Psoriasi

Question 1

Definizione Psoriasi:

Answer 1

Malattia infiammatoria, eritemato-desquamativa della cute ad andamento cronico recidivante caratterizzata da fasi di riacutizzazione e fasi di remissione di durata variabile.

Question 2

Qual è la forma più comune di psoriasi?

Answer 2

La psoriasi volgare in placche (80-90% dei casi)

Question 3

Quali sono le sedi più frequenti di psoriasi?

Answer 3

Può presentare diverse localizzazioni, anche alcune non proprio abituali.
Le sedi più frequenti sono comunque:
- regioni estensorie, gomiti e ginocchia (spesso zone d’esordio).
- Dorso (+ lombosacrale)
- cuoio capelluto
- dorso e palmo delle mani
- padiglione auricolare (frequentemente interessato)

Ma esistono forme estese a tutto il corpo

Question 4

Come si definisce una psoriasi che interessi il solo padiglione auricolare?

Answer 4

Psoriasi minima

Question 5

In quanti casi è coinvolto il cuoio capelluto nella psoriasi? (e problematiche)

Answer 5

dal 50 all’80% dei casi, indipendentemente dal tipo di lesioni cutanee.
E’ una sede difficile da trattare, si controlla male con la terapia locale.
Talvolta la componente ipercheratosica è molto marcata –> casco ipercheratosico.
In alcuni pazienti la psoriasi del cuoio può esitare in un’alopecia areata.

Il cuoio capelluto può rappresentare la sede d’esordio della psoriasi.

Question 6

A cosa sono dovute le escoriazioni che possono essere riscontrate talvolta in pazienti con psoriasi?

Answer 6

Sono il risultato del grattamento

Question 7

Quali forme di psoriasi riconosciamo morfologicamente e clinicamente?

Answer 7

• Psoriasi guttata
• Psoriasi inversa
• Psoriasi del viso
• Psoriasi delle mani
• Psoriasi dei piedi
• Psoriasi ungueale

Question 8

Psoriasi guttata

Answer 8

Lesioni estremamente piccole. Tipica dei giovani. Estesa a quasi tutto il tegumento.
Spesso indotta da un focolaio laringeo di Streptococco B emolitico gruppo A (da riconoscere, perché risolve con terapia antibiotica), quindi di fronte ad una psoriasi guttata chiedo sempre un tampone faringeo.

Question 9

Cosa sono le strie cutis distensae

Answer 9

Strie simili a smagliature, dovute alla protratta applicazione di cortisonici locali

Question 10

Quale segno è caratteristico della psoriasi?

Answer 10

Segno della goccia di cera: grattando la sommità delle lesioni psoriasiche, papule o placche, si ha la penetrazione di aria tra una sommità e l’altra e questo fa sì che s’imbianchi la superficie.

Question 11

Psoriasi inversa

Answer 11

Interessa le pieghe: ascelle, inguine, ombelico, pieghe sub mammarie.
Nelle pieghe manca spesso la componente ipercheratosica, non è facile riscontrare le squame

Question 12

Psoriasi del viso:

Answer 12

Non è molto frequente ma possibile ed ha importanti implicazioni di carattere psicologico.
Nella patogenesi in questo caso giocherebbe un ruolo fondamentale la barba:
- il follicolo pilifero potrebbe essere una sede ideale per alcuni germi, fenomeno di koebner
- la barba rappresenta uno schermo alle radiazioni che hanno effetto protettivo sulla lesione

Question 13

Psoriasi ungueale:

Answer 13

L’unghia oltre ad essere frequentemente interessata in caso di lesioni alle mani o ai piedi può essere anche interessata indipendentemente da altre sedi.

Può interessare la MATRICE ungueale oppure il LETTO UNGUEALE. Sono segni caratteristici, utili spesso per diagnosticare una psoriasi minima:

(interessamento della matrice)

• Pitting: depressioni puntiformi della lamina ungueale
• Leuconichia: macchie biance dovute a focolai di paracheratosi nella matrice distale
• Macchie rosse sulla lunula

(interessamento del letto ungueale)

• distacchi tra lamina e letto (chiazze a macchia d’olio)
• emorragie a scheggia subungueali

Question 14

Istologia psoriasi:

Answer 14

Epidermide:

• ispessimento strato spinoso (acantosi) e strato corneo (ipercheratosi)
• allungamento a pettine delle creste interpapillari (papillomatosi)
• vasi capillari dermici dilatati e tortuosi
• paracheratosi (nuclei nei corneociti, per velocizzato turnover)
• riduzione strato granukoso
• presenza di granulociti PMN alla base dello strato corneo (microascessi di Munro)

Derma:

• Edema e allargamento delle papille dermiche
• spiccato infiltrato infiammatorio: linfociti T CD4 Th1 e Th17

Question 15

Psoriasi pustolosa

Answer 15

Nel corneo possono esserci PMN, se tanti –> aspetto pustoloso. E’ una forma complicata di psoriasi.

Esiste una forma di psoriasi pustolosa localizzata che è la psoriasi pustolosa palmo-plantare.
Ne esistono anche forme generalizzate

Question 16

Psoriasi eritrodermica

Answer 16

Forma complicata che arriva a interessare oltre l’80% della superficie corporea. Possono essere forme molto eterogenee dal punto di vista clinico.

Presente soprattutto eritema, modesta infiltrazione e scarsa desquamazione

Question 17

Quali sono le forme complicate di psoriasi?

Answer 17

• psoriasi pustolosa generalizzata

- psoriasi eritrodermica

Question 18

Patogenesi psoriasi: (fattori)

Answer 18

Malatti multifattoriale.
C’è un terreno geneticamente predisposto su cui intervengono degli stimoli trigger ambientali o endogeni.
- fattori genetici (risposta Th1 abnorme verso autoantigeni sia cutanei si a delle entesi): HLA-Cw6 nelle forme familiari

• ambientali
• triggers: infezioni acute, farmaci (sali di litio, interferone e B bloccanti), stress, traumi locali (fenomeno di koebner), reazioni ultraviolette

E’ una patologia IMMUNOMEDIATA

Question 19

Com’è l’infiltrato tipico della psoriasi?

Answer 19

prevalentemente linfociti CD4 a livello del derma e CD8 a livello dell’epidermide, Th1, th17 e th22. Pare che i linfociti più determinanti nella genesi di malattia siano i Th17 e le citochine da loro prodotte: IL-17, IL-22.
I Th22 sembrano essere particolarmente implicati nella iper-proliferazione dei cheratinociti.

Question 20

Patogenesi (ciclo patogenetico):

Answer 20

Stimoli endogeni o esogeni in soggetti predisposti –> liberazione di neo-antigeni dai cheratinociti –> legami dei neo antigeni liberati a peptidi anti-microbici che fanno da aptene (es. catelicidina) –> riconosciuti dalle cellule dendritiche plasmacitoidi –> migrazione di queste ai linfonodi loco-regionali–> secrezione di IL-12 o IL-23 fanno fare ai linfociti T differenziazione Th1 (IL-12) e Th17 (IL23) –> Th1 e Th17 ricircolano e vengono ricaptati dalla cute grazie all’espressione dell’antigene di accasamento CLA (cutaneous linfocite antigene)

Question 21

Perché la psoriasi è una ‘‘patologia complessa’’?

Answer 21

per le numerose associazioni patologiche (artrite, IBD, cardio-metabogliche) e le numerose implicazioni anche psicologiche (ansia, depresione, ideazione suicidaria)

Question 22

Artrite psoriasica

Answer 22

La sua frequenza in pazienti con psoriasi si attesta intorno al 30%.
La diagnosi è semplice quando l’artrite segue la psoriasi (questo avviene nell’80% dei casi), più difficile quando l’artrite precede la malattia cutanea.

L’artrite psoriasica è un’oligoartrite asimmetrica. Generalmente, a livello della mano, prevale interessamento delle articolazioni interfalangee distali, può essere mutilante con riassorbimento osseo e dita a cannochiale. Possibili forme dattilitiche con interessamento dell’intero dito a salsicciotto. Prima entesopatica e solo successivamente sinovitica.

Question 23

Come risponde l’osso all’entesopatia dell’artrite psoriasica?

Answer 23

• risposta produttiva: neoapposizione di tessuto osseo con formazione di osteofiti
• risposta erosiva

Question 24

A cosa si associa molto la psoriasi dell’unghia?

Answer 24

alla comparsa di artrite psorisica, specie a livello dell’interfalange sitale, probabilmente perché è presente una continuità anatomica con la matrice dell’unghia. Si trasmette tramite il tendine estensore e il tendine flessore dell’unghia fino alla capsula articolare delle articolazioni interfalangee distali.

Question 25

Cosa s’intende per marcia psoriasica?

Answer 25

Evoluzione della patologia psoriasica, che da un coinvolgimento dapprima cutaneo diventa una patologia sistemica –> attacco entesi –> infiammazione cronica –> sindrome metabolica e aterosclerosi

Question 26

Come valutiamo la severità di malattia?

Answer 26

• BSA (body surface area), considera solo l’estensione
• PASI (Psoriasis Area and Severity Index), considera estensione e severità

E’ importante considerare oltre all’estensione anche la l’impatto sulla vita (metti che ce l’ha sul pipo o in faccia, è brutt) quindi DLQI (Dermatology life quality index) punteggio massimo da 0 a 30.

Question 27

Terapia psoriasi

Answer 27

Regola dei 10 (BSA, PASI e DLQ1 >10) –> considerare terapia sistemica

Forme lievi: (<10) terapie topiche con corticosteroidi e analoghi dellavitamina D

Forme moderate (tra 10 e 20) fototerapia con UVB a banda stretta [prima si usavano i UVA con somministrazione di prosaleni (P-UVA) che però si sono rilevati epatotossici, quindi ora si usano i UVB]

Forme gravi:
Ciclosporine, metotrexate
retinoidi orali
farmaci biologici

Question 28

Effetti collaterali UVB e PUVA

Answer 28

irritativi a breve termine

Foto-invecchiamento a lungo termine

Question 29

Quali farmaci biologici possono essere usati nella psoriasi?

Answer 29

• Analoghi recettoriali (Etanercept)
• Anticorpi monoclonali:
  !contro TNFalpha (Cetrolizumab, Adalimumab, Infliximab)
  !contro p20 comune a IL12 e 23: Ustekinumab
  !contro IL17: Secukinumab

Nella scelta bisogna considerare il singolo paziente (es. se c’ha pure il Crohn gli do un anti TNF).