Leucemias, Neutropenia febril, sínd mieloproliferativas

Question 1

Quais características bases das leucemias agudas?

Answer 1

Aumento de blastos *pode fazer febre neoplásica
Pancitopenia pela ocupação da medula
Invasão de órgãos e tecidos

Question 2

Qual tipo de leucemia mais comum no geral? E nas crianças? E nos idosos? E no ocidente?

Answer 2

Geral = LMA
Crianças = LLA
Idosos = LLC
Ocidente = LLC

Question 3

Como diagnosticar LMA?

Answer 3

> =20% de blastos mileoides na medula

Question 4

Quais características dos blastos mieloides na LMA? (imunofenotipagem, cariótipo = genética, morfologia, citoquímica)?

Answer 4

Imunofenotipagem (citometria de fluxo) = CD13,14,33,34
Cariótipo =t(8,21) = M2, t(15,17) = M3 e inv(16) = M4
Morfologia = bastonetes de Auer (grânulos azurófilos)
Citoquímica = cora com mieloperoxidase

Question 5

Quais os tipos de LMA e suas características?

Answer 5

M2 = cloroma
M3 = CIVD = promielocítico -> ácido transretinoico = ATRA
M4 e M5 = hiperplasia gengival

Question 6

Como é o tratamento geral da LMA e da LMA tipo 3? Como é a resposta total?

Answer 6

Geral= QT de indução e consolidação
Resposta completa pós indução se: sem blastos no sangue, <5% de blastos na medula, sem células com Auer e recuperação hematopoiética (neutrófilos e plaquetas)
Se bom prognóstico QT, se ruim e <60 = transplante
M3 (promielocítico) = ácido transretinoico = ATRA

Question 7

Quais indicações em relação a plaquetopenia e anemia?

Answer 7

Plaquetopenia:
Transfundir se <10.000 ou <20.000 com febre ou infecção ou <50.000 com sangramento. Com 6 unidades de plaquetas espera-se que suba 30.000

Anemia:
Alvo é Hb >=6-7 ou >8-9 se cardiopata

Question 8

Qual quadro clínico da LMA?

Answer 8

Anemia e plaquetopenia pela ocupação medular = sintomas de anemia, sangramentos e infecções
Pode ter hepatoesplenomegalia (trofia das células mieloides), leucemia cutis (pele)
Específicas = cloroma (M2), CIVD (M3), hiperplasia gengival (M4 e M5)
Sintomas constitucionais
Leucostase = cefaleia, dispneia, turvamento visual, parestesia, pode causar IRA pré-renal, priapismo

Question 9

Qual definição de neutropenia febril?

Answer 9

Neutrófilos (Seg e bastões) <500 + febre (37.8 axilar ou 38.1 oral)
*Podemos começar a tratar sem febre mas com instabilidade

Question 10

Qual esquema de tratamento hospitalar e ambulatorial para neutropenia febril? Como coletar hemocultura?

Answer 10

Hospitalar:

• Cefepime
• Add vancomicina (no HUPES meropenem e teicoplanina se instabilidade) se = cateter, infecção de pele, infecção pulmonar, história de colonização por MRSA, se grave, hipotensão
• Add antifúngico se não melhorar em 4-7 dias ou instabilidade antes disso
• Hemocultura = pelo menos 2 e cada uma divide em anaerobio e aerobio

Ambulatorial se não tiver manifestação GI, disfunção orgânica, se esperar que dure <7 dias, fácil acesso e entendimento, sem cateter: Ciprofloxacino + amoxicilina/clavulonato

Question 11

Quais os germes mais comumente envolvidos na neutropenia febril? E quais os mais encontrados na cultura?

Answer 11

No geral é mais comum GI por translocação intestinal pela miosite da QT = gram - = ex klebsiella e e.colli; tratamos para pseudomonas por ser grave.
Na hemocultura encontramos mais gram + tipo estafilo coagulase negativo e s. aureus, principalmente se cateter

Question 12

Como é o tratamento fúngico na neutropenia febril?

Answer 12

Geralmente para Candida com anfotericina B, caspofungina ou voriconazol. Se já fazia esquema anti-fúngico profilático com fluconazol tem chances de ser aspergillus (bolor, sinal do Halo na TC de tórax) então usamos varicomicina.

Question 13

Quando reavaliar a neutropenia febril e com quais exames? Quando se espera defervescência?

Answer 13

• Se não melhorar em 4-7 dias reavaliar com TC de tórax e seios da face e nova hemocultura
• Defervescência esperada em 2-5 dias; manter ATB até neutro > 500 e afebril >48h

Question 14

Quando suspeitar de infecção de cateter na neutropenia febril? Como proceder?

Answer 14

Suspeitar se cultura do cateter positivas >=120 min antes da hemocultura (concentração maior de microorganismos ali). Remover cateter

Question 15

O que é a síndrome da lise tumoral? O que aumenta, diminui, quais os ricos?

Answer 15

Ocorre pela grande destruição de células, geralmente durante QT. Aumenta K, ácido úrico, P. Diminui o Ca. Risco de formar fosfato de cálcio e cristais de ácido úrico e fazer lesão renal

Question 16

Qual a profilaxia da sínd da lise tumoral?

Answer 16

Profilaxia com hidratação e alopurinol ou então rasburicase

Question 17

Quais os tipos de LLA?

Answer 17

LLA L1 = da criança, bom prognóstico
LLA L2 = do adulto, prognóstico ruim
LLA burkitt like = é de células B, prognóstico ruim
*maioria é célula B

Question 18

Como diagnosticar LLA? Quais características dos blastos?

Answer 18

> = 20% de blastos linfoides na medula
Imunofenotipagem (citometria de fluxo):
-B = CD 9, 19, 20
-T = CD 3, CD7
Cariótipo = t (9,22) = filadelfia e t(12,21) = hiperploidia, bom prognóstico
Morfologia =
Citoquímica = Fosfatase ácida para linf T e PAS para B

Question 19

Qual o quadro clínico da LLA?

Answer 19

Anemia, plaquetopenia
Dor óssea
Invasão de linfonodos
Invasão de testículos e SNC

Question 20

Como tratar LLA?

Answer 20

QT de indução, consolidação e manutenção, profilaxia pra invasão de SNC = metotrexato intratecal
Transplante de medula

Question 21

Quais diferenças entre transplante autólogo x alogênico? Como eles são realizados? O que é HLA?

Answer 21

Autólogo = da própria pessoa. Menos risco de doença do enxerto vs hospedeiro e de rejeição, porém menor efeito benéfico enxerto vs neoplasia

Alogênico = outra pessoa. Precisa ter HLA 100% compatível ou 50% se for familiar. ABO não precisa. Mais efeito enxerto vs hospedeiro, rejeição e enxerto vs neoplasia. Pode ser da medula, do sangue periférico após estimulação (menos efeitivo) ou do cordão umbilical (também menos efetivo, menos células tronco ali)

• Pra fazer, antes tem que ter QT mielossupressora
• HLA = Cada pessoa tem 2 haplótipos com 3 genes cada (um da mãe e um do pai). Pode ter reação mesmo se 100% compátivel
• revacinar receptores e fazer profilaxia

Question 22

Quais as características bases das leucemias crônicas?

Answer 22

Mutação de células tronco com maturação não bloqueada = leucemiza mais rápido, mas também tem ocupação medular. Invasão de tecidos.

Question 23

Como diagnosticar LMC?

Answer 23

Encontrar cromossomo filadelfia ou gene BCR-ABL (t9,22) na medula ou no sangue periférico

Question 24

Qual o quadro clínico e laboratorial da LMC?

Answer 24

Hepatoesplenomegalia
Leucostase (é mais significativa nas agudas pois blastos são maiores)
Aumento das células da linhagem mieloide = neutrófilos, plaquetas, eosinófilos, basófilos…só não hemácias (ocorre anemia)
*apesar da plaquetose há alteração funcional = sangramentos
*neutrofilia acentuada com desvio a esquerda

Question 25

Como tratar LMC?

Answer 25

Inibidor de tirosina cinase = imatinibe, dasatinibe…

Transplante de medula se refratários; crise blástica e <55-60 anos

Question 26

Como diferenciar LMC de reação leucemoide?

Answer 26

Na reação leucemoide ocorre aumento da fosfatase alcalina leucocitária

Question 27

Como diagnosticar LLC? Quais manifestações?

Answer 27

> 5000 linfócitos + linf B com marcador CD5 + >30% de linfócitos na medula

• Hipogamaglobulinemia = células B não se diferenciam em plasmóticos = infecções frequentes
• Linfonodomegalia
• Anemia e plaquetopenia nos graves (multifatorial e imunomediada)

Question 28

Qual o clone neoplásico na LLC? Qual marcador ele apresenta?

Answer 28

Células B com marcador CD5

Question 29

Smudge cells são características de que leucemia?

Answer 29

LLC

Question 30

Quais fatores são usados para prognóstico de LLC e quais os dois que indicam pior prognóstico? Quais nomes das escalar de prognóstico?

Answer 30

• Linfocitose
• Linfonodos palpáveis
• Hepaesplenomegalia
• Anemia = pior prognóstico
• Plaquetopenia = pior prognóstico
  Escalas de RAI (maior risco 4 e 5) e Binet (maior risco no 3)

Question 31

Como tratar LLC?

Answer 31

Assintomáticos ou Rai I = watch and wait

Nos graves = clorambucil ou fludarabina; considerar transplante

Question 32

Quais as características da Leucemia de células pilosas? Qual clone, quadro clínico, diagnóstico?

Answer 32

Clone de células B
quadro de pancitopenia, hepatoesplenomegalia. linfocitose relativa, monocitopenia (queda de monócitos) e aspirado de medula seco = diagnóstico = também cora com TRAP

Question 33

Quais as síndromes mieloproliferativas? Qual a mais comum?

Answer 33

LMC
Policitemia vera = mais comum
Fibrose de medula idiopática
Trombocitemia essencial

Question 34

O que é policetemia vera? Qual quadro clínico e laboratorial?

Answer 34

Mutação de célula-tronco que se diferencia em toda linhagem mieloide = eritrocitose, plaquetose, leucocitose (eosinófilos, basófilos, neutrófilos)
50-80 anos
Clínica de eritrocianose, trombose, prurido (Basofilia), sangramento GI (basofilia ->histamina -> ác gástrico)
Pletora facial e conjutival, dilatação vv retinas
Sat O2 normal e etritropoetina baixa

Question 35

Como diagnosticar policetemia vera?

Answer 35

Aumento de eritrócitos com eritropoetina baixa, pancitose, JAK2

Question 36

Como tratar policetemia vera?

Answer 36

Flebotomia, mielossupressão com hidroxiureia

Question 37

Quais são as possíveis causas de eritrocitose?

Answer 37

• Aumento da eritropoetina em contexto de hipoxemia = DPOC, pickwick, elevadas altitudes…
• Tumor produtor de eritropoetina
• policitemia vera
• Aumento da concentração por desidratação

Question 38

Quais complicações podem ocorrer em todas as síndromes mieloproliferativas?
Qual marcador é comum nelas?

Answer 38

• Mielofibrose com metaplasia mieloide = progenitores saem da medula então temos leucoeritroblastose, hemácias em gota (dacriócitos), hepatoesplenomegalia, plaquetas gigantes multinucleadas
• Progressão para LMA
• marcador JAK2

Question 39

Qual possível complicação na policitemia vera?

Answer 39

Trombose

Question 40

O que mielofibrose idiopática? Qual o quadro?

Answer 40

Clone tumoral libera fatores que causam fibrose da medula -> metaplasia mieloide com invasão e hepatoesplenomegalia
Aspirado seco de medula com leucoeritroblastose, hemácias em gota (dacriócitos), hepatoesplenomegalia, plaquetas gigantes degranuladas

Question 41

O que é trombocitemia essencial? Qual o quadro? TTO?

Answer 41

Mutação de clone com aumento de plaquetas porém com disfunção = trombos e sangramento. Bom prognóstico
TTO com mielossupressão e AAS

Question 42

Quais esquemas profiláticos fazemos durante a mielossupressão?

Answer 42

• Bactrim (Sulfa + trimetropim) = para pneumocistose (pneumocistis jirovecii)
• Aciclovir = CMV, ZVZ
• Fluconazol

Question 43

O que é leucostase, quais os sintomas e como tratar?

Answer 43

Sintomas causados pelo “espessamento” do sangue pelo aumento de leucócitos = cefaleia, turvação visual, tontura, dispneia, IRA pré-renal…
Tratar com hidratação, QT, hidroxiureia, leucoaférese se necessário

Question 44

Quais características da doença do enxerto vs hospedeiro?

Answer 44

Pode ser aguda <3meses ou crônica >3 meses

Manifesta-se com alterações de pele, fígado e intestino. Idade é FR. É de linfócitos T.

Question 45

Qual complicação da LMA que ocorre com virtualmente todos pacientes não tratados?

Answer 45

Agudização do processo devido a mutação com ocorrência de leucemia aguda = crise blástica