Chap 16 : Travail obstétrical normal (théorie)

Question 1

Donner une définition brève du travail.

Answer 1

Le travail est un événement physiologique comportant une séquence de changement dans le myomètre, la décidua et le col utérin qui se produisent sur plusieurs jours et même plusieurs semaines. Ce processus se termine par des changements rapides sur plusieurs heures pour en arriver à l’expulsion du foetus et du placenta.
Les changements biochimiques des tissus du col semblent précéder les contractions utérines et la dilatation du col.

Question 2

À quoi est principalement dû la physiologie du travail ?

Answer 2

La physiologie du travail à terme est davantage reliée au relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre plutôt qu’on processus actif de stimulation utérine.
Ainsi le travail survient lorsqu’il y a une dominance relative des voies de stimulation qui augmentent la biodisponibilité intracellulaire du calcium et favorise la contraction myometriale.

Question 3

Définir les 4 phases physiologiques de l’activité utérine.

Answer 3

1. Inhibition active : Pendant la grossesse, l’utérus quiescent grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs dont :
   - Progestérone
   - Prostacycline
   - Relaxine
2. Activité myomètre : À l’approche du terme, l’utérus devient activé en réponse entre autres aux oestrogènes
3. Phase de stimulation : l’utérus devient prêt à contracter par la stimulation avec des agents utérotoniques :
   - Prostaglandine E2 (PGE2)
   - Prostaglandines F2 (PGF2)
   - l’oxytocine
4. L’involution : La diminution du volume de l’utérus après l’accouchement s’effectue grâce à l’action de l’ocytocine.

Question 4

Quelle est la voie finale du déclenchement du travail ?

Answer 4

La voie finale demeure dans les fibres musculaires de l’utérus (myomètre).

Question 5

Quel est le rôle de l’oestrogène pendant le travail ?

Answer 5

Les oestrogènes agissent en augmentant le nombre de récepteur utérotonique.

Question 6

Comment l’oxytocyne est-elle sécrétée et quel est son rôle dans le travail ?

Answer 6

L’ocytocine est synthétisée dans l’hypothalamus et libérée du lobe postérieur de l’hypophyse de manière pulsatile.
Elle agit au niveau de la cellule myometriale en libérant du calcium. Le niveau sérique d’ocytocine ne change pas significativement durant la grossesse. Par contre, la concentration des récepteurs myométriaux augmentent de 100-200 fois pendant la grossesse.
L’ocytocine est aussi synthétisée et est très utile pour le déclenchement et la stimulation du travail.

Question 7

Que sont les corticostéroïdes foetaux et quel est leur rôle ?

Answer 7

Les corticostéroïdes foetaux sont produits au niveau des surrénales foetales, stimulés par la CRH secrétée par le placenta. Ils passent facilement à travers le placenta dans la circulation maternelle.
Leur rôle exact est mal connu; ils pourraient être à l’origine de la réceptivité du myomètre aux agents utérotoniques.

Question 8

Quel est le rôle des protaglandines dans le travail ?

Answer 8

Les prostaglandines (PG), surtout les prostaglandines F2alpha (PGF2) et E2 (PGE2) jouent certainement un rôle primordial dans le déclenchement spontané du travail et ce quel que soit l’âge de la grossesse.
Les PG sont impliquées autant dans l’apparition des contractions utérine, dans la maturation cervicale et dans l’augmentation de la sensibilité myométriale à l’ocytocine.

Question 9

À quoi servent les contractions de Braxton Hicks ?

Answer 9

Ces contractions, surtout dans les dernières semaines de la grossesse, jouent un rôle important dans la préparation de l’utérus au travail de l’accouchement :

• Formation du segment inférieur
• Modifications du col, centrage, effacement, dilatation.

Question 10

Qu’est-ce que le segment inférieur (anatomiquement) ?

Answer 10

C’est l’isthme utérin, c’est-à-dire, la portion de l’utérus qui se trouve entre le col et le corps.
Il va s’étirer et s’amincir, pouvant devenir très mince

Question 11

De quoi dépend la formation du segment inférieur ?

Answer 11

La formation du segment inférieur dépend directement de l’activité utérine et va varier dans le temps d’une patiente et d’une grossesse à l’autre

Question 12

Quand se forme du segment inférieur ?

Answer 12

Il se peut que le segment inférieur se forme tôt, (deuxième trimestre), dans les cas de gros contenu utérin ou de travail prématuré.
Il se peut qu’il ne se forme pas avant le début du travail, (surtout dans le cas de patientes multipares).

Le plus souvent, le segment inférieur se forme lors des dernières semaines de la grossesse ainsi que pendant le travail.

Question 13

En quoi le segment inférieur est-il important, d’un point de vue pratique ?

Answer 13

C’est au niveau du segment inférieur que se fait l’incision de césarienne, le plus souvent de façon transversale. L’incision segmentaire transversale basse, du fait de la minceur du segment inférieur, cicatrisera très solidement et permettra éventuellement un accouchement ultérieur par voie vaginale (AVAC)

Dans les cas où l’on doit terminer la grossesse très tôt par césarienne, le segment inférieur ne pourra jamais se former correctement même si on a une bonne activité utérine. On devra peut-être effectuer l’incision verticalement au niveau du corps utérin (césarienne corporéale ou classique). Dans ce cas, la cicatrisation de l’utérus est peu solide et ne permettra pas un AVAC.

Question 14

Lors du travail obstétrical, la contraction utérine est …

Answer 14

• Douloureuse
• Involontaire
• Indépendante

Question 15

Comment se propage la contraction utérine pendant le travail ?

Answer 15

Elle commence au niveau de la jonction utéro-tubaire et se propage vers le bas.

Question 16

Combien de temps dure la contraction utérine pendant le travail ?

Answer 16

Sa durée moyenne est d’une minute et elle se répète à des intervalles variables, mais qui se raccourcissent au fur et à mesure que le travail progresse (habituellement chaque 2 à 3 minutes).

Question 17

Caractériser l’intensité de la contraction utérine pendant le travail.

Answer 17

Elle va créer une pression intra-utérine qui va atteindre 50 mmHg et plus.
L’intensité de la contraction utérine peut s’apprécier cliniquement par la palpation, mais d’une façon imprécise. Une mesure plus précise peut se faire au moyen du cardiotocographe.

Question 18

Comment s’entretient a contraction utérine pendant le travail ?

Answer 18

Au-delà d’un certain stade, elle s’auto-entretient et plus rien ne pourra arrêter le travail (je sais que cette question est stupide but bear with me)

Question 19

Quels sont les trois stades du travail ?

Answer 19

1 : du début du travail à la dilatation complète.
2 : de la dilatation complète à la naissance.
3 : de la naissance à la délivrance (accouchement du placenta)

Question 20

Nommer les 4 modifications du col pour le travail.

Answer 20

• Ramollissement du col
• Centrage du col
• Effacement du col
• Dilatation du col

Question 21

Expliquer comment le ramollissement du col a lieu.

Answer 21

Des modifications du collagène du col vont entraîner une modification de la texture du col et un ramollissement qui sera perceptible par l’examen clinique.

Question 22

Expliquer le centrage du col.

Answer 22

Pendant le 3e trimestre, le col est habituellement postérieur.
Au fur et à mesure que l’accouchement se rapproche, le col a tendance à se centrer, donc à se déplacer vers l’avant. Il sera plus facile à toucher lors de l’examen gynécologique.

Question 23

Expliquer comment l’effacement du col a lieu.

Answer 23

L’activité utérine, soit pendant la fin de la grossesse, soit au début du travail, va entraîner l’effacement du col, c’est-à-dire son raccourcissement.

Question 24

Expliquer comment la dilatation du col a lieu.

Answer 24

Sous l’effet de l’activité utérine le col va s’ouvrir, tout d’abord lentement (phase de latence), puis plus rapidement (phase active).

Question 25

Compléter les phrases :
À noter que, habituellement :
- Chez __1__, le col s’efface avant de se dilater,
- Chez __2__, le col s’efface et se dilate en même temps

Answer 25

1 : la primipare

2 : la multipare

Question 26

Comment définit-on la position du fœtus ?

Answer 26

La position est définie par le grand axe du corps du foetus. Il en existe deux : longitudinal et transverse.

Question 27

Qu’est-ce que l’attitude du foetus ?

Answer 27

L’attitude se définit par la flexion de la tête foetale lorsqu’elle se présente la première, ce qui entraînera différentes présentations

Question 28

Comment définit-on la présentation foetale ?

Answer 28

On définit la présentation foetale comme la partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin et qui va évoluer selon un mécanisme qui lui est propre.

Question 29

Quelles sont 3 grandes classes de présentations ?

Answer 29

• céphaliques
• du siège
• transversales

Question 30

Quelles sont les différentes présentations céphaliques ?

Answer 30

Les présentations céphaliques varient selon l’attitude de la tête :

• Du sommet : la tête est fléchie (+ fréquente)
• De la face : la tête est complètement défléchie,
• Du front : la tête est en position intermédiaire

Question 31

Quelles sont les deux variétés des présentations du siège ?

Answer 31

La position des membres inférieurs démontre le type de siège :

• le siège complet
• le siège décomplété mode des fesses

Question 32

Qu’est-ce que la station ?

Answer 32

On définit la station comme la position de la partie la plus déclive de la présentation foetale, par rapport au plan des épines sciatiques. Les épines sciatiques forment le détroit moyen, qui se trouve approximativement au milieu du bassin..

Question 33

Comment mesure-t-on la station ?

Answer 33

Bien qu’on ne puisse la mesurer avec précision, on exprime la station en centimètres.
Ainsi, si la partie la plus déclive de la présentation se trouve :
- AU DESSUS des épines : la station sera négative; (ex : sommet en -1),
- AU NIVEAU des épines : la station sera en zéro,
- EN DESSOUS des épines : la station sera positive (ex :
siège en +2).

Question 34

Qu’est sont les repères de la tête que l’on utilise pour identifier la variété de position (céphalique) ?

Answer 34

On identifie assez facilement la suture sagittale et les fontanelles.

Les repères sont :

• L’occiput pour le sommet
• Le menton pour la face. (cette présentation est rare et entraine un taux de césarienne élevé)
• Le nez pour le front (l’accouchement est impossible et on doit procéder à une césarienne)

Question 35

Qu’est sont les repères de la tête que l’on utilise pour identifier les autres variétés de position ?

Answer 35

• Le sacrum pour le siège

- L’acromion pour l’épaule. (l’accouchement est impossible et on doit faire une césarienne)

Question 36

Quels sont les repères maternels ?

Answer 36

• La symphyse pubienne en avant
• Le sacrum en arrière
• La gauche et la droite de la parturiente

Question 37

Quand dit-on qu’une présentation est engagée ?

Answer 37

Une présentation est engagée lorsque ses grands diamètres ont franchi le détroit supérieur.

Question 38

Définir le détroit supérieur.

Answer 38

Le détroit supérieur sépare le grand bassin du petit bassin.
Il est formé par :
- En arrière : par le promontoire et les ailes sacrées
- Latéralement : par la ligne innominée (ligne arquée, linea terminalis)
- En avant : par les os pubiens réunis par la symphyse pubienne.

Question 39

Comment diagnostique-t-on l’engagement ?

Answer 39

Son diagnostic clinique se fait par le toucher vaginal en palpant la partie la plus déclive de la présentation par rapport aux épines sciatiques : lorsqu’elle est au niveau des épines sciatiques (station zéro), la présentation est engagée.

Question 40

Vrai ou faux : L’engagement est un élément important du pronostic de l’accouchement.

Answer 40

Vrai.

Question 41

Qu’est-ce qu’un engagement synclite ?

Answer 41

Habituellement, la tête foetale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin; on parle d’engagement synclite.

Question 42

Qu’est-ce que l’asynclitisme ?

Answer 42

Lorsque la suture sagittale n’est pas à équidistante des parois (le plus souvent quand la tête a de la difficulté à s’engager).

Question 43

Quels sont les deux types d’asynclitisme ?

Answer 43

Antérieur : la suture sagittale est déviée vers l’arrière

Postérieur : la suture se rapproche de la paroi antérieure du bassin

Question 44

Qu’est-ce que la courbe de Friedman ?

Answer 44

Une courbe de l’évolution du travail obstétrical créée en 1950. Le temps est en abscisse et la dilatation du col en centimètres est en ordonnée.
La courbe de Freidman a été utilisé pour la gestion du travail pendant des décennies. Ces critères suggéraient une dilatation de 1 cm/heure à partir de 3-4 cm.

Question 45

D’après la courbe de Zhang, quand a lieu la transition entre phase active et latente ?

Answer 45

vers 5-6 cm de dilatation

Question 46

Rappeler sur quels éléments se fait le diagnostic du travail.

Answer 46

• Présence de contractions utérines régulières
  ET
• Modifications du col

Question 47

Quelle est la durée moyenne du premier stade ?

Answer 47

• 14 heures chez la primipare

- 8 heures chez la multipare

Question 48

Définir la phase de latence du premier stade.

Answer 48

La phase pendant laquelle la progression de la dilatation est très lente. Elle commence au début du travail et se termine lorsque la pente de la courbe change.
Elle dure en moyenne :
- 8 heures chez la primipare
- 5 heures chez la multipare.

Question 49

Définir la phase active du premier stade.

Answer 49

La phase qui amènera à la dilatation complète.
Elle dure en moyenne :
- 6 heures chez la primipare
- 3 heures chez la multipare.

Question 50

Pourquoi la deuxième phase du travail est aussi appelée la période d’expulsion ?

Answer 50

Car elle se caractérise par les efforts expulsifs de la parturiente.

Question 51

Combien de temps dure en moyenne la deuxième phase du travail ?

Answer 51

• 50 minutes chez la primipare
• 20 minutes chez la multipare

Note : ces durées sont celles de l’accouchement naturel, (= sans anesthésie). Or, de nombreuses parturientes accouchent sous péridurale, ce qui va augmenter notablement la durée du deuxième stade du travail. Il n’est pas rare qu’une patiente pousse pendant plus de deux heures si elle a reçu l’anesthésie péridurale.

Question 52

Combien de temps dure en moyenne la troisième phase du travail ?

Answer 52

La durée dépend beaucoup de l’intervention de l’accoucheur.
L’activité utérine cesse aussitôt après la naissance puis reprend après un laps de temps variable (5-10 minutes normalement). Le placenta et les membranes vont alors être décollés de la paroi utérine et poussés dans la partie inférieure de l’utérus, puis dans le col et la partie supérieure du vagin.

Question 53

Qu’est-ce que le 4e stade ?

Answer 53

Plusieurs auteurs décrivent un quatrième stade au travail. C’est la période de 2 heures post-accouchement où le risque d’hémorragie est le plus important et une surveillance étroite est essentielle.

Question 54

Pour que le foetus négocie le pelvis avec succès en travail cela dépend d’une interaction complexe entre 3 variables. Lesquelles ?

Answer 54

Les 3 P :

1. Puissance : Les contractions utérines
2. Passager : Le foetus
3. Passage : Les os du bassin et les tissus mous du pelvis.

Question 55

Quelle est la présentation la plus fréquente ?

Answer 55

La présentation du sommet (vertex) est de loin la plus fréquente (96 à 97%).
Cette présentation du somment est favorable car l’attitude fléchie de la tête entraîne des diamètres céphaliques plus petits.

Question 56

Quelles sont les 3 variétés de position qui favorisent la descente dans le bassin ?

Answer 56

• OP : occipito-pubienne
• OIGA : occipito-iliaque gauche antérieure
• OIDA : occipito-iliaque droite antérieure

Question 57

Vrai ou faux : La descente du foetus est dépendante de la dilatation du col.

Answer 57

Faux. La descente s’effectue indépendamment de la dilatation du col.
Cette descente peut s’amorcer avant le début du travail en particulier chez les primipares. Il n’est pas rare chez ces primipares que la tête soit engagée avant le début du travail.

Question 58

Comment se fait la descente ?

Answer 58

La descente du “mobile foetal” va se faire souvent progressivement sous l’effet des contractions utérines et des efforts expulsifs qui commenceront lorsque la dilatation du col sera complète.

La descente se fera en suivant l’axe du bassin (qui est un cylindre courbe enroulé autour de la symphyse pubienne)
Pour la femme couchée sur le dos, l’axe de la descente se fera d’abord :
- Dans l’axe ombilico-coccygien,
- Puis horizontalement,
- Pour finir vers le haut

Question 59

Pourquoi la tête du foetus doit-elle tourner ?

Answer 59

L’engagement se fait dans un axe oblique ou transverse, mais la sortie de la tête (dégagement) se fait dans un axe antéro-postérieur.
Cela est dû à la forme du détroit inférieur, et surtout à l’orientation d’avant en arrière des puissants muscles releveurs qui forment une fente antéro-postérieure, doublée des ligaments ischio-coccygiens.
La tête foetale devra donc tourner, soit de 45 degrés de OIGA à OP, soit de 135 degrés de OIDP à OP.

Question 60

Expliquer comment se déclenche la séparation du placenta de la cavité utérine.

Answer 60

Quelques minutes après la naissance, le myomètre se contracte et réduit considérablement le volume de la cavité utérine.
La surface d’insertion du placenta est donc diminuée et le placenta, qui ne peut rapetisser, bombe dans la cavité utérine. La séparation du placenta va résulter de la disproportion entre sa taille et sa nouvelle surface d’insertion.

Question 61

Rappeler les trois zones de la déciduale basale.

Answer 61

• compacte
• spongieuse
• basale

Question 62

Dans quelle zone de produit la séparation ?

Answer 62

La zone spongieuse est la moins résistante et sous l’effet de la tension générée par le bombement du placenta elle va se scinder et rester adhérente aux membranes. Un hématome va se former entre la zone spongieuse et la zone basale qui accélère le clivage

Question 63

Comment les membranes se séparent-elles de la cavité utérine ?

Answer 63

Les membranes (amnios et chorion) subissent, elles aussi, cette diminution de la cavité utérine et forment de nombreux plis. Sous l’effet des contractions suivantes et du poids du placenta décollé, les membranes desquament de la paroi utérine.

Question 64

Expliquer comment se déroule le reste de la séparation du placenta.

Answer 64

Le corps utérin (épais) forme maintenant une masse solide facilement palpable à travers la paroi abdominale.
Le placenta est chassé dans le segment inférieur (mince). Le placenta décollé se déplisse et repousse le fond utérin vers le haut.

Question 65

Qu’est-ce que la délivrance spontanée ?

Answer 65

Lorsque le placenta est expulsé lors de la mobilisation de la patiente, ou à l’occasion de la toux ou d’un éternuement, après que la parturiente soit restée allongée sur le dos.

La délivrance spontanée a lieu habituellement lorsque la femme accouche sans aucune assistance.
Quelquefois dans les cas d’accouchement naturel, le placenta pourra appuyer sur les muscles releveurs et entraîner le réflexe de poussée qui expulsera le placenta brutalement.

Question 66

Quelle est le premier mécanisme d’expulsion du placenta (plus commun) ?

Answer 66

• Le plus souvent l’hématome déprime le centre du placenta en une cupule où s’accumule le sang
• Le placenta descend face foetale première tirant par ses bords les membranes, ce qui inverse le sac qui contient l’hématome
• La face foetale apparaîtra la première à la vulve, l’hématome se videra en même temps que le placenta sortira.

C’est le mécanisme de Schultze des auteurs nord-américains.

Question 67

Quelle est le deuxième mécanisme d’expulsion du placenta ?

Answer 67

Le mécanisme de Duncan :

• Le placenta glisse le long de la paroi utérine et se présente à la vulve par son bord
• Il n’y a pas formation d’hématome, le sac membranaire ne s’inversera pas
• Ce mode d’expulsion est moins favorable

Question 68

Expliquer le mécanisme de l’hémostase lors de l’expulsion.

Answer 68

L’hémostase se fait dès le début par la contraction du myomètre qui va clamper tous les vaisseaux qui le traversent.
Plus tard, l’hémostase conventionnelle, (hématologique) interviendra. L’action des myofibrilles du myomètre est la même que celle d’une pince chirurgicale. Mais pour que l’utérus se contracte bien, il faut que sa cavité soit vide (pas de placenta, de rétention de cotylédons, de caillots).