trūkumui [kepenų ligos, bakterijų vešėjimas pl.ž.]
-žarnų sienelės pažeidimams [UŽL, po infekcijų, celiakija]
-mažam rezorbcijos paviršiui [po operacijų]

Gydymo fermentais metodika:
Pradedama nuo 25 000 VV lipazės, vartoti valgant. Dozę galima didinti 2-3 kartus, jei nepadeda, reikia tikslinti dgn. Didžiausia galima dozė per parą: 250 000 VV.
Pašalinės r-jos:
-gerklės, pilvo skausmas
-dirginimas išangėje
-viduriavimas, pilvo pūtimas
-vidurių užkietėjimas vaikams
-hiperurikemija
-alerg.r-jos
-fibrozinė kolonopatija, membraninis kolitas