ABCD

Question 1

Co oznacza akronim ABCD?

Answer 1

A - airway; niedrożność dróg oddechowych;
B - breathing; zaburzenia wentylacji;
C - circulation; niestabilność hemodynamiczna;
D - disability; zaburzenia neurologiczne;

Question 2

Kiedy należy oceniać ABCD?

Answer 2

Ocenę ABCD należy przeprowadzić:
1. u każdego pacjenta w stanie ciężkim;
2. u każdego pacjenta z poważnym problemem medycznym;
3. po każdej istotnej zmianie stanu klinicznego.

Question 3

Jak zidentyfikować pacjenta w stanie ciężkim?

Answer 3

1. ma zaburzenia świadomości;
   
   1. jest nieprzytomny;
   2. miał omdlenie lub napad drgawkowy;
   3. jest splątany (podsypiający lub pobudzony);
2. ma wysiłek oddechowy albo tachypnoe;
   
   1. pacjent może też oddychać bardzo głęboko lub starając się utrzymać pozycję siedzącą;
3. jego skóra ma cechy hipoperfuzji;
   
   2. skóra jest spocona, chłodna, z wydłużonym powrotem włośniczkowym, sinoblada lub marmurkowata;

Question 4

Z czego wynika hipoperfuzja skóry we wstrząsie?

Answer 4

1. hipoperfuzja jest wynikiem zmniejszenia przepływu krwi przez narządy, które nie są niezbędne do przeżycia, najczęściej w przebiegu wstrząsu;

Question 5

Jakie są przyczyny niedrożności dróg oddechowych?

Answer 5

1. ciało obce - krew, wymioty, pokarm;
2. obrzęk dróg oddechowych - oparzenia, anafilaksja;
3. ucisk dróg oddechowych - przez ropnie, guzy;
4. uszkodzenia twarzy, krtani i tchawicy;
5. sam fakt bycia nieprzytomnym.

Question 6

Jak przebiega niedrożność dróg oddechowych?

Answer 6

• całkowita niedrożność - w kilka minut powoduje zatrzymanie krążenia;
• niepełna niedrożność:
  
  • długo kompensowana przyspieszonym oddechem → pacjent może mieć długo prawidłową lub nieznacznie obniżoną saturację;
  • w momencie przekroczenia punktu krytycznego szybko rozwija hipoksję i NZK;

Question 7

Na podstawie czego rozpoznaje się zagrożone drogi oddechowe?

Answer 7

• zagrożone drogi oddechowe rozpoznaje się klinicznie, a nie na podstawie parametrów.

Question 8

Jakie są objawy niedrożności dróg oddechowych?

Answer 8

• w całkowitej niedrożności nie ma przepływu przez drogi oddechowe → pacjent nie wydaje dźwięków;
• w częściowej niedrożności powietrze przechodzi przez zwężenie → powoduje charakterystyczne dźwięki;
  
  • pierwsze nieswoiste objawy to chrypka i uczucie dyskomfortu w gardle;
  • wraz z narastaniem zwężenia chrypka narasta a głos staje się piskliwy;
  • ostatnim etapem przed pełną niedrożnością jest stridor;
  • chorobom GDO towarzyszy również często ślinotok.

Question 9

Grupy ryzyka zagrożonych dróg oddechowych.

Answer 9

1. reakcja anafilaktyczna;
2. oparzenie płomieniem i gorącą parą;
3. ból gardła z trudnościami w przełykaniu;
4. duszność, która pojawiła się po posiłku;
5. duszność u pacjenta z tracheostomią;
6. nieprzytomni.

Question 10

Jak ocenić drożność rurki tracheostomijnej?

Answer 10

• do niedrożności rurki tracheostomijnej dochodzi najczęściej w wyniku nieprawidłowej pielęgnacji i materiałem zatykającym jest wydzielina układu oddechowego;
• współczesne rurki tracheostomijne mogą mieć kaniulę wewnętrzną - pierwszym krokiem jest jej usunięcie i wyczyszczenie lub wymiana na nową;
• w drugiej kolejności wprowadzić ssak i oczyścić rurkę i drogi oddechowe.

Question 11

Objawy aspiracji ciała obcego.

Answer 11

• ciało obce w drogach oddechowych może zostać wyksztuszone, zaklinować się w GDO (wówczas dochodzi do ostrej niewydolności oddechowej) lub zostać zaaspirowane głębiej - wtedy gwałtowne objawy przechodzą w mniej oczywiste, jak dyskomfort w klatce piersiowej, duszność, kaszel;
  
  1. drogi oddechowe są wąskie (u dorosłego średnica oskrzela głównego to kilkanaście mm) → nawet przy drobnych ciałach obcych wyłączony z działania jest duży kawałek płuca → mało prawdopodobne, że pacjent trafi bez duszności z prawidłową saturacją;
  2. z czasem rozwijają się powikłania zapalne na podłożu niedodmy - gorączka, ból opłucnowy, duszność, “pogorszenie stanu ogólnego”;

Question 12

Co jest najczulszą zmienną zwiększającą ryzyko rozpoznania aspiracji ciała obcego?

Answer 12

• najczulszą zmienną zwiększającą ryzyko takiego rozpoznania jest wywiad zakrztuszenia się - prawdopodobieństwo aspiracji ciała obcego bez takiego epizodu jest znikome, epizod może być jednak niezauważony;

Question 13

Kto jest najbardziej narażony na aspirację ciała obcego?

Answer 13

• problem jest najczęstszy u dzieci <3 r.ż. lub pacjentów geriatrycznych (z otępieniem, dysfagią, niedowładami, leżących);

Question 14

Diagnostyka pod kątem ciała obcego w drogach oddechowych.

Answer 14

• dalsza diagnostyka:
  
  • RTG - większość ciał obcych jest niecieniująca → najczęściej będą widoczne objawy pośrednie, tj. rozedma, niedodma, zapalenie płuc;
  • CT - badanie z wyboru o negatywnej wartości predykcyjnej 99%;
  • bronchoskopia - po potwierdzeniu.

Question 15

Kiedy zabezpieczać drogi oddechowe u pacjenta ze zwężeniem?

Answer 15

• jeżeli przyczyna jest odwracalna - często można to zrobić i uniknąć intubacji (np. w anafilaksji - konieczność intubacji w anafilaksji jest bardzo rzadka i z dużym prawdopodobieństwem konieczności konikotomii);
  
  • w przypadku ciał obcych można je usunąć kleszczami Magilla;
• jeżeli pacjent ma zaburzenia świadomości - pora na intubację;
  
  • pacjent pobudzony dodatkowo zużywa sobie tlen;
  • pacjent podsypiający może mieć spadek wentylacji i zapadanie się dróg oddechowych;
• stridor oznacza, że zwężenie jest bardzo duże i jest źle - jeżeli przyczyna jest nieodwracalna, pacjent wymaga intubacji;
• nasilona duszność jest typowa dla dużego zaawansowania zwężenia i zwykle również wymaga intubacji - od tego momentu do bradykardii i NZK jest bardzo mało czasu.

Question 16

Dlaczego u pacjentów nieprzytomnych drogi oddechowe są niedrożne?

Answer 16

• podniebienie miękkie zapada się → przytyka drogi oddechowe → przechodzące powietrze porusza podniebieniem powodując chrapliwy dźwięk;
• sporadycznie, najczęściej w przebiegu złej pozycji, może dojść do pełnej niedrożności dróg oddechowych;

Question 17

Jak należy wstępnie udrożnić drogi oddechowe?

Answer 17

jeżeli przyczyna jest przejściowa lub szybko odwracalna wystarczy ręcznie udrożnić drogi oddechowe i ułożyć pacjenta w pozycji bezpiecznej;
- odgięcie głowy;
- manewr prosty i z reguły wystarczający;
- wysunięcie żuchwy;
- wyciągnięcie do przodu i naciągnięcie na szczękę;
- w przypadku spadku saturacji należy zastosować tlenoterapię do odzyskania przytomności;

Question 18

Jakie mogą być przyczyny krótkotrwałej utraty przytomności?

Answer 18

takie przyczyny to zwykle hipoglikemia, zatrucie opioidami albo stan po napadzie epi;

Question 19

Jak szybko pacjent z hipoglikemią lub zatruciem opioidami odzyskuje świadomość?

Answer 19

• ustępowanie zaburzeń świadomości po wyrównaniu hipoglikemii lub podaniu naloksonu trwa 1-2 minuty;
  
  • jeżeli po kilku minutach od podania naloksonu pacjent nie odzyskuje przytomności, to albo dawka jest niewystarczająca, albo przyczyna zaburzeń świadomości jest inna;
  • bardzo sporadycznie pacjenci po długim epizodzie ciężkiej hipoglikemii potrzebują kilkunastu-kilkudziesięciu minut do odzyskania świadomości;
  • pacjenci z hipoglikemią trwającą wiele godzin mogą mieć trwałe uszkodzenie mózgu;

Question 20

Jak ocenić skuteczność ręcznego udrożnienia dróg oddechowych?

Answer 20

• ocena skuteczności:
  
  • charczenie znika, oddech staje się cichy, klatka piersiowa unosi się na wdechu, na masce tlenowej kondensuje się para wodna;
  • jeżeli doszło do aspiracji, manewry udrażniające nie będą skuteczne i oddech pacjenta pozostanie charczący.

Question 21

Dlaczego pacjent długo nieprzytomny musi mieć zabezpieczone drogi oddechowe?

Answer 21

• pacjent nieprzytomny nie ma odruchów obronnych → może zaaspirować treść do płuc;
  
  • nie ma w tym wypadku znaczenia przyczyna braku świadomości;

Question 22

Jak głębokie zaburzenia świadomości są wskazaniem do zabezpieczenia dróg oddechowych?

Answer 22

• nie ma jasnego progu, na pewno dotyczy to pacjentów z GCS <8;

Question 23

Jaką treść można zaaspirować do płuc?

Answer 23

• możliwa treść zachłystowa:
  
  • wymioty - częste w dysfunkcji OUN;
  • ulewana treść żołądkowa / ślina;
  • krew - u pacjentów ze złamaną twarzoczaszką albo krwawieniem z przewodu pokarmowego;
  • rzadziej zęby, protezy, jedzenie;

Question 24

Jakie mogą być powikłania zachłyśnięcia?

Answer 24

• powikłania zachłyśnięcia:
  
  • zachłystowe zapalenie płuc ze śmiertelnością kilkadziesiąt %;
  • niedrożność dróg oddechowych.

Question 25

Czy wykonywanie badania z kontrastem i.v. u osób z pełnym żołądkiem jest przeciwwskazane?

Answer 25

• o ile pacjent nie ma nietypowych chorób, dopóki jest przytomny nie zachłyśnie się wymiocinami; jeżeli treść żołądkowa znajdzie się w gardle, zamknie się nagłośnia;
• podaż kontrastu u przytomnych pacjentów, nawet na pełny żołądek, jest bezpieczna, za to opóźnienia w wykonaniu badania - potencjalnie śmiertelne.

Question 26

Dlaczego należy intubować pacjentów z zaburzeniami świadomości przed płukaniem żołądka?

Answer 26

1. płukanie żołądka zarezerwowane jest do 1-2 godzin od zatrucia;
2. w większości przypadków pacjenci i tak będą się później pogarszać neurologicznie, a płukanie i podaż węgla aktywowanego spowodują rozdęcie żołądka i zachłyśnięcie później, kiedy GCS spadnie;

Question 27

Kiedy należy stosować rurki UG i NG?

Answer 27

• więc kiedy są użyteczne?
  
  • wentylacja na maskę podczas sedacji proceduralnej - w sytuacji, kiedy znieczulenie okazuje się zbyt głębokie i wentylacja workiem jest utrudniona; ryzyko wymiotów lub laryngospazmu;
  • wentylacja na maskę podczas RKO - standardowo, aczkolwiek lepszym rozwiązaniem jest szybka intubacja;
  • preoksygenacja nieprzytomnego pacjenta przed intubacją - w sytuacji zapadania się dróg oddechowych;
  • przejście nad niedrożnością na poziomie orogardła za pomocą rurki NG;

Question 28

Algorytm przygotowania do intubacji.

Answer 28

Przygotowanie do intubacji
SOAP ME:
S - suction; działający i włączony ssak
O - oxygen; działające źródło tlenu, włączony i ustawiony respirator
A - airways; przygotowana rurka z prowadnicą, sprawdzony balonik, dobrana łyżka, działający laryngoskop
P - pharmacology, position; przygotowane leki, ustawienie pacjenta
M - monitoring; podłączony do filtra kapnometr, monitorowanie SpO2 i EKG
E - escape plan; narządzie nagdłośniowe, zestaw do konikotomii

Question 29

Algorytm 7P w intubacji.

Answer 29

7P
Preparation
Preoxygenation
Pretreatment
Paralysis / induction
Position
Pass the tube + conmfirm
Post intubation care

Question 30

Różnice w intubacji pilnej vs planowej.

Answer 30

1. nie stosuje się wentylacji na maskę przed pełnym zwiotczeniem, aby nie pompować żołądka;
   
   1. stosuje się za to w preoksygenacji maskę z tlenem w maksymalnym przepływie; można również zastosować HFNC lub CPAP;
   2. pacjent powinien jak najdłużej preoksygenować się w pozycji siedzącej, gdyż daje to najbardziej optymalne warunki do wentylacji;
   3. wyjątkiem są pacjenci bez własnego napędu oddechowego (najczęściej zatruci lekami sedatywnymi, z udarem pnia mózgu lub w hiperkapni;
2. leki zwiotczające i anestetyki podaje się równocześnie i w maksymalnej dawce → uzyskuje się od razu optymalne warunki do intubacji oraz unika wymiotów (mięśnie odpowiedzialne za wymioty są wyłączone);

Question 31

Na czym polega RSI?

Answer 31

2. leki zwiotczające i anestetyki podaje się równocześnie i w maksymalnej dawce → uzyskuje się od razu optymalne warunki do intubacji oraz unika wymiotów (mięśnie odpowiedzialne za wymioty są wyłączone);
   - zwykle jest to RSI (Rapid Sequence Intubation) - intubację zaczyna się 45-60 s. od podania bolusa leków;

Question 32

Na czym polega DSI?

Answer 32

• opcją jest też DSI (Delayed Sequence Intubation):
  
  • stosuje się u pacjentów z niewydolnością oddechową, u których nie można wykonać RSI z uwagi na pobudzenie i ryzyko NZK z powodu brak rezerwy tlenowej;
  • stosuje się w preindukcji połowę dawki należnej ketaminy;

Question 33

Jakie leki podaje się w indukcji do intubacji w NZK?

Answer 33

• u pacjentów w NZK i na granicy NZK intubuje się bez podania leków w ogóle lub jedynie po leku zwiotczającym.

Question 34

Czy przed intubacją podaje się leki przeciwwymiotne?

Answer 34

• leki przeciwwymiotne (metoklopramid, ondansetron) - jeżeli potrzeba czasu na przygotowanie, a jest ryzyko wymiotów;

Question 35

Jakie leki przeciwbólowe podaje się przed intubacją?

Answer 35

• przeciwbólowe - 2 min. przed RSI:
  
  • fentanyl 2-3 mcg/kg;
  • obserwacja w kierunku bezdechu → wówczas od razu reszta programu bez czekania;

Question 36

Jak zabezpieczyć się przed hipotonią okołointubacyjną?

Answer 36

• wentylacja mechaniczna → zmniejszenie powrotu żylnego → spadek ciśnienia;
  
  • jeżeli czas pozwala u pacjentów we wstrząsie → wlew amin presyjnych przed intubacją;
  • jeżeli nie → efedryna 10-25 mg 2 min. przed RSI;
  • ew. bolus 500-1000 ml płynu i.v. po;

Question 37

Jakie leki zwiotczające podaje się w indukcji intubacji?

Answer 37

• zwiotczające:
  
  • rokuronium 1-1.2 mg/kg;
  • suksametonium 1.5-2 mg/kg;

Question 38

Jakie anestetyki podaje się w indukcji intubacji?

Answer 38

• anestetyki:
  
  • ketamina 1.5-2 mg/kg;
    
    • zwiększa ciśnienie tętnicze, przyspiesza akcję serca, rozszerza oskrzela → wskazana we wstrząsie i niewydolności oddechowej;
    • dyskusyjny wpływ na ICP → jeżeli pacjent ma potwierdzone / podejrzane nadciśnienie śródczaszkowe, ale ma niskie ciśnienie → ketamina i tak jest bezpieczniejsza z uwagi na niższe ryzyko hipotensji okołointubacyjnej;
    • ma działanie przeciwbólowe → nie wymaga premedykacji FNT;
  • etomidat do 0.3 mg/kg;
    
    • niewielki wpływ na hemodynamikę, nie podwyższa ciśnienia śródczaszkowego → wskazany w obrzęku płuc, zaburzeniach rytmu serca, krwawieniu wewnątrzczaszkowym z wysokim ciśnieniem tętniczym;
  • propofol do 1.5 mg/kg;
    
    • mocno obniża ciśnienie i nie wiadomo, jak pacjent na niego zareaguje → przeciwwskazany we wstrząsie;
    • w RSI sprawdza się jedynie w stanie padaczkowym;
  • dawki etomidatu i propofolu są dawkami maksymalnymi, które należy zmniejszać im pacjent starszy, bardziej chory i nieprzytomny i niestabilny hemodynamicznie.

Question 39

Jak sedować pacjenta po intubacji?

Answer 39

• w warunkach SOR może być głęboka; docelowo w OIT stosuje się jak najpłytszą, żeby jak najszybciej z niej wyjść;
• propofol - lek pierwszego wyboru;
  
  • działanie przeciwdrgawkowe;
  • we wlewie ciągłym rzadziej powoduje spadki ciśnienia, a jeżeli już, dobrze się je kontroluje noradrenaliną;
  • krótki okres półtrwania → wygodny do kontroli;
  • dawka wyjściowa to 200-400 mg/h;
• ketamina:
  
  • podnosi ciśnienie tętnicze, przyspiesza akcję serca, rozszerza oskrzela → najkorzystniejsza u pacjentów we wstrząsie lub niewydolności oddechowej, problematyczna jeżeli nie chcemy zwiększyć ciśnienia lub przyspieszyć serca;
  • trudna do kontroli głębokości, bo powoduje halucynacje;
  • dawka wyjściowa to 200-400 mg/h;
• midazolam:
  
  • działanie przeciwdrgawkowe;
  • umiarkowanie obniża ciśnienie tętnicze;
  • ma długi okres półtrwania → trudny do kontroli;
  • po długim stosowaniu zwiększa ryzyko majaczenia;
  • dawka wyjściowa to 10-25 mg/h;
• fentanyl:
  
  • obniża ciśnienie tętnicze, co również można opanować wlewem katecholamin;
  • dawka wyjściowa 0.15-0.3 mg/h;
• morfina - alternatywa dla fentanylu;
• deksmetomidyna;
• rokuronium:
  
  • dodatek w sytuacji skrajnie walczącego z respiratorem pacjenta;
  • konieczne jest zwiększenie dawek leków przeciwbólowych i anestetyków;
  • dawka w bolusie 0.5-1 mg/kg; działa około godziny.

Question 40

Procedura ekstubacji?

Answer 40

• w warunkach innych niż OIT → po zatruciach lub wyprowadzonym obrzęku płuc;
  1. jeżeli pacjent jest na czymś innym → przestawić na wlew propofolu, który zatrzymuje się 10-15 minut przez ekstubacją;
  2. przyszykować się do reintubacji;
  3. odessanie rurki intubacyjnej i jamy ustnej → ssak pozostawić włączony obok łóżka;
  4. ułożyć pacjenta z uniesionym wezgłowiem, zabezpieczyć ręce (żeby nie wyciągnął sobie napompowanej rurki intubacyjnej);
  5. jeżeli pacjent łapie kontakt wzrokowy i spełnia proste polecenia → rozcięcie bandaża, odpompowanie balonika, ekstubacja;
  6. zachęcanie do kaszlu.

Question 41

Jakie są wady urządzeń nadgłośniowych?

Answer 41

• przeciwwskazane w deformacji dróg oddechowych - prawdopodobnie nie będzie skuteczne, a drażnienie tkanek może nasilać obrzęk;
• nie są w 100% szczelne, więc w przypadku dużego oporu w drogach oddechowych mogą pojawić się przecieki;
  
  • rzadko jest to istotny problem, ewentualnie w razie dużego przecieku można wykonywać RKO w schemacie 30:2;
  • duży opór w drogach oddechowych występuje w obrzęku płuc, astmie i POChP;
• nie zabezpieczają dróg oddechowych przed zachłyśnięciem, a wprowadzane silnie drażnią gardło i mogą wywołać wymioty;

Question 42

Jakie są zalety i wady konikotomii vs konikopunkcji?

Answer 42

• sama konikopunkcja najczęściej nie pozwala na prawidłową wentylację - tlen podaje się pod dużym, trudnym do uzyskania ciśnieniem, a i nie ma możliwości wydechu - wyjątkiem są dedykowane zestawy QuickTrach;
• konikotomia umożliwia wprowadzenie do tchawicy rurki intubacyjnej.

Question 43

Co ocenia pulsoksymetria?

Answer 43

• ocenia, jaki % HGB w tętniczkach palca jest związany z tlenem;

Question 44

Jaka powinna być norma SpO2?

Answer 44

• normę saturacji należy rozpatrywać osobniczo oraz w kontekście objawów zgłaszanych przez pacjenta oraz dynamiki objawów:
  
  • u pacjentów starszych, z chorobami płuc, otyłością albo palących saturacja często jest przewlekle obniżona;
  • u młodych zdrowych osób zwykle wynosi >98%;

Question 45

Czy prawidłowa SpO2 wyklucza niewydolność oddechową?

Answer 45

• prawidłowa saturacja, nawet w trakcie tlenoterapii, nie wyklucza niewydolności oddechowej, która mogą wynikać z hiperkapni;
• zwiększenie stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej nie wpływa na ciśnienie parcjalne CO2.

Question 46

Co może zafałszowywać wynik pulsoksymetrii?

Answer 46

• jeżeli pacjent ma wahające się pomiary, prawdziwym jest raczej ten wyższy;
  
  • pulsoksymetria u pacjenta z hipoperfuzją lub wychłodzeniem rąk może być fałszywie zaniżona.

Question 47

Jak objawia się wysiłek oddechowy?

Question 48

Jak objawiają się zaburzenia świadomości w niewydolności oddechowej?

Answer 48

• mogą się objawiać pobudzeniem, podsypianiem - zaburzenia mogą też przechodzić jedne w drugie;
  
  • pobudzenie występuje najczęściej u młodych pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową;
  • podsypianie występuje najczęściej u starszych pacjentów w zaostrzeniu choroby przewlekłej;

Question 49

Jak radzić sobie z pobudzonym pacjentem z niewydolnością oddechową?

Answer 49

• pacjent pobudzony nie jest złośliwy, tylko splątany → podawanie leków uspokajających jest często błędne i może pogorszyć jego stan;
  
  • sedacja może być przydatna u pacjentów w trakcie nieinwazyjnej wentylacji. aby poprawić współpracę i zmniejszyć ryzyko niepowodzenia takiej wentylacji;
    
    • do sedacji można wykorzystywać opioidy, ketaminę, propofol lub midazolam;
  • przy sedowaniu takich pacjentów trzeba być świadomym ryzyka hipowentylacji → pacjent wymaga stałego monitorowania i, być może, głębokiej sedacji z wentylacją mechaniczną;
  • lepszym wyjściem może być miareczkowanie MF po 2-4 mg;
  • jeżeli zaburzenia wentylacji są miernie nasilone i problem jest nieoddechowy (np. zaostrzenie majaczenia) → haloperidol i kwetiapina; BDZ mogą nasilać majaczenie;
  • unieruchomienie pacjenta należy stosować w ostateczności i tak krótko, jak to możliwe.

Question 50

Jak ocenić stan pacjenta z zaburzeniami wentylacji?

Answer 50

• dobry - bez wysiłku oddechowego, bez zaburzeń świadomości, prawidłowe parametry życiowe;
• średni - umiarkowany wysiłek oddechowy, odchylenia w parametrach życiowych, ale bez zaburzeń świadomości;
• zły - nasilony wysiłek oddechowy, głębokie odchylenia w parametrach życiowych, zaburzenia świadomości;

Question 51

O czym świadczy tachypnoe?

Answer 51

• „Nigdy nie lekceważ tego, że pacjent szybko oddycha. Jeśli to robi, to dlatego, że albo kompensuje niewydolną wentylację, albo kompensuje oddechowo kwasicę metaboliczną. Oba scenariusze są niepokojące”.
  
  • oczywiście pacjent może oddychać szybko w odpowiedzi na ból, wymioty lub stres;

Question 52

O czym świadczy narastająca bradykardia u pacjenta z niewydolnością oddechową?

Answer 52

• narastająca bradykardia u pacjenta z niewydolnością oddechową wskazuje na zatrzymanie krążenia, które może nastąpić w ciągu kilku minut → wymaga natychmiastowej intubacji i respiratoroterapii;

Question 53

Podstawowe postępowanie u pacjenta z niewydolnością oddechową.

Answer 53

1. tlenoterapia;
2. unikanie wysiłku;
3. unikanie pozycji leżącej.

Question 54

Jaka jest docelowa wartość SpO2?

Answer 54

• docelowa wartość SpO2 wynosi 96-100% u pacjenta bez POChP;
• pacjenci z POChP:
  
  • z łagodnym może mieć docelową SpO2 94-98%;
  • z umiarkowanym / ciężkim docelowa SpO2 wynosi 88-92%, niezależnie od przepływu tlenu, który jest do tego celu potrzebny (w tym HFNC / CPAP);
  • jeżeli u pacjenta z POChP niezależnie od ciężkości nie dochodzi do rozwoju hiperkapnii możemy celować w 94-98%;

Question 55

Jaki jest mechanizm rozwoju śpiączki hiperoksemiczno-hiperkapnicznej w POChP?

Answer 55

• śpiączka hiperoksemiczno-hiperkapniczna zwykle rozwija się w ciągu kilku godzin → wystąpienie jej później jest mało prawdopodobne i stosowanie tlenu bezpieczne;
• klasyczna teoria o napędzie oddechowym hipoksemicznym jest błędna;
• najprawdopodobniej wynika to z tego, że organizm ogranicza przepływ krwi przez niewentylowane obszary, a czynnikiem regulującym to jest stężenie tlenu w pęcherzyku płucnym → w momencie tlenoterapii zwiększa się przepływ krwi przez obszary hipowentylowane;

Question 56

Jak ułożyć pacjenta tak, aby nie zsuwał się z łóżka?

Answer 56

1. pro tip - jak unikać zsuwania się pacjenta → unieść zarówno wezgłowie łóżka, jak i po stronie nóg tak, by były one lekko zgięte;

Question 57

Postępowanie w przypadku pogorszenia się stanu pacjenta na respiratorze.

Answer 57

• w razie pogorszenia się stanu wentylowanego pacjenta: odłącz rurkę od respiratora → podłącz Ambu → zrób kilka uciśnięć → sprawdź czy worek jest twardy (…) → osłuchaj pacjenta;

Question 58

Algorytm DOPER.

Answer 58

Akronim DOPER:
D - displacement; przypadkowa ekstubacja, dość rzadka; widać w kapnometrii i po osłuchaniu;
O - obstruction; niedrożność rurki intubacyjnej; twardy worek podczas Ambu, ssak powinien pomóc;
P - pneumothorax; u pacjentów urazowych, po założeniu CVC lub samoistna w POChP; twardy worek podczas Ambu + ściszenie szmeru pęcherzykowego, czasem rozedma podskórna;
E - equipment; pacjent dobrze wentyluje się na Ambu → awaria respiratora, rozłączenie się; pacjent źle wentyluje na miękkim worku Ambu → odpadła zatyczka od filtra albo rozszczelnił się balonik rurki intubacyjnej;
R - resistance; w skurczu oskrzeli, zwiększonej sztywności mięśni u słabo sedowanego pacjenta lub po oparzeniu, pułapka powietrzna (pacjent z obturacją dróg oddechowych nie nadąża z wydechem → worek początkowo twardy,. potem mięknie, docelowo należy wydłużyć czas na wydech)
- po wykluczeniu wszystkiego pacjent może mieć po prostu wstrząs;

Question 59

Co to jest kapnometria?

Answer 59

• etCO2 (end tidal CO2) - urządzenie podłączane za rurką intubacyjną rejestrujące poziom CO2 w wydychanym powietrzu;
  
  • zaawansowaną formą jest kapnografia;

Question 60

Jaka jest norma etCO2? Z czego ona wynika?

Answer 60

• norma to 35-45 mmHg;
  
  • poziom wynika z:
    
    • objętości oddechowej - im większa, tym więcej CO2 się wydala;
    • przepływu krwi przez płuca - przy niskiej perfuzji płuc mniej CO2 się wydala;
    • stężenia CO2 - im większa retencja we krwi, tym więcej się wydala;

Question 61

O czym świadczy wysokie etCO2 po intubacji?

Answer 61

• wysokie etCO2 po intubacji potwierdza prawidłowe położenie;

Question 62

O czym świadczy nagły spadek etCO2 do zera?

Answer 62

• nagły spadek etCO2 do wartości bliskich zeru sugeruje usterkę respiratora.

Question 63

Czym jest wstrząs?

Answer 63

• wstrząs to stan uogólnionej hipoperfuzji narządów zwykle w przebiegu niskiego ciśnienia krwi;

Question 64

Mechanizm umierania we wstrząsie.

Answer 64

• spadek objętości krwi krążącej → stymulacja baroreceptorów / chemoreceptorów (później, poprzez narastającą kwasicę) → wyrzut katecholamin → przyspieszenie akcji serca i zwiększenie rzutu → tachykardia oraz hipotensja przy wysiłku lub pionizacji;
• ograniczenie przepływu krwi przez mniej istotne organy (centralizacja krążenia):
  
  • skóra staje się blada i chłodna;
  • słabo ukrwione jelita → luźny stolec, wymioty;
  • hipoperfuzja nerek → anuria, narastanie kreatyniny;
• uogólniona hipoperfuzja → metabolizm beztlenowy → narastanie mleczanów → kwasica metaboliczna → kompensacja przez usunięcie CO2 → przyspieszenie oddechu;
• hipotensja → utrata perfuzji mózgu → zaburzenia świadomości, zwolnienie oddechu;
• hipoperfuzja serca → bradykardia → asystolia → NZK.

Question 65

Jakie są możliwe mechanizmy wstrząsu?

Answer 65

1. hipowolemiczny;
2. dystrybucyjny;
3. obstrukcyjny;
4. kardiogenny.

Question 66

Przyczyny wstrząsu hipowolemicznego.

Answer 66

1. wstrząs krwotoczny;
2. utrata płynów - u pacjentów skrajnie odwodnionych, z oparzeniami lub utratą płynów do trzeciej przestrzeni;

Question 67

Przyczyny wstrząsu dystrybucyjnego.

Answer 67

1. wstrząs septyczny;
2. wstrząs anafilaktyczny;
3. wstrząs neurogenny;
4. leki / toksyny;
5. przełom nadnerczowy;

Question 68

Przyczyny wstrząsu obstrukcyjnego.

Answer 68

1. odma prężna;
2. tamponada
3. zatorowość płucna;

Question 69

Przyczyny wstrząsu kardiogennego.

Answer 69

1. arytmie;
2. zawał serca;
3. wada zastawkowa;
4. kardiomiopatia;
5. zapalenie mięśnia sercowego;

Question 70

Wstrząs hipowolemiczny - CO, preload, afterload.

Answer 70

CO spada, preaload spada, afterload rośnie

Question 71

Wstrząs dystrybucyjny - CO, preload, afterload.

Answer 71

CO rośnie, preload może spadać, afterload spada

Question 72

Wstrząs obstrukcyjny - CO, preload, afterload.

Answer 72

CO spada, preload rośnie, afterload może rosnąć

Question 73

Wstrząs kardiogenny - CO, preload, afterload.

Answer 73

CO spada, preload rośnie, afterload rośnie

Question 74

Algorytm wstępnej diagnostyki przyczyny wstrząsu.

Answer 74

1. dane z wywiadu i badania:
   
   1. wstrząs septyczny?
      
      1. gorączka / zlokalizowane objawy infekcji (kaszel, objawy dyzuryczne, ból brzucha);
      2. immunosupresja;
      3. dializoterapia;
   2. wstrząs kardiogenny?
      
      1. ból w klatce piersiowej;
      2. duszność;
      3. kołatanie serca;
   3. zatorowość płucna?
      
      1. długotrwałe unieruchomienie / asymetryczny obrzęk kończyn dolnych / zakrzepica żył głębokich;
      2. duszność / spadek saturacji;
      3. ból opłucnowy;
      4. może przebiegać dość podstępnie i bez typowych objawów, często jest przyczyną wstrząsu, kiedy nie można znaleźć nic innego;
   4. wstrząs anafilaktyczny?
      
      1. kontakt z alergenem;
      2. pokrzywka;
      3. obturacja dróg oddechowych;
      4. nietypowe prezentacje - izolowana hipotensja, dominujący ból brzucha;
   5. tamponada serca?
      
      1. objawy rozwarstwienia aorty (ból w klatce piersiowej, typowe promieniowanie, ostre niedokrwienie kończyny);
      2. choroba nowotworowa w śródpiersiu;
   6. wstrząs krwotoczny?
      
      1. jawne krwawienie;
      2. smoliste lub krwawe wymioty / smoliste lub krwawe stolce (w tym w badaniu per rectum);
      3. zaburzenia krzepnięcia / leczenie przeciwkrzepliwe;
      4. ból brzucha (krwawienie pourazowe, z tętniaka aorty, z guza, z ciąży pozamacicznej) / ból okolicy lędźwiowej (krwawienie z tętniaka aorty, samoistne do przestrzeni zaotrzewnowej);
      5. uraz w wywiadzie;
   7. odma prężna?
      
      1. duszność / spadek saturacji;
      2. stłumienie szmeru jednostronnie;
      3. ból opłucnowy;
   8. wstrząs hipowolemiczny z odwodnienia?
      
      1. uporczywe wymioty / biegunka;
      2. objawy odwodnienia;
      3. odwodnienie rzadko powoduje wstrząs i nie powinno być pierwszym kierunkiem myślenia;
2. EKG → ocena układu krążenia;
3. USG w protokole RUSH (Rapid Ultrasound in Shock);
   
   1. serce i osierdzie;
   2. jamy opłucnowe;
   3. jama otrzewnej;
   4. aorta;
   5. żyła główna dolna;
   6. żyły głębokie kończyn dolnych;
4. badania laboratoryjne - zawsze z PCT i, przed antybiotykami, posiewami krwi;
5. badania obrazowe - CT.
   - ostatecznie w przypadku braku jednoznacznego rozpoznania → płynoterapia + katecholaminy +/- antybiotyki szerokospektralne przy podejrzeniu sepsy;

Question 75

Dobór antybiotykoterapii w sepsie / wstrząsie septycznym.

Answer 75

• pacjenci immunokompetentni + infekcja pozaszpitalna - piperacylina z tazobaktamem + wankomycyna;
• pacjenci z immunosupresją / infekcja związana ze służbą zdrowia - piperacylina z tazobaktamem lub meropenem (jeżeli czynniki ryzyka ESBL) + wankomycyna lub linezolid (jeżeli czynniki ryzyka VRE) +/- amikacyna (jeżeli czynniki ryzyka ESBL) +/- kaspofungina (jeżeli czynniki ryzyka inwazyjnej kandydozy).

Question 76

Czynniki ryzyka ESBL.

Answer 76

• czynniki ryzyka ESBL:
  
  • kolonizacja ESBL;
  • wstrząs septyczny;
  • czas trwania hospitalizacji >5 dni;
  • antybiotykoterapia i.v. w ciągu ost. 90 dni;
  • leczenie nerkozastępcze;

Question 77

Czynniki ryzyka VRE.

Answer 77

• czynniki ryzyka VRE:
  
  • kolonizacja VRE;
  • długotrwająca szerokospektralna antybiotykoterapia;
  • długotrwająca głęboka immunosupresja;

Question 78

Czynniki ryzyka inwazyjnej kandydozy.

Answer 78

• czynniki ryzyka inwazyjnej kandydozy:
  
  • obecność CVC / antybiotykoterapia szerokospektralna + 1 z:
    
    • leczenie immunosupresyjne;
    • żywienie pozajelitowe;
    • dializoterapia;
    • niedawny zabieg operacyjny w jamie brzusznej;
    • martwicze zapalenie trzustki;

Question 79

Od czego zależy preload?

Answer 79

• preload = ciśnienie końcoworozkurczowe w komorach serca ← rośnie, gdy komora nie jest w stanie prawidłowo rozkurczać się i przyjmować napływającej krwi;

Question 80

Mechanizm zwiększenia preload w zatorowości płucnej.

Answer 80

• PE → zablokowany odpływ w RV → wzrost ciśnienia w RV → zwiększenie preload RV / przy czym preload LV może się zmniejszyć;

Question 81

Mechanizm zwiększenia preload w odmie prężnej.

Answer 81

• odma prężna → wysokie ciśnienie w klatce piersiowej → utrudnienie odpływu krwi z RV → zwiększenie preload RV;

Question 82

Mechanizm zwiększenia preload w tamponadzie serca.

Answer 82

• tamponada serca → zwiększenie ciśnienia w worku osierdziowym → bezpośredni ucisk na komory serca → zwiększenie ciśnienia końcoworozkurczowego → zwiększenie preload;

Question 83

Leczenie wstrząsu hipowolemicznego.

Answer 83

• leczenie - przede wszystkim płynoterapia + uzupełnianie objętości naczyniowej.

Question 84

Mechanizm wstrząsu anafilaktycznego.

Answer 84

• wstrząs anafilaktyczny - niekontrolowane rozszerzenie naczyń krwionośnych powoduje obrzęk, zaczerwienienie i ucieplenie skóry + komponenta wstrząsu hipowolemicznego - płyn ucieka przez uszkodzony śródbłonek do tkanki podskórnej i trzeciej przestrzeni;

Question 85

Mechanizm wstrząsu septycznego.

Answer 85

• wstrząs septyczny - niekontrolowana reakcja na toksyny bakteryjne; komponenta wstrząsu hipowolemicznego - utrata płynów z gorączką, biegunką; komponenta wstrząsu kardiogennego - sepsa upośledza czynność serca;

Question 86

Mechanizm wstrząsu neurogennego.

Answer 86

• wstrząs neurogenny - uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym i górnym piersiowym → utrata kontroli nad AUN → poszerzenie naczyń krwionośnych + bradykardia;

Question 87

Leczenie wstrząsu dystrybucyjnego.

Answer 87

• leczenie - przede wszystkim podanie wazopresorów; w przypadku sepsy i anafilaksji również płynoterapia.

Question 88

Podstawy gospodarki płynowej - dobowe zapotrzebowanie i utrata.

Answer 88

• dorosły potrzebuje 30 ml/kg wody dziennie;
• większość wody tracone jest:
  
  • z moczem - 1 ml/min → 1400-1500 ml/d; w stanach odwodnienia organizm potrafi zredukować ilość wydalanego moczu do <500 ml/d;
  • parowanie i utrata przez płuca → 500-700 ml/d; więcej w przypadku tachypnoe oraz gorączki.

Question 89

Ocena stanu nawodnienia pacjenta

Answer 89

• o odwodnieniu świadczą:
  
  • suche śluzówki;
  • sucha skóra - ocena rozprostowywania się fałdu skórnego;
  • niskie ciśnienie krwi;
  • zmniejszenie oddawania moczu;
  • wymioty, biegunka, gorączka, zmniejszone przyjmowanie płynów - w wywiadzie;
• o przewodnieniu świadczą:
  
  • obrzęki;
  • trzeszczenia nad płucami.

Question 90

Jak prowadzić intensywną płynoterapię?

Answer 90

• we wstrząsie septycznym - rozpoczęcie płynoterapii w ciągu godziny i podanie 30 ml/kg w ciągu 3 godzin;
• kwasica ketonowa / stan hiperglikemiczno-hiperosmolarny - 1000 ml w ciągu 1 h i 500 ml/h w ciągu następnych 4 godzin;
• wstrząs anafilaktyczny - 1000 ml jak najszybciej, a później w zależności od ciśnienia tętniczego - nawet kilka litrów w ciągu kilku godzin;
• czyli - w ciągu pierwszej godziny można dać pacjentowi 1000 ml krystaloidów, a następnie ocenić efekt i zdecydować i zasadności dalszego leczenia płynami;
• w przypadku wstrząsu ocena IVC w USG jest przydatna:
  
  • dobrze wypełniona i niepodatna na ruchy oddechowe → słaba podatność na płynoterapię;
  • zapadnięta → pacjent powinien odnieść korzyści z płynoterapii.

Question 91

Kiedy istnieje duże ryzyko przewodnienia w przypadku intensywnej płynoterapii?

Answer 91

• dążymy do normowolemii;
• wytyczne SSC przyznają, że zalecenia płynoterapii oparte są na słabych dowodach naukowych → konieczne indywidualne podejście;
• jeżeli pacjent jest przewodniony, ma współistniejącą niewydolność serca, oddechową lub nerek → należy wcześniej włączyć katecholaminy.

Question 92

Jak prowadzić standardową płynoterapię?

Answer 92

• pokrycie podstawowego zapotrzebowania + uzupełnianie niedoborów;
• podstawowe zapotrzebowanie + utraty - samodzielne przyjmowanie płynów - michałki = całkowita objętość płynów i.v. do przetoczenia;
  
  • utrata płynów w gorączce do nawet 1000 ml na każdy stopień >38;
  • pacjent samodzielnie wypija ~1000 ml płynów dziennie;
• w kolejnych dniach należy oceniać pacjenta pod kątem odwodnienia i przewodnienia.

Question 93

Z jakich płynów korzystać w trakcie płynoterapii?

Answer 93

• podstawą są zbilansowane krystaloidy;
• koloidy - czasem w ciężkim wstrząsie hipowolemicznym, kiedy nie ma rekacji na krystaloidy;
• albuminy - nadadzą się u pacjentów z hipotensją i hipoalbuminemią.

Question 94

W jaki sposób różnicować zwykłą hipotensję ze wstrząsem?

Answer 94

• „Nie można wyznaczyć uniwersalnego punktu odcięcia prawidłowego i wstrząsowego ciśnienia tętniczego. W celu oceny stanu pacjenta patrz na pełen obraz kliniczny”.
  
  • oddech - kwasica kompensowana jest szybkim oddechem;
  • tolerancja pozycji pionowej i ogólne funkcjonowanie - nawet przy dobrym ciśnieniu w spoczynku niemożność przyjęcia pozycji siedzącej / stojącej sugeruje upośledzoną perfuzję mózgu; z drugiej strony, jeżeli pacjent wstaje i idzie do toalety i generalnie czuje się dobrze, to raczej nie ma wstrząsu;
  • cechy hipoperfuzji narządów, które są efektem spadku ciśnienia krwi:
    
    • mózg - pacjent splątany, okresowe omdlenia;
    • skóra - lepka, zimna, marmurkowata;
    • nerki - nie oddaje moczu.

Question 95

Jakie są kryteria niestabilności hemodynamicznej?

Answer 95

1. wstrząs kardiogenny / hipotensja / omdlenie;
2. obrzęk płuc;
3. niedokrwienie serca (ból w klatce piersiowej, zmiany niedokrwienne w EKG).

Question 96

Postępowanie w częstoskurczach niestabilnych hemodynamicznie.

Answer 96

Jeżeli pacjent jest niestabilny hemodynamicznie - należy niezwłocznie wykonać kardiowersję elektryczną.

Question 97

Czy u pacjenta z niestabilnym migotaniem przedsionków trzeba robić ECHO przezprzełykowe przed kardiowersją?

Answer 97

• rzadko dostępne od ręki;
• wykonanie gastroskopii u niestabilnego pacjenta jest niebezpieczne i rzadko wykonalne;
• niezależnie od tego, co stwierdzimy, pacjent i tak wymaga kardiowersji;
• powikłania zakrzepowo-zatorowe nie wynikają ze sposobu wykonania kardiowersji, tylko z jej samego faktu;

Question 98

Co jeśli nie da się zsynchronizować defibrylatora w wielokształtnym częstoskurczu komorowym?

Answer 98

• wielokształtny częstoskurcz komorowy - mogą być problemy z synchronizacją, z uwagi na wysokie ryzyko przejścia w migotanie komór można wtedy strzelać bez synchronizacji;

Question 99

Częstoskurcz z szerokimi miarowymi QRS.

Answer 99

• miarowe - traktuj jak częstoskurcz komorowy i podaj amiodaron; jeżeli w wywiadzie zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego → możliwy częstoskurcz nadkomorowy z aberracją;

Question 100

Częstoskurcz z szerokimi niemiarowymi QRS.

Answer 100

• niemiarowe - w zależności od morfologii traktuj jak migotanie przedsionków z blokiem lub torsades de pointes.

Question 101

Częstoskurcz z wąskimi niemiarowymi QRS.

Answer 101

• niemiarowe - najprawdopodobniej migotanie przedsionków;

Question 102

Częstoskurcz z wąskimi miarowymi QRS.

Answer 102

• miarowe - najprawdopodobniej AVRT/AVNRT; rozróżnienie nie wpływa na postępowanie → zmodyfikowana próba Valsalvy → adenozyna 6-12-18 mg;
  
  • wymaga kontroli EKG w trakcie prób przerwania → możliwe trzepotanie / migotanie przedsionków.
  • zmodyfikowana próba Valsalvy - próba wypchnięcia tłoka strzykawki dmuchaniem + po kilku sekundach gwałtowne położenie z pozycji półsiedzącej;

Question 103

Jak działa adenozyna?

Answer 103

• adenozyna blokuje przewodnictwo w węźle przedsionkowo-komorowym → wygasza większość AVRT/AVNRT lub przynajmniej pozwala na podejrzenie czynności przedsionków;

Question 104

Kiedy zaburzenie rymu serca jest przyczyną niestabilności hemodynamicznej?

Answer 104

1. jeżeli pacjent ma VTach, AVRT/AVNRT, AFl → rzadko występują wtórnie do innej choroby powodującej hipotensję, można założyć, że są przyczyną niestabilności hemodynamicznej;
2. jeżeli pacjent ma rytm zatokowy lub MAT → nie dają one zaburzeń hemodynamicznych, są kompensacją hipotensji lub hipoksemii;
3. pacjent może kompensować tachykardią zatokową do 150-200/min w zależności od wieku - 150/min to maks u osób w wieku podeszłym;
4. napad migotania przedsionków początkowo jest szybki - do 120-170/min → taki może powodować upośledzenie napełniania lewej komory i niestabilność hemodynamiczną;
   
   1. pacjent z migotaniem przedsionków 90-120/min jest raczej pacjentem z migotaniem przewlekłym, chociaż tacy mogą się kompensować do 120-150/min;
5. migotanie przedsionków może powodować zastój w krążeniu płucnym lub ból stenokardialny, ale rzadko jest przyczyną wstrząsu - może być odpowiedzią na sepsę, zatorowość płucną lub krwotok;
6. nagły początek dolegliwości sugeruje zaburzenie rytmu serca jako przyczynę dolegliwości.

Question 105

Sedacja proceduralna do kardiowersji

Answer 105

1. ketamina - nie jest optymalna, przyspiesza akcję serca i może rozpędzić arytmię;
2. etomidat - przydatny głównie we wstrząsie; powoduje uogólnione drżenia i skurcze mięśni;
3. propofol - rutynowo do kardiowersji u pacjentów stabilnych; obniża ciśnienie tętnicze i zmniejsza napęd oddechowy, ale daje krótkie znieczulenie;
4. midazolam - niby się od niego odchodzi, bo ma długi T1/2, ale można to rozwiązać za pomocą flumazenilu;
   
   1. dobry u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z niewydolnością oddechową → jeżeli sedacja będzie zbyt głęboka można ją odwrócić w mniej, niż minutę, a zatrzymanie oddechu u pacjenta na etomidacie lub propofolu może skończyć się wentylacją mechaniczną;
   2. najbezpieczniejszy anestetyk do stosowania przez osoby niedoświadczone w sedacji proceduralnej;
   3. dawka wykosi 2.5-5 mg u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie;
   4. początek działania po 1-2 min., szczyt działania po 2-3 min.;
5. fentanyl - zwiększa ryzyko powikłań, niekoniecznie zwiększa komfort pacjenta.
   - głębokość - im bardziej obciążony pacjent, tym głębsza sedacja jest niebezpieczna;
   - kardiowersję możemy rozpocząć, kiedy pacjent nie reaguje na bodźce werbalne - chcemy, żeby przysnął, ale nie celujemy w to, żeby nie reagował w ogóle na ból;

Question 106

Z czego wynika ryzyko udaru mózgu u pacjentów z AFib?

Answer 106

• ryzyko udaru mózgu wynika z przywrócenia prawidłowej czynności serca, niezależnie od mechanizmu (kardiowersja elektryczna, farmakologiczna i samoistna);

Question 107

Procedura kardiowersji.

Answer 107

1. podłączamy pacjenta do monitora;
2. wybieramy funkcję defibrylacji;
3. wybieramy odprowadzenie;
4. wybieramy tryb synchronizacji → białe kropki oznaczają synchronizację;
5. wybieramy energię;
6. nakładamy żel;
7. ładujemy łyżki;
8. ostrzegamy personel, upewniamy się, że nikt pacjenta nie dotyka;
9. wyładowujemy;
10. sprawdzamy ABCD, czy występuje prawidłowe tętno, czy nastąpił powrót do rytmu zatokowego.

Question 108

Jak stosować antykoagulację u pacjentów z AFib?

Answer 108

• przyjęło się, że u pacjentów bez antykoagulacji przed kardiowersją pacjent przyjmuje dawkę terapeutyczną LWMH, chociaż nie jest to uwzględnione w wytycznych ESC → ryzyko udaru wynika ze stopniowego uwalniania się z przedsionka skrzepów przez kilka tygodni i to właśnie wtedy ryzyko udaru jest wysokie;
• długotrwała antykoagulacja wynika z ryzyka wg skali CHA2DS2-VASc oraz ryzyko krwawienia, najlepiej stosować NOAC;
• wytyczne ESC zalecają również włączenie antykoagulacji nawet u pacjentów z niskim ryzykiem CHADS-VASc na miesiąc po kardiowersji jeżeli AFib trwało 24-48 h i rozważenie u pacjentów z nawet krótszym czasem trwania.

Question 109

Energia do kardiowersji

Answer 109

• trzepotanie przedsionków, SVT → 70-120 J;
• VTach → 120-150 J;
• AFib → 200 J, choć niektórzy zalecają 150 J dla trwającego <48h;
• jeżeli kardiowersja jest nieskuteczna → zwiększamy energię tak, by w 3 wyładowaniu była maksymalna;
• podejmuje się do 3-4 prób wyładowań;
• nie ma dowodów na to, że energia elektryczna uszkadza mięsień sercowy.