Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

P2 - GASTRO CIRURGIA > 12- PANCREATITES > Flashcards

12- PANCREATITES Flashcards

1
Q

VASCULARIZAÇÃO DO PÂNCREAS

A

o Dividir o órgão em dois segmentos: cabeça
(pancreatoduodenais anteriores e porteriores, inferiores e superiores) e corpo e calda (artérias esplênica – ramos perfurantes)
o Cirurgia da cabeça tem que tirar toda essa parte, pois desvasculariza
o Cirurgia da cauda e corpo não precisa retirar tudo, pois a vascularização consegue suprir

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

LOCALIZAÇÃO DO PÂNCREAS, ACESSO DELE

A

Pâncreas fica atrás do fígado, estômago e colo transverso => motivo pelo qual dificulta o acesso cirúrgico. É acessado junto a grande curvatura do estômago (grande omento), abrindo o ligamento gastrocólico, tendo acesso ao retroperitônio.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

DOR VISCERAL

A

VAGA E INESPECÍFICA

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

DOR PERITONEAL

A

ESPECÍFICA E FÁCIL LOCALIZAÇÃO

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Principal causa de pancreatite é….

A

BILIAR

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

O principal sintoma da PA (Pancreatite Aguda)

A

dor epigástrica, intensa, irradiada ao dorso – em faixa.

o Irradia para o dorso, pois o pâncreas é um órgão retroperitonial

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

CAUSAS DA PANCREATITE AGUDA

A

inflamação, hemorragia, íleo ou obstrução do ducto biliar por cálculos

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

CAUSA DA DOR DA PANCREATITE POR CÁLCULO

A

Distensão dos ductos (OBSTRUÇÃO) gera dor pelo estiramento, causa microrupturas que leva a edema e diminuição do fluxo sanguíneo levam a anoxia e alteração do Ph. (Ciclo vicioso)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

LOCALIZAÇÃO INCOMUM DA DOR:

A

no QID atribuída a lesões do processo uncinado (pega inervação mais inferior)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

DOR DA PANCREATITE CRÔNICA

A

É intensa, contínua, andar superior do abdome, mas não tão intensa quando PA.
Precipitada por abuso alimentar (gorduras) e álcool
Períodos de alívio

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

POSIÇÃO FATOR DE ALIVIO PARA A DOR

A

Melhora em posição genupeitoral (dor pela obstrução do ducto pancreático principal, nessa posição, diminui a compressão pelos outros órgãos, aliviando a dor)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

OBJETIVO - da cirurgia

A
  1. Tratar as complicações
  2. Evitar as recidivas
    Para isso, é necessário Identificar a causa.
     Deve hiperhidratar o paciente.
     Deixar sem se alimentar por o menor tempo possível (de preferência enteral).
     Grave quando mais de um terço de área de necrose (não usar tto: há muita discussão).
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Terapia de suporte:

1. Medicamentoso

A

(não existe remédio específico, mas consiste na analgesia e prevenção de fenômenos trombroembólicos.)

  • Hidratação é a única coisa que altera de forma significativa o desfecho final.
  • Não pode deixar o paciente desidratar!!! Hiperhidratar. Controlar a diurese: 0,5ml/kg/hora é bom; ou controle pela Pressão Venosa Central)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

TERAPIA DE SUPORTE:

2- NUTRIÇÃO

A

Repouso pancreático > jejum para não estimular o pâncreas do paciente.
Porém, por longos períodos é deletério: deixar pelo menor tempo possível até estabilizar o paciente!! condições de realimentar VO. Jejum altera fisiologia do TGI, pode diminuir barreira e aumentar a translocação bacteriana.
Em casos graves: TNP.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

TERAPIA DE SUPORTE:

3- PREVENÇÃO DE INFECÇÃO

A

não usar ATBC profilático, pois em geral, necrose é estéril.

Prevenir infecções.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

CAUSAS DE PANCREATITE AGUDA

A

1- Principal causa é biliar (Pode trancar distender o esfíncter e melhorar, depois dor volta).
- 37% das colelitíases desenvolvem PA

o Principais fatores de risco é sexo masculino e microcálculos
o Cálculo fica impactado no esfíncter de oddi.

2- Álcool (30%)

3- Mais raramente:
o Hipertrigliceridemia;
o Hipercalcemia (pela ativação tripsinogênio)
o Drogas (pouco diagnosticada, necessita alto grau de suspeita, efeito direto da droga, reação de hipersensibilidade, hipertrigliceridemia colateral)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

OUTRAS CAUSAS MAIS RARAS

A
  • Pós operatório (cirurgias do andar superior do abdome)
  • Pâncreas divisun (alteração anatômica, dificuldade na eliminação do suco pancreático)
  • CPER (Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada): realização da CPER é um fator de risco relativo e importante para desenvolvimento da pancreatite pela manipulação e possível trauma. Utilizada para diagnóstico em situações não rotineiras (EX: tumor de papila difícil de visualizar; punção de lesões junto ao duodeno…) Usada para tratamento de estenose de via biliar pancreática.
  • Trauma
  • Obstrução ducto pancreático (neoplasia, ascaridíase)
  • Infecciosas (caxumba, citomegalovírus, criptococo, micobactérias)
  • Vascular (periarterite nodosa, ateroembolismo, CEC)
  • Úlcera péptica perfurada
  • Idiopática
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

CÁLCULO NA VESÍCULA - RISCO DE PA BILIAR

A

PA Biliar – cálculo no vesícula – risco de PA e de Coledocolitiase –> quanto maior o cálculo menor o risco –> quanto menor o cálculo maior o risco –> cálculo é expelido da vesícula e passa pelos ductos e faz com que o liquido pancreático reflua e ative as enzimas no órgão

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

DIAGNÓSTICO PA BILIAR

A

Diagnóstico: USG > vesícula ou colédoco tem causa biliar. Eliminar essa possível fonte de novos episódios.

  • Realizar a colecistectomia vídeolaparoscópica na mesma internação (Não dar alta sem tto, pois recidiva)

o Na mesma internação – esperar o paciente ficar estável

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Obrigatório descartar a presença….

A

de coledocolitíase para fazer a cirurgia – não podemos tirar a vesícula sem ver se existe cálculos nos ductos biliares

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Fatores de risco para coledocolitíase:

A

o Pancreatite aguda
o Microcálculos ou lama biliar – essa lama são cálculos tão pequenos que formam um areia espessa que pode causar obstrução
o Elevação de enzimas canaliculares (FA, gama GT) – isso mostra que existe uma obstrução das vias biliares
o Dilatação de vias biliares – colédoco só dilata por obstrução
o História de icterícia – quer dizer que teve um cálculo que passou
 Calculo obstrui o colédoco e a papila incha e a dilatação decorrente faz com que o cálculo flutue e a bile passe e a icterícia que existia desaparece

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

DIAGNÓSTICO PADRÃO OURO PANCREATITE BILIAR:

A

COLANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA (PADRÃO OURO):

o Preciso, não invasivo, detalha muito bem a arvore pancreática.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

 CPER (tratamento)

A

Se paciente tiver cálculo, retirar antes da cirurgia.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Colecistectomia vídeolaparoscópica ->

A

se precisar retirar os cálculos

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

DEPOIS DA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA FAZER DE NOVO…

A

CPER (fazer primeiro e depois colecistectomia vídeolaparoscópica), pois pode haver algum cálculo muito grande ou alteração anatômica que não seja possível retirar na CPER.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Colangiografia transoperatória:

A

quando não disponível CPER ou colangiorressonância, Colangiografia intraoperatória era feita, injetando contraste durante a cirurgia para ver se tem cálculo ou não.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Sinal da taça invertida:

A

calculo impactado na papila - Se esse for o caso, fazer: Coledocotomia (tira o cálculo e coloca um dreno de Kehr para evitar estenose) ou CPER pós op.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

PRINCIPAL CAUSA DE PSEUDOCISTO

A

PANCREATITE AGUDA ALCOOLICA

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

PANCREATITE ALCOOLICA AGUDA E CRONICA:

A

Aguda: não causa obstrução, age direto no tecido pancreático

Crônica: é causa por obstrução.

PA Alcoolica, álcool age diretamente sobre o tecido pancreático e lesa. Na PC: o que causa é a estenose/obstrução.

Geralmente evolui à forma crônica (a que mais evolui)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

Pseudocisto (É uma doença benigna)

A
  • Não tem capsula ao redor, é tecido pancreático fibrosado (ficou adelgasado). Pode se formar em qualquer lugar do pâncreas, geralmente corpo.
  • Coleção desenvolvida pelo extravasamento de suco pancreático. Álcool lesa diretamente os canalículos
  • Coleção pancreática que Persiste por mais de 4 a 6 semanas
    o Até 4 semanas é coleção pancreática aguda
31
Q

PSEUDOCISTO: SINTOMATICO E TECIDO:

A
  • Parede formada por tecido fibroso não epitelizado
  • Forma-se em qualquer lugar do pâncreas;

 Ocasionalmente forma-se no tórax ou região inguinal.

  • Localizados na cauda do pâncreas são menos sintomáticos que do corpo e cabeça.
  • Pode causar Dor crônica persistente após PA (especialmente de origem alcoólica) e Hiperamilasemia persistente
32
Q

CIRURGIA PARA PSEUDOCISTO?

A

Não é mais indicado a cirurgia precoce de pseudocisto – a maioria dos pseudocistos regridem em dois anos

33
Q

EXAMES DE IMAGEM PARA VISUALIZAR E DIAGNOSTICAR PSEUDOCISTO:

A

Massa epigástrica que pode ser visualizada em:
o TC de abdome
o RNM detalha da anatomia ductal e é menos invasiva que a CPER

34
Q

MÉTODO DIAGNÓSTICO DE MELHOR ACURÁCIA PARA LESÕES MENORES DE 2CM

A
  • US endoscópico é o método diagnóstico de melhor acurácia para lesões menores de 2cm
    o US endoscópico permite punção das lesões suspeitas
  • Lembrar que US endoscópico só vê o que está em contato, ou seja, Pseudocisto em cauda não dá para ver, somente em corpo e cabeça
35
Q

Diferenciar pseudocisto de neoplasia, QUANDO APARECE?

A

o Pseudocisto se forma após episódio de pancreatite

o Paciente que nunca teve pancreatite e aparece com um pseudocisto tem grande probabilidade de ser neoplasia

36
Q

Cistos neoplásicos:

o Podem ser

A
  • Mucinosos (cistoadenoma, neoplasias mucinosas intraductais)
  • Serosos (cistoadenoma seroso (transformação cística de neoplasia sólida)
37
Q

o Alterações sugestivas de neoplasia no exame de imagem:

A 
 Múltiplos cistos
 Microcistos com calcificação central
 Multiloculações
 Policistos irregulares
 Massa sólida encapsulada
38
Q

MARCADORES TUMORAIS PARA DIAGNÓSTICO

A
  • CEA e CA 19.9: marcadores tumorais, se alterados falam a favor de neoplasia cística
     Marcadores que se alteram em lesão de pâncreas e vias biliares
  • Pseudocisto + CEA e CA aumentantos = Neoplasia
  • Pseudocisto + CEA e CA normais= não exclui disgnóstico de Neoplasia
39
Q

RESOLUÇÃO, TAMANHO E TEMPO DE EVOLUÇÃO

A

Maioria resolve-se espontaneamente!!! Doença benigna.
- Tamanho e tempo de evolução são pobres preditores de evolução

o Mas Quanto maior, mais provável tornar-se sintomático
- Cirurgia precoce nos casos de aumento progressivo de volume

40
Q

COMPLICAÇÕES DE PSEUDOCISTO

A

Complicações - faz cirurgia se tiver complicação
o Hemorragia (pode sangrar para dentro de ele mesmo ou romper um vaso pancreático);
o Infecção;
o Ruptura;

41
Q

DRENAGEM PERCUTÂNEA EM PSEUDOCISTOS

A

não deve ser feita, só faz em caso de risco cirúrgico muito alto e muita dor e em casos de suspeita de infecção – aspiração para cultura
o Baixa resolutividade Raramente é feito.
o Reservado para os casos de alto risco cirúrgico e muito sintomáticos.
o Coleção líquida aguda (pós PA) infectada

42
Q

TRATAMENTO DEFINITIVO: PSEUDOCISTOS

A

Drenagem endoscópica
 Estabelece comunicação entre o pseudocisto e o estômago – fistula do pseudocisto para estomago ou duodeno

 Drenagem cirúrgica permanece como principal tratamento
 Pseudocistos complexos ou gigantes
 Anormalidades ductais, estenoses

43
Q

TIPOS DE CIRURGIA QUE SE PODE FAZER:

A 
o Cistogastrostomia
o Cistoduodenostomia
o Cistojejunostomia em Y de Roux
o Pancreatojejunostomia lateral
o Ressecção (suspeita de neoplasia)
o Cistogastrostomia
o Videolaparoscópica ou laparotômica
44
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PANCREATITE AGUDA: INDICAÇÃO

A

Indicada precoce nos casos de necrose pancreática infectada

45
Q

DIAGNÓSTICO DE NECROSE PANCREATICA INFECTADA

A

o Presença de gás no retroperitônio (+ comprovatório de infecção)
o SIRS com piora progressiva
o Instabilidade hemodinâmica
o Disfunção de órgãos e sistemas

46
Q

TODA NECROSE PANCREATICA TEM QUE SER OPERADA?

A

Hoje a recomendação é de não operar a necrose pancreática, independentemente do tamanho,

só intervêm-se se caso houver infecção!!

47
Q

MANEJO Paciente com necrose pancreática

A

Necrose pancreática – infecção – dá ANTBC – melhora?
o SIM: deixa com a necrose que isso vai cicatrizar
o NÃO: faz o debridamento – necrosectomia

NAO USA PROFILÁTICO

48
Q

Necrosectomia via videolaparoscópica ou laparotômica

A

o Necrosectomia não melhora em nada o paciente. Somente nos casos de necrose infectada confirmada!!
o Risco grande de lesão em vasos e canaliculos – procedimento com bastante risco
o Complicação: Síndrome Compartimental (Hipertensão abdominal) – edema e distenção dos órgão intestinais que acaba impossibilitando o fechamento da laparotomia

49
Q

NECROSE PANCREATICA

A

 Necrose pancreática estéril tratada conservadoramente
 Somente intervir se evolução desfavorável
o Tentando drenar se possível ou fazendo necrosectomia
 Manter tratamento conservador por no mínimo 3- 4 semanas – tentar postergar o máximo possível a cirurgia
o Após 3 a 4 semanas ocorre uma organização da inflamação e se consegue delimitar melhor o que é pancreas sadio e o que é doente

50
Q

Síndrome compartimental abdominal

A

complicação de necrose grave e necrosectomia.

Fazer Drenagem do abdome e considerar irrigação contínua

51
Q

CONSIDERAÇÕES NA P.A CIRURGIA

A

o Cirurgia é o último passo
o Se conseguir primeiro deve-se drenar
o Se precisar de cirurgia fazer laparoscópica e última opção laparotômica
o Peritoniostomia não é mais indicada a não ser que não consiga fechar
 Sabe-se que a maioria das infecções tem relação com fungos – importante fazer prevenção Fúngica

52
Q

PANCREATITE CRÔNICA E CIRURGIA

A

 Insuficiência endócrina e exócrina - A que mais fica evidente é a exócrina
 Maioria dos casos alcoólica (80-95%)

53
Q

MAIORIA DAS CAUSAS CRONICAS E OUTRAS CAUSAS

A

1- ALCOOLICA

 Outras causas:
o Hereditária
o Metabólicas (hiperparatireoidismo, hiperlipidemia)
o Autoimune, linfoplasmocitária
o Tropical
o Idiopática
o Relacionada a defeitos anatômicos:
 Obstrutiva
 Pâncreas divisum | Pâncreas anular (pâncreas abraça todo o duodeno)
 Cisto de colédoco

POSSIVEL FATOR GENETICO ENVOLVIDO POIS NEM TODOS ETILISTAS DESENVOLVEM

54
Q

% DE ETILISTAS CRONICOS QUE DESENVOLVEM PANCREATITE CRONICA

A

10%

55
Q

Característica histológica:

A

 Fibrose
 Deposição de rolhas proteicas na luz dos ductos
 Pode calcificar e formar cálculos e calcificações
 Dilatações císticas ou cistos de retenção
 Dilatação bem característica Wirsung em “contas de rosário”

56
Q

EPIDEMIOLOGIA, SINTOMAS E DOR, DESENCADEAMENTO

A

 Principalmente homens jovens
 Sintoma mais característico e dor epigástrica crônica – dor epigástrica crônica com episódios de exacerbação
 Frequentemente de forte intensidade
 Irradia ao dorso e alivia com posição genupeitoral
 Desencadeada por ingesta de alimentos gordurosos e álcool
Emagrecimento está presente na maioria dos casos

57
Q

Pode ocorrer:

A

o Icterícia por obstrução do colédoco
o Ascite pancreática
o Derrames cavitários
 O normal é dor e Esteatorreia

58
Q

AMILASE E LIPASE PARA DIAGNOSTICO DE P. CRONICA

A

 Níveis normais de amilase ou lipase não descartam o diagnóstico, mas também, níveis alterados não indicam gravidade
 Diabetes ou teste de tolerância a glicose positivo
 Teste de Sudam III confirma a esteatorréia]

 Pancreatite aguda: aumento amilase/ lipase (3X o limite superior da normalidade) = NÃO tem relação com a gravidade.

59
Q

DIAGNÓSTICO DE PANCREATITE CRONICA

A

 Através de Alterações morfológicas do pâncreas nos exames de imagem
 Alterações endócrina, exócrina ou ambas
 IMPORTANTE: Descartar câncer de pâncreas: quadro clínico pode ser semelhante, mas a evolução é muito mais rápida.

60
Q

EXAMES PANCREATITE CRONICA

A

 TC de abdome é o exame mais utilizado:
o Wirsung em conta de rosário ou dilatado >4mm
o Parênquima heterogêneo
o Cistos > 10mm
o Calcificações
o Volume pancreático maior que 2X o normal – geralmente aumentado em um primeiro momento e depois diminui

 RNM
 CPER – desobstruir algum calculo
 US endoscópico

 Câncer evolução mais rápida que pancreatite crônica.

61
Q

TRATAMENTO PANCREATITE CRONICA

A

 Eminentemente clínico.

 MEV: abstinência alcoólica ou de qualquer droga que lese o pâncreas, tratar DM se presente, alimentação mais saudável

62
Q

A LONGO PRAZO QUANTOS % PRECISARÃO DE CIRURGIA?

A

A longo prazo 50% necessitará de cirurgia
 Principalmente por dor refratária
o Causada pelo aumento da pressão intraductal e parenquimatosa
o Fibrose levando a estenose isolada ou múltiplas
o Isquemia
o Pseudocistos
o Alterações dos nervos pancreáticos

 Pacientes mais novos geralmente evoluem para cirurgia para aliviar a dor.

63
Q

Inicialmente as cirurgias eram voltadas a

A

DESCOMPRESSÃO DUCTAL

64
Q

pancreatojejunostomia longitudinal à Partington e Rochelle (1909)

A

Abre o pâncreas longitudinalmente e anastomosa uma alça de delgado ali

65
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO SE BASEIA EM…

A

ELIMINAR O QUE CAUSA A DOR

Se não consegue fazer a cirurgia e o paciente tem muita dor, dá pra fazer infiltração de álcool ao redor do pâncreas para destruir os nervos e diminuir
a sensibilidade dolorosa, mas não resolve os outros sintomas

66
Q

PRIMEIRAMENTE Foi tentada a: (técnica padrão para CX de TU de Cabeça de pâncreas)
Duodenopancreatectomia à Whipple

A

 A longo prazo a morbidade aumenta
 Preservação do piloro mantém níveis de gastrina e trofismo pancreático
 Associado a anastomose longitudinal lateral melhora os resultados. Morbidade alta.
 Com mais morbidade.
o Retira o piloro e todo o duodeno, junto com a cabeça do pâncreas

67
Q

Duodenopancreatectomia à Puestow

A

 Uma das mais utilizadas, mas não a melhor
 Sem ressecção pancreática;
 Preserva colédoco e duodeno
 Anastomose pancreatojejunal no Wirsung
 Pode manter dor por microbstruções em cabeça pancreática
 Abre da calda a cabeça, só não abre processo uncinado
 Cirurgia de pâncreas: quanto mais doente o pâncreas, mais fácil a cirurgia – órgão friável e doente ele fica endurecido
e edemaciado, assim consegue-se ancorar o pâncreas

68
Q

Duodenopancreatectomia à Duval

A

 Pancreatectomia distal; - obstrução mais distal
 Preserva colédoco e duodeno
 Anastomose pancreatojejunal distal no Wirsung
 Frequentemente fracassa por manter obstruções proximais
 Tira cauda do pâncreas! Problema que continua com as obstruções.
 Não é utilizada de rotina

69
Q

Duodenopancreatectomia à Beger

A

 Ressecção cefálica com preservação do duodeno
 Preserva colédoco e papila duodenal
 Morbidade muito alta
 Tira cabeça e processo uncinado do pâncreas, anastomosa uma alça de delgado no que restou – tem duas anastomose e uma ressecção da cabeça e isso aumenta muito o risco do procedimento

70
Q

Duodenopancreatectomia à Frey e Smith

A

– hoje considerada a melhor
 Ressecção cefálica não anatômica (núcleo) com preservação do duodeno
 Preserva colédoco e papila duodenal
 Anastomose pancreatojejunal no restante do Wirsung
 Melhor resultado a longo prazo.
o Abre todo o trajeto do ducto pancreático e resseca a cabeça
(pode lesar o colédoco nisso)
o Execução mais difícil que a de Puestow

71
Q

Pancreatite crônica e cirurgia – o que foi observado:

A

 A preservação do duodeno alivia de forma duradoura a dor
 Mantém a função pancreática
 Melhora a qualidade de vida
 Estudos compararam a técnica de Frey e de Berger e são igualmente eficazes
 Morbidade operatória menor na técnica de Frey
 Melhor técnica para alivio da dor e resolução dos sintomas é técnica de Frey, mas a mais utilizada é Puestow
 Neurólise do plexo celíaco por alcoolização

72
Q

MELHRO TECNICA PARA ALIVIO DA DOR E RESOLUÇÃO DOS SINTOMAS

A

FREY

73
Q

TÉCNITA MAIS UTILIZADA

A

PUESTOW

P2 - GASTRO CIRURGIA (9 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions