AVC hémorragique Flashcards
cause la plus fréquente d’hémorragie intra parenchymateuse spontanée ?
HTA chronique (attention car ne pas passer à côté d'une autre cause qui aurait un tt spécifique, comme une malformation vasculaire)
qu’est ce qu’il y a autour de l’hématome ?
un oedème !
qui est responsable d’HTIC avec un risque d’engagement et de retentissement sur le débit sanguin cérébral
sémiologie de l’AVC hémorragique
tableau BRUTAL ou rapidement progressif sur qlq heures
- signes d’HTIC fréquents, précoces
- signes déficitaires selon localisation de l’hématome SANS SYSTÉMATISATION ARTÉRIELLE
- céphalées, nausées, vomissements
- troubles de la vigilance (somnolence au coma)
- crise d’épilepsie dans 20% cas
l’hématome peut avoir un siège HEMISPHERIQUE ou SOUS TENTORIEL (les deux avec caractéristiques particulières)
les 2 types d’hématomes hémisphériques (80% des hémorragies intraparenchymateuses)
on distingue :
- hématomes profonds (touchent les noyaux gris centraux, siège privilégié de l’hématome de l’hypertendu)
1) hématome capsulo lenticulaire (siège fréquent chez l’hypertendu) - hémiplégie controlatérale proportionnelle avec signes pyramidaux
- hémianesthésie (intensité varie selon extension de l’hématome vers le thalamus)
- aphasie si atteinte de l’hémisphère dominant
- déviation de la tête et du regard vers la lésion en cas d’hématome volumineux
- troubles de la vigilance de degré variable
2) hématome thalamique - hémianesthésie ou hypoesthésie controlatérale, ensemble de l’hémicorps, atteignant toutes les modalités sensitives, ou dissociée, parfois hyperalgésie ou allodynie
- troubles de la vigilance fréquents avec troubles des fonctions supérieures (mémoire, langage)
- hématomes lobaires (substance blanche hémisphérique)
1) hématome frontal = synd frontal, hémiparésie inconstante
2) hématome pariétal = troubles sensitifs, négligence, synd de l’hémisphère mineur
3) hématome temporal = quadranopsie supérieure, aphasie de Wernicke si atteinte de l’hémisphère dominant
4) hématome occipital = HLH, agnosie visuelle, alexie si atteinte de l’hémisphère dominant
5) hématome du carrefour temporo pariéto occipital = hémiparésie (lié à l’effet de masse), troubles sensitifs, HLH, aphasie si atteinte de l’hémisphère dominant, anosognosie si atteinte de l’hémisphère mineur
les 2 types d’hématomes sous tentoriels (20% des hémorragies intra parenchymateuses)
les 2 localisations les + fréquentes sont :
- hématome du cervelet (grande urgence) : TOUJOURS À ÉVOQUER même devant une symptomatologie fruste
=> grave car lié à 2 risques : compression directe du TC avec hydrocéphalie aigue (impose dérivation ventriculaire externe en urgence) et engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital
=> tableau associe :
céphalées, vomissements, parfois isolés
ataxie cérébelleuse++ +/- vertiges
pas de déficit sensitivo moteur le + souvent
=> signes de gravité à rechercher systématiquement : troubles de cs, PFP, paralysie oculomotrice, atteinte des voies longues, témoignant d’une compression du TC
- hématome protubérantiel
gravité selon étendue de l’hémorragie
hémorragies massives = décès rapide (tableau de quadraplégie, coma avec myosis bilatéral et troubles neurovégétatifs)
si de petite taille : syndromes alternes ou déficits bilatéraux
signes de gravité à chercher systématiquement devant une suspicion d’hématome du cervelet ?
- troubles de cs,
- PFP,
- paralysie oculomotrice,
- atteinte des voies longues,
=> témoignant d’une compression du TC
tableau d’un hématome du cervelet ?
céphalées, vomissements, parfois isolés
ataxie cérébelleuse++ +/- vertiges
pas de déficit sensitivo moteur le + souvent
signes de l’hématome capsulo lenticulaire ? (le plus fréquent chez l’hypertendu)
- hémiplégie controlatérale proportionnelle avec signes pyramidaux
- hémianesthésie (intensité varie selon extension de l’hématome vers le thalamus)
- aphasie si atteinte de l’hémisphère dominant
- déviation de la tête et du regard vers la lésion en cas d’hématome volumineux
- troubles de la vigilance de degré variable
signes de l’hématome thalamique ?
- hémianesthésie ou hypoesthésie controlatérale, ensemble de l’hémicorps, atteignant toutes les modalités sensitives, ou dissociée, parfois hyperalgésie ou allodynie
- troubles de la vigilance fréquents avec troubles des fonctions supérieures (mémoire, langage)
qu’est ce qui confirme le diagnostic d’hémorragie parenchymateuse ?
le scanner cérébral ou l’IRM cérébrale, séquence T2* (hyposignal = lésions hémorragiques)
ARM pour chercher une étio particulière (malformation artério veineuse, cavernome, tumeur)
scanner cérébral dans les hémorragies parenchymateuses
en urgence !
affirme le diagnostic (hyperdensité spontanée homogène)
voit les signes associés :
- hémorragie méningée (hyperdensité spontanée dans les espaces sous arachnoidiens) ou ventriculaire
- oedème péri lésionnel
- effet de masse
- hydrocéphalie aigue (hématomes cérébelleux ++)
angio scanner utile dans les malformations vasculaires
suit l’évolution qui va vers résorption de l’hyperdensité en 20 jours (laisse cicatrice hypodense)
principales causes d’hémorragies intraparenchymateuses spontanées ?
1) HTA chronique
2) malformations vasculaires rompues (cavernome, MAV, anévrysme artériel)
3) tumeurs cérébrales
autres causes :
- trauma crânien
- angiopathie amyloide
- troubles de coagulation, de l’hémostase (OH, AVK)
- thrombophlébite cérébrale
- EI (anévrisme mycotique rompu)
- synd de vasoconstriction cérébrale réversible
- angéite cérébrale d’origine infectieuse, inflammatoire ou toxique
- méningo encéphalite herpétique
à part : infarctus cérébraux secondairement hémorragique (infarctus artériel, thrombophlébite)
étio reste inconnue dans 20% cas
hématome intra parenchymateux secondaire à HTA chronique
survient après 50 ans généralement
HTA chronique provoque formations de micro anévrysmes qui se rompent
localisation préférentielle :
- noyaux gris centraux (noyau lenticulaire, noyau caudé, thalamus)
- capsule interne
- protubérance
- cervelet
l’HTA est connue avec signes témoignant d’une HTA chronique (lésions au FO, protéinurie, hypertrophie VG sur ecg)
aucune autre investigation neuro radio n’est nécessaire quand le diagnostic d’hématome lié à l’HTA est retenu
mais besoin de faire bilan étio et du retentissement de l’HTA (ETT, ecg, bilan rénal, examen ophtalmo)
angiopathie amyloide et hémorragie intraparenchymateuse
touche surtout le sujet âgé
isolé ou associé à une maladie d’Alzheimer
hémorragie lobaire
récidives fréquentes
rupture d’une malformation vasculaire : terrain, les trois malformations vasculaires pouvant donner des hémorragies intraparenchymateuses et comment faire le diagnostic étiologique
survient chez le sujet jeune
3 types d’une malformation vasculaire responsable d’une hémorragie intraparenchymateuse :
- MAV => hémorragie cérébro méningée
- cavernome
- anévrysme artériel => hémorragie méningée +/- hématome intracérébral associé
diag étiologique repose sur artériographie
(sauf pour le cavernome où l’IRM fait le diagnostic, car non visibles à l’artériographie)
arguments devant faire rechercher systématiquement une Malformation vasculaire dans le cadre d’une hémorragie cérébrale ?
- hématome survenant chez un sujet < 50 ans
- atcd perso ou familiaux de malformation vasculaire
- hémorragie méningée associée
- localisation lobaire ou intraventriculaire de l’hématome
quelles tumeurs donnent le plus souvent des hémorragies intraparenchymateuses ?
les tumeurs malignes (métastases, glioblastome…)
rarement les tumeurs vasculaires, adénome hypophysaire ou méningiome
=> l’hémorragie intraparenchymateuse révèle souvent la tumeur.
=> si la tumeur est connue, hémorragie suspectée lors d’une aggravation neurologique brutale
diagnostic d’une tumeur cérébrale responsable d’hémorragie intraparenchymateuse ?
scanner cérébral (zone hétérogène au sein de l’hématome)
IRM cérébrale
=> à répéter à distance de l’accident !!
la mortalité précoce est plus élevée dans les AVC hémorragique ou ischémique ?
dans les AVC hémorragiques !
(décès si engagement cérébral, inondation ventriculaire, hydrocéphalie aigue) ou compli de décubitus dans la 1e semaine)
mais le pronostic fonctionnel des hémorragies intraparenchymateuses est meilleur que celui des infarctus cérébraux
on peut avoir survenue tardive de crise d’épilepsie dans l’évolution des hématomes hémisphériques
tt de l’hémorragie intraparenchymateuse
tt médical :
- hospit en neurovasculaire
- maintien de la liberté des VA
- maintien d’une bonne fonction cardiaque
- monitoring
- anti HTA iv pour obtenir une PAS < 140
- lutte contre HTIC : antioedémateux (mannitol, glycérol)
- nursing (sonde urinaire, changement de position, soins de pied)
- prévention phlébite (HBPM préventive à J2 si hémorragie stable au scanner)
- antiépileptique si crise épileptique
- rééducation neuro passive puis active, ortophonie si aphasie
- antagonisation en urgence si hémorragie sous anticoagulant
tt chirurgical :
- la majorité des hématomes n’en ont pas besoin
- évacuation chirurgicale de l’hématome indiquée en urgence si aggravation progressive, surtout si sujet jeune
- pour l’hématome cérébelleux : dérivation ventriculaire externe si hydrocéphalie aigue, évacuation de l’hématome, craniectomie décompressive
tt préventif des récidives :
- si hématome lié à HTA : contrôle strict de la PA (privilégier IEC voire diurétiques)
- tt d’une malformation vasculaire sous jacente
que faire si hémorragie sous anticoagulant ?
antagonisation en urgence si hémorragie sous anticoagulant !!
- pour les AVK : donner PPSB + vitamine K
- pour les anticoagulants oraux directs : antidote spécifique, PPSB ou FERBA
def hémorragie méningée = sous arachnoidienne ?
irruption de sang dans les espaces sous arachnoidiens lié à rupture d’un vaisseau sanguin intracranien
=> urgence diagnostic et thérapeutique imposant transfert immédiant en milieu neurochir
cause la plus fréquente d’hémorragie méningée
rupture d'une malformation vasculaire - anévrisme cérébral +++++ - malformation artério veineuse - cavernome ou télangiectasies 15% = pas de cause retrouvée
