Cirurgia Cardíaca - Valvulopatias

Question 1

Que informações podem ser obtidas na ecografia com doppler em pacientes com valvulopatia?

Answer 1

Significa de sopros cardíacos, anormalidades hemodinâmicas, gradiente de pressão transvalvar, área do orifício da válvula e avaliação de função de válvula protética.

Question 2

Como medicamentos anestésicos e bloqueadores neuromusculares devem ser selecionados em pacientes com valvulopatias?

Answer 2

Com base nos efeitos que eles tem na frequência cardíaca, ritmo, pressão arterial, RVS e resistência vascular pulmonar. O ideal são medicações que não comprometam o débito cardíaco.

Question 3

Quando é importante administrar ATB nos pacientes com valvulopatia conhecida?

Answer 3

É feito de forma profilática, para previnir endocardite infecciosa. É recomendada para pacientes com cardiopatias congênitas, válvulas próteticas, história de endocardite infecciosa e pacientes com TX cardíaca com valvulopatia em desenvolvimento. Recomenda-se profilaxia para minimizar o risco de infecção por bacteremia, como em procedimento dentário ou cirúrgicos. Não parece haver bacteremia com a IOT e os regimes recomendados variam dependendo do local da cirurgia, via de administração e histórico de alergias.

Question 4

O que é estenose mitral? Como ela afeta as pressões no átrio esquerdo e venosa pulmonar? A que pressão crônica do átrio esquerdo é possivel que se observe aumento na resistencia vascular pumonar?

Answer 4

É uma obstrução mecânica do enchimento diastólico do ventrículo esquerdo devido diminuição do orifício da válvula mitral. A estenose mitral é classificada como grave quando a área da válvula é menor que 1 cm2. Isso causa aumento da pressão venosa do átrio esquerdo e pulmonar. é possivel observar um aumento da resistência vascular pulmonar quando a pressão no átrio esquerdo fica superior a 25 mmHg de forma crônica.

Question 5

Qual é a causa mais comum de estenose mitral? Como ela se apresenta?

Answer 5

É a cardiopatia reumática. As lâminas da válvula mitral geralmente se fundem, forma cicatrizes e fibrose durante o processo de cicatrização da cardite reumática aguda. A estenose apresenta-se após um longo período de desenvolvimento, geralmente 20 anos após o episódio de febre reumática. Os pacientes podem ter episódios recorrentes de edema pulmonar, dispneia, dispnéia paroxistica noturna, dor torácica, palpitações e fadiga.

Question 6

Por que pacientes com estenose mitral apresentam risco aumentado de fibrilação atrial?

Answer 6

Devido a distensão e estiramento do átrio esquerdo.

Question 7

Por que pacientes com estenose mitral apresentam risco aumentado de trombo no átrio esquerdo?

Answer 7

Devido a estase do sangue no átrio. Esses trombos podem ser ejetados e causar trombose sistêmica.

Question 8

Como o tratamento medicamentoso da estenose mitral pode ser administrada no perioperatório?

Answer 8

Esses pacientes geralmente tomam medicação para controle da frequência cardíaca( digitálicos), diuréticos e anticoagulantes. Os de controlde da frequência devem ser mantidos durante todo o perioperatório, buscando-se uma frequência inferior a 80bpm. Os diuréticos podem ser mantidos no pré-operatório, de acordo com cada caso. Os anticoagulantes devem ser discutidos com o cirurgião.

Question 9

Quais são algumas considerações anestésicas para pacientes com estenose mitral?

Answer 9

Manutenção do ritmo sinusal e de frequencia cardíca normal. Manutenção da volemia e de uma frequência cardíaca normal. Linha arterial pré-indução pode facilitar a identificação de alterações hemodinâmicas em pacientes com doenças graves. Esses pacientes tem dependência maior da contração atrial para o enchimento ventricular. Alterações no ritmo devem ser prontamente tratadas quimicamente ou com cardioversão. Elevações da resistencia vascular pulmonar pode levar a hipertensão pulmonar com risco aumentado de ruptura da artéria pulmonar com a colocação do cateter de artéria pulmonar. Deve-se evitar transfusão excessiva e a posição de cabeça para baixo nesses pacientes. A hipoxemia e a hipercarbia podem precipitar hipertensão pulmonar e causar insuficiencia ventricular direita. Nesse caso, a monitorização da pressão venosa central pode ser útil para detectar alteração de pressão no ventrículo direito.

Question 10

Como a manutenção da anestesia pode ser alcançada nos pacientes com estenose mitral?

Answer 10

Por meio de anestésicos volateis, óxido nitroso e opioides. O pancurõnio pode não ser uma escolha adequada para o bloqueio neuromuscular devido o aumento da velocidade de transmissão do impulso cardíaco no nó AV com o uso desse fármaco. Esse aumento pode prejudicar pacientes propensos a FA. A cetamina também deve ser evitada. O aumento da resistencia vascular pulmonar com o óxido nitroso não pe suficiente para diminuir sua utilidade. Ele reduz a FiO2 pode ser útil nesses pacientes. Fármacos para controle da FC devem ser continuados.

Question 11

Como a adequação da reposição de fluídos pode ser monitorada nos pacientes com estenose mitral? Por que isso é importante?

Answer 11

O monitoramento intraoperatório da pressão atrial direita pode ser útil na avaliação da adequação da reposição de fluido. Em pacientes com ritmo sinusal, o monitoramente da variação da pressão de pulso(VPP) ou do volume sistólico(VVS) pode fornecer informações sobre a resposta do débito cardíaco a uma reposição de flúidos. O monitoramente é importante pois esses pacientes são propensos a uma sobrecarga de flúidos, com chance de ICC direita e edema pulmonar.

Question 12

Por que a ventilação mecânica pode ser necessária no pós-operatório de pacientes com estenose mitral?

Answer 12

Porque eles são susceptíeis a edema pulmonar e insuficiência cardíaca direita, especialmente quando se passa da ventilação com pressão positiva para respiração espontânea. Isso pode ser especialemnete importante para pacientes submetidos a cirurgias torácicas ou abdominais de grande porte.

Question 13

O que é regurgitação mitral? Como isso reflete no registro da pressão de oclusão da artéria pulmonar?

Answer 13

Ocorre como resultado de uma vávula mitral incompetente. Há sobracarga atruial esquerda e dimnuição do volume sistólico esquerdo efetivo. Com o tempo há o desenvolvimento de dilatação ventricular esquerda e hipertrofia ventricular esquerda. Com a progressão pode haver ICC. Pacientes com regurgitação mitral crõnica geralmente estão em FA. A regurgitação aguda resulta em aumentos agudos da pressão atrial esquerda e da resistnecia pulmonar, podem levar a congestão pulmonar, hipertensão pulmonar e insuficiencia cardíaca direita. A medida da fração regurgitante oferece uma estimativa da gravidade da doença. uma fração regirgitante de 0.6 ou mais está associada a ICC. Um registro dos traçados da pressão de oclusão mostra da artéria pulmonar mostraria ondas V proeminentes.

Question 14

Quais são as causas mais comuns de regurgitação mitral?

Answer 14

Prolapdo de válva mitral, vardiopatia reumática, endocardite infecciosa, calcificação anular, cardiomiopatia e cardiopatia isquemica. Quando secundária a cardiopatia reumática tende ser crônica e acompanhada de estenose mitral. A causa mais comum de regurgitação mitral isolada é a disfunção do musculo papilar, que geralmente é aguda no início, com um correspondente aparecimento agudo dos sintomas. Geralmente ocorre após infarto do miocárdio ou ruptura das cordas tendíneas devido endocardite.

Question 15

Quais são algumas considerações anestésicas para pacientes com regurgitação mitral?

Answer 15

Evitar diminuições súbitas de frequência cardíaca, evitar aumento súbito de RVS e minimizar depressão miocárdica causada por fármacos, porque cada uma dessas alterações resultará em aumento do fluxo regurgitante. O tamanho da onda V no traçado do cateter de artéria pulmonar pode ser monitorado.

Question 16

Como a manutenção anestésica pode ser alcançada em pacientes com regurgitação mitral?

Answer 16

Anestésico volátil, oxido nitroso e opioides. É da maior importancia manejar os efeitos cardiovasculares dessas substâncias com o objetivo de manter uma frequência cardíaca normal a aumentada, RVS normal a reduzida e manutenção da contratilidade miocárdica. Fármacos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes podem usados, incluindo o pancurônio. O aumento da frequencia cardíaca causada pelo pancurônio pode ser benéfico.

Question 17

O que é estenose aórtica? Como se estima a gravidade da estenose aórtica? O que se considera estenose aórtica hemodinamicamente significativa?

Answer 17

É a obstrução mecânica da ejeção do sangue do ventrículo esquerdo devido diminuição do diâmetro da válvula aórtica. A gravidade da estenose é estimada pelo grau de estenose da válvula. Um gradiente de pressão médio através da válvula aórtica que excede 40mmHg ou uma área de válvula inferior a 1 cm2 é considerada estenose aórtica grave. Uma área de válvula menor que 0.75 cm2 e um gradiente maior que 50mmHg é considerado crítico.

Question 18

Cite pelo menos duas causas de estenose aórtica. Qual é o curso natural da estenose aórtica?

Answer 18

Duas causas de estenose aórtica são a cardiopatia reumática com calcificação progressiva e estenose de uma válvula congênitamente anormal. A anormalidade congênita mais associada com estenose aórtica é a válvula bicúspide. O curso natural é de uma doença lenta e insidiosa. Depois que surgem, os sintomas mais comuns são angina síncope, dispneia de esforço, ICC, AVC e morte.

Question 19

Por que o paciente com estenose aórtica pode ter angina apesar de não ter DAC?

Answer 19

A isquemia miocárdica e a angina ocorrem devido a um aumento da demanda de oxigênio pelo miocardio e diminuição do suprimento. O aumento da demanda deve-se a hipertrofia combinada com aumento das pressão do ventrículo esquerdo e aumento do trbalho cardíaco. A diminuição de suprimento deve-se ao aumento do gradiente de pressão do ventrículo esquerdo para o óstio coronário, diminuindo perfusão

Question 20

Como a estenose é dignósticada na ausculta cardíaca? Por que é importante que o anestesiologista exclua estenose aórtica por auscultação pré-operatória?

Answer 20

Um sopro sistólico mais facilmente ouvido no segundo espaço intercostal direito que pode se irradiar para artéria carótida direita. É importante que o anestesiologista exclua a estenose aórtica para melhor manejo do paciente, por exemlplo, uma queda precipitada da RVS, como pode ocorrer com uma anestesia regional ou indução de anestesia geral, pode ser letal nesse paciente.

Question 21

Quais algums considerações anestésicas para pacientes com estenose aórtica?

Answer 21

Manutenção de PA estável. Evitar hipotensão e taquicardia é fundamental. O objetivo do manejo anestésico do paciente com estenose aórtica é a manutenção do ritmo sinusal normal, frequência cardíaca normal e contratilidade cardíaca normal, evitando dimnuição síbita da RVS ou hipovolemia. Todos os pacientes com estenose aórtica devem receber monitorização arterial invasiva antes da indução.

Question 22

Qual seria o resultado da taquicardia, bradicardia ou diminuição da RVS no paciente com estenose aórtica?

Answer 22

A taquicardia no paciente com estenose aórtica aumenta o consumo de oxigênio e dimin ui o tempo de enchimento coronário por redução da diástole. A taquicardia também reduz o tempo de enchimento do ventrículo esquerdo, diminuindo volume de ejeção. A bardicardia pode levar a uma hiperdistensão aguda do ventrículo nesses pacientes. O ritmo sinusal é desejado porque a contribuição da contração atrial para para o enchimento do ventrículo esquerdo é maior nesses pacientes. Redução da RVS com hipotensão diastólica pode levar a hipoperfusão coronariana, podendo causar rápida disfunção ventricular e morte.

Question 23

Como a manutensão da anestesia pode ser alcançada nesses pacientes com estenose aórtica?

Answer 23

Através de anestésicos voláteis, opioides e anestésicos venosos. É comum a administração cuidadosa de anestésicos volatéis para evitar diminuição abrupata da RVS e taquicardia. O ponto mais importante nesses pacientes é o manejo hemodinâmico, evitando hipotensão, taquicardia, isquemia e disfunção ventricular. Além da monitorização invasiva, é imprecindível a disponibilização de vosoconstritores( como fenilefrina), tanto em bólus quanto em bomba.

Question 24

Como o estado dos flúidos intravasculares deve ser manejado no intraoperatório de pacientes com estenose aórtica?

Answer 24

Deve ser orientado para manutenção do vaolume intravascular adequado através da correção rápida e abundante das perdas de sangue e de líquidos.

Question 25

Em pacientes com estenosa aórtica crônica, por que a pressão de oclusão da artéria pulmonar pode não refletir o volume diastólico final do ventrículo esquerdo?

Answer 25

Devido a diminuição da complacência ventricular observada nesses pacientes.

Question 26

Qual a eficácia das compressões cardíacas externas em pacientes com estenose aórtica e parada cardiorespiratória?

Answer 26

Não são eficazes devido as maiores pressões necessárias para criar um fluxo direto através da válvula aórtica estenosada.

Question 27

O que é regurgitação aórtica? Qual o efeito da regurgitação aórtica crônica no ventrículo esquerdo?

Answer 27

Resulta de uma válvula aórtica incopetente. Esses pacientes apresentam diminuição do volume sistólico efetivo devido à regurgitação de parte do voume ejetado na aórta de volta ao ventrículo. Cronicamente, resulta em uma hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo na tentativa de compensar essa regurgitação e aumentar o volume sistólico. Os sintomas incluem dispneia fadiga e palpitações.

Question 28

Qual é a causa mais provável de regurgitação aórtica aguda? E crônica?

Answer 28

A regurgitação aguda provavelmente se dá por endocardite infecciosa, trauma, doença do tecido conjuntivo ou aneurisma dissecante de aórta torácica. A regurgitação crônica provavelmente se dá por febre reumática prévia, mas também pode ser causada por hipertensão, sífilis entre outras causas.

Question 29

Por que um paciente com regurgitação aórtica pode ter angima mesmo sem ter DAC?

Answer 29

Ocorre devido ao aumento dos requisitos de oxigênio pelo miocárdio com redução do suprimento. Esse aumento de se deve a hipertrofia ventricular. A diminuição do suprimento de se deve a uma diminuição da pressão diastólica aórtica, reduzindo fluxo coronário. Essa angina geralmente é um sinal tardio e desanimador.

Question 30

Quais são os objetivos do manejo anestésico de um paciente com regurgitação aórtica? Esse manejo se assemelha a conduta de qual outra valvulopatia?

Answer 30

Assemelha-se ao manejo anestésico da regurgitação mitral. deve-se evitar redução súnitas da frenquencia cardíaca, evitar aumentos súbitos da RVS e minimizar deperessão miocárdica causada por fármacos.

Question 31

O que é prolapso da válvula mitral? Qual o percentual da população adulta acometida?

Answer 31

É quando a válvula sofre prolapso para dentro do átrio esquerdo durante sístole ventricular. É causado por uma anormalidade no superte da estrutura da válvula. Caracteriza-se na ausculta como um sopro sistólico com som de clique. estima-se que 5% a 15% da população adulta tenha prolapso mitral. O diagnóstico é confirmado com ecocardiografia.

Question 32

Quais são algumas das outras condições associadas ao prolapso de válvula mitral?

Answer 32

Está associado a defeitos atriais do tipo ostium secudum, síndrome de Von Willebrand e doença renal policística, como anosmalidades musculoesquelética como síndrome de Marfan, pectus escavatum e cifoescoliose. Mulheres são mais propensas.

Question 33

Quais são os sintomas da maioria dos pacientes com prolapso de válvula mitral?

Answer 33

São tipicamente assintomático. Os sintomas que podem está associados incluem palpitações, dispneia, dor torácica típica, tontura e síncope.

Question 34

Quais são algumas das possíveis complicações do prolapso mitral?

Answer 34

Regurgitação mitral, endocardite infecciosa, eventos isquêmicos cerebrais transitórios, arritmias cardíacas e morte súbita(rara). As arritmias associadas aos tratos de desvios átrio-ventriculares e síndromes de pré-excitação são comuns nesses pacientes.

Question 35

Qual é o objetivo da manutenção da anestesia em pacientes com prolapso de válvula mitral? Como o estado dos volumes intravasculares pode ser manejado nesses pacientes?

Answer 35

Deve ser orientada para evitar o esvaziamento cardíaco que pode resultar do aumento do prolapso da válvula para dentro do átrio esquerdo. Evitar estimulação do sistema nervoso simpático e reduções na RVS. A realização de cirurgias na posição sentada ou com a cabeça elevada minimizarão o esvaziamento cardíaco. O volume intravascular deve ser mentido em normal para normal alto devido ao mesmo motivo. A hipotensão nesses pacientes deve ser tratada com fenilefrina. As arritmias cardíacas que ocorrem no intraoperatório devem ser prontamente tratadas. A cetamina não é recomendada em pacientes com válvula mitral devido a propensão para aumentar a contratilidade miocárdica e a frequência cardíaca.

Question 36

Qual o potencial problema de se fazer anestesia reginal em paciente com prolapso de válvula mitral?

Answer 36

A diminuição da RVS pode ser prejudicial a esses pacientes. Com o monitoramento adequado, a anestesia regional pode sim ser uma opção adequada nesses casos.