malattie paratiroidi Flashcards
Malattie paratiroidi.
Le malattie delle paratiroidi consistono in situazioni di iper o ipofunzione. Le
paratiroidi in genere sono quattro e si trovano nella faccia posteriore dei lobi
(tiroidei), ma possono avere anche delle localizzazioni mediastiniche e quindi
in situazioni non proprio normali. Producono, il paratormone (PTH),
Paratormone, azioni
agisce sul metabolismo fosfo-calcico, in parte direttamente e in parte tramite la Vitamina D e sul rene. ll paratormone agisce direttamente sull’osso
attivando gli osteoclasti, anche se gli osteoclasti non hanno un recettore
specifico per il paratormone, ma vengono attivati attraverso la produzione da
parte degli osteoblasti, di citochine che determinano quindi la liberazione del calcio.
Il paratormone determina nel rene riassorbimento calcio a livello deltubulo distale, circa il 2% del totale. Il riassorbimento avviene per
due terzi a livello del tubulo prossimale, come per il sodio, con il quale ha un comune meccanismo di trasporto passivo. A livello del tubulo distale il trasporto è attivo ed è quello mediato dal paratormone.
Inoltre, il paratormone agisce direttamente stimolando la produzione, cioè Pidrossilazione, della 25- idrossicolecalciferolo, e quindi si ha la formazione dell’1-25-diidrossicolecalciferolo, la Vitamina D3 che è la
“ forma attiva.
DIPENDENZA SECREZIONE DEL PARATORMONE SUL CALCIO:
La secrezione del paratormone è mediata, come vedremo in seguito, dal calcio ionizzato che agisce sul z recettore delle paratiroidi con un meccanismo di feedback negativo. Questo recettore del calcio, o sensore
l del calcio, che è un recettore di superficie ed è accoppiato alla proteina G, inibisce l’adenilatociclasi e attiva la fgsfolipasi c. Quindi quando aumenta il calcio ionizzato, l’attivìtà del sensore viene inibita, quindi l’AMP ciclico si riduce nella cellula, e di conseguenza la secrezione del paratormone viene ridotta. Il recettore è
presente nelle paratiroidi, rene, cellule C tiroide, e altri tessuti.
Abbiamo una situazione clinica, che vedremo in seguito, che si chiama la ipercalcemia ipocalciurica
familiare. Abbiamo cioè una calcemia al di sopra della norma, intorno agli 11-11,5 mg/100 ml, e un paratormone non soppresso, diciamo, ma normale, che si associa a ipocalciuria. Questo perché, in pratica, ci sarebbe un’alterazione del recettore del calcio, a livello del tubulo renale, che porta resistenza.
Metabolismo del Calcio
L’introito medio di calcio con gli alimenti è di lg/die, circa 800mg vengono persi con le feci.
LIVELLI Dl CALCIO SIERICO
mg/dl, calcio totale 8,5 -10,4mg dl , calcio ionizzato 4,7 mg dl, calcio legato a proteine 4,8 mg dl, calcio complessato 0,6 fosfato, citrato, fosfato sierico po3 2,7-4,5 mg dl
Le concentrazioni normali del calcio sono:
8,5-10,4 mg/dl %, questi valori si riferiscono al calcio totale. Una quota del calcio, più del 50%, circola legato alle proteine, soprattutto all’albumina, si possono avere concentrazioni di calcio totale molto alte, più alte della norma e inferiori della norma, in presenza del calcio ionìzzato normale, il calcio ionizzato in realtà richiede un’apparecchiatura specifica, viene calcolato quando si fa emogasanalisi.
QUANDO CORREGGERE LA CONCENTRAZIONE DI CALCIO
Nella sindrome nefrosica, con perdita di albumina, o nella cirrosi, abbiamo un’albuminemia di 2 g/dl e il cut-off di 5 g/dl. Ciò vuol dire che il calcio totale, dev’essere corretto per la concentrazione di albumina.
Siccome il punto di riferimento dell’albumina sono 4 g/dl bisogna aggiungere, o sottrarre, 0,8 mg/di (di Calcio) per ogni grammo di albumina in meno o in più. Sono i cosiddetti fattori di correzione da applicare.
Quindi con un’albuminemia di 2 g/dl e una calcemia di 7,5 mg/dl, si aumenta quest’ultimo di 1,6 mg/dl, quindi viene 9,1 mg/dl, la calcemia è normale. Se invece si ha una situazione di aumento dell’albumina, si deve sottrarre.
INFLUENZA DEL PH SUL CALCIO IONIZZATO
Il calcio ionizzato, che è quello metabolicamente attivo, risente del pH. ln caso di acidosi il legame con le
proteine si riduce, quindi il calcio ionizzato aumenta, viceversa nell’alcalosi. Tipico esempio si ha nella crisi isterica, in cui la polipnea causa un ipocaliemia e un abbassamento del pH: il legame del Ca” con le proteine
aumenta, diminuisce quello ionizzato, e si può andare incontro al fenomeno della tetania.
Assorbimento del calcio
viene assorbito nel duodeno e nel digiuno, di solito questo assorbimento è passivo se la concentrazione di calcio nell’intestino è
elevata, in parte è mediato dalla vitamina D3 attraverso una proteina
vettrice. Quando coesistono malattie come la celiachia, che alterano
assorbimento, si può andare incontro ad ipocalcemia.
Nel rene il calcio viene assorbito a livello del tubulo prossimale, passivamente insieme al sodio, mentre il riassorbimento mediato dal paratormone awiene a livello del tubulo distale.
Farmaci calcio-mimetici:
CINACALCET 30-60-BOMG X 3 IRC K paratiroideo.
Alterazioni della calcemia determinano alterazioni acute e croniche dei meccanismi omeostatici.
Azione del PTH nel Ipocalcemia
Rapida secrezione di PTH preformato seguito (30 min) da un aumento della produzione dovuta a diminuita degradazione intracellulare del PTH. Dopo ore aumenta mRNA del pre-pro-PTH con aumento della trascrizione del gene. ll calcio si normalizza per effetto del PTH sull’osso( osteoblasti stimolano osteoclasti
con liberazione di calcio e fosfatì. PTH stimola la 1-idrossilazione renale con maggiore assorbimento intestinale.
A livello del rene il PTH riassorbe Cal* nel tubulo distale e inibisce il riassorbimento di fosfati nel tubulo prossimale. Quando il Calcio ritorna normale si ha inibizione della secrezione e sintesi di PTH. La 1~25VitD3 inibisce la secrezione di PTH. Nelle cellule esiste un meccanismo like recettore sul quale agisce il Ca”.
Quando questo aumenta la attivazione della fosfolipasi C con accumulo di inosítolo trifosfato(1,4,5) con conseguente liberazione di Ca++ dai depositi intracellulari seguito da influsso di Ca++ nella cellula che inibiscono l’accumulo di cAMP nella cellula e conseguente inibizione della secrezione. Quindi il sensore agirebbe su recettore superficie cellula accoppiato a G-proteine legato ad inibizione della adenilato-ciclasi e anche attraverso la attivazione della fosofolipasi C.
L’1perparatiroidismo, cause
prevalentemente adenoma monolaterale, iperparatiroidismo secondario, iperparatiroidismo terziario.
ADENOMA MONOLATERALE CON IPERPARATIROIDISMO
è unico, “in situazioni normali”, talvolta può essere multiplo da una iperplasia o da un carcinoma. La forma sporadica è la più frequente. È dovuto ad alterazione del normale feed-back di controllo del calcio sulle ghiandole paratiroidee.
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO:
è una situazioni clinica, là dove l’ormone aumenta per compenso, quindi in presenza di calcemia bassa, tipica è l’insufficienza renale cronica, il defici di vitamina D o il Malassorbimento. Poi abbiamo un iperpatiroidismo terziario, che è in pratica la formazione di un adenoma autonomo, conseguenza di un protratto iperparatiroidismo secondario. Questo awiene per esempio nell’insufficienza
renale cronica.
IPERCALCEMIA E IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
iperparatiroidismo primitivo è la causa più frequente di ipercalcemia, più rappresentato nel sesso femminile, con il picco di incidenza dalla quinta decade in poi, è raro nei bambini, e può associarsi, come forma familiare alle MEN5 di tipo I, cioè “quella delle tre P” legata alla mutazione della menina , o alla MEN di tipo lla.
Quadro Clinico iperparatiroidismo
La presentazione clinica dell’ipoparatiroidismo primitivo, si manifesta clinicamente negli anni perché ha un decorso spesso asintomatico e quando è sintomatico significa che è una situazione clinica instauratesi da parecchio tempo. Tanto è vero che la presentazione di questi quadri clinici, prima era caratterizzata da delle formazioni ossee, osteoporosi, cisti. Attualmente non si vede più, perché la calcemia è un esame di routine che viene fatto, quindi si può fare una diagnosi precoce.
SINTOMI IPERPARATIROIDISMO
0 dolore osseo, fratture, nefrolitiasi e nefrocalcinosi;
~ l’ipercalcemia può associarsi a delle alterazioni della funzione muscolare, quindi debolezza
muscolare;
0 possiamo avere sintomi neuropsichiatrici, come depressione e letargia;
ø si può avere un’ulcera peptica, poiché viene stimolata la secrezione di gastrina;
0 può associarsi a ipertensione arteriosa e soprattutto può determinare a livello del cuore una bradicardia, un accorciamento del tratto QT, (perché un allungamento lo abbiamo neIl’ipocalcinosi,
e da effetto tossico della digitale);
~ Depressione e astenia nelle forme conclamate;
~ Vomito, stipsi e coma nelle forme più gravi.
Diagnosi iperparatiridismo
Quindi attualmente la diagnosi è perlopiù asintomatica, per un’occasionale riscontro di aumento del calcio. Un aumento del calcio, però, qualche volta può manifestarsi con particolari disturbi, a parte quelli centrali,
che sono rappresentati dalla disidratazione, perché, l’ipercalcemia può determinare un’alterata responsi-vità del rene alla vasopressina, per cui c’è un aume nto della diuresi.
Questo aumento della diuresi, può owiamente dísidratare il paziente, per cui
le concentrazioni del calcio “può aumentare molto” (non si sente molto bene).
È chiaro, che l’ipercalcemia grave, quindi al di sopra dei 12-13 mg%, è
un’emergenza medica che richiede una terapia.
Abbiamo una possibilità di fratture vertebrali per la osteoporosi, cifosi
marcate, quindi un incurvamento della colonna. Si possono osservare nelle
ossa lunghe, in ipercalcemie di lunga durata dei tumori bruniz, i quali non sono
altro che delle zone di tessuto non ossificato, di tessuto osseo che vanno
incontro a rimaneggiamento, nel quale non c’è un’ossificazione, ma si ha la
formazione di tessuto fibroso con emorragie ed ecco perché sono definiti
tumori brunis. Chiaramente questa situazione del tessuto osseo va valutata
attraverso particolari esami che mettano in evidenza la presenza o meno di
osteoporosi.
Terapia iperparatiroidismo
Gli episodi di ipercalcemia acuta risultano casi di emergenza clinica. Si ha attivazione degli osteoclasti, che liberano calcio dall’osso e quindi la calcemia aumenta, con valori di 14~15 mg%, interferendo con il riassorbimento del sodio tubulare, ma soprattutto determina una ridotta responsività del rene alla vasopressina, con poliuria e progressiva disidratazione del paziente. La terapia consiste innanzitutto nell’idratazione del paziente con soluzione fisiologica e dopo di questo, va associata una terapia diuretica, con i diuretici dell’ansa, quindi la fluorosemide, diuretico dell’ansa,provocando, con il diuretico dell’ansa, una natriuresi, questa si accompagna ad un aumento dell’escrezìone
del calcio.Poi si possono utilizzare farmaci che bloccano il rimaneggiamento osseo e agiscono sugli osteoclasti,rappresentati dai bifosfonati, che sono quei farmaci impiegati nella terapia dell’osteoporosi.
QUANDO CHIRURGIA IN IPERPARATIROIDISMO
Le indicazioni per la chirurgia richiedono una calcemia alta, una calciuria marcata, riduzione della clearance,
marcata riduzione della massa ossea, ipercalcemia acuta, età inferiore ai 50 anni.
UTILIZZO DI FARMACI TERAPIA IPERPARATIROIDISMO
Ci sono farmaci nuovi, calcio-mimetici, che funzionano agendo a livello del sensore del calcio, modulandolo, e alterandone la sensibilità, per cui si riesce a bloccare la secrezione di PTH.
Si possono utilizzare corticosteroidi soprattutto nelle forme neoplastiche, o ancora la calcitonina7, non più in commercio.
2 Tumori che vengono appunto alle ossa in queste situazioni, ma posso essere anche delle cisti ossee, non sono distinguibili radíograficamente tra loro.
7 Calcitonina: considerato ormone ipocalcemizzanie nel ratto, nell’uomo e nella donna a concenirazioni fisiologiche non fa nulla, nei tumori a cellule
C della tiroide viene prodotta tantissima calcltonina che non ha però azione alcuna sul metabolismo fosfocalcico.
Diagnosi di Laboratorio malattie paratiroidi
La diagnosi di laboratorio, viene fatta owiamente, misurando il calcio totale, che comunque va sempre corretto con la concentrazione dell’albumina, questo è importante che lo teniate presente, è forse il messaggio più importante da portare a casa nella pratica clinica. Quando è possibile si può misurare il calcio ionizzato, caratteristícamente l’iperparatiroidismo si associa a una riduzione dei fosfati, perché c’è un effetto fosfaturico. Abbiamo quindi un aumento della calciuria e
soprattutto abbiamo un aumento del PTH.
UN’ipercalcemia altera il potere di concentrazione del rene, lo riduce. I quadri clinici conclamati sono adesempio la osteopenia, l’osteoporosí, perché c’è un riassorbimento dell’osso subperiostale.
La radiografia standard ha scarsa utilita clinica, perche quando nella radiografia si mette in evidenza la presenza di un’osteoporosi, nelle
vertebre etc., significa che Fosso ha perso quasi il 50% del contenuto. e-
COME SI MISURA DENSITA’ OSSEA
Quindi si ricorre all’impiego di particolari macchine, come la DEXA, cioè la densitometria ossea, che consente, senza entrare nel dettaglio, di mettere in evidenza, studiando due distretti, fondamentalmente il
lombare e il femore prossimale, laddove si misura la densità ossea, che
sarà tanto maggiore, quanto maggiore sarà il contenuto di calcio in quella Mx
zona.
Prevenzione osteoporosi, IN ZONE COMEE IL DISTRETTO LOMBARE ED IL FEMORE PROSSIMALE
Questi due distretti nella prevenzione della osteoporosi, sono importanti, perché:
I le vertebre, sono costituite essenzialmente da tessuto trabecolare ed è quello che risente di più,soprattutto nella postmenopausa, della perdita di calcio;
I il femore, perché nel suo collo abbiamo anche una componente trabecolare e perché questa è sede di stress e fratture. In questa maniera, confrontando questo numero, questo parametro con le medie di persone sane, riusciamo a dire se la densità dell’osso è uguale o inferiore alle misure standard e quindi classificare il paziente con osteoporosi oppure no.
Dexa utilizzo
La DEXA mette in evidenza il contenuto di calcio, ma non mette
in evidenza della anomalie nella micro-architettura dell’osso,
Quindi si possono avere delle alterazioni della microarchitettura,
come ad esempio sotto cortisone,in presenza di una densitometria
ossea che non è poi cosi disastrosa.
