Accident vasculaire cérébral ischémique Flashcards
Le cerveau représente en moyenne 2% du poids corporel et pourtant consomme près de 18% de l’oxygène pour un individu au repos. Par ailleurs le cerveau est très sensible aux variations de certains métabolites et tout particulièrement à la glycémie. Pour assurer un métabolisme optimal, la vascularisation cérébrale présente une organisation spécifique que nous pouvons schématiser en un système à trois niveaux. Quels sont ces 3 niveaux?
- Le premier niveau est représenté par les voies d’apport. Elles sont constituées d’un trépied vasculaire avec en avant les deux artères carotides internes et en arrière, le tronc basilaire formé par l’anastomose des deux artères vertébrales.
- Le deuxième niveau est constitué d’un système d’anastomose entre les systèmes carotidiens et vertébro-basilaire par l’intermédiaire du polygone de Willis. Ce système représente un des moyens de suppléance. À ce niveau, les branches terminales des systèmes carotidiens et vertébro-basilaire donnent les artères cérébrales.
- Le troisième niveau est représenté par les artères cérébrales. Elles se distinguent par un trajet basal, horizontal à la base du cerveau au cours duquel elles donnent des branches perforantes. Ces artères vascularisent les structures cérébrales profondes, substance blanche et noyaux et ne sont pas anastomotiques. Ainsi, aucune suppléance n’est possible dans ce territoire.
Au contraire, dans leur trajet périphérique les artères cérébrales sont anastomosées entre elles. Ces suppléances permettent de préserver au moins partiellement le cerveau d’une chute du débit sanguin cérébral.
En quoi consiste le système carotidien?
Naissant de la bifurcation carotidienne (au niveau de la vertèbre C4), l’artère carotide interne gagne la base du crâne selon un trajet assez superficiel sous le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Elle pénètre dans l’étage moyen de la base du crâne en traversant le canal carotidien puis le foramen lacerum (trou déchiré antérieur).
Elle pénètre dans le sinus caverneux par sa face inférieure, décrit un siphon et plus en avant, traverse le toit du sinus caverneux.
Elle donne l’artère ophtalmique, sa principale collatérale. L’artère ophtalmique pénètre dans le canal optique avec le nerf optique et s’anastomose avec l’artère faciale branche de l’artère carotide externe. L’artère centrale de la rétine est une branche collatérale de l’artère ophtalmique.
Quelles sont les 4 branches terminales de l’artère carotide interne?
- L’artère cérébrale antérieure
- L’artère cérébrale moyenne ou artère Sylvienne
- L’artère choroïdienne antérieure
- L’artère communicante postérieure
Truc mnémotechnique pour divisions carotide interne:
OPAAM
- Ophtalmique,
- Communicante postérieure,
- Choroïdienne antérieure,
- Cérébrale antérieure,
- Cérébrale moyenne
En quoi consiste le système vertebro-basilaire?
Les artères vertébrales droite et gauche naissent des artères sous-clavières droite et gauche à la base du cou.
À partir de C6, elles cheminent verticalement dans le canal transversaire creusé dans les apophyses transverses des vertèbres cervicales.
Après avoir contourné la masse latérale de l’atlas, chaque artère vertébrale traverse la dure-mère et le foramen magnum (trou occipital).
Elles cheminent à la face antérieure de la medulla oblongata (bulbe) jusqu’au sillon bulbo-protubérantiel. Chaque artère fusionne avec son homologue du côté opposé pour former le tronc basilaire.
- Le tronc basilaire monte sur la face antérieure de la protubérance, dans la gouttière basilaire et se termine au niveau du sillon ponto-pédonculaire en donnant les deux artères cérébrales postérieures.
- Au cours de ce trajet, il fournit l’artère cérébelleuse antéro-inférieure et l’artère cérébelleuse antéro-supérieure.
Qu’est-ce que le polygone de Willis?
Une partie des branches terminales des artères carotides internes et du tronc basilaire s’anastomosent à la face inférieure du cerveau pour former l’hexagone de Willis. Il est composé d’avant en arrière :
- l’artère communicante antérieure
- le segment basal des artères cérébrales antérieures
- les deux artères communicantes postérieures
- les deux artères cérébrales postérieures (segment basal).
L’artère carotide interne se termine en dehors du chiasma optique. Les deux artères cérébrales antérieures cheminent au-dessus des nerfs optiques pour se diriger vers la scissure interhémisphérique.
L’artère communicante postérieure, issue de la face postérieure de l’ACI chemine sous la bandelette optique pour s’anastomoser en arrière avec l’artère cérébrale postérieure.
Le polygone de Willis anastomose les branches des artères carotides internes avec le système vertébro-basilaire. Cette caractéristique lui permet d’assurer des suppléances. Néanmoins, ce dispositif anastomotique de la circulation cérébrale est souvent le siège de variations anatomiques qui peuvent réduire son efficacité. Par exemple, les deux artères cérébrales antérieures peuvent naître de la même artère carotide interne.
Quelles sont les caractéristiques de l’artère cérébrale antérieure?
Origine
L’artère cérébrale antérieure naît de la face antéro-interne de l’artère carotide interne. Son diamètre (2 à 3 mm) est inférieur à celui de l’artère cérébrale moyenne.
Trajet
- Trajet basal précommunicant : de l’artère carotide interne à la scissure interhémisphérique; anastomose des deux artères cérébrales antérieures par l’artère communicante antérieure.
- Trajet superficiel post-communicant : contourne le corps calleux (rostrum, genou et corps).
Branche terminale
Elle se termine par l’artère péricalleuse postérieure. Elle n’atteint pas le splénium du corps calleux (bourrelet).
Branches collatérales
Les branches collatérales issues du segment basal fournissent des artères perforantes:
- l’artère récurrente de Heubner vascularise la tête du noyau caudé, le pallidum et la partie inférieure du bras antérieur de la capsule interne.
Les branches corticales naissent du tronc de l’artère cérébrale antérieure ou pour certaines de l’artère cingulaire (callosomarginale). Cette artère quitte le tronc principal et chemine dans le sillon cingulaire.
Territoire superficiel
- Face interne du lobe frontal :
- F1,
- Gyrus précentral
- Face interne du lobe pariétal :
- gyrus post central,
- precuneus
- Bord supérieur des lobes frontal et pariétal et une bande au niveau de leur face externe
- Gyrus rectus
- 7/8 antérieurs du corps calleux jusqu’au plenium (bourrelet) du corps calleux exclu
Territoire profond
- Tête du noyau caudé
- Pallidum
- Partie inférieure du bras antérieur de la capsule interne
Quelles sont les caractéristiques de l’artère communicante antérieure?
Origine
Anastomose les deux artères cérébrales antérieures dans la fissure longitudinale (sillon interhémisphérique).
Branches collatérales
Elle donne uniquement des rameaux perforants.
Territoire
Il est essentiellement profond pour la région du chiasma et de l’hypothalamus.
Quelles sont les caractéristiques de l’artère cérébrale moyenne?
Origine
L’artère cérébrale moyenne (artère Sylvienne) est une branche terminale de l’artère carotide interne. Elle partage son obliquité et son calibre. Cette caractéristique anatomique explique la plus grande fréquence des accidents ischémiques dans ce territoire. Son terrritoire très vaste s’étend sur toute la face externe des hémisphères.
Trajet
Dans son trajet basal M1, l’artère cérébrale moyenne est horizontale et se porte en dehors en sous-croisant l’espace perforé antérieur jusqu’au limen insulae, origine du sillon latéral. Elle devient oblique en arrière et en haut dans le sillon latéral (segment insulaire M2). Ce changement de direction forme le genou de l’ACM entre les segments M1 et M2. Elle croise ensuite d’avant en arrière les circonvolutions de l’insula. Elle se divise au fond du sillon latéral en deux (66%) ou trois (24%) branches.
Territoire superficiel
Le territoire cortical comprend la majorité de la face latérale du cerveau :
- face latérale du lobe frontal, : F1, F2, F3, gyrus précentral.
- les lobes de l’insula, lobe pariétal : gyrus postcentral, gyrus pariétal supérieur, gyrus supramarginal, gyrus angulaire lobe temporal : T1, T2, T3
L’ACM s’anastomose avec les branches des artères cérébrales antérieure et postérieure au niveau du tiers supérieur des lobes frontal, pariétal et occipital au niveau de T3.
Territoire profond claustrum, capsules extrêmes et externes, putamen, pallidum externe, noyau caudé (1/2 externe de la tête et du corps), 1/2 supérieure du bras antérieur de la capsule interne, bras postérieur de la capsule interne.
Quelles sont les caractéristiques de l’artère cérébrale postérieure?
Origine
Origine branche terminale du tronc basilaire un peu au dessous du foramen ovale de Pacchioni. On peut séparer un segment pré-communiquant situé entre la terminaison du tronc basilaire et l’anastomose avec l’artère communicante postérieure. Ce segment est appelé artère communicante basilaire. Le segment suivant constitue l’artère cérébrale postérieure proprement dite.
Trajet
Segment précommunicant (P1) contournant le pédoncule cérébral dans la partie latérale de la fente de Bichat. À son origine, elle forme une pince artérielle pour le nerf oculomoteur (III, moteur oculaire commun) avec la dernière collatérale du tronc basilaire, l’artère cérébelleuse supérieure. Son trajet se poursuit à la face interne des lobes temporal puis occipital.
Terminaison
Elle se termine au niveau de la scissure calcarine. Segment ambiant (P2) : Chemine sous la veine basilaire de Rosenthal, en rapport avec la fissure hippocampique. Elle contourne la face latérale du mésencéphale jusqu’au colliculus supérieur. Segment cortical (P3) Du colliculus au sillon calcarin.
Branches collatérales
Pour le segment profond P1 :
- Artères circonflexes mésencéphaliques courtes et longues pour les pédoncules cérébraux.
- Artère thalamo perforante ou paramédiane issue de l’artère communicante basilaire (P1). Traverse le plancher du V3 en avant et en arrière des corps mamillaires pour l’hypothalamus, le sous thalamus, le tiers moyen du thalamus.
- Artères thalamo-genouillées branche de l’artère cérébrale postérieure pour le tiers postéro-inférieur du thalamus : corps genouillés, partie postérieure de la capsule interne.
- Artère choroïdienne postéromédiale pour les plexus choroïdes du troisième ventricule et la partie supérieure du thalamus.
- Artères de la région sous-thalamique.
Branches corticales
Des artères temporales vascularisant T3, T4, T5.
Des artères occipitales vascularisant O3, O4, O5 et O6.
La branche terminale est l’artère calcarine qui chemine dans la scissure calcarine et vascularise en particulier la région de la scissure calcarine (les aires striées, 17 et para striées, 18).
Territoire, territoire profonds
Pédoncules cérébraux
Plexus choroïdes du troisième ventricule
Parties supérieure et postérieure du thalamus
Région sous-thalamique. Territoire superficiel
Moitié inférieure de T3, T4, T5 hippocampe
La face interne du lobe occipital
La partie postérieure du gyrus cingulaire
Le splenium (bourrelet) du corps calleux
Quelles sont les caractéristiques de l’artère choroïdienne antérieure?
Origine
L’artère choroïdienne antérieure est la branche la plus grêle (étroite) de l’artère carotide interne. Elle naît de sa face postérieure. Elle naît parfois de la communicante postérieure voire de la cérébrale moyenne.
Trajet
Long trajet à concavité antéro-supérieure. Dans sa portion basale, elle suit la bandelette optique puis contourne le mésencéphale en suivant la fissure choroïdienne (partie latérale de la fente de Bichat) en dedans de la corne temporale des ventricules latéraux. Elle fournit les plexus choroïdes de la corne temporale du ventricule latéral. Elle suit le carrefour et le corps ventriculaire pour s’anastomoser avec l’artère choroïdienne postérieure latérale.
Territoire
L’artère choroïdienne antérieure vascularise :
- Uncus de l’hippocampe et noyau amygdalien
- Genou de la capsule interne
- Queue du noyau caudé
- Bandelette optique
- Pallidum interne
- Corps genouillé latéral
- Plexus choroïdes des ventricules latéraux
- La capsule interne (région rétro-lenticulaire, partie antérieure du bras postérieur, genou)
- Rameaux mésencéphaliques
Elle s’anastomose avec les branches de l’artère cérébrale postérieure en particulier dans les plexus choroïdes.
Quelles sont les caractéristiques de l’artère communicante postérieure?
Origine
Branche terminale de l’artère carotide interne. Elle nait de sa face postéromédiale. Environ 4 mm en dessous de la naissance de l’artère choroïdienne antérieure.
Trajet
Elle anastomose l’artère carotide interne avec l’artère cérébrale postérieure. Elle complète latéralement le polygone de Willis.
Branche collatérale
Elle donne uniquement des branches perforantes, profondes.
Territoire
- Bandelettes optiques
- Partie antérieure du thalamus (artère polaire)
- Partie antérieure de l’hypothalamus
- Mésencéphale
- Plancher du troisième ventricule : corps mamillaires, chiasma
Elle s’anastomose avec les branches de l’artère cérébrale postérieure en particulier dans les plexus choroïdes.
Quelles sont les artères qui vascularisent le thalamus?
En quoi consiste la vascularisation du tronc cérébral?
La vascularisation du tronc cérébral est assurée par trois type de branches issues des artères vertébrales et du tronc basilaire :
- les artères paramédianes, branches courtes, prennent en charge les territoires paramédian du tronc cérébral.
- les artères circonférentielles courtes.
- les artères circonférentielles longues ou artères cérébelleuses.
L’artère vertébrale
L’artère vertébrale donne :
- des artères perforantes paramédianes pour la medulla oblongata (bulbe rachidien).
- deux artères spinales antérieures et postérieures vascularisant la moelle cervicale haute.
- les artères circonférentielles longues ou artères cérébelleuses postérieures et inférieures (PICA). Elles vascularisent la face inférieure du cervelet.
Le tronc basilaire
Le tronc basilaire, formé par l’union des 2 artères vertébrales à hauteur du sillon pontomédullaire (bulboprotubérantiel), donne :
- de nombreuses artères paramédianes pour le pont.
- une artère circonférentielle courte : l’artère auditive interne.
- des artères circonférentielles longues.
Les artères cérébelleuses inférieures et antérieures (AICA, artères cérébelleuses moyennes) se détachent de la partie moyenne du tronc basilaire. Elles se dirigent en dehors et se ramifient au niveau de la face antérieure du cervelet et sur la partie antérieure de sa face inférieure.
Les artères cérébelleuses supérieures naissent avant la terminaison du tronc basilaire en artère cérébrale postérieure. Elles participent à la formation de la pince artérielle du III. Elles vascularisent la face supérieure du cervelet, les colliculus inférieurs (tubercules quadrijumeaux postérieurs), le voile médullaire supérieur (valvule de Vieussens) et les crus cerebri (pédoncules cérébelleux supérieurs).
Quels seraient les sx d’un AVC de l’artère cérébrale antérieure?
- hémiparésie controlatérale (prédominant au membre inférieur),
- incontinence urinaire,
- apathie (euphorie/aboulie),
- confusion,
- altération du jugement,
- mutisme,
- grasping (réflexe de préhension),
- apraxie de la marche,
- diminution des sensations élaborées au MI
L’artère cérébrale ant. contourne le corps calleux et voyage dans la fissure interhémisphérique. Elle donne les artères callosomarginale et péricalleuse. L’ACA vascularise le cortex sur la surface antéro-médiale du cerveau, ainsi que le lobe frontal et pariétal antérieur (cortex sensitomoteur). Elle vascularise la zone bleu sur l’image.
Quels seraient les sx d’un AVC de l’artère cérébrale moyenne?
- hémiparésie controlatérale (plus sévère au niveau du membre supérieur et de la face qu’au niveau du membre inférieur),
- dysarthrie,
- hémianesthésie (diminution de la sensibilité élaborée controlat),
- hémianopsie latérale homonyme controlatérale,
- aphasie (en cas d’atteinte de l’hémisphère dominant) ou apraxie et négligence sensorielle (en cas d’atteinte de l’hémisphère non dominant)
- syndrome de Gerstmann
- acalculie
- agraphie
- agnosie digitale
- agnosie gauche-droite
- hémiplopie homonyme
L’ACM pénètre la fissure Sylvienne et se divise en 3-4 branches. Elle vascularise le lobe frontal latéral, le lobe temporal latéral, et une portion variable du lobe pariétal (jaune sur la figure)
Quels seraient les sx d’un AVC de l’artère cérébrale postérieure?
- hémianopsie latérale homonyme controlatérale,
- cécité corticale,
- perte de mémoire,
- paralysie unilatérale du 3e nerf crânien,
- hémiballisme
- syndrome d’Anton
- cécité bilatérale et anosognosie de cette cécité
- alexie (incapacité à lire et comprendre ce qui est écrit)
- agraphie
- diminution de la sensibilité controlat
- hallucinations visuelles
L’ACP vascularise le lobe temporal médio-inf, le cortex occipital médial, le thalamus, mésencéphale, le lobe occipital médio-inf, et le lobe temporal (rouge)
Quels seraient les sx d’un AVC du système vertébrobasilaire?
- atteinte unilatérale ou bilatérale de nerfs crâniens (p. ex., nystagmus, vertige, dysphagie, dysarthrie, diplopie, amaurose),
- ataxie du tronc ou d’un membre,
- parésie spastique,
- déficits sensitifs et moteurs croisés (syndrome alterne)
- une hypoesthésie ou une parésie faciale ipsilatérale associée à une hémianesthésie ou une hémiparésie controlatérale oriente vers une lésion du pont ou de la moelle allongée,
- troubles de conscience, coma, décès (en cas d’occlusion totale du tronc basilaire),
- tachycardie,
- labilité tensionnelle
Quels seraient les sx d’un AVC de type infarctus lacunaire?
Absence de signes d’atteinte corticale plus l’un des signes suivants:
- Hémiparésie motrice pure
- Hémianesthésie pure
- Troubles unilatéraux de la coordination (hémiparésie ataxique)
- Syndrome dysarthrie-main malhabile
Quel est le ddx des pertes de vision brutales?
