82 - Glaucome chronique

Question 1

Epidémiologie

Answer 1

• prévalence : 1 million de personne en France
• 2ème cause de cécité dans les pays dvp (après la DMLA)
• 1ère cause de cécité irréversible dans le monde.

Glaucome chronique = neuropathie optique progressive

Question 2

FDR

Answer 2

• HTO +++
• ATCD familiaux : RR x 3
  → 30% caractère héréditaire (20% T° AD)
• Age : > 40 ans
• Myopie
• Ethnie mélanoderme : noirs d’origine africaine

Question 3

Complications

Answer 3

OVCR ++++

→ excavation papillaire : comprime la veine qui sort au niveau de la papille

Question 4

Clinique

Answer 4

Longtemps asympto → dépistage systématique si > 40 ans :
= PIO + FO (papille) ± CV et OCT si doute

→ Altération du CV = Périmétrie statique de Humphrey → automatisé : analyse fine du CV

• Précoce : scotome arciforme de Bjerrum / ressaut nasal
• Tardif : ilot central de vision (canon de fusil)
• Piège : avec acuité lgtps conservée !

 → Excavation papillaire :
- asymétrie > 0,2 du rapport c/d 
- = destruction fibres nerveuses 
- le + svt bilat
- En plus au FO :
   * ↓ bordure neurorétinienne
   * hémorragies péripapillaires
en flammèches
   * atrophie péripapillaire type ß

→ HTO :
- > 21mmHg (N = 16) après pachymétrie !
/!\ P° sous estimé si cornée fine
- par dégénérescence progressive du trabéculum
- mais possible à pression normale (angle ouvert)
- 30% des cas / 70% si asiatiques
- FDR : femmes / migraine + acrosyndromes

/!\ 10x plus d’HTO non compliquée que de glaucome ⇒ HTO ≠ glaucome

Question 5

Diagnostics différentiels

Answer 5

→ Hypertonie oculaire :

• = PIO > 21mmHg / angle ouvert / Ø neuropathie optique
• touche 10x + d’HTO non compliquée que de glaucome
• mais FDR le mieux identifié de GPAO

→ Glaucomes à angle ouvert 2ndaire :
= causes identifiable : glaucome exfoliatif / pigmentaire /
post-trauma / infectieux ou inflammatoires / post-
chirurgicaux et post-médicamenteux (corticoT++).

→ Glaucomes par fermeture de l’angle :
- angle fermé ou fermable en gonioscopie.

→ Crise aiguë de fermeture de l’angle :

• douleurs oculaires et BAV
• PEC en U

→ Neuropathies optiques non glaucomateuses :
- neuro, médicamenteuses, dégénératives, tumorales,
traumatiques, vasculaires…
- atteinte du CV souvent ≠ du GPAO

Question 6

Examen complémentaires

Answer 6

→ Dgc positif :
- TIO après pachymétrie
(pachymétrie, moyenne : 550 microns)
- FO
- OCT de la papille
- CV : statique automatisé (mieux que cinétique de Goldman)

→ Dgc étiologique :
- Gonioscopie : recherche d’un angle fermé ou d’un obstacle à l’excrétion trabéculaire (si glaucome chronique : angle ouvert)

Question 7

Surveillance

Answer 7

TTT ± modifié si :

• altération CV
• ↑ excavation papillaire

Surveillance :

• CV automatisé : tous les 6-12M
• PIO
• FO : aspect de la tête du n. optique

Question 8

TTT : Médicamenteux

Answer 8

Si échec :

• possible bi voir triT
• acétazolamide PO en dernier recours en attendant la chir

→ ↓ sécrétion de l’HA :

• ßbloquant : timolol 1ère intention
• agoniste 𝛂2 adrénergique
• inhibiteur de l’anydrase carbonique

/!\ ß bloquants :
- CI = à celle PO car passage systémique 
CI ßB si asthme !!
Autres CI :
- Bradycardie importante
- BPCO sévère avec spasme bronchique 
- BAV de haut degré non appareillé
- Sd de Raynaud

 → ↑ résorbtion de l’HA :
- Prostaglandines : 1ère intention
   • latanoprost / travoprost
- parasympathomymétique myotique
   • pilocarpine
- adrénaline et apparentés

ES analogue prostaglandine :

• hyperhémie conjonctivale
• coloration de l’iris
• ↑ pousse des cils

Question 9

TTT : Laser et Chirurgical

Answer 9

LASER

Trabéculoplastie au laser

• photocoag de l’angle iridocornéen → rétraction tissus trabéculaire
• effet modeste et non durable

CHIRURGICAL

• si échec TT med
• ± d’emblée si sévère

But : fistulisation sous-conjonctivale de l’humeur acqueuse
Cause d’échec : fibrose sous conjonctivale
- à risque si jeune, mélanoderme
- TTT : antimétabolite (5FU, mitomycine C) ou implants de drainage dans la chambre ant

 → Trabeculectomie :
ES :
- Cataracte
- Hypotonie précoce avec décollement rétinien 
- Endophtalmie

→ Sclérectomie profonde : on ne perfore pas l’oeil = moins invasif

• affine et affaiblit le site de filtration ou trabéculum sans le perforer
• = chir filtrante non perforante