confusion démence

Question 1

def démence

Answer 1

syndrome avec simultanément :
x altération durable d’une ou plusieurs fonctions cognitives (= fonction intellectuelle : mémoire, attention, langage, gnosie, praxie, raisonnement etc) et/ ou comportementale (personnalité, conduite sociale)
x assez sévère pour entrainer une altération de l’autonomie

Question 2

cause principale des démences ?

Answer 2

neurodégénérative

en tête : alzheimer

Question 3

3 anomalies biologiques retrouvées dans alzheimer

Answer 3

3 anomalies biologiques :
x accumulation de protéines B amyloides en amas extracellulaires (plaque sénile/ amyloide)

x accumulation dans les prolongements neuronaux de la protéine TAU hyperphosphorylée donnant des dégénérescences neurofibrillaires (trouvé dans l’hippocampes notamment)

x perte des neurones atteint de DNF (atrophie des régions affectées si massive)

Question 4

sur quoi se fait le diagnostic de maladie d’Alzheimer ?

Answer 4

sur un faisceau d’arguments !
(diag de certitude qu’à la mort du patient)
systématique :
x bilan précis des troubles cognitifs
x IRM cérébrale ++ (atrophie hippocampe en T1 coronal et les DD)
x bilan biologique pour les DD (bilan complet)

dans les cas difficiles : PL (hausse TAU hyperphosphorylé) et scintigraphie (hypoperfusion des cortex associatifs : préfrontal, temporal, pariétal)

Question 5

que voit l’IRM en séquence T2 Flair et écho de gradient ?

Answer 5

les lésions ischémiques et hémorragiques

Question 6

à quoi sert le MMS dans l’Alzheimer ?

Answer 6

à évaluer la sévérité

ce n’est pas un outil diagnostic !

Question 7

les 3 phases de la maladie d’Alzheimer ?

Answer 7

1) prodromale : patient encore autonome, mais avec PLAINTE MNÉSIQUE. Vu par épreuve des 5 mots.

2) phase d’état : autonomie altérée. Trouble de mémoire avec en plus :
- atteinte des fonctions instrumentales (synd aphaso apraxo agnosique)
- atteinte des fonctions exécutives

3) phase de démence très sévère : perte totale d’autonomie, instution : toutes les fonctions cognitives sont touchées, tb du comportement (sphincter..), autres signes neuro (épilepsie, synd extrapyramidal)

Question 8

entre la phase prodromique d’Alzheimer et la phase de démence très sévère, combien de temps s’écoule ?

Answer 8

7 ans environ

Question 9

de quoi meurent les alzheimer ?

Answer 9

d’une complication due à leur état de grabataire

Question 10

dans l’épreuve des 5 mots, que signifie un patient aidé par l’indiçage d’un patient non aidé par l’indiçage ?

Answer 10

les patients qui sont aidés par les indices de catégorie ont des troubles pseudo amnésiques (dépression, tb sommeil, anxiété, prise excessive de psychotropes)

Question 11

DD de la maladie d’Alzheimer ?

Answer 11

1) confusion mentale
2) origine fonctionnelle d’un trouble des fonctions cognitives (causes de “pseudo amnésie”)
3) causes organiques
x hypothyroidie
x carence en B12 folates
x syphilis, VIH
x tumeurs cérébrales
x hydrocéphalie à pression normale
x hématome sous dural chronique
x lésions vasculaires des petites artères (HTA, diabète) “démence vasculaire”
x encéphalopathies aigues si le syndrome démentiel évolue depuis moins de 1 an (maladie de Creutzfeld Jacob, encéphalite auto immune)

Question 12

la confusion peut être un révélateur de quoi ?

Answer 12

d’une démence !

la confusion doit toujours faire rechercher la démence à distance (6 mois plus tard) par des tests neuropsychologiques

Question 13

causes de pseudo amnésie ?

Answer 13

troubles du sommeil,
anxiété chronique,
psychotrope,
dépression (proposer alors tt d’épreuve par antidépresseurs pleine dose pd 3 mois)

Question 14

sémio d’une hydrocéphalie à pression normale ?

Answer 14

marche à petits pas (hypokinétique)
troubles cognitifs (frontal, apathie, tb du contrôle urinaire)
IRM : dilatation tétraventriculaire sans effet de masse
test diagnostic / thérapeutique : faire des PL évacuatrices

Question 15

que donne souvent l’hématome sous dural chronique ?

Answer 15

cause fréquente de troubles cognitifs !
x ralentissement psychomoteur, 
x apathie
x syndrome frontal
x confusion mentale

détecté après trauma crânien même mineur

Question 16

2 maladies qui donnent une démence vasculaire ?

Answer 16

HTA et diabète

Question 17

3 démences neurodégénratives

Answer 17

maladie d’Alzheimer
démence frontale
maladie à corps de Lewy diffus

Question 18

origine de la démence frontale ?

Answer 18

rôle génétique ++ (atcd familiaux) : dégénerescence lobaire fronto temporale (atrophie cortex frontal à l’IRM cérébrale)

Question 19

clinique de la démence frontale

Answer 19

apparait vers 50-60 ans :
syndrome frontal :
perte des convenances sociales
troubles du controle des conduites
perte de l’intérêt pour les autres (indifférence affective)
anosognosie (difficulté de s’apercevoir de ses symptomes)
apathie (perte de l’initiative)

Question 20

qu’est ce que la maladie à corps de Lewy diffus ?

Answer 20

sorte de mélange entre Alzheimer et Parkinson
présentation initiale comme une maladie de Parkinson ou d’Alzheimer mais avec différences essentielles :

x hallucinations visuelles ou auditives et tb psychiatrique (dépression sévère, tb psychotique) précoces

x fluctuations majeures des performances cognitives
x qd le mode d’entrée est une démence : chercher synd parkinsonien
x qd le mode d’entrée est un synd parkinsonien : chercher synd démentiel

Question 21

tt maladie de Alzheimer ?

Answer 21

anticholinestérasiques centraux :
donépézil ARICEPT, rivastigmine EXELON, galantamine REMINYL (pas des anticholinergiques!!!)
x ei : tb digestifs, crampes,
x ci : trouble de conduction (faire un ECG avant ttt)
initiés par neurologue, psychiatre, gériatre, efficacité modeste
x indiqués aux phases démentielles de la maladie (légère à modérément sévère)

antagoniste des récepteurs NMDA du glutamate

Question 22

quels médicaments aggravent les troubles cognitifs et ne doivent donc pas être donnés chez un Alzheimer ?

Answer 22

psychotrope et anticholinergiques aggravent les troubles cognitifs : penser à les arrêter

Question 23

syndrome démentiel ; les grandes fonctions à explorer

Answer 23

1° l’attention : avant toute explo des fonctions cognitives, vérifier l’attention !!!! (ex : répéter une phrase longue ou mois à l’envers)

2° fonctions instrumentales (ordre simple, geste symbolique et d’utilisation)

3° fonctions exécutives (poing paume tranche, épreuve de controle comportementale (taper 1 => taper 2 ou pas taper) etc)

4° mémoire (épreuve des 5 mots ++, orientation temporo spatiale, dans es jours d’avant)

Question 24

que donne l’atteinte du lobe temporal et pariétal ?

Answer 24

lobes du langage, compréhension langage, geste, identification)
donne syndrom APHASO APRAXO AGNOSTIQUE

Question 25

atteinte de lobe temporal seul ?

Answer 25

aphasie sans compréhension
agnosie visuelle (n'identifie pas objets, visage, forme, couleur)

si touche lobe temporal interne : amnésie (oubli à mesure)

Question 26

atteinte du lobe pariétal seul ?

Answer 26

apraxie
négligence visuelle controlat à la lésion
tb du schéma corporel (D/G, nommer parties du corps)

Question 27

diagnostic de l’état confusionnel

Answer 27

apparition brusque ou rapidement progressive (qlq min ou jours) :
x difficultés attentionnelles
x troubles du comportement : agitation, agressivité, délire onirique, hallucinations
x labilité de l’humeur,
x tb de la mémoire à court terme (répéter une phrase longue, mois de l’année dans l’ordre inverse, opération)
x langage spontané décousu
x désorientation temporo spatiale constante
x globalement :désorganisation de la pensée avec altération du raisonnement et du jugement
x argument majeur : FLUCTUATION des troubles cliniques (montre fluctuation de la vigilance) avec au maximum une inversion du cycle veille sommeil. (agitation et confusion la nuit, somnolence la journée)
x parfois, signes somatiques non spécifiques d’une étiologie (tremblement myoclonique, astérixis…)

EEG : ralentissement global de l’activité électrique (non spcifique d’une cause)

amnésie lacunaire pour toute la durée de l’épisode confusionnel

Question 28

différence entre confusion et démence ?

Answer 28

syndrome démentiel : démence = due aux lésions structurelles de circuits cérébraux (réversible ou non). Chronique (>6mois), sans variation nycthymérale, et troubles cognitifs spécifiques.

Confusion mentale : trouble de vigilance altérant de façon non spécifique les fonctions cognitives.
on peut avoir des confusions mentales dans l’évolution d’un syndrome démentiel

Question 29

def ictus amnésique

Answer 29

installation brusque, dure 6-8h,
spontanément réversible : trouble aigu de l’enregistrement de la mémoire épisodique. (patient perplexe, pose toujours les mêmes questions).
Vigilance conservée. Spontané ou post traumatique (stress, trauma).

Question 30

DD d’un syndrome confusionnel aigu ?

Answer 30

1) aphasie de wernicke (paraphasie sémantique. Mais pas de tb de la vigilance, pas de fluctuation nycthémérale)
2) trouble psychotique aigu
3) ictus amnésique
4) syndrome démentiel

Question 31

causes neurologiques d’un état confusionnel ?

Answer 31

x trauma crânien, hémorragie méningée
x méningite et méningo encéphalite
x processus expansifs (tumeur, abcès, hématome)
x infarctus cérébraux
x épilepsie généralisée (phase post critique ou état de mal)
x toute patho neurologique chronique (SEP, parkinson, alzheimer)

Question 32

causes non neuro d’un état confusionnel (bcp plus fréquent)

Answer 32

x endocrinienne : décompensation diabète, insuffisance surrénale aigue, hypothyroidie, insuffisance antéhypophysaire aigue

x carentiel : en vitamine (thiamine pour gayet wernicke, PP (pellagre), encéphalopathie alcoolique pour korsakoff, carence en B12 folates)

x infectieux : urinaire, pulmonaire, toute fièvre ! et tout choc (cardiogénique, hypothermie…)s

x métabolique

• hyper/ hyponatrémie, hypokaliémie, hypercalcémie
• hypoglycémie
• insuffisance d’organe aigue ou chronique décompensée (IR, IC, insuffisance hépatique)

x intoxication

• ivresse aigue, drogue
• médicament (psychotrope (benzodiazépine, antidépresseur, neuroleptique, lithium, anti épileptique, dérivé morphinique, antiparkinsoniens, anticholinergiques+++) et tous les médicaments si difficulté de métabolisation (sujet âgé, IR, insuffisance hépatique), et sevrage brutal en psychotrope

Question 33

bilan paraclinique minimum devant un syndrome confusionnel ?

Answer 33

iono fonction rénale et hépatique, calcémie, CRP, protides totaux, NFS TP TCA, glycémie, BU satO2
ECG
radio thx
scanner cérébral sans injection pour éliminer un hématome sous dural au moindre doute

Question 34

que faire devant un syndrome confusionnel ?

Answer 34

hospitalisation !

car correspond souvent à décompensation d’une maladie sous jacente + les risques inhérents à la confusion

Question 35

que faire si le patient = dans un état d’agitation majeur avec risque pour lui ou les autres ?

Answer 35

sédation : benzodiazépines anxiolytiques à demi vie courte

Question 36

après tt étiologique de la confusion, quand part la confusion ?

Answer 36

La confusion apparait rapidement et s’en va très lentement, même quand la cause est levée (d’autant plus que le patient est âgé ou altéré sur le plan cognitif). Donc ne pas conclure trop vite à inefficacité des ttt +++

Question 37

comment se déclare un syndrome confusionnel aigu ?

Answer 37

de façon brutale ou rapidement progressif en qlq jours, en alliant une altération de la conscience, des troubles cognitifs, qui fluctuent sur 24H avec recrudescence vespérale
(état de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral)

Question 38

à quoi est du un syndrome confusionnel aigu ?

Answer 38

cause organique, métabolique, toxique, psychologique

la disparition de la cause = retour à l’état antérieur (délai variable)

Question 39

les différents troubles rencontrés dans le syndrome confusionnel du sujet âgé ?

Answer 39

x troubles cognitifs
x troubles de la vigilance
x troubles psychiatrique (confusion hyperactive = crise d’angoisse, agitation psychomotrice, agressivité, illusions), ou confusion hypoactive (apathie, perplexité anxieuse)
=> ils apparaissent rapidement
et fluctuent sur 24H

Question 40

troubles cognitifs def

Answer 40

troubles mnésiques, de l’attention et du langage : désorientation spatio temporelle, propos incohérents

Question 41

troubles de la vigilance def

Answer 41

inversion du rythme nycthéméral, de la somnolence, insomnie prolongée

Question 42

critères pour poser le diagnostic du syndrome confusionnel chez la personne âgée ?

Answer 42

critères CAM : 
x début soudain et fluctuation des symptomes
x trouble de l’attention
x désorganisation de la pensée
x trouble de la vigilance

Question 43

DD de la confusion chez le sujet agé ?

Answer 43

la démence ! 
caractéristiques : 
x début insidieux, en plus de 6 mois
x stable, parfois aggravation vespérale
x sommeil normal, vigilance normale
x désorientation systématique
x discours normal puis incohérent
x humeur normale
x hallucinations rares ou expériences oniriques complexes
x délire absent

Question 44

caractéristiques de la confusion chez le sujet âgé ?

Answer 44

x début brutal ou rapidement progressif
x évolution fluctuante, périodes de lucidité
x vigilance altérée
x désorientation ++
x discours désorganisé
x humeur : anxiété, perplexité
x hallucinations fréquentes, surtout visuelles
x délire mal systématisé, temporaire

Question 45

devant une confusion aigue chez le sujet agé, que rechercher à l’examen clinique ?

Answer 45

fécalome et globe vésical

Question 46

principaux facteurs déclenchants du syndrome confusionnel aigu chez la personne âgée ?

Answer 46

x suboclusion, fécalome, fièvre, hypoxie, contention, douleur, RAU
x infection
x CV : insuffisance cardiaque, EP, trouble du rythme
x neuro : AVC, hématome sous dural, épilepsie
x trouble hydro électrolytique, endoc, déshydratation
x psy : dépression, stress, deuil
x toxique : OH, CO, benzodiazépine
x intervention chirurgicale
x médicaments (anti cholinergique et non anti cholinergique)

Question 47

ex de médicaments à propriété anti cholinergique

Answer 47

antidépresseur tricyclique
neuroleptique atypique (clozapine)
antihistaminique H1
…

Question 48

ex de médicaments à propriété non anti cholinergique

Answer 48

benzodiazépines
antidépresseurs ISRS et IRSNA
antiépileptique, antiparkinsonien
corticoides fortes doses
morphine
BB, amyodarone…

Question 49

lors de la PEC d’un sujet agé avec confusion aigue, mesures non médicamenteuses ?

Answer 49

lieu approprié éclairé
favoriser présence de l’entourage
favoriser la mobilisation (ne pas maintenir allité)
limiter les déplacements (risque de majoration des symptomes et anxiété)
contention que si le patient est dangereux pour lui ou autrui

Question 50

indication de la sédation médicamenteuse dans la confusion aigue ?

Answer 50

si agitation persistante malgré mesures non médicamenteuses, si danger persistant, ou pour faire un examen indispensable :
x benzodiazépine (alprazolam, lorazépam) si anxiété prédominante
x antipsychotique atypique (risperidone, olanzapine) si troubles productifs (hallucinations, délires)
monothérapie, demie vie courte, poso faible au début

Question 51

comment réévauer les fonctions cognitives, à 6-9 mois ?

Answer 51

par un MMSE

car 20% des états confusionnels perdurent plus de 6 mois après leur début

Question 52

qu’évoquer devant persistance d’une alteration cognitive ?

Answer 52

un syndrome démentiel latent

Question 53

qu’est ce qui permet de maintenir les fonctions cognitives ?

Answer 53

activité physique
garder intérêt pour la culture (lire, infos)
traiter les déficiences visuelles et auditives +++

Question 54

syndrome de Charles Bonnet ?

Answer 54

hallucinations par déprivation sensorielle (hallu visuelles pures, muettes, critiquées par le sujet)