Douleur abdominale chez l'enfant

Question 1

Douleur abdominale chez l’enfant : orientation clinique ?

Answer 1

• Chez le nourrisson, à évoquer devant : accès de pleurs, cris incessants, mouvements de jambes, tortillements
• Chez l’enfant : douleur abdominale plus facilement exprimée, mais de topographie souvent vague, péri-ombilicale
• Examen clinique complet, enfant totalement déshabillé, en décubitus dorsal, jambes demi-fléchies

Orientation vers une cause organique

• Localisation précise, avec irradiation
• Rythme continu, horaire diurne et nocturne (réveil)
• Signes associés : AEG, signes digestifs…
• Examen abdominal anormal (le plus souvent)

Orientation vers une cause fonctionnelle

• Localisation péri-ombilicale, sans irradiation
• Rythme sporadique, horaire diurne seulement
• Aucun signe associé, bon état général
• Examen abdominal normal

Question 2

Douleur abdominale chez l’enfant : situation d’urgence ?

Answer 2

Urgence chirurgicale

• Douleur continue et tenace (y compris nocturne, réveillant l’enfant), topographie localisée
• Signes abdominaux : ventre plat ou météorisme, cicatrice abdominale, ondes péristaltiques, défense, boudin d’invagination, olive pylorique, hépatomégalie, hernie, torsion d’annexe
• Vomissements bilieux (syndrome occlusif)
• Hémorragie digestive extériorisée ou au TR

Urgence médicale

• Altération de l’état générale
• Déshydratation, voire hypovolémie
• Syndrome polyuro-polydipsique, dyspnée
• Sepsis sévère avec troubles hémodynamiques, troubles de conscience

PEC en urgence

• Traitement symptomatique : antalgiques IV, réhydratation ± remplissage IV
• Préparation à une intervention chirurgicale : autorisation parentale, mise à jeun consultation anesthésique, groupage-hémostase

Question 3

Douleur abdominale chez l’enfant : clinique ?

Answer 3

• Infectieux : fièvre, asthénie, pâleur
• Urinaire : SFU, polyuro-polydipsie, hématurie
• Digestifs : soif, anorexie, vomissements, diarrhée/constipation
• Céphalées, arthralgie, éruption cutanée…
• ORL, pulmonaire : dyspnée, toux, otalgie, odynophagie
• Constantes, état nutritionnel (IMC), perte de poids
• Examen abdomino-pelvien : ballonnement, bruits hydro-aériques, douleur provoquée, défense ou contracture, hépatomégalie, splénomégalie, masse abdominale, contact lombaire, orifices herniaires, testicules
• TR : douleur au cul-de-sac de Douglas, rectorragie, masse
• Recherche d’un foyer infectieux extra-digestif : tympans, amygdales, pulmonaire
• Examen cutané : purpura des membres inférieurs, ictère, mélanodermie

Question 4

Douleur abdominale chez l’enfant : biologie ?

Answer 4

• En cas de SFU : BU ± ECBU
• En cas de fièvre et/ou défense : NFS, CRP, BU
• En cas de suspicion de diabète : glycémie capillaire/veineuse, BU ± GDS, ionogramme sanguin
• Selon les cas : bilan hépatique, lipasémie, β-hCG chez l’adolescente…

Question 5

Douleur abdominale chez l’enfant : examens complémentaires ?

Answer 5

• Echographie abdominale = 1ère intention : suspicion d’appendicite aiguë, d’invagination intestinale aiguë et de colique néphrétique, bilan de pyélonéphrite (sous 48h) ou douleurs abdominales nocturnes ou récidivantes
• ASP = indication très limitée : vomissements bilieux, exacerbation de MICI

Question 6

Douleur abdominale aiguë chez l’enfant : étiologie ?

Answer 6

Cause chirurgicale urgente

• Invagination intestinale aiguë
• Appendicite aiguë
• Diverticulite de Meckel
• Syndrome occlusif
• Péritonite
• Hernie inguinale étranglée
• Torsion d’annexe : testicule, ovaire
• Traumatisme abdominal avec rupture splénique

Cause médicale fréquente

• Gastro-entérite aiguë
• Infection urinaire
• Infection ORL ou respiratoire (otite, angine, pneumonie)
• Purpura rhumatoïde
• Adénolymphite mésentérique

Cause plus rare

• Infectieuse : TIAC, parasitose
• Hypoglycémie
• Intoxication médicamenteuse
• Oesophagite, hépatite, pancréatite
• Colique néphrétique
• CVO abdominale, exacerbation de MICI ou de FMF
• GEU chez l’adolescente

Piège diagnostique

• Acidocétose diabétique
• Insuffisance surrénalienne
• Ostéomyélite
• Sacro-iliite

Question 7

Douleur abdominale chronique chez l’enfant : étiologie ?

Answer 7

Cause fréquente

• Colopathie fonctionnelle
• Coliques du nourrisson
• Constipation
• APLV ou autre allergie alimentaire

Cause plus rare

• Fièvre méditerranéenne familiale
• Maltraitance

Question 8

Appendicite : généralités ?

Answer 8

Appendicite = inflammation de l’appendice iléo-caecale (ou vermiforme), prolongement du caecum de localisation variable
- Plus fréquente chez l’enfant entre 6 et 12 ans, rare mais possible avant 3 ans

Question 9

Appendicite : clinique ?

Answer 9

=> Forme clinique typique : appendice latéro-caecale (2/3 des cas)

• Contexte : âge > 3 ans, sans antécédent d’appendicectomie, évolution depuis < 72h
• Douleur abdominale aiguë spontanée en FID (parfois épigastrique initialement avec migration en FID), généralement fixe, continue, sans irradiation
• Fièvre modérée (généralement < 39°C), altération du faciès, langue saburrale
• Nausées, vomissements alimentaires
• Diarrhée : évoquer une complication
• Douleur provoquée au point de Mc Burney, défense à la palpation profonde
• Signe de Bloomberg : douleur à la décompression brutale de la FIG
• TR (rarement fait) : souvent douloureux, peu spécifique

Question 10

Appendicite : biologie ?

Answer 10

• Hyperleucocytose (PNN > 12), CRP d’élévation retardée
• Bilan pré-opératoire en cas d’indication chirurgicale
• BU négative (ou leucocyturie isolée en cas d’appendicite pelvienne)

Question 11

Appendicite : examens complémentaires ?

Answer 11

=> Aucun examen complémentaire systématique : diagnostic possiblement clinique

Echographie abdominale
= Examen de référence (Se/Sp = 95%) : opérateur-dépendant
- Appendice de diamètre > 6 mm, image en cible, Mc Burney échographique, parois épaisses, sans visualisation de la lumière appendiculaire, non compressible, hyperémie au Doppler
- Signes indirects : stercolithe, graisse péri-appendiculaire hyperémiée, épanchement en FID
- Recherche de complications : abcès, épanchement rétro-péritonéal
=> Ne peut pas éliminer le diagnostic si l’appendice n’est pas visualisé en entier

Autres

• ASP = en 2nd intention dans les cas atypiques ou suspicion d’occlusion : stercolithe, iléus du carrefour iléo-caecal, niveaux hydro-aériques, complication (pneumopéritoine)
• Scanner abdomino-pelvien : utile dans les formes atypiques, notamment de l’enfant obèse

Question 12

Appendicite : diagnostic différentiel ?

Answer 12

= ADP mésentériques secondaires à une virose (ORL ou respiratoire) :

• Douleurs abdominales diffuses, prédominantes en FID
• Echo abdo : ADP mésentériques supra centimétriques avec appendice normal

=> En cas de doute diagnostique : surveillance clinique pendant 24h sous traitement antalgique => élimine le diagnostic en cas d’amélioration ou de stabilisation clinique

Question 13

Appendicite : traitement ?

Answer 13

=> Urgence thérapeutique : hospitalisation, mise à jeun

Mise en conditions

• Correction des troubles hémodynamiques et hydro-électrolytiques (réhydratation IV)
• Enfant à jeun, VVP, antalgique IV ± antibiothérapie IV si chirurgie non en urgence ou après opération
• CPA, bilan pré-opératoire, autorisation parentale d’opérer

TTT chirurgical

• Voie d’abord : coelioscopie (visualisation de l’ensemble de la cavité abdominale, moindre préjudice cicatriciel) ou laparotomie de Mc Burney (surtout en cas de péritonite)
• Temps explorateur : inspection de la cavité abdominale, prélèvements bactériologiques
• Temps curateur : appendicectomie avec envoi de la pièce en anatomopathologie

Suivi
- Surveillance : hémodynamique, douleur, diurèse, transit, reprise précoce de l’alimentation, cicatrice

Complication post-opératoire

• Abcès de paroi, abcès du cul-de-sac de Douglas, abcès sous-phrénique
• Péritonite par lâchage du moignon appendiculaire, autre péritonite 2ndr
• Occlusion précoce post-opératoire
• Occlusion sur bride (à distance)

Question 14

Complication de l’appendicite : péritonite appendiculaire ?

Answer 14

• Signes généraux prédominant (AEG, asthénie, fièvre élevée) voire sepsis grave/choc septique
• Défense généralisée/contracture à la palpation abdominale
• Tardivement : disparition de la défense généralisée/contracture (péritonite asthénique)
• Réhydratation IV systématique
• TTT chirurgical en urgence : appendicectomie + lavage péritonéal
• Antibiothérapie poursuivie > 48h en post-opératoire, adaptée aux prélèvements per-op

Question 15

Complication de l’appendicite : abcès appendiculaire avec plastron ?

Answer 15

• Fièvre plus élevée, défense puis empâtement, voire masse en FID

Bon état général :

• Antibiothérapie probabiliste IV, avec relai oral à 48h si amélioration clinique et biologique, poursuivi pendant 3 semaines
• Traitement chirurgical après antibiothérapie : appendicectomie

Mauvaise tolérance ou non amélioration à 48h => traitement chirurgical en urgence : appendicectomie + drainage de l’abcès

Question 16

Appendicite : clinique selon la localisation ?

Answer 16

Rétro-caecale

• Douleur en FID sans défense
• Attitude antalgique en psoïtis

Sous-hépatique
- Douleur en HCD (≈ tableau de cholécystite)

Pelvienne

• Douleur sus-pubienne
• Signes fonctionnels urinaires et rectaux (ténesme)

Méso-coeliaque
- Nausées/vomissements prédominant : syndrome occlusif fébrile précoce

Question 17

Invagination intestinale aiguë : généralités ?

Answer 17

Invagination intestinale aiguë (IIA) = pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent par retournement en doigt de gant (boudin d’invagination) : localisation iléo-caecale (90%), iléo-colique ou iléo-iléale
- Primitive (plus fréquente) = par hypertrophie des plaques de Peyer et hyperplasie lymphoïde : nourrisson (pic à 9 mois) et enfant < 3 ans, prédominance masculine, en période automno-hivernale
- Secondaire (plus rare) = pathologie sous-jacente causale : purpura rhumatoïde, mucoviscidose, diverticule de Meckel, duplications digestives, tumeurs
=> Recherche systématique de cause secondaire en cas d’IIA chez l’enfant > 2 ans

Question 18

Invagination intestinale aiguë : clinique ?

Answer 18

• Contexte : nourrisson en bonne santé ± précédé d’un épisode infectieux récent
• Crises douloureuses abdominales paroxystiques, avec périodes d’accalmie, de plus en plus rapprochées
• Accès d’hypotonie avec pâleur (malaise) au décours des crises douloureuses (pleurs)
• Vomissements alimentaire puis bilieux
• Intolérance alimentaire (refus du biberon)
• Rectorragie : plus tardives, d’intensité variable

= Examen clinique en période d’accalmie

• Palpation d’une fosse iliaque droite déshabitée
• Palpation du boudin d’invagination : masse abdominale mobile plus ou moins perceptible
• TR : sang, palpation du boudin d’invagination

Question 19

Invagination intestinale aiguë : examens complémentaires ?

Answer 19

• Echographie abdominale = confirmation diagnostique : aspect de boudin (en cocarde en transversal et en
  sandwich en longitudinal), recherche d’épanchement intra-péritonéal, étude des flux artériels et veineux
• Lavement opaque = seulement en cas de doute échographique : arrêt de progression au contact du boudin (en cocarde de face et pince de crabe de profil) + rôle thérapeutique dans les formes non compliquées
• ASP (non indispensable) : normale, ou absence d’aération du caecum en fosse iliaque droite, image de boudin d’invagination ± dilatation en amont

Question 20

Invagination intestinale aiguë : traitement ?

Answer 20

=> Urgence thérapeutique : hospitalisation, mise à jeun

• Forme iléo-caecale : désinvagination par lavement opaque ou traitement chirurgical
• Forme iléo-iléale : évolution spontanément favorable si idiopathique, persistante si secondaire

Lavement thérapeutique
= Lavement hydrostatique (aux hydrosolubles) ou pneumatique ± répété 3 fois, voire sous AG : réduction de l’invagination par refoulement du boudin à la pression => 90% de succès
- Indication = forme non compliquée d’IIA iléo-caecale : Hémodynamique stable, abdomen non chirurgical, absence de pneumopéritoine
- Réalisé sous contrôle scopique, sous sédation, en présence d’un radiologue et d’un chirurgien
Efficacité :
- Clinique : disparition des douleurs abdominales
- Imagerie : Opacification (si produit de contraste) de l’ensemble du cadre colique, inondation franche et massive des dernières anses grêles, absence de ré-invagination sur le cliché en évacuation

Traitement chirurgical
= Expression manuelle du boudin d’invagination, sans traction excessive, avec appendicectomie de principe ± résection intestinale en cas d’échec ou de nécrose apparente
Indication :
- Forme compliquée d’IIA : choc, abdomen chirurgical, pneumopéritoine
- Echec de lavement opaque thérapeutique (10% des cas)
- Récidives multiples : 10 à 15% des cas (même opéré)

Question 21

Hernie inguinale : généralités ?

Answer 21

= Persistance du canal péritonéo-vaginal avec paroi musculo-aponévrotique normale (≠ adulte): hernie oblique externe

• Affection congénitale fréquente (1-4%) et bénigne, prédominance masculine (85%), dans 50% des cas < 1 an
• Plus fréquente à droite (60%), bilatérale dans 15% des cas
• Facteurs de risque = prématurité, terrain familial
• Contenu habituellement intestinal (sauf chez la fille < 1 an : hernie de l’ovaire le plus souvent)

Question 22

Hernie inguinale : clinique ?

Answer 22

• Tuméfaction inguinale intermittente, lors des cris ou des efforts de poussées, arrondie, molle, indolore,
  réductible spontanément ou par pression en haut et en dehors
• Si tuméfaction non vue : orifice inguinale superficiel élargi

Question 23

Hernie inguinale : traitement ?

Answer 23

=> Toute hernie inguinale doit être opérée pour éviter le risque d’étranglement herniaire
- Consignes aux parents (en attendant la chirurgie) : réduire la hernie, consulter en cas de signe d’étranglement
- Intervention chirurgicale sans urgence (dans le mois) ou en semi-urgence en cas d’hernie de l’ovaire (2-3 jours)
=> Chirurgie bilatérale chez le prématuré

Question 24

Hernie inguinale étranglée ?

Answer 24

• Tuméfaction inguinale douloureuse, fixée, irréductible
• Signes d’occlusion digestive : vomissements, météorismes, AMG tardif
  => Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge

= Urgence thérapeutique : hospitalisation, mise à jeun
- Taxis = réduction manuelle après prémédication, par un praticien expérimenté : réservé à la hernie inguinale étranglée du garçon, sans signes locaux inflammatoires, en bon état général
=> Contre-indiqué chez la fille < 1 an : risque de lésion de l’ovaire

Intervention chirurgicale :

• D’emblée : Hernie de l’ovaire chez la fille (taxis contre-indiqué), hernie inguinale étranglée évoluée
• Différée (2 à 3 jours) : après succès du taxis

Question 25

Hernie ombilicale ?

Answer 25

= Hernie au travers de l’orifice ombilical : très fréquente chez l’enfant, souvent dans les premières semaines de vie

• Tuméfaction centrée sur l’ombilic, intermittente, extériorisée aux pleurs ou à la poussée abdominale, molle, réductible
• Etranglement herniaire exceptionnel
• Guérison généralement spontanée < 2 ans
• Abstention thérapeutique généralement, sauf si persistante chez l’enfant > 3 ans

Question 26

Diverticule de Meckel : généralités ?

Answer 26

= Reliquat du canal mésentérique : diverticule de 1 à 5 cm situé sur le bord anti-mésentérique du derniers tiers de l’intestin grêle, en amont de la valvule de Bauhin, pédiculé ou sessile avec possible présence de tissu hétérotopique
- Retrouvé chez 2% de la population, révélation à tout âge

Question 27

Diverticule de Meckel : manifestations ?

Answer 27

Asymptomatique
= Découverte fortuite per-opératoire (généralement pour appendicite) : dans la majorité des cas

Complication = Généralement dans l’enfance < 10 ans
Occlusion (50%) :
- Invagination intestinale aiguë secondaire : iléo-iléale ± caecal, résistant au lavement, récidivant
- Occlusion intestinale (capotage ou volvulus sur bride ombilicale)
Hémorragie intestinale (hétérotopie gastrique avec sécrétion d’HCl), risque de perforation
Diverticulite : tableau d’appendicite aiguë
Tumeur bénigne ou maligne

Question 28

Diverticule de Meckel : traitement ?

Answer 28

= Systématique en cas de complication, discutée en cas de diverticule asymptomatique
- Chirurgical : exérèse du segment de grêle + anastomose termino-terminale
=> En cas d’opération pour syndrome appendiculaire : résection du diverticule seulement si appendice sain

Question 29

Péritonite aiguë : généralités ?

Answer 29

Péritonite aiguë = inflammation aiguë de la séreuse péritonéale avec œdème, hyperhémie et hypersécrétion, généralement d’origine infectieuse bactérienne (primitive ou secondaire à une perforation digestive ou une plaie pénétrante de l’abdomen),
ou parfois d’origine chimique (bile, enzymes pancréatiques, acide chlorhydrique)
=> Urgence diagnostique et thérapeutique

Question 30

Péritonite aiguë : clinique ?

Answer 30

• Fièvre habituellement élevée (39-40°), retardée en cas de péritonite chimique
• Douleur abdominale : volontiers brutale, intense, parfois en coup de poignard en cas de perforation d’un organe creux, initialement localisée puis rapidement généralisée
• Nausées, refus de l’alimentation, puis vomissements alimentaires puis bilieux
• Trouble du transit : météorisme abdominal, arrêt des matières et des gaz, ou parfois diarrhées paradoxales
• Signes de déshydratation (3ème secteur abdominal) : cerné, langue sèche, pli cutané
• Signes hémodynamiques : TRC > 3s, pouls rapide filant, pincement de la PA différentielle
• Contracture dans les formes évoluées chez le grand enfant : résistance douloureuse invincible de l’ensemble de la paroi abdominale
• Défense généralisée, plus volontiers chez le petit enfant
• Douleur diffuse, plus intense à l’ombilic chez le nourrisson ± omphalite
• Absence de bruits hydro-aériques

Question 31

Péritonite aiguë : biologie ?

Answer 31

• Hyperleucocytose à PNN, CRP élevée, PCT en cas d’infection bactérienne
• Ionogramme sanguin : évaluation du retentissement hydro-électrolytique
• Hémocultures systématiques en cas de sepsis

Question 32

Péritonite aiguë : examens complémentaires ?

Answer 32

• ASP (non systématique) : syndrome occlusif (niveaux hydro-aériques), grisaille diffuse, pneumopéritoine par
  perforation d’un organe creux, stercolithe appendiculaire
• Echographie abdominale : épanchement abdominal diffus, recherche d’appendicite (la perforation rend
  l’appendicite de taille normal)
• Scanner abdominal injecté en 2nd intention

Question 33

Péritonite aiguë : étiologie chez le grand enfant ?

Answer 33

Péritonite secondaire
- Péritonite appendiculaire (plus fréquente) : à évoquer systématiquement
- Diverticule de Meckel
- Perforation traumatique (contusion abdominale, plaie de l’abdomen) : dont le syndrome de Chance lors d’un AVP (perforation de l’intestin grêle + lésions
pancréatiques + fracture du rachis lombaire)
- Plus rarement : ulcère gastro-duodénal perforé, origine biliaire ou génitale…

Péritonite primitive
= Péritonite spontanée, idiopathique, majoritairement à pneumocoque :
- Syndrome néphrotique 
- MAI : lupus, dermatomyosite...
- Cirrhose hépatique 
- Péritonite tuberculeuse (rare)
- Insuffisance rénale chronique
=> Traitement uniquement médical

Péritonite post-opératoire
= Lâchage de suture d’un organe creux ou d’un moignon appendiculaire, fistule anastomotique, perforation après endoscopie colique…

Question 34

Péritonite aiguë : étiologie chez le nourrisson et le nouveau-né ?

Answer 34

Nourrisson

• Péritonite appendiculaire = plus fréquente : appendicite plus rare que chez l’enfant > 3 ans, mais plus souvent compliquée d’abcès ou de péritonite, souvent de diagnostic tardif (tableau trompeur de gastro-entérite fébrile avec diarrhée ou tableau d’infection urinaire), contracture abdominale moins marquée
• Diverticule de Meckel : fréquent, souvent de découverte opératoire

Nouveau-né

• Entérocolite ulcéro-nécrosante : dans les 1er mois de vie
• Perforation digestive anténatale ou post-natale

Question 35

Péritonite aiguë : traitement ?

Answer 35

TTT médical

• Mise en condition : SNG, VVP ± VVC, scope
• Antalgie adaptée
• Rééquilibration hydro-électrolytique
• Antibiothérapie précoce à large spectre

TTT chirurgical
=> En urgence, dès que l’état clinique est stabilisé (généralement 2 à 3h après admission)
- Voie d’abord : laparotomie ou coelioscopie
- Prélèvements de l’épanchement intra-péritonéal
- Traitement de la cause : appendicectomie, suture de perforation digestive, résection-anastomose, stomie
- Lavage abondant de la cavité péritonéale
- Drainage en cas de poches abcédées enkystées ou si entérocolite ulcéro-nécrosante du prématuré

Question 36

Colique du nourrisson : généralités ?

Answer 36

= survenue paroxystique chez un petit nourrisson de pleurs prolongés (jusqu’à plusieurs heures/jour), et de phase d’agitation, de cause inconnue : motif de consultation fréquent, totalement bénin
- Source de sentiments d’incompétence parentale et d’inquiétude

Question 37

Colique du nourrisson : diagnostic ?

Answer 37

• Nourrisson < 4 mois
• Pleurs prolongés, inconsolables et/ou phases d’agitation inexpliquées en post-prandial
• Faciès vultueux, abdomen tendu et membres inférieurs repliés
• Interruption de la crise avec émission spontanée ou provoquée de gaz intestinaux
• Caractère paroxystique et répété de la crise
• Isolée : appétit conservé, croissance pondérale normale, transit normal, éveil normal, périodes de calme
  => Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic

Question 38

Colique du nourrisson : traitement ?

Answer 38

=> Disparition spontanée en 3 à 4 mois
- Réassurance des parents sur le caractère bénin et transitoire
- Conseils pour calmer l’enfant : prise dans les bras, emmaillotage, trajet en voiture, massage abdominal
=> Aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité (trimébutine Débridat®, Calmosine®…)
=> Les modifications diététiques (lait sans lactose, hydrolysat poussé) doivent être limités et argumentés
=> Les IPP ne sont pas indiqués devant des pleurs inexpliqués ou des coliques du nourrisson sans RGO acide prouvé