Dx neurologiques Flashcards
IN2-001 Décrire l’anatomie vasculaire artérielle cérébrale
L’apport sanguin des hémisphères cérébraux est assuré par
1) la circulation antérieure dérivée des artères carotides internes
- Artère cérébrale antérieure
- Artère cérébrale moyenne
2) la circulation postérieure dérivée des artères vertébrales
- PICA
- Artère basilaire ⇒ Donne naissance à AICA, SCA et aux deux artères cérébrales postérieures (PCA)
IN2-001 Décrire l’anatomie du Polygone de Willis
= sert à unir la circulation postérieure et inférieure
Est constitué de:
- Artères cérébrales antérieures
- Artère communicante antérieure (anastomose entre les deux ACA)
- Artère carotide interne
- Artères communicantes postérieures (lien entre carotine interne et artère cérébrale postérieure)
- Artère cérébrale postérieure
IN2-002 Localiser la lésion et le territoire vasculaire impliqué dans l’AVC selon le type de déficit neurologique.
IN2-002 Localiser la lésion et le territoire vasculaire impliqué dans l’AVC selon le type de déficit neurologique.
5 syndromes lacunaires
IN2-003 Reconnaitre la présentation clinique de l’amaurose fugace
- Perte de vision monoculaire temporaire ⇒ interruption temporaire de la circulation rétinienne
- Possibilité qu’elle soit altitudinale (en haut ou en bas) selon le niveau de l’atteinte à l’artère
- Dure quelques minues ⇒ svt en bas de 5 min
IN2-004 Établir le bilan d’investigation initial de l’AVC
Nommer les étapes
3 étapes à l’investigation
- Imagerie de l’AVC
- Recherche de l’étiologie
- Cardiaque (FA, source d’embolies, etc)
- Vasculaire (sténose carotidienne)
- Sang: Hypercoagulabilité
- Recherche des facteurs de risque ayant pu contribuer
IN2-004 Établir le bilan d’investigation initial de l’AVC
Imagerie
L’imagerie TDM ou IRM cérébrale est effectuée en première intention pour exclure une hémorragie intracérébrale, un hématome sous-dural ou épidural, et une tumeur à croissance rapide, saignant ou soudainement symptomatique
TDM
o Dans un contexte d’AVC aigu, on privilégiera le TDM.
o Plus rapide que l’IRM.
o Permet d’éliminer AVC hémorragique (CI absolue à la thrombolyse)
- Permet d’initier un traitement (hémorragique CI absolue à la thrombolyse)
- AVC ischémique n’apparait à l’imagerie qu’après environ 3-4h.
o L’évaluation + lecture du TDM en moins de 30 minutes après l’arrivée du patient chez qui un AVC est suspecté.
IRM
o Qualité supérieure à permet de visualiser des ACV non vus par la TDM
o Idéal pour :
- AVC lacunaires
- Lésions de la fosse postérieure (i.e. tronc et cervelet).
- Informations sur l’étiologie de l’ACV (ex.: via une angiographie par IRM).
- Caractériser une lésion sous-jacente dans le cas d’un AVC hémorragique (métastase, tumeur cérébrale primaire).
o Répétable après quelques mois (sang résorbé) pour évaluer la présence de séquelles.
IN2-004 Établir le bilan d’investigation initial de l’AVC
Recherche de l’étiologie
= permet de prendre en charge la condition sous-jacente et d’éviter une récidive.
- Doppler cervical ⇒ De choix pour rechercher une sténose carotidienne et grader sa sévérité
- ECG-Hotler ⇒ permet de dépister la présence d’une arythmie cardiaque, comme une fibrillation auriculaire et la FA paroxystique
- Échographie transthoracique⇒suspicion cause cardio-embolique ⇒ valvulopathies, IDM, foramen ovale perméable, endocardite
- Échographie transoesophagienne si jeune patient ou forte suspicion de cause cardioembolique
IN2-004 Établir le bilan d’investigation initial de l’AVC.
Facteurs de risque
- FSC, ions, urée/créat
- Décompte plaquettaire: r/o thrombocytose (thrombose) ou thrombocytopénie (hémorragie)
- INR et TCA: Guident la prise en charge lorsque l’anticoagulation est envisagée ou si AVC hémorragique.
- Études de coagulation spécifiques
- Protéine S ou C déficiente, Antithrombine III déficiente, Autre désordre héréditaire de coagulation
- À réaliser si le patient est jeune
- Prise de la tension artérielle ⇒ HTA
- Glycémie à jeun et Hb1Ac ⇒ diabète
- Bilan lipidique ⇒ dyslipidémie
- Bilan de thrombophilie (selon la présentation clinique)
- Bilan de vasculite (selon la présentation clinique)
IN2-271 Reconnaitre la présentation clinique (symptômes et signes) d’une méningite chez l’adulte
- Fièvre
- Tachycardie
- Céphalée
- Photophobie
- Oedème papillaire possible (car peut causer une HTIC)
- Anomalies de l’état mental (léthargie, obnubilation)
- Raideur nucale ⇒ Brudinski & Kernig
- Maux de dos (moins intense et éclipsé par la céphalée)
- Éruptions, pétéchies ou purpura (qui indiquent une méningococcémie)
- Consolidation pulmonaire (souvent en cas de méningite due à S. pneumoniae)
- Souffles cardiaques (qui évoquent une endocardite, p. ex., souvent provoquée par S. aureus ou S. pneumoniae)
IN2-272 Nommer les germes les plus fréquents de la méningite chez l’adulte
Les méningites bactériennes sont les + sévères, mais il y a aussi des méningites virales et des méningites non-infectieuses.
Adultes d’âge moyen :
o S. Pneumoniae ++
o S. Aureus
- Cause des méningites sévères chez les patients de tout âge
- Cause la + commune de méningite qui se développe après une opération/trauma pénétrant à la tête.
o N. Meningitidis (moins fréquent dans ce groupe d’âge)
Germe le + fréquente en méningite virale: Entérovirus
IN2-273 Prescrire une investigation appropriée de la méningite.
- Analyse du LCR avec ponction lombaire ⇒ Il y a dx si présence du germe au Gram ou à la culture
- FSC/Ions
- Hémocultures immédiates
- ATTENTION: Si patient montre des signes de HTIC
- ⇒ Faire TDM/IRM avec produits de contraste (pour voir si HTIC)
- ⇒ si PL est finalement CI: Faire hémocultures + ATB empirique
Méningite: Investigation
CI à une ponction lombaire immédiate
Les contre-indications à une ponction lombaire immédiate sont des signes suggérant une pression intracrânienne augmentée ou un effet de masse intracrânienne (ex: dû à un œdème, à une hémorragie ou à une tumeur), typiquement, ces signes comprennent:
- Déficits neurologiques focaux
- Œdème papillaire
- Troubles de la conscience
- Convulsions (dans un délai d’1 semaine suivant la présentation)
- Immunodépression
- Histoire de la maladie du système nerveux central (p. ex., une lésion de masse, accident vasculaire cérébral, infection focale)
IN2-273 Prescrire une investigation appropriée de la méningite.
Décrire un LCR normal vs un LCR en méningite bactérienne vs en méningite virale
IN2-274 Décrire les principes généraux de traitement de la méningite
Les antibiotiques et les corticostéroïdes doivent être donnés le plus rapidement possible sans être retardés par la confirmation du diagnostic.
Méningite bactérienne
- Antibiotiques empiriques (<30 min après l’admission)
- Corticostéroïdes
- Traitement de support pour complications et conditions associées
Méningite virale
- Traitement comme une méningite bactérienne ad preuve du contraire
- Traitement de support
- Pas de corticostéroïdes
- Analgésie
- Anti-pyrétique
- Remplissage vasculaire
- Anti-épileptique (si connu épileptique)
- Herpès Simplex/Zoster suspectés → antiviraux (acyclovir) ad preuve du contraire
- VIH suspecté → antirétroviraux
Méningite non-infectieuse
• Retrait des médicaments en cause
IN2-011 Définir les termes : confusion, lipothymie, syncope, coma
Lipothymie
Une lipothymie est un malaise bénin, de courte durée, avec sensation de perte de connaissance imminente. Elle est caractérisée par
-une sensation de faiblesse
-des étourdissements ou un vertige
-une vue embrouillée
-des nausées
une diaphorèse
-une pâleur
PAS DE PERTE DE CONNAISSANCE
IN2-014 Élaborer le diagnostic différentiel pour la lipothymie
Hypotension orthostatique (HTO)
o Médicaments
o Hypovolémie
o Neuropathies périphériques
Troubles du rythme cardiaque
Malaises vasovagaux
Troubles métaboliques
o Hypoglycémie
o Hypocalcémie
o Hypoxie
o Intoxication à l’alcool, CO, héroïne, THC, etc.
IN2-011 Définir les termes : confusion, lipothymie, syncope, coma
Confusion
= un trouble aigu, transitoire de l’attention, de la cognition et de la conscience, habituellement réversible et très fluctuant.
La confusion mentale se traduit par :
o Un trouble de l’attention
o Une désorientation temporospatiale
o Une perturbation des opérations intellectuelles complexes
o Sans déficit majeur ni prédominance d’une fonction corticale supérieure
IN2-014 Élaborer le diagnostic différentiel pour la confusion
IN2-011 Définir les termes : confusion, lipothymie, syncope, coma
Syncope
Une syncope est une perte de conscience soudaine et de courte durée (qq secondes à qq minutes) avec une perte de tonus posturale (en raison d’une baisse aigue de la perfusion cérébrale qualifiée d’anoxie cérébrale)
Elle est suivie d’une récupération rapide et complète
IN2-014 Élaborer le diagnostic différentiel pour la syncope
IN2-011 Définir les termes : confusion, lipothymie, syncope, coma
Coma
- Perte des fonctions corticales, du diencéphale et du TC (tronc cérébral) supérieur.
- Pas de réveil, pas de réponse consciente.
- Selon la gravité de cette altération, on distingue plusieurs stades de coma.
- Possible d’y entrer à n’importe lequel de ces stades
IN2-014 Élaborer le diagnostic différentiel pour le coma
IN2-012 Compléter une anamnèse et un examen physique en fonction des diagnostics possibles lors d’une altération de l’état de conscience ou confusion
Anamnèse
- Début et évolution temporelle du problème (si une convulsion, des céphalées, des vomissements, un traumatisme crânien, ou l’ingestion d’un produit a été observée, la rapidité de l’apparition des symptômes, si l’évolution a été progressive ou en va-et-vient)
- État mental de référence
- Infections récentes et possible exposition aux infections
- Voyage récent
- Ingestions de repas inhabituels
- Symptômes et problèmes psychiatriques
- Anamnèse médicamenteuse
- Consommation d’alcool et d’autres substances
- Maladies systémiques antérieures et concomitantes, dont une insuffisance cardiaque d’apparition récente, des troubles du rythme, des troubles respiratoires, des infections et des maladies métaboliques, hépatiques ou rénales
- Dernière fois que le patient était normal
- Pressentiments qu’ils peuvent avoir sur ce qui pourrait être la cause (p. ex., possible overdose occulte, possible traumatisme crânien occulte dû à une intoxication récente)
IN2-012 Compléter une anamnèse et un examen physique en fonction des diagnostics possibles lors d’une altération de l’état de conscience ou confusion
Examen physique
- Inspection générale & SV
- Examen neuro
- Examen cardio-respiratoire
IN2-013 Décrire l’état de conscience du patient à l’aide de l’échelle clinique de Glasgow.
= indicateur de l’état de conscience d’un patient.
Le score obtenu par l’algorithme est étroitement corrélé à la gravité des comas
En urgence, il permet de choisir une stratégie dans l’optique du maintien des fonctions vitales.
Il s’obtient en additionnant le score du patient pour :
• Ouverture des yeux
• Réponse verbale
• Réponse motrice
Prendre en considération tout handicap antérieur du patient pour ne pas fausser le GCS (ex : patient déjà muet ou paraplégique)
IN2-391 Différencier les hémorragies cérébrales
Les nommer
- Hémorragie intra-parenchymateuse
- HSA
- Hématome sous-dural
- Hématome épidural
IN2-392 Reconnaitre les manifestations cliniques de l’hypertension intracrânienne
Décortication
= posture qui indique un dommage à un hémisphère avec préservation des centres moteurs de la partie supérieure du tronc cérébral, réponse à la douleur avec une flexion anormale des MS et extension des MI.
IN2-392 Reconnaitre les manifestations cliniques de l’hypertension intracrânienne
Décérébration
= posture qui indique une atteinte à la partie supérieure du tronc cérébral (atteinte à la flexion), la partie inférieure répond encore à la stimulation (facilite l’extension), réponse à la douleur par une extension des 4 membres anormale rigide.
- Waiter’s tip avec les jambes en extension et possible pronation
- Associée à une lésion plus grave
Tableau résumé des types d’hémorragie cérébrale
IN2-412 Distinguer les divers troubles du langage par leurs caractéristiques sémiologiques.
Aphasie
• Causes : Infarctus cérébral (+++), contusion cérébral, hématome épidural, AVC, tumeur cervical, abcès, autisme, Alzheimer, inflammation, maladies auto-immunes, lésion au ganglions de la base et au thalamus dans l’hémisphère dominant (car ont bcp de liens avec le langage), etc.
Localiser la lésion selon le trouble du langage.
- Aphonie/Dysphonie
- Dysarthrie
Aphone/Dysphonie: Atteinte des organes de la phonation (cordes vocales, etc)
Dysarthrie:
- Les parties du cerveau qui contrôlent le mouvement musculaire.
- Cervelet : Le cervelet, placé entre le cerveau et le tronc cérébral, coordonne les mouvements corporels.
- Noyaux basaux : Ces gros ensembles de cellules nerveuses permettent de coordonner les mouvements et de les fluidifier (voir la figure Localisation des noyaux basaux).
- Tronc cérébral : Le tronc cérébral contrôle les muscles qui sont utilisés pour respirer et ceux qui sont utilisés pour produire des sons.
- Les fibres nerveuses qui relient la couche extérieure du cerveau (cortex cérébral) au tronc cérébral : Ces fibres nerveuses transmettent des informations nécessaires pour contrôler et coordonner les muscles utilisés pour parler, y compris les muscles des lèvres, de la langue, du palais et des cordes vocales.
- Jonction neuromusculaire : Les nerfs sont reliés aux muscles au niveau de la jonction neuromusculaire.
IN2-401 Décrire l’anatomie des voies optiques
- Les cellules ganglionnaires rétiniennes projettent leurs axones dans le nerf optique (nerf II) qui pénètrent la cavité crânienne via le canal optique (os sphénoïde)
- A/n du chiasma optique, les fibres provenant de l’hémirétine gauche de chaque oeil se dirigent vers le faisceau optique gauche alors que les fibres provenant de l’hémirétine droite de chaque oeil se dirigent vers le faisceau optique droit.
- Bandelettes optiques
- Chaque faisceau optique contourne le mésencéphale pour rejoindre le noyau géniculé latéral (LGN) du thalamus
- Radiations optiques
Fibres des radiations optiques inférieures
- Passent dans le lobe temporal
- Nommées la Boucle de Meyer
- Vont dans cortex visuel primaire (berge inférieure de la fissure calcarine)
- Information provenant de la rétine inférieure (champ visuel supérieur)
Fibres des radiations optiques supérieurs
- Passent dans le lobe pariétal
- cortex visuel primaire (berge supérieure de la fissure calcarine)
- Information provenant de la rétine supérieure (champ visuel inférieur)
- Cortex visuel du lope occipital
IN2-402 Localiser la lésion selon le type d’altération du champ visuel.
Rétine :
o Habituellement : scotome monoculaire ou perte de vision monoculaire
o Exemples : ischémie, hémorragie, décollement de la rétine, toxoplasmose, etc.
Nerf optique :
o Scotome monoculaire ou perte de vision complète monoculaire
o Exemples: glaucome, névrite optique, HTIC, gliome optique, ischémie (associé à l’artérite temporale), etc.
Chiasma optique :
o Hémianopsie bitemporale : Perte du champ visuel latéral des 2 yeux (souvent asymétrique)
o Exemples: adénome hypophysaire, craniopharyngiome, gliome hypothalamique, etc.
Bandelette optique :
o Hémianopsie homonyme controlatérale
o Exemples: tumeur, ischémie, démyélinisation (sclérose en plaques), etc.
LGN :
o Hémianopsie homonyme controlatérale
o Exemples : tumeur, ischémie, infections, etc.
Radiations optiques inférieures (lobe temporal)
o Quadranopsie supérieure controlatérale (pie in the sky)
o Exemples: infarctus de la division inférieure de l’ACM, tumeur, démyélinisation, etc.
Radiations optiques supérieures (lobe pariétal) :
o Quadranopsie inférieure controlatérale (pie on the floor)
o Exemples: infarctus de la division supérieure de l’ACM, tumeur, démyélinisation, etc.
Toutes les radiations optiques : Hémianopsie controlatérale homonyme
Lobe occipital:
- Supérieur à la fissure: Quadranopsie inférieure controlatérale
- Inférieure à la fissure: Quadranopsie supérieure controlatérale
IN2-061 Nommer les principales causes de convulsions
IN2-062 Différencier l’épilepsie d’une convulsion non épileptique + Décrire la présentation clinique
IN2-064 Prescrire l’investigation d’une première convulsion
- Bilan clinique
- Pour les crises d’apparition récente: on effectue une neuro-imagerie (TDM d’abord puis IRM recommandée si TDM négatif), des examens biologiques et habituellement un EEG
- En cas d’épilepsie connue: généralement dosage des antiépileptiques
- En cas de troubles convulsifs d’apparition nouvelle ou connue: d’autres tests sont pratiqués en fonction du contexte clinique
Le bilan doit d’abord déterminer s’il s’agit d’une crise d’épilepsie versus une autre cause de confusion mentale (p. ex., crises pseudo-épileptiques, ou syncope), puis d’identifier les facteurs précipitants. Les patients qui présentent une crise d’épilepsie inaugurale doivent être examinés dans un service d’urgences; ils peuvent parfois être libérés après une évaluation approfondie. Les patients épileptiques connus peuvent être évalués au cabinet d’un médecin.
