Maladies chroniques Flashcards
Tx de l’asthme (en ordre selon sévérité)
- BACA PRN (ex ventolin)
- CSI (ex flovent, pulmicort, alvesco) 1puff bid
- < 12ans = augmenter CSI (200-400mcg)
si > 12 ans = CSI + BALA combinés— (symbicort” ou advair) - si < 12 ans = ajout du BALA [ou ARLT] + reférer
si > 12 ans = augmenter CSI - Ajout ARLT (antagoniste récepteur des leukotriènes)
(ex singulair/montelukast 4-10mg PO) + référer - Anti-IgE (xolair) s/c q mois
” symbicort = contrôle ET en urgence chez les pts avec sx mod et mauvais contrôle
- -> envisager de diminuer le tx seulement si les sx sont bien contrôlés x 3 mois
- -> passer a la 2e ligne de tx lorsque les sx 2-8/mois et svt la nuit
Dx de MPOC.
Via spirométrie (+/- TFR)
(VEMS/CVF) tiff < 70%.
stade (selon VEMS) = leger > 80% // mod 50-80% // sévère 30-50% // très sévère < 30%
*Dépistage chez les fumeurs/ancien fumeurs > 40 ans ET qui ont des sx respi (toux; mucus; wheeze; IVRS)
*Dépistage si > 40 ans avec sx respiratoires ET 1 de ca = exposition tabac; exposition environnementale; IVRS fréquentes; hx fam MPOC.
+ R-X pulm +/- taco
+ alpha-1-antitrypsine si dx MPOC < 65ans ou hx < 20PA
Tx de la MPOC
- cesser tabac. + vaccins
- Exercises + +
- RX
- léger = BACA PRN ou ACCA PRN (ipratropium#atrovent) #2 BACA + ACCA (combivent)
- moyen = ACLA (#spirva#seebri) OU BALA (#serevent#onbrez) + BACA PRN
ou #2 = ACLA + BALA (#inspiolto #ultribro) + BACA prn - sévère =
BALA + ACLA + CSI + BACA PRN - (bala + csi = #symbicort #advair #breo)
#2 +/- théophylline
Tx d’une exacerbation aigue de MPOC
- Bronchodilatateurs (ventolin + spiriva)
- Cortico x 5 jrs
- ATB SI modéré à sévère ET 2/3 sx (souffle, expecto,pus)
Durée x 5jrs
—- #1 amox 500 tid. doxy 100bid. TMS-SMX 1DS die. azithro. clarithro
—- #2 cefprozil#cefzil 500 bid
SI FDR (vems <50; mx <3; O2 dep; ATB récent; cortico >4 exacerbation/an)
Durée 10jrs
—– #1 clavulin 875mg ou levo 500 bid ou moxi 400die
SI à risque de pseudomonas ( VEMS < 35, usage de cortico chronique; expecto purulentes constante)
—– cipro 500-750 bid
Comment dx une HTA
> 180/110 OU (si en bureau > 140/90 = faire test à la maison) mesure à la maison : > 135/85 (Jr) ou MAPA > 130/80 OU mesure en bureau : > 140/90 (vistie #2 si FDR= Db;IC;IR) > 160/100 (visite #3) > 140/90 (visite #4+5)
Que faire comme évaluations (physique et bilans) lors d’un dx d’HTA
R/O cause exogène (Rx**, ROH, stimulants)
** Rx= ains, COC, cortico, AD, EPO, psychostimulants
Rechercher cause d’HTA secondaire
- SI résistance après 3 Rx. aggravation soudaine.
- Renovasculaire (athérosclérose ou dysplasie fibromusculaire (F>H; < 30ans) )
- ——–(augm creat de 30% post IECA, augmentation subite chez pt stable)
- Origine endocrinienne
- —- Hyperaldostéronisme (hypoK subite ou 2e a diurétiques, adénome, HTA réfractaire; dosage aldo+rénine a faire le matin)
- —–pheochromocytome (TRIADE=céphalée, sudation,palpitation + HTA parozystique/grave // dosage métanéphrines et cathécolamines sur 24h)
- —–thyroide (hypo/hyper/hyperpara)
- —–Cushing = moon face, obésité, hirsutisme, acnée, vergetures/ecchymoses (collecte urinaire sur 24h)
- SAHS
- Coarctation de l’aorte
Bilans = Hb1aC, lipides, ions, creat, SMU, +/- ECG
+/- microalbuminurie
Tx de l’HTA
- si Db, IRC, Mx cardiaque (mcas, angine, IC, AVC)
(sans comorbidité) #1 Thiazidique (LA = mieux) #2 IECA/ARA ou BCC LA ou BB (øsi>60ans) --> envisager combo si sys > 20 et dias > 10 du TARGET = thiazide + BCC #2 IECA + BCC. Si 3Rx (1/3 = diurétique)
Db avec FdR = IECA ou ARA [#2BCC]
Db sans FdR = IECA ou ARA ou BCC-DHP
IRC (ø Db) = IECA ou ARA. (ø si rein unique) #2 Diurétique thiazidique ou de l’anse
MCAS = IECA ou ARA. #2 + BCC
si angine stable = BB ou BCC
Infarctus récent = BB + IECA (#2 IECA/ARA+BCC)
IC = IECA/ARA + BB [#2diurétique + BCC nonDHP]. Antagoniste de l’aldostérone si classe II-IV. Entresto?
HVG = IECA, BCC_DHP, diurétiques
ACV (atcd) = IECA + thiazidique
Quand tx une dyslipidémie avec une statine basé sur la FDR et le Fram.
En prévention SECONDAIRE
- LDL > 5.0
- Athérosclérose (MCAS, Infarctus, angine, ACV…)
- AAA > 3.0 cm
- DB agé de 40ans et +
- —–Db agé < 40 ans PLUS (age>30ans + Dbx>15ans ou microvasc)
- IRC (DFGe< 60) ET > 50 ans
En prévention PRIMAIRE
- FRAM > 20%
- FRAM entre 10 et 19% ET + 1 de :
- —- LDL > 3,5
- —- non-HDL > 4.3
- —- APO-B > 1,2
- —- F>50. H>60 avec 1 FdR additionnel
- si TG > 4,5. cela pourrait être mieux de faire la prise de sang à jeun
Cibles thérapeuthiques dans le tx dyslipidémie
Selon CCS 2016.
Faire labos 3-6 mois après le début de la statine
LDL < 2 ou LDL diminué de 50%
Dx Db
et du pré-Db
a jeun > 7
hb1ac > 6,5
75g glucose > 11,1
glycémie aléatoire > 11,1
dx = 1 test + sx ou 2 tests
Pré-Db = hb1ac 5,7 (6,0) - 6,4%
75g = 7,8 -11,0
* considérer débuter metformin si <60 ans; IMC >35; F avec atcd Db gesta.
* sinon favoriser +++ le changement des HDV
Db type 1 = C-peptide (basse/indétectable) et Ac Islet +
ATTention: Hb1aC est augmenté SI ferriprive; manque B12; ROH+; IRC; utilisation narcos chronique
Surveillance à faire chez le pts Db
Hb1aC q 3 mois. puis q 6mois-1an si stable
SMU -RAC- creat q 1 an. (début 5 ans après dx— q1 an)
– PROTS > 30mg/jr = dx (> 20)
– RAC > 2 H et > 2,8 F = aN (si aN 2/3 test + DFGe < 60 = dx)
– DFGe < 60 = dx
Rétinopathie q 1-2 ans (début 5ans post dx)
Lipides q 1-3 ans
ECG q 2-5 ans (si > 40ans; Db x>15 ans + >30ans; organ damage; >1 FDR Cardiovasc)
Neuropathie = examiner pieds q 1 an–> monofilament (5 ans après le dx)
————Tx = #1 lyrica #2 neurotin #3 elavil/cymbalta
————Atteinte dysautonomique = gastroparésie, HTO
Viser glycémie a jeun 4,0-7,0 et post-prandiale 5,0-10
Quels sont les sx d’une hypoglycémie (< 3,5)
+ tx
vision altérée no/vo sudations tremblements palpitations faiblesse confusion convulsions pupilles dilatées
tx = 15g gluco (augm de 2,1,). refaire test 15 min plus tard et répéter si < 4
***** 15g = 3/4 tasse de jus; 6 lifesavers
si hospit= ampoule dextro 50g IV ou glucagon 1mg IM (si pt inconscient)
Différence entre l’acidocétose Db ET état hyperosmolaire hyperglycémique
Acidocétose:
- svt Db 1.
- Glucagon s’élève + + + + (lorsque ø insuline). ce qui fait augmenter les TG. ce qui cré des cétones
- se développe sur 24h
- sx: polyurie/polydipsie/no/vo/dlr abdo/haleine fruitée / respiration de Kussmaul’s (profonde et rapide)
- ATT SGLT-2 peuvent causer acidocétose euglycémique
- a/n du bilan = pH < 7,3; bic < 15; cétones + + ; anion gap >12
État hyperosmolaire
- seulement Db 2
- perte de liquides + + + donc hyperosmolarité
pour ce tx, ce concentrer d’avantage sur la réplétion de liquides que la glycémie
- se développe sur plusieurs jrs
- a/n du bilan = pH > 7,3; bic 18; cétones augmentation légère; anion gab variable; Osmplas > 320
Tx d’une acidocétose Db
suivi gluco/ions/creat/urée/osmolalité q 2-4h *Liquides. - NaCL 0,9%. si Na bas = poursuivre. si Na N ou haut = switch pour NaCL 0,45% - lorsque gluco < 14 = ajout D5 ou D10
- Potassium
< 3.3 = correction avec KCl (40mmol/L à l’heure)
si > 3.3 et < 5,5 = correction moins agressive. ex 10mmol/L / heure de KCl AVEC insuline
> 5,5 = suivi q 2h. ø remplacement
*insuline 0,1u/kg/hr
si gluco < 11.1. insuline 0,02u/kg/hrs
vise diminution de glycémie 3-4/h
*ph< 7
1 ampoule de bic / hr ad pH > 7
Algorithme de Tx Db
- si hb1ac < 8,5. tx non pharmaco x 3 mois. si échec = metformin
- si hb1ac > 8,5. début metformin +/- autre agent (target doit être atteint en 3-6 mois)
- si sx ou décompensé = insuline + met.
si signe de mx cardiaque
- SGLT-2
Sinon ====
- SGLT-2, GLP-1, DPP4 (car bas risque d’hypo)
Rx Diabète.
Tx 1er ligne
Classe = Biguanide.
augmente sensibilité des tissus/foie à l’insuline
Metformin (glucophage) ad 1g bid
pas si DFG < 30. (si entre 30-45 = max 1g/jr)
ø si dysfxn hépatique
ES = GI
perte de pds :)
OMETTRE si malade
Rx Db
Classe = inhibiteurs DPP4
incrétines –> augmente sécrétion insuline
Linagliptine (Trajenta)
Sitagliptine (Januvia)
Saxagliptine (Onglyza)
doses réduites en IR (Jan et traj)
CI insuffi. hépatique
ES = pancréatites; dlr abdo
ATTention = d/c trajenta si introduction insuline rapide
* ne peut pas être assoicé à un GLP-1 (même classe)
Rx Db
classe = agoniste Recp. GLP-1
incrétines –> augmente sécrétion insuline
s/cut
Dulaglutide (Trulicity)
Liraglutide (Victoza) * excellent pour diminuer le risque de mortalité cardiovasc
pas si DFGe < 15
CI = néo T4 ou MEN 2
Perte de poids
- ne peut pas être associé à DPP4 (même classe - incrétines)
Rx Db
classe = inhibiteurs SGLT-2
diminution de la réabsorption gluco a/n rénale
Canagliflozin (invokana)
Empagliflozin (Jardiance)
Dapagliflozin (Forxiga)
EXCELLENT pour diminuer mortalité cardiovas (moins forxiga)
CI = cirrhose child C; néo vessie ;
IR : ø si DFG < 45 et < 60 (forziga)
entraine perte de pds
ATT = acidocétose
OMMETTRE si malade
Rx Db
3e ligne
I) Classe = inhibiteur de l’alpha-glucosidase
II) Classe = thiazolidinediones
–> augmente sensibilité insuline tissus + foie
I. Acarbose (Glucobay)
intolérance digestive + + (donc peu utilisé)
CI = MII; ulcère; prédisposition aux occlusions
ø DFG < 30
II. Rosiglitazone (Avandia) (IC, oedème) délai d'action 6-12 semaines ne pas utiliser en tri-thérapie. ATTENTION d/c si insuline basale ou rapide associé a une prise de pds
Rx Db
2e ligne 1\2
Classe = sécrétagogues de l’insuline
active récepteur pancréas à stimuler +
Sulfonylurés """
Gliclazide (diamicron)
Glyburide (Diabeta)
Meglitinide ***
Repaglinide (gluconorm)
+ à risque de faire des hypo (donc si à risque, on évite de le donner)
”"”ø si DFG < 30; insuff hépatique; acidocétose; ø PA
*** utile diminuer glycémie post-prandiale donc omettre si ø repas. prise de pds
ATTENTION = A DIMINUER lors de l,introduction d’insuline basale et a d/c si insuline rapide
OMMETTRE si malade
Comment faire le dx MCAS
Dx confirmé SI
- Infarctus ou lésions objectivées
Dx présumé
- angine typique chez pt haut risque
- angine atypique ou typique chez pt a risque intermédiaire AVEC test fonctionnels POS
Tx d’un SCA?
ASA 325mg Nitro 0.4 q 5 min x 3 O2 Morphine IV (ou fenta IV = moins HTO) BB et IECA selon conduite
Tx pharmaco STEMI
Et POST STEMI
coro si < 90min. < 120min
ou
thrombolyse (si sx <12h et coro ø // si sx 12-24h et instabilité hémodynamique // si échec coro)
ou
pontage (STAT) si ichsémie, choc cardiogénique, IC sévère et ø candidat pour coro pour thrombolyse
post-stemi =
– si coro = clopidogrel ou ticagrelor x 1 an
– si thrombo = clopidogrel
+ anticoagulation = Héparine non fractionnée ou lovenox (de façon temporaire). min 48h ou ad reperfusion se fasse
IECA < 24h si FE <40%
BB < 24h
ASA
statine
