Abdome Agudo Flashcards
(112 cards)
1
Q
Definição
A
É uma síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o indivíduo a procurar o serviço de urgência e requer tratamento imediato, seja ele clínico ou cirúrgico.
Se não tratado, evolui com piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado geral.
2
Q
Anamnese
A
- Início
- Semiologia da dor
- Febre
- Náuseas
- Vômitos
- Distensão abdominal
- Ruídos hidroaéreos intestinais
- Hematêmese e/ou Melena
3
Q
Características da dor visceral
A
- Mal-localizada
- Ao longo da linha média
- Causada por distensão ou estiramento dos órgãos
4
Q
Características da dor somática
A
- Mediada por receptores ligados a nervos somáticos no peritônio parietal e raiz do mesentério
- Responsável por sinais propedêuticos (contratura involuntária, abdome em tábua…)
5
Q
Características da dor referida
A
Sensação dolorosa no ponto de inserção da origem do órgão no segmento medular no corno posterior.
6
Q
Características da dor no Abdome agudo inflamatório
A
- Insidiosa
- Progressiva Intervalo entre o início e a admissão na emergência é geralmente longo
7
Q
Anamnese - Febre
A
Manifestação comum nas fases iniciais de afecções inflamatórias e infecciosas (exceto em imunodeprimidos, idosos e pacientes com doenças crônicas)
8
Q
Anamnese - Manifestações sistêmicas
A
Por vezes, o abdome agudo se apresenta como infecção grave acompanhada de manifestações sistêmicas, como calafrios e toxemia, evoluindo para choque séptico (mais frequente em peritonites graves).
9
Q
Exame físico
A
- Regiões do abdome, movimentos, aumentos de volume e alterações na epiderme devem ser observados;
- A presença de cicatrizes abdominais tem importância e pode sugerir a etiologia da obstrução associada a aderências
- A percussão auxilia nos casos de perfuração e suboclusão;
- A palpação é considerada a parte mais importante (por meio dela o médico sente a presença de peritonite localizada
- apendicite e colecistite, ou difusa
- úlcera perfurada, que se traduz pela contratilidade da musculatura de forma involuntária).
10
Q
Exames complementares - Laboratorial
A
- Hemograma
- Amilase
- Lipase
- Bilirrubinas
- Transaminases
- Enzimas canaliculares
- Eletrólitos
- Gasometria
- Urina I
11
Q
Exames complementares - Imagem
A
- Radiografia anteroposterior em pé e em decúbito, e de radiografia de tórax anteroposterior com visualização das cúpulas diafragmáticas.
- O decúbito lateral esquerdo com raios transversais (posição Laurel) pode ser utilizado na suspeita de perfuração em víscera oca.
- A US abdominal e a TC podem ser solicitadas de acordo com a suspeita diagnóstica
12
Q
Exames complementares para diagnóstico e que servem como medida terapêutica
A
- Videolaparoscopia
- Endoscopia digestiva alta
- Colonoscopia
13
Q
Classificação do abdome agudo
A
PIVOH
- Perfurativo
- Inflamatório
- Vascular
- Obstrutivo
- Hemorrágico
14
Q
Abdome agudo inflamatório - Conceitos gerais
A
Compreende casos de peritonite secundária a afecção infecciosa ou inflamatória na cavidade abdominal.
15
Q
Abdome agudo inflamatório - Causas mais comuns
A
- Apendicite aguda
- Colecistite aguda
- Pancreatite aguda
- Diverticulite aguda
16
Q
Apendicite aguda - Epidemiologia
A
- 2% das admissões hospitalares
- 7% da população dos países desenvolvidos;
- Risco máximo por volta dos 10 anos, diminuindo progressivamente à medida que aumenta a idade
- Mais comum em homens;
17
Q
Apendicite aguda - Fases
A
- Edematosa: secreção persistente após obstrução do lúmen, aumentando a pressão luminal
- Fibrinosa: estase, proliferação bacteriana
- Flegmonosa: edema, obstrução linfática, ulceração da mucosa
- Perfurativa ou gangrenosa: obstrução venosa e arterial, perfuração.
18
Q
Apendicite aguda - Quadro clínico
A
- Dor abdominal inicialmente periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita
- Anorexia
- Náuseas
- Vômitos
- Sem febre ou subfebril
- Dor se torna cada vez mais localizada
- Surge irritação peritoneal local.
19
Q
Apendicite aguda - Exame físico
A
- Na ausculta: ausência ou diminuição dos ruídos hidroaéreos
- A percussão dolorosas é manobra propedêutica importante
- A palpação revela dor no ponto de McBurney, anatomicamente localizado a 1/3 de uma linha imaginária que vai da espinha ilíaca anterossuperior até o umbigo
- Sinal de Blumberg (descompressão brusca dolorosa)
- Sinal de Rovsing (dor na fossa ilíaca direita quando se palpa a fossa ilíaca esquerda)
20
Q
Apendicite aguda - Outros sinais presentes
A
- Sinal de Lennander: dissociação entre temperatura retal e axilar >1ºC
- Sinal de summer: hiperestesia na fossa ilíaca direita
- Sinal de lapinski: dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto se solicita ao paciente para elevar o membro inferior direito
- Sinal punho-percussão: dor em fossa ilíaca direita à punho-percussão do calcâneo
- Sinal de dunphy: dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida quando se solicita que o paciente tussa
- Sinal do obturador: dor durante a rotação interna passiva da coxa direita flexionada
- Sinal psoas: dor na flexão ativa da coxa direita contra uma resistência ou dor na extensão passiva desta, com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo
21
Q
Apendicite aguda - Apresentações atípicas
A
Comuns em:
- Variações anatômicas
- Imunocomprometidos (HIV, DM, LES e esclerodermia)
- Em uso de imunossupressores (corticoides ou quimioterapia) -
- Gestantes
22
Q
Apendicite aguda - Diagnóstico diferencial - Causas de dor na fossa ilíaca direita
A
- Infecção do trato urinário
- Doença inflamatória pélvica
- Cólica renal
- Gravidez ectópica
- Constipação
23
Q
Apendicite aguda
Diagnóstico diferencial
Causas de massa palpável na fossa ilíaca direita
A
- Doença de Crohn
- Neoplasia maligna do ceco
- Abscesso no músculo psoas
- Rim pélvico
- Cisto de ovário
24
Q
Apendicite aguda - Exames complementares
A
Auxiliam na diferenciação diagnóstica em casos duvidosos.
25
Apendicite aguda
Exames complementares Laboratoriais
* Leucograma: pouco específico e constitui um dado indireto
* Teste de gravidez para excluir gravidez ectópica
* Exame de urina para diferenciar infecções no trato urinário e urolitíase;
26
Apendicite aguda - Exames de imagem - Raio x
* Sinais indiretos como borramento da linha do psoas
* Posição antálgica com escoliose côncava para o apêndice
* Presença de alça ileal parética próximo à fossa ilíaca direita
* Achado de cálculo no quadrante inferior direito do abdome que pode sugerir a presença de fecálito
* Presença rara de pneumoperitônio;
27
Apendicite aguda - Exames de imagem - US
* 90 a 98% de acurácia
* Achado de apêndice não compressível comumente relatado como o dado mais específico
* Possível localização do bloqueio pélvico ou da coleção líquida na fossa ilíaca direita
28
Apendicite aguda
Exames de imagem - TC
* Possível identificação de apêndice distendido ou de coleções e bloqueios locais
* Possível identificação de espessamento parietal do ceco, fecálito, ar extraluminal, ar intramural dissecando as paredes e flegmão do ceco
29
Apendicite aguda - Videolaparoscopia
* Recurso diagnóstico e terapêutico
* Indicados em pacientes obesos, gestantes e em caso de dúvida diagnóstica
30
Apendicite aguda - Em gestantes
* Apresentação mais comum é a dor na fossa ilíaca direita
* Pode haver dor no hipocôndrio direito pela elevação do ceco pelo útero
* Febre é menos comum e leucocitose é típica
* A peritonite difusa ocorre com mais frequência, porque o omento maior não alcança a região pélvica para o bloqueio inflamatório
* Preferir a laparoscopia do que a videolaparoscopia
31
Apendicite aguda - Conduta
* No caso de diagnóstico duvidoso, um período de observação clínica pode ser útil. Nesse período procede-se a hidratação intravenosa e analgesia (analgésicos não mascaram o sinal de peritonite);
* Confirmado o diagnóstico, o tratamento é a apendicectomia;
32
Apendicite aguda - Complicações - Perfuração
* Motivos: atraso no diagnóstico ou adiamento da cirurgia. É acompanhada por dor severa e febre alta.
* O risco é de 50% em \<10 anos, 10% entre 10 e 50 e 30% \>50 anos.
* As consequências variam de peritonite generalizada a formação de abscesso pélvico.
* Aumenta o risco de infertilidade tubária em 25% das mulheres jovens.
33
Apendicite aguda - Complicações - Peritonite
* Resulta da perfuração microscópica de um apêndice gangrenado.
* A peritonite generalizada normalmente decorre de necrose extensa do órgão e contaminação de toda a cavidade.
* Os sinais de peritonite generalizada são: distensão abdominal, rigidez involuntária e dor extrema com íleo adinâmico. Febre alta e toxicidade severa demonstram progressão do processo infeccioso.
* A conduta é a apendicectomia de urgência. Se houver comprometimento do íleo terminal e do ceco, deve-se considerar a hemicolectomia direita.
34
Apendicite aguda - Complicações - Pileflebite
* Tromboflebite supurativa do sistema porta.
* Calafrios, febre alta, icterícia de grau leve e, mais tarde, abscesso hepático.
* A presença de calafrios intensos implica a introdução de antibióticos de amplo espectro.
* TC é o melhor exame para detectar trombose e gás no sistema portal.
* Em adição ao uso dos antibióticos, a cirurgia é obrigatória para retirada do apêndice e avaliação de outras causas associadas à infecção (abscesso túbulo-ovariano, diverticulite aguda e necrose intestinal segmentar).
35
Apendicite aguda - Complicações - Bloqueio pélvico
* Evolução de muitos dias de dor abdominal, realizado, geralmente, pelo omento ou por vísceras adjacentes.
* Pacientes febris, com os achados de massa palpável na fossa ilíaca direita e leucocitose.
* Exames de imagem auxiliam o diagnóstico da massa palpável no quadrante inferior direito (US ou TC).
* Há cirurgiões que utilizam aspiração percutânea guiada por US para a drenagem do abscesso, atb por 6 semanas e cirurgia eletiva após o esfriamento do processo.
* Outros cirurgiões recomendam apendicectomia imediata por laparotomia (pode trazer complicações).
36
Apendicite aguda - Prognóstico
* A taxa de mortalidade por perfuração diminuíram em torno de 5%.
* O risco de complicações no pós-operatório de fase gangrenosa ou perfurada chega a 30%.
37
Colecistite aguda - Epidemiologia
* 3ª causa de internação na emergência
* 95% está associada a cálculos;
38
Colecistite aguda - Causa
* Obstrução do ducto cístico por cálculo impactado no infundíbulo, tornando a vesícula inflamada e distendida.
* A colecistite aguda alitiásica ocorre principalmente em pacientes críticos em terapia intensiva, diabéticos e aqueles que recebem nutrição parenteral.
39
Colecistite aguda - Quadro clínico
* Dor persistente no hipocôndrio direito
* Náuseas
* Vômitos
* Febre não é comum na fase inicial
40
Colecistite aguda - Exame físico
* Defesa à palpação no hipocôndrio direito (HD)
* Sinal de Murphy (compressão do HD e solicitação para a respiração profunda, com parada desta devido à dor);
41
Colecistite aguda - Avaliação laboratorial
* Bilirrubinas
* Enzimas canaliculares
42
Colecistite aguda - Exame de imagem
* US é o método de eleição para o diagnóstico (espessamento da parede da vesícula, líquido e/ou ar perivesicular, presença e localização dos cálculos)
* Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica;
43
Colecistite aguda - Tratamento
* Tratamento cirúrgico
* Colecistectomia videolaparoscópica é considerada padrão-ouro
* A antibioticoterapia é de curta duração, exceto quando há infecção associada
44
Pancreatite aguda - Definição
Processo inflamatório do pâncreas, geralmente de natureza química, provocado por enzimas produzidas por ele próprio, e que tem como resultado final a autodigestão.
45
Pancreatite aguda - Etiologia
* Litíase biliar (70%), seguida de etilismo e hipertrigliceridemia.
* 5 a 10% são idiopáticas.
46
Pancreatite aguda - Quadro clínico
* Dor abdominal associada a vômitos
* Dor em faixa, no abdome superior e no dorso (50% dos casos)
* Sinais de toxemia (febre e alterações circulatórias) denotam quadros avançados;
47
Pancreatite aguda - Sinal de Cullen e Grey Turner
Manchas equimóticas periumbilicais (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner), são secundários a hemorragia peritoneal ou retroperitoneal.
48
Pancreatite aguda - Exames laboratoriais
* Amilase e lipase sérica.
* Não avaliam a gravidade do quadro.
49
Pancreatite aguda - Avaliação da gravidade
* É feita pelos parâmetros de Ranson na admissão e após 48 horas.
* Presença de 3 ou mais indica pancreatite aguda grave:
* Admissão: Idade \>55, Leucócitos \>16.000, Glicemia \>200, DHL \>350 e TGO \>250
* Após 48 horas:
* Queda do hematócrito \>10%,
* Aumento do nitrogênio ureico sanguíneo (BUN) \>5 mg/dL
* Cálcio sérico \<8 mg/dL
* PaO2 \<60 mmHg
* Sequestro líquido \>6.000 mL
50
Pancreatite aguda - Exames de imagem
* US pode confirmar a etiologia biliar
* TC reserva-se aos quadros complicados para avaliação de complicações (coleções e necrose)
* Avaliação de gravidade pela TC através da escala de Balthazar!
51
Pancreatite aguda - Tratamento das formas leves
* Jejum
* hidratação vigorosa
* controle da dor.
52
Pancreatite aguda - Tratamento quando etiologia biliar
Colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação, após a resolução do quadro de pancreatite (normalização da amilase e melhora da dor abdominal).
53
Pancreatite aguda - Tratamento dos quadros graves
* Internação na terapia intensiva.
* Além das medidas iniciais, devem-se avaliar a necessidade de sonda nasogástrica e correção hidroeletrolítica.
* ATB são indicados nas complicações infecciosas, geralmente quando se observa ar no retroperitônio pela TC.
* Indicação cirúrgica constitui uma conduta de exceção.
* Necrosectomias devem ser utilizadas em necroses extensas que não responderam a medidas clínicas.
54
Diverticulite aguda - Causa
Perfuração de um divertículo, resultado da ação erosiva de fecálito ou do aumento excessivo da pressão intraluminal, levando ao quadro de peritonite.
55
Diverticulite aguda - Classificação de Hinchey
* Abscesso pericólico
* Peritonite localizada
* Peritonite purulenta generalizada
* Peritonite fecal
56
Diverticulite aguda - Quadro clínico
* Dor na fossa ilíaca esquerda
* Febre persistente
57
Diverticulite aguda - Exame físico
* Defesa e peritonite no quadrante inferior esquerdo.
* Podem ocorrer fístulas, sendo a retovesical a mais comum.
* Nesses casos, observam-se pneumatúria e infecção urinária que não responde ao tratamento clínico.
58
Diverticulite aguda - Exames complementares
* TC de abdome e pelve (padrão-ouro);
59
Diverticulite aguda - Tratamento
* Orientado conforme a apresentação da doença pela classificação de Hinchey
60
Diverticulite aguda - Tratamento Hinchey I
Internação hospitalar para jejum, hidratação, antiespasmódicos, antibióticos (cobertura para Gram negativos e anaeróbicos) e observação por 48 a 72 horas.
61
Diverticulite aguda - Tratamento Hinchey II
Falha no tratamento clínico de abscesso pequeno ou presença de grande coleção pélvica que demandam drenagem, feita preferencialmente por meio de radiologia intervencionista ou abordagem cirúrgica.
62
Diverticulite aguda - Tratamento Hinchey III
* Ressecção cirúrgica e, dependendo do caso, anastomose primária;
* possível realização de ressecção videolaparoscópica.
63
Diverticulite aguda - Tratamento Hinchey IV
* Cirurgia de Hartmann por laparotomia
64
Diverticulite aguda - Outros critérios de indicação cirúrgica
* 2 ou mais crises bem documentadas em pacientes \>50 anos
* presença de complicações (fístulas, estenose segmentar, perfuração e hemorragia)
* pacientes imunodeprimidos e impossibilidade de excluir câncer.
65
**Peritonite difusa**
## Footnote
Definição
* Resultado de uma **ruptura na barreira mucosa**, resultando no **derramamento de organismos** do TGI para a **cavidade peritoneal.**
* Ocorre em **infecções intra-abdominais** (por exemplo, apendicite, diverticulite) ou **cirurgia** (abdominal, ginecológica, ou obstétrica).
66
**Peritonite difusa**
## Footnote
Etiologia na comunidade
1. **Infecção pela flora comensal** da membrana mucosa dentro da cavidade abdominal (maioria dos casos)
2. A peritonite complica uma **infecção exógena visceral adquirida** (por exemplo S. aureus, MTB).
Microorganismos mais comuns:
1. E. coli
2. B. fragilis
3. Enterococos
67
**Peritonite difusa**
Etiologia no ambiente hospitalar
1. Candida
2. Enterococos
3. Enterobacter
4. Flora vaginal, e. GBS, pode estar presente após cirurgia vaginal ou parto.
68
**Peritonite difusa**
Patogênese
* **Muitas infecções anaeróbicas são sinérgicas**
* A **bile ou o ácido** -\> **peritonite química -\> danos -\>** **facilitando a o estabelecimento de infecção bacteriana**.
* **Resposta inflamatória** -\>**produção de fluidos** + Sistema imune
* O **exsudato** contém **fibrinogênio** que forma **placas ao redor inflamado superfícies** que visam localizar a infecção e, posteriormente, levar a aderências.
* Pode haver formação de **abscessos** locais.
* Pode evoluir para **peritonite difusa**
69
**Peritonites**
Classificação
1. Primária
2. Secundária
3. Química
4. Tuberculosa
5. Granulomatosa
6. Bacteriana espontânea
7. Relacionada a próteses e catéteres
70
**Peritonite primária**
Definição
Contaminação do peritônio se faz a partir de **foco extraperitoneal ou de foco ignorado**.
71
**Peritonite primária**
Epidemiologia
* Crianças (pico em neonatal e entre 4 a 5 anos)
* Mulheres
* Cirróticos com ascite, sendo um tipo de peritonite rara
72
**Peritonite primária**
Quadro clínico
* Dor abdominal aguda
* Febre
* Leucocitose
73
**V ou F?**
O desconhecimento da fonte infecciosa na peritonite primária leva a presumir que a via de infecção seja hematogênica, linfogênica e transmural pela translocação bacteriana da luz do intestino, com parede intacta ou canalicular no aparelho genital feminino através das tubas uterinas.
Verdadeiro
74
**Peritonite primária**
Diagnóstico
* Nem sempre é fácil
* Muitas vezes é feito somente por meio de processo invasivo, como **punção**, **laparoscopia** ou após **laparotomia**
**OBS:** Os germes responsáveis por infecção respiratória podem estar presentes e devem ser levados em consideração.
75
**Peritonite primária**
Pacientes portadores de síndrome nefrótica e LES
* São particularmente **suscetíveis à inflamação primária** do peritônio
* Germes mais comuns são gram-positivos:
1. Estreptococos
2. Pneumococo
3. Mycobacterium tuberculosis
4. Neisseria gonorrhoeae
5. Chlamydia trachomatis
76
**Peritonite primária**
Em cirróticos
* Há uma **diminuição do clareamento de bactérias** da circulação êntero hepática e linfática, por onde as bactérias ganhariam a cavidade peritoneal, contaminando o líquido ascítico.
77
**Peritonite primária**
Peritonite por afecções ginecológicas
* germes gram-positivos--\> pré-puberes
* A passagem das bactérias pela via tubária pode ser o mecanismo provável de contaminação peritoneal.
* A via hematogênica não pode ser descartada para essas afecções.
78
**Peritonite secundária**
Tem origem a partir de...
* Processos infecciosos intracavitários
* Contaminação maciça do peritônio por germes provenientes da luz intestinal ou do trato geniturinário após a perda da integridade da barreira mucosa
79
**V ou F?**
A presença no peritônio de materiais estranhos, como suco gástrico, líquido entérico, fezes, sangue, vermes, protozoários, vírus ou de tecidos desvitalizados, podem facilitar a instalação da peritonite ou agravá-la por potencializar a virulência dos agentes bacterianos, facilitando seu crescimento e eventual disseminação.
Verdadeiro
80
**Peritonite secundária**
Sinergismo bacteriano
* A combinação de microrganismos aeróbios e anaeróbios produz **abscessos** **intraperitoneais** com maior facilidade
* A peritonite bacteriana geralmente é polimicrobiana
* A agressão bacteriana desencadeia resposta inflamatória com afluxo de polimorfonucleares e ativação do sistema complemento, produzindo um acúmulo de neutrófilos no líquido peritoneal com a presença de bactérias viáveis e não viáveis, formando abscessos que poderão estar junto ao foco primário ou romper-se para a cavidade peritoneal
81
**Peritonite secundária**
Contaminação por microorganismos exógenos
Ocasionalmente, a peritonite pode resultar da contaminação por germes exógenos como:
1. S. aureus
2. N. gonorrhoeae
3. M. tuberculosis
* A **contaminação a partir de flora endógena constitui o mecanismo mais frequente**
82
**Peritonite química**
Definição
* **Agressão química do peritônio por líquidos** geralmente estéreis ou com baixa população bacteriana.
* Em geral, escape de **secreções digestivas ou urinárias** para a cavidade peritoneal.
83
**Peritonite química**
Intensidade
* Depende do agente agressor!
* Quando o agente agressor é um ácido forte (HCl, na úlcera péptica perfurada), as manifestações inflamatórias são mais intensas do que a determinada pela presença de bile (coleperitônio) ou de urina cujo pH é mais próximo do pH peritoneal.
84
**Peritonite química**
Mecanismo
* Prevalece a reação **inflamatória**, --\>**passagem de líquido** --\> pode haver--\> **hipovolemia** e estado de **choque**.
* A **contaminação bacteriana** ocorre apenas **tardiamente**, a menos que haja prévia contaminação.
* Pode ainda ter caráter iatrogênico
85
**Peritonite química**
Quadro clínico
* Variável!
* Na peritonite decorrente da perfuração de úlcera gastroduodenal, a síndrome dolorosa e as manifestações de irritação peritoneal são exuberantes.
* Na peritonite biliar ou na urinosa as manifestações costumam ser mais insidiosas.
86
**Peritonite química**
Exames complementares
* RX-\> PNEUMOPERITÔNIO
* Punção abdominal
87
**Peritonite química**
Tratamento
1. Corrigir as alterações homeostáticas
2. Promover a limpeza mecânica da cavidade
3. Interrupção do escape de produtos agressores
88
**Peritonite tuberculosa**
Formas de comprometimento do peritônio
O bacilo pode comprometer o peritônio de três maneiras:
1. Transmural, a partir de doença intestinal
2. Por meio de doença genital
3. Pela corrente sanguínea
89
**Peritonite tuberculos****a**
Manifestações clínicas
São de dois tipos:
1. **Forma úmida ou serosa**: ascite ou coleções
2. **Forma seca, fibrosa ou plástica**: Ocorre aderências firmes entre as vísceras, podendo haver manifestações obstrutivas.
90
**Peritonite tuberculosa**
Diagnóstico e tratamento
* **Diagnóstico:** por bacterioscopia e cultura
* **Tratamento:** preferencialmente é clínico; apenas as complicações podem suscitar tratamento cirúrgico.
91
**Peritonite granulomatosa**
Definição
**Material estranho introduzido na cavidade peritoneal** --\> REAÇÃO INFLAMTÓRIA + NÓDULOS ( SEMELHANTES ATUBERCULOSE
92
**Peritonite granulomatosa**
Sinais clínicos
* Costumam aparecer até 4 semanas após a cirurgia
* Consistem de:
1. Dor abdominal difusa
2. Febre baixa
3. Distensão abdominal
4. Ascite
93
**Peritonite granulomatosa**
Diagnóstico e tratamento
* A **leucocitose** não é frequente, havendo, entretanto, presença de eosinofilia.
* Na **peritonite causada pelo amido**, o diagnóstico pode ser feito pelo encontro de **corpúsculos birrefringentes** (cruz de malta)
* A cultura é estéril
* Tratamento é conservador à base de anti-inflamatórios e eventual paracentese.
94
**Peritonite bacteriana espontânea**
Relação com adultos cirróticos
* Acometem aproximadamente **10% dos adultos cirróticos** com manifestação de **hipertensão portal e ascite**
95
**Peritonite bacteriana espontânea**
Microorganismos causadores
* E. coli (50 a 60%)
* Pneumococo
* Estreptococo
* Clostridium sp
* Bacteroides sp
96
**Peritonite bacteriana espontânea**
Quadro clínico
* Dor súbita
* Febre
* Outros sintomas não típicos de peritonite podem ocorrer
97
**Peritonite bacteriana espontânea**
Diagnóstico
* **Cultura** do líquido ascítico
* Está habitualmente **turvo**, **\> 500 leucócitos** ou **\> 250 polimorfonucleares** por mm³
98
**Peritonite bacteriana espontânea**
Tratamento
* Instituído sempre que houver forte suspeita
* **Antibioticoterapia** via **parenteral**
99
**Peritonite relacionada a próteses e cateteres**
## Footnote
Agentes etiológicos
1. Staphylococcus aureus
2. Outros organismos gram-positivos
3. Há possibilidade de gram-negativos ou fungos
100
**Peritonite relacionada a próteses e cateteres**
## Footnote
Em caso de gram-negativo ou fungos....
* Tratamento sem demora
* **Atb de amplo espectro** (como cefalosporinas) poderão ser adicionados ao fluido de diálise, caso seja esta causa.
* As **infecções fúngicas** têm tratamento mais dificultoso, mesmo com a administração dos agentes antifúngicos. Nesse caso, a **substituição dos cateteres** é sempre recomendada
101
**Características clínicas gerais**
Sinais
1. Blumberg
2. Paciente deitado imóvel
3. Alerta
4. Inquieto a princípio, depois ficando apático
5. Febre
6. Hipotermia (sinal grave)
7. Taquicardia
8. Hipotensão
9. Taquipneia
10. Dor abdominal
11. Sensibilidade (máximo sobre o órgão afetado principalmente)
12. Sons intestinais presentes, inicialmente, e desaparecem, posteriormente
102
**Características clínicas gerais**
Sintomas
1. **Sintomas** da **doença** inicial (apendicite, etc)
2. **Dor abdominal moderada**, agravada pelo movimento
3. **Dor abdominal** torna-se mais **grave e difusa**, à medida que a infecção se espalha no abdome
4. A **dor** pode diminuir de intensidade e se tornar **mais focalizada** se estratégias de localização são eficazes
5. **Náuseas**
6. **Vômito**
7. **Febre**
8. **Distensão**
9. **Anorexia**
10. Incapacidade de passar flatulência
11. **Sede**
103
**Consequências**
## Footnote
Visão geral
1. Íleo paralítico
2. Distensão abdominal
3. Ascite
4. Hipovolemia
104
**Exames de imagem**
Radiografia de abdome e tórax
* Podem ser **úteis no diagnóstico** de algumas coleções abdominais
* Perdem em acuidade diagnóstica para outros métodos de imagem
105
**Exames de imagem**
Ultrassonografia
* **Eficiência diagnóstica** de **90 a 96%** na detecção de **abscessos** intra-abdominais em setores determinados do abdome, como o **quadrante superior direito e a pelve**
* **Eficiência** de **72 a 80%** quando consideramos o **abdome como um todo**
106
**Exames de imagem**
Ressonância magnética e tomografia
* **Excelente** para estudar setores, como o **retroperitônio**
* **Tomografia computadorizada** tem **alta eficiência** diagnóstica
107
**Tratamento Clínico da peritonite**
* **Tratamento inicial clínico:**
1. ****Peritonite primária
2. Tuberculosa
3. Granulomatosa
4. Pelviperitonite por anexite
108
Tratamento cirúrgico da peritonite
* Tratamento cirúrgico:
* Correção das alterações, antes da cirurgia:
* Hemodinâmicas
* Distúrbios metabólicos
* Distúrbios hidroeletrolíticos
* A limpeza cirúrgica ampla é o principal recurso terapêutico nas infecções intraperitoneais. Esta abordagem objetiva a remoção de:
* Exsudatos
* Produtos necróticos
* Tecidos desvitalizados
* Remoção da fonte de infecção (podendo utilizar a ablação de estruturas ou órgãos intraperitoneais, exclusão de segmentos do tubo digestivo ou reparação cirúrgica de tecidos
* Lavagem da cavidade com SF
* Drenagem --\> coleções localizadas
* Antimicrobianos: Pré, Intra e Pós-operatório, e visa à obtenção de níveis teciduais efetivos
* A seleção do esquema antibiótico inicial--\> caráter polimicrobiano, incluindo germes aeróbios e anaeróbios
109
Quais os determinantes para complicações pós-operatórias?
1. Fatores de resistência locais e sistêmicos
2. Impacto do trauma operatório sobre as barreiras “físicas” e imunológicas do paciente
3. O trauma cirúrgico induz à imunossupressão
110
**V ou F?**
A membrana peritoneal, quando extensamente comprometida, contribui com o acúmulo regional de cerca de 4 a 6 litros de líquido em 24 horas
Verdadeiro
111
**V ou F?**
No início da inflamação, há uma hipermotilidade do TGI que, após curto intervalo, torna-se progressivamente deprimida e, logo, abolida
Verdadeiro
112
Repercussões sistêmicas das infecções abdominais
1. Sepse;
2. Sepse grave;
3. Choque séptico;
4. Insuficiência de múltiplos órgãos;
5. Óbito;
