5 - Abdominal and Pelvic Trauma

Question 1

Delimite as seguintes regiões anatômicas:

1) Abdome anterior
2) Toracoabdome
3) Flanco
4) Dorso
5) Cavidade pélvica

Answer 1

1) Superiormente: margem costal; inferiormente: ligamento inguinal e sínfise púbica; lateralmente: linha axilar anterior.
2) Superiormente: linha mamilar e linha infraescapular; inferiormente: margens costais.
3) Superiormente: 6° EIC; Inferiormente: crista ilíaca; Lateralmente: linhas axilares anterior e posterior.
4) Superiormente: ponta da escápula; Inferiormente: crista ilíaca; Lateralmente: linhas axilares posteriores.
5) Área ao redor das ossos pélvicos.

Question 2

Em um ferimento penetrante por arma branca, quais os órgãos mais acometidos? E naqueles por arma de fogo?

Answer 2

Arma branca: Fígado (40%), Intestino delgado (30%), Diafragma (20%) e colon (15%)
Arma de fogo: Intestino delgado (50%), colon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%).

Question 3

O retroperitôneo é um espaço em potencial para sangramentos em pacientes vítimas de trauma. Quais estruturas anatômicas encontramos nesse espaço?

Answer 3

Aorta abdominal, Veia cava inferior, maior parte do duodeno, pâncreas, rins, ureter, porção posterior do cólon ascendente e descendente e os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica.

Question 4

No trauma contuso de abdômen, quais os órgãos mais frequentemente lesionados?

Answer 4

Baço (40-55%); Fígado (35-45%); e intestino delgado (5-10%).

Question 5

Você ficou responsável de colher a história de um paciente vítima de colisão carro-moto. O que é importante perguntar para ele?

Answer 5

Velocidade do veículo, tipo de colisão (frontal, lateral, traseiro, rolamento…), se houve intrusão no compartimento do passageiro, tipos de restrição (cinto de segurança, por exemplo), ativação dos air bags, posição do paciente no veículo, status dos outros passageiros.

Question 6

Hipotensão sem fonte aparente de perda sanguínea em paciente vítima de trauma. Esse pode ser o único achado em uma situação importante, a qual devemos admitir como verdadeira até que se prove o contrário. Qual é ela? Quais outros sinais possíveis que se encontrados são sugestivos dessa situação? Qual a conduta correta?

Answer 6

Que há instabilidade do anel pélvico.
Outros sinais: rupturas da uretra (hematoma escrotal ou sangue no meato uretral), discrepância no comprimento dos membros, deformidade de rotação da perna sem fratura óbvia. Além disso, uma pelve mecanicamente instável migra cefalicamente pelas forças musculares e rotaciona externamente pelo efeito da gravidade. Nessa situação podem estar presentes: anormalidades neurológicas em extremidade baixa ou feridas abertas no flanco, peritonio, vagina ou reto.
Conduta: Deve-se colocar uma atadura/lençol pélvico (a nível dos grandes trocanteres) e evitar manipulação da pelve, visto que pode mover um coágulo e causar mais sangramento. Um Rx AP da pelve pode ajudar na identificação de fraturas.

Question 7

Quais mecanismos de trauma podem acontecer em um paciente vítima de uma explosão e quais órgãos comumente sofrem injúria quando esta acontece em um ambiente fechado?

Answer 7

Na explosão, deve-se atentar que lesões contusas e penetrantes podem estar associadas. Caso o paciente, esteja em um ambiente fechado e ocorra uma explosão, a membrana timpânica, o pulmão e o intestino podem sofrer lesão adicional.

Question 8

No exame físico do paciente vítima de trauma abdominal, o que deve ser feito/avaliado em cada uma de suas etapas (inspeção, palpação, percussão e ausculta)?

Answer 8

Inspeção: Abdômen anterior e posterior; parte inferior do tórax; períneo; flanco; escroto; meato uretral; e a área perineal (pesquisando por sangue, inchaço e hematomas.
Ausculta: Não é muito importante, a ausência de RHA não está necessariamente associada a uma injúria.
Percussão: Pode causar leves movimentos no tórax que elucidem a presença de irritação peritoneal. Caso haja presença de irritação, não deve ser pesquisado outro sinal desta.
Palpação: Pode elucidar e distinguir dor superficial ou profunda.

Question 9

O que deve ser imediatamente suspeitado em paciente com sangue no meato uretral? Nesse agravo, o que pode aparecer associadamente após alguem tempo da injúria? O que não deve ser feito?
E se esse sangue, ao invés de no meato uretral, aparecesse no exame retal, o que indicaria?

Answer 9

Injúria uretral. Equimose do escroto e períneo. Passagem de cateter urinário.
Perfuração intestinal.

Question 10

Quais as indicações de exame vaginal?

Answer 10

Se houver presença de laceração perineal, fratura pélvica (já que fragmentos ósseos podem perfurar a vagina) ou ferida transpélvica por tiro. Deve-se, ainda, pesquisar pela presença de absorventes em mulheres menstruadas irresponsivas.

Question 11

Ao examinar um paciente vítima de trauma que estava com tubo gástrico você notou a presença de sangue no aspirado. O que isso pode indicar? Cite uma possível causa para a colocação desse tubo no paciente.

Answer 11

Pode indicar injúria ao esôfago ou TGI superior se excluídas causas naso e orofaríngeas.
Pode ter sido colocado para descomprimir e aliviar a dilatação gástrica antes do lavado peritoneal.

Question 12

Encontre o erro e responda a pergunta final:
“Vejam só, alunos: esse paciente chegou a poucos instantes na emergência, recebeu os cuidados de atendimento primário e, como estava hemodinamicamente instável (hipotenso) sem causa aparente, será realizado FAST para investigação de sangramento intraabdomial ou pélvico. Iniciamos uma investigação de sangramento no trato urinário e estamos acompanhando o débito urinário dele por meio desse cateter urinário colocado há poucos instantes, o qual ajuda também no alívio de retenções urinárias e na descompressão da bexiga antes da realização de um lavado peritoneal. Se não fosse possível a realização de FAST ou lavado peritoneal, qual a conduta correta nesse caso?”

Answer 12

Em pacientes hemodinamicamente instáveis deve-se excluir hemorragia intraabdominal, podendo utilizar o FAST ou o lavado peritoneal para isso. Apesar de necessário o esvaziamento da bexiga antes de realizar o lavado, uma bexiga cheia melhora as imagens do FAST. Logo, já que para o paciente em questão se optou pelo FAST, a colocação do cateter urinário deveria ter sido retardada.
Se não fosse possível FAST ou lavado: há indicação de laparotomia.

Question 13

Quais as indicações de uretrograma retrógrado e de colocaçao de tubo suprapúbico em paciente vítima de trauma?

Answer 13

Uretrograma retrógrado: É obrigatório quando o paciente não consegue esvaziar a bexiga, quado requer um “lençol” pélvico ou tem sinais de lesão uretral (sangue no meato, equimose perineal ou hematoma escrotal).
Tubo suprapúbico: pode ser necessário em caso de trauma de uretra.

Question 14

Pacientes hemodinamicamente normais vítimas de trauma abdominal podem ser beneficiados com a realização de Rx. Cite alguns exemplos quando pode ser indicado Rx de tórax PA, Rx de abdome supino e Rx de pelve AP nesse caso.

Answer 14

Tórax PA: trauma contuso multissistêmico ou trauma penetrante toracoabdominal ou acima do umbigo (para excluir hemo ou pneumotórax associado ou para avaliar se há ar intraperitoneal).
Abdome supino: trauma penetrante para demonstrar a passagem do objeto e determinar a presença de ar intraperitoneal.
Pelve AP: para ajudar na determinação da fonte de sangue.

Question 15

Sobre o lavado peritoneal (DPL), o FAST e a TC no trauma abdominal, indique quais deles tem as seguintes vantagens:

1) Determinação operatória precoce e rapidez na execução;
2) Visualiza estruturas peritoneais, de partes moles e ossos;
3) Pode detectar lesão intestinal;
4) Não invasivo;
5) Não necessita de transporte da área de ressucitação para outra;
6) Pode ser repetido;
7) Visualiza ar extraluminal.

Answer 15

1) DPL e FAST
2) TC
3) DPL
4) FAST e TC
5) DPL e FAST
6) FAT e TC
7) TC

Question 16

Sobre o lavado peritoneal (DPL), o FAST e a TC no trauma abdominal, indique quais deles tem as seguintes desvantagens:

1) Não visualiza ar extraperitoneal;
2) Invasivo;
3) Operador dependente;
4) Risco de lesão pelo procedimento;
5) Requer transporte da área de ressuscitação;
6) Pode perder lesões pancreáticas e intestinais;
7) Exposição à contraste IV e radiação;
8) Não é repetível;
9) Requer descompressão gástrica e urinária antes;
10) Não visualiza ar extraluminal;
11) Interfere na interpretação subsequente dos demais;
12) Baixa especificidade;
13) Pode perder lesões diafragmáticas;
14) Não vê completamente estruturas retroperitoneais;
15) Maior custo e mais longo tempo.

Answer 16

1) FAST
2) DPL
3) FAST
4) DPL
5) TC
6) FAST e TC
7) TC
8) DPL
9) DPL
10) FAST
11) DPL
12) DPL
13) DPL, FAST e TC
14) FAST
15) TC.

Question 17

Sobre o lavado peritoneal (DPL), o FAST e a TC no trauma abdominal, indique quais deles tem as seguintes indicações:

1) Pacientes hemodinamicamente anormais em trauma contuso;
2) Pacientes hemodinamicamente normais em trauma contuso;
3) Trauma abdominal penetrante sem outra indicações de laparotomia imediata;
4) Trauma de dorso ou flanco sem outra indicações de laparotomia imediata.

Answer 17

1) DPL e FAST
2) TC
3) DPL e FAST
4) TC

Question 18

O FAST é geralmente usado para detecção de fluido intraperitoneal, podendo também identificar tamponamento cardíaco. Quais as regiões utilizadas na sua análise?

Answer 18

Saco pericárdico, Fossa hepatorenal, Fossa esplenorenal e pelve ou saco de Douglas.

Question 19

O lavado peritoneal é geralmente útil para pacientes com trauma penetrante com múltiplas cavidades ou trajetórias aparentemente tangenciais. Quais as contraindicações relativas para esse procedimento? E no caso da TC, quais são essas contraindicações relativas?

Answer 19

DPL: Operações abdominais prévias, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia preexistente.
TC: um atraso até que a máquina esteja disponível, paciente não cooperativo que não pode ser sedado seguramente e alergia ao contraste.

Question 20

Quando a laparoscopia diagnóstica está indicada no paciente vítima de trauma abdominal?

Answer 20

Paciente deve estar hemodinamicamente estável, com trauma penetrante e injúria tangencial potencial, sem outra indicação de laparoscopia (nesse caso, deixa de ser diagnóstica).

Question 21

Comumente a uretrografia e a cistografia são utilizados para avaliar a lesão da uretra e da bexiga. Contudo, quais os exames que melhor avaliam uma possível injúria no sistema urinário?

Answer 21

TC com contraste seria a mais indicada. Caso não esteja disponível pode fazer pielograma intravenoso.

Question 22

Em uma radiografia contrastada a não visualização de um rim pode indicar oq?

Answer 22

• Ausência de um rim
• Trombose ou avulsão da artéria renal
• Ruptura massiva do parênquima

Question 23

Injúrias isoladas de estruturas gastrointestinais do retroperitônio (duodeno, cólon ascendente ou descendente, reto, trato biliar e pâncreas) podem não causar peritonite imediatamente e pode também não ser detectado no lavado peritoneal ou no FAST. Desse modo, quando suspeitamos de injúria nessas estruturas, o que devemos solicitar?

Answer 23

• TC com contraste
• Estudo com contraste intravenoso do trato gastrointestinal superior e inferior
• Estudo de imagem pancreaticobiliar

Question 24

Quando um paciente vítima de trauma penetrante de abdome possui indicação para laparotomia?

Answer 24

• Instabilidade hemodinâmica
• Trauma por arma de fogo com trajetória transperitoneal
• Quando tiver sinais de irritação peritoneal
• Quando tiver sinais de penetração peritoneal (ex, evisceração)

Question 25

Pacientes vítimas de trauma penetrante de abdome devem receber que tipo(os) de avaliação(ções)?

Answer 25

• Exame físico seriado nas primeiras 24hrs
• FAST pode ajudar, mas caso não encontre nada, n deve-se excluir a possibilidade de injúria visceral.
• TC e Lavado peritoneal podem diagnosticar precocemente injúrias em pacientes assintomáticos.

Question 26

Nos pacientes vítimas de trauma penetrante no flanco ou região posterior, como se comporta as indicações para TC com contraste (duplo ou triplo), Lavado peritoneal e exame físico seriado com FAST.

Answer 26

• Exame físico seriado com FAST: Sempre indicado, com a ressalva de que um FAST negativo não exclui nada.
• TC: É uma técnica que trás custos e tem acurácia compara ao exame físico seriado. Contudo, pode detectar precocemente uma injúria quando utilizado adequadamente.
• Lavado: Caso seja positivo, é indicação para laparotomia urgente. Entretanto, pode não detectar injúria do cólon.

Question 27

De maneira geral, quais as indicações para laparotomia no paciente vítima de trauma abdominal?

Answer 27

• Trauma abdominal fechado com hipotensão e com FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal ou com ausência de outra possível fonte de sangramento.
• Hipotensão associada a ferimento penetrante da fáscia anterior.
• Ferimentos por projétil de arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal
• Evisceração
• Hemorragia do estômago, reto ou trato geniturinário secundário a ferimento penetrante
• Peritonite
• Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma
• TC com contraste revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante.
• Trauma abdominal fechado ou penetrante com aspiração de conteúdos gastrointestinais, fibras vegetais ou bile no lavado peritoneal ou aspiração de 10cc ou mais de sangue em pacientes hemodinamicamente anormais.

Question 28

Lesões fechadas podem acontecer em qualquer porção do diafragma, quais achados podem estar presentes nesse tipo de lesão?

Answer 28

• Borramento do hemidiafragma
• Hemotórax
• Sombra anormal de gás que obscurece o hemidiafragma ou o tubo gástrico posicionado no peito.

Question 29

A injúria duodenal classicamente é encontrada nos pacientes vítimas de colisão veicular e em pacientes que sofreram trauma direto no abdome (trauma da bicicleta). Quais achados no aspirado gástrico, radiografia e TC aumentam a suspeição para esse tipo de lesão? Quais exames podemos solicitar para confirmar essa injúria?

Answer 29

Achados
- Aspirado gástrico com sangue
- Radiografia ou TC com ar no retroperitoneo 
Exames
- Série de RX gastrointestinal alto
- TC com duplo contraste

Question 30

Sobre o trauma pancreático responda V ou F:
( ) Nível sérico normal de amilase exclui a possibilidade diagnóstica desse tipo de lesão.
( ) Caso o nível sérico de amilase esteja elevado, com certeza será devido ao trauma pancreático.
( ) TC com duplo contraste pode não identificar trauma pancreático em um período de pós injúria imediato.

Answer 30

Não excluiF O aumento de amilase pode vir de outras fontes.V

Question 31

Que sinais ao exame físico denotam a necessidade de uma TC ou pielograma intravenoso na avaliação de uma possível lesão do trato urinário?

Answer 31

Contusão, hematoma e equimose no dorso ou flanco; Hematúria severa; ou Hematúria microscópica nos pacientes chocados.

Question 32

As lesões uretrais são divididas em anterior e posterior, de acordo com a posição desta em relação ao diafragma urogenital. A que tipo de lesões essas fraturas estão associadas?

Answer 32

• A fratura de uretra posterior está normalmente associada a injúrias multissistêmicas e fraturas pélvicas.
• A fratura de uretra anterior é mais comumente encontrada de forma isolada.

Question 33

A lesão de intestino geralmente está associada a traumas por desaceleração com subsequente ruptura próxima ao ponto de fixação dessa víscera, principalmente em casos que o cinto de segurança está posicionado incorretamente. Como podemos suspeitar de trauma intestinal com a avaliação clínica do paciente?

Answer 33

• A presença de uma equimose linear e transversa na parede abdominal.
• Fratura de vértebra lombar por “distraction” ao Raio-X

Question 34

Fratura de órgão sólido (fígado, baço e rim) vai obter necessidade de tratamento cirúrgico (laparotomia) em que situação?

Answer 34

• Quando o paciente estiver chocado, com anormalidade hemodinâmica ou com evidência de hemorragia contínua.

Question 35

Pacientes com hipotensão e fraturas pélvicas têm elevado mortalidade. Quais os mecanismos de fraturas pélvicas e que tipo de lesões elas estão associadas?

Answer 35

• Compressão antero-posterior: Produz rotação externa da hemipelve, com separação da sínfise púbica e ruptura do complexo ligamentar posterior o que culmina de ruptura do plexo venoso posterior.
• Compressão lateral: A hemipelve rotaciona internamente levando o pubis para o sistema urinário profundo, causando potencial injúria à bexiga e/ou uretra.
• Deslocamento vertical: Há ruptura dos ligamentos sacroespinais e sacrotuberais levando a instabilidade pélvica e ruptura da vascularização ilíaca.

Question 36

Como deve ser o manejo de um paciente com fratura pélvica?

Answer 36

• Ressuscitação volêmica
• Controle do sangramento: Rotacionar a pelve internamente com um lençol, “pelvic binder” ou outro dispositivo que produza fixação temporária de uma pelve instável ao nível de trocanter maior do fêmur.
• Caso o paciente possua deslocamento vertical, pode ser aplicado tracionamento longitudinal na pele ou esqueleto com o intuito de prover estabilidade a pelve.
• Para cessar o sangramento definitivamente, deve ser feito embolização angiográfica ou “packing” peritoneal caso a embolização esteja indisponível ou vá demorar.