Akuutti vatsa Flashcards
(39 cards)
Akuutti vatsa
- äkillisesti alkavaa, uhkaavalta vaikuttavaa ja usein uutena oireena ilmenevää vatsakipua, joka ei helpotu itsestään muutamassa tunnissa tai lievity riittävästi itsehoitolääkkeillä
- yleisimpiä syitä ovat tulehdukset tai ontelomaisten elinten tukokset, joista yleisimpinä akuutti appendisiitti, kolekystiitti, sigman divertikuliitti, pankreatiitti ja suolitukos.
- -> Edetessään ne voivat johtaa elimen puhkeamiseen ja yleistyneeseen tai paikalliseen peritoniittiin.
- Verenvuoto vatsaonteloon tai sen takaiseen tilaan voi myös aiheuttaa akuutin vatsan. Vatsaonteloon voi vuotaa verta esimerkiksi rupturoituneen kohdunulkoisen raskauden tai maksakasvaimen repeämisen takia, jotka voivat usein ilmetä hypovoleemisena sokkina. Retroperitoneaalitilaan voi vuotaa verta esimerkiksi rupturoituneen vatsa-aortan aneurysman takia, ja tällaisen vuodon pääasiallinen oire on voimakas vatsa- ja selkäkipu.
- epäspesifinen vatsakipu muodostaa merkittävän osan (jopa 35 %) päivystyspoliklinikalle tulevista akuutin vatsan potilaista –> ei ole yksittäinen diagnoosi, vaan takana on erilaisia toiminnallisia vaivoja, itsestään rajoittuvia virusinfektioita tai tuntemattomista syistä johtuvia vatsakipuja, jotka eivät vaadi leikkaushoitoa, mutta ovat erotusdiagnoosin kannalta merkityksellisiä.
akuutti appendisiitti
Umpilisäketulehdus eli appendisiitti alkaa useimmiten siksi, että umpilisäkkeen sisäontelon aukko eri syistä ahtautuu, jolloin umpipussiin jäävät bakteerit lisääntyvät ja tulehduttavat umpilisäkkeen seinämää.
Alkaa yleisenä vatsakipuna, joka muutamien tuntien aikana paikallistuu oikealle alavatsalle. Kipu usein pahenee yskiessä ja tavallisesti hiljalleen voimistuu. Usein esiintyy pahoinvointia ja oksennuksia, joskus ripulia. Vilutusta ja kohtalaista kuumetta voi esiintyä.
Tulehtunut umpilisäke voi puhjeta, jolloin kehittyy vatsakalvon tulehdus eli peritoniitti. Siihen liittyy kivun voimistuminen, yleisvoinnin heikkeneminen, yleensä kuumetta ja usein oksennuksia.
Diagnoosin varmistamiseksi tehdään yleensä kaikututkimus tai tietokonekerroskuvaus.
kolekystiitti
Sappirakkotulehdus on yleisin sappikivitaudin komplikaatioista, ja yli kolmanneksessa sappirakon poistoleikkauksista kolekystiitti on syynä leikkaukseen. Sappikivitaudin aiheuttama akuutti kolekystiitti kannattaa hoitaa aina kolekystektomialla, jos vain potilaan tila sen sallii.
Vaikea kolekystiitti huonokuntoisella potilaalla voidaan hoitaa myös asettamalla dreeni sappirakkoon (kolekystostooma).
Sappi- tai virtsatiekivien aiheuttama tila voi edetä (kolekystiitti), komplisoitua (sappipankreatiitti) tai johtaa pitkittyneenä pääte-elimen vaurioon (hydronefroosi etenkin samanaikaisen infektion kanssa).
Parhaimmat leikkaustulokset saadaan, kun kolekystiitti leikataan ensimmäisten 48 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta
sigman divertikuliitti
Suolen umpipussitaudissa eli divertikuloosissa paksusuolen seinämään on syntynyt pullistumia eli divertikkeleitä. Ne syntyvät hiljalleen vuosien kuluessa ilmeisesti siksi, että suolen sisällä oleva paine pullistaa suolen heikkoa kohtaa ulospäin.
Sadasta umpipussitaudista kärsivästä 1–2:lle kehittyy äkillinen umpipussitulehdus eli divertikuliitti. Tällöin esiintyy yleensä vasemmalla alavatsalla päiväkausia kestävää kipua ja lievää kuumetta.
Leikkaushoitoa ei umpipussitulehduksen vuoksi yleensä tarvita. Ainoastaan jos tulehduksia esiintyy toistuvasti, harkitaan umpipusseja sisältävän suolen osan poistamista leikkauksella. Hyvin harvinainen puhjennut umpipussi vaatii välittömän leikkauksen. Toinen hyvin harvinainen häiriö umpipussitaudissa on verenvuoto, joka joudutaan yleensä leikkaamaan.
Paksusuolen umpipussien syntyä voidaan ehkäistä samoilla toimenpiteillä kuin ummetusta eli kuitupitoisella ruokavaliolla ja liikunnalla;
pankreatiitti
Kymmenestä haimatulehduksesta seitsemän on runsaan alkoholinkäytön aiheuttamia. Haimatulehduksen toiseksi tärkein aiheuttaja ovat sappikivet. Noin kaksi kymmenestä.
Haiman tulehdus on kudoksiin valuneen haimanesteen aiheuttamaa tulehdusreaktiota eikä bakteerien aiheuttamaa.
Haimatulehdus voidaan todeta yksinkertaisilla veri- ja virtsatutkimuksilla. Tarkemmin haiman tilaa voidaan selvittää tietokonekerroskuvauksella. Kun diagnoosi varmistuu, potilas kuuluu sairaalahoitoon, vaikka tauti olisi lievää laatua.
Useimmiten lievä haimatulehdus paranee viikossa parissa. Joskus sairaus pahenee ja syntyy haimakudoksen kuolio. Tällöin tulehdus ei yleensä parane ilman leikkausta, jossa poistetaan sairasta haimakudosta. Jos haimatulehdus johtuu yhteisen sappi- ja haimatiehyen tukkivasta sappikivestä, hoitona on pikainen leikkaus, jossa poistetaan ongelmat aiheuttanut kivi.
Krooniseen haimatulehdukseen liittyy toistuvia ylävatsakipuja, ja ajan mittaan kehittyy haiman toiminnan vajausta. Seurauksena on diabeteksen puhkeaminen, koska haimassa olevien solusaarekkeiden kyky tuottaa insuliinia heikkenee. Haiman ruoansulatusentsyymien tuoton loppuminen johtaa ruoka-aineiden imeytymisen häiriöihin, joista voi seurata laihtumista, ripulia ja puutostauteja.
suolitukos
Ohutsuolessa ruokasula ja paksusuolessa uloste kulkevat jatkuvasti eteenpäin suolen seinämien lihastoiminnan avulla. Jos suolen sisällön kululle tulee jokin este, syntyy suolitukos, joka on vaarallinen ja välitöntä hoitoa vaativa sairaus.
Tukos voi johtua siitä, että jokin tukkii suolen sisällä olevan ontelon. Suoli voi myös tukkeutua suolen ulkopuolisen puristuksen vuoksi. Esimerkkeinä ovat kureutunut tyrä, jossa ahdas tyräportti puristaa siinä sijaitsevan suolenmutkan umpeen tai vatsaontelossa olevat aikaisemmista leikkauksista syntyneet kiinnikkeet, joiden seurauksena vatsassa supisteleva ja venyilevä suoli voi joutua ”klemmaan”.
Suolitukos aiheuttaa aina kovia vatsakipuja, jotka alkavat lievinä ja tuntien kuluessa muuttuvat ankariksi. Kipu on aluksi aaltomaista, myöhemmin jatkuvaa. Pian alkaa esiintyä oksennuksia.
Jos lääkäri toteaa suolitukoksen, aloitetaan suonensisäinen nestehoito ja tukos leikataan mahdollisimman pian. Leikkauksessa suolen kulkueste luonnollisesti poistetaan ja tarvittaessa tehdään muita toimenpiteitä. Joskus, esimerkiksi kureutuneessa tyrässä ja kiertyneessä suolessa, osa suolen seinämää voi olla kuoliossa, jolloin elinkelvoton osa suolta joudutaan poistamaan.
Missä akuutti vatsa -potilas tutkitaan ja hoidetaan?
- Päivystyskirurgiseen yksikköön kuuluvat potilaat, joiden työdiagnoosi edellyttää päivystysleikkausta tai potilaan tutkiminen tai hoito edellyttää vaativia radiologisia tai endoskooppisia toimenpiteitä, kirurgista seurantaa tai tehohoitoa. Yleisimmät syyt:
- Akuutti umpilisäkkeen tulehdus
- Akuutti kolekystiitti
- Mekaaninen suolitukos
- Ulkusperforaatio
- Komplisoitunut akuutti divertikuliitti (perforaatio, absessi, tukos tai verenvuoto) - Hyväkuntoiset potilaat voidaan hoitaa myös perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon (ei-kirurginen) vuodeosastolla, jossa on saatavilla kirurginen konsultaatiomahdollisuus ainakin puhelimitse.
- Akuutti divertikuliitti
- Lieväasteinen akuutti pankreatiitti
- Toistuva alkoholipankreatiitti
- Kroonisen pankreatiitin akutisoituminen
- Sappikivikohtaus (ei kolekystiittiä)
- Virtsatiekivikohtaus - Akuutin vatsan taustalla on usein toiminnallinen tai muu lievä sairaus, joka voidaan hoitaa polikliinisesti.
- Akuutti gastriitti (alkoholigastriitti)
- Akuutti gastroenteriitti (vakava dehydraatio vaatii sairaalahoitoa)
- Ummetus (suolen toimitus tarvittaessa), vatsan turvottelu, ilmavaivat, ärtyvän paksusuolen oireyhtymä (colon irritabile), ripuli
- Virtsaumpi (katetrointi tarvittaessa)
- Närästys, pahoinvointi, oksentelu
- Virtsatieinfektio (pyelonefriitti ja urosepsis vaativat sairaalahoitoa)
- Gynekologinen tulehdus
Huonokuntoinen potilas
- ensiarvio, hengitystä ja verenkiertoa tukevat ensihoitotoimenpiteet sekä potilaan mahdollisesti tarvittavaan siirtoon liittyvät päätökset on tehtävä nopeasti ja samanaikaisesti.
Verenvuoto- tai septisen sokin ensihoitona on laskimon kanylointi ja volyymitäyttö hemodynaamista vastetta seuraten. Verenvuotosokissa olevan potilaan verensiirto voidaan aloittaa jo päivystyspoliklinikalla, mutta se ei saa viivästyttää kirurgista hemostaasia. Vasoaktiivisten aineiden käyttö septisen sokin yhteydessä edellyttää potilaan riittävää volyymitäyttöä ja lääkärin kokemusta näiden aineiden käytöstä.
Mikäli potilaalla ei ole välitöntä leikkauksen tarvetta, peritoniitti- tai suolitukospotilaalle laitetaan nenä-mahaletku ja kestokatetri. Jos epäillään perforaatiota, potilaalle aloitetaan laskimonsisäinen mikrobilääkehoito lääkeyhdistelmällä, joka kattaa sekä gramnegatiiviset että anaerobiset sauvabakteerit. Lisäksi huolehditaan asianmukaisesta kipulääkityksestä.
Kaikista lääkkeistä, niiden antotavasta, annoksesta ja kellonajasta tehdään tarkat merkinnät asiakirjoihin, jotka siirtyvät potilaan mukana.
Akuutin vatsan kliininen tutkiminen
Anamneesi ja status ovat tärkeimmät akuutin vatsakivun tutkimusmenetelmät. Niiden perusteella tehdään työdiagnoosi ja päätetään tarvittavista lisätutkimuksista. Ne toimivat myös sen päätöksen pohjana, lähetetäänkö potilas sairaalaan, mitä jatkotutkimuksia tehdään tai ohjataanko hänet päivystysleikkaukseen ilman muita tutkimuksia
- Verinen oksennus viittaa ruokatorven, mahalaukun tai pohjukaissuolen vuotoon.
- Sapenvärinen ohutsuolineste viittaa puolestaan ohutsuolen alkuosan tukokseen.
- Pahanhajuinen, fekaalinen oksennus viittaa distaalisempaan ohutsuolen tai paksusuolen tukokseen (vatsan turvotus).
- Suolen toimintaan, ulosteen laatuun ja väriin tulee kiinnittää huomiota:
- Suolen toimimattomuus voi viitata mekaaniseen suolitukokseen tai suolilamaan
- Ripuli on gastroenteriitin ja koliitin tärkeä oire
- Paradoksaalinen ripuli (ns. ohivuotoripuli), suolen toiminnan muuttuminen ja papanamaiset tai nauhamaiset ulosteet voivat puolestaan liittyä paksusuolen ahtaumaan tai kasvaimeen
- Veriripuli ja lima viittaavat krooniseen tulehdukselliseen suolistosairauteen
- Musta tervamainen uloste (meleena) viittaa yleensä ruoansulatuskanavan yläosan verenvuotoon
- Kirkas tai hyytymiä sisältävä veriuloste viittaavat paksusuolesta peräisin olevaan verenvuotoon, mutta myös ylemmän ruoansulatuskanavan massiivinen vuoto voi tulla peräsuolen kautta ulos kirkkaana verenä
- Väritön tai vaalea uloste on tyypillistä sappitietukoksissa.
- Virtsaoireista on tärkeä tietää virtsan määrä (virtsaumpi, vähävirtsaisuus), virtsan väri, haju tai mahdollinen verensekaisuus.
- Naisten gynekologiset oireet ja mahdollinen raskaus tulee kirjata.
- Yleisoireista tärkeimmät ovat kuume, väsymys ja laihtuminen.
Akuutin vatsapotilaan anamneesi
? potilaan tulosyy
? mahdolliset aiemmat vatsaleikkaukset
? matkustusanamneesi on tärkeä huomioida, jos epäillään gastroenteriittia tai muita tarttuvia tulehdustauteja (Naisten raskaus- ja ehkäisytiedot täydentävät anamneesin)
? tuoreesta vatsavammasta
- Pitkäaikaissairaudet ja pysyvä lääkehoito kirjataan –> Huomiota tulee kiinnittää etenkin arterioskleroosiin, eteisvärinätaipumukseen, diabetekseen, kroonisiin suolistotulehduksiin sekä vatsanpeitteiden mahdollisiin tyriin
* Särkylääkkeiden käytöstä, antikoagulanttihoidosta ja tuoreesta mikrobilääkekuurista tulee kysyä
? onko hän ollut ennen sairastumistaan omatoiminen, asuuko kotona vai hoitolaitoksessa, miten liikkuu vai onko vuodepotilaana. Näitä tietoja täydennetään tarvittaessa omaisilta tai potilaan hoitopaikasta.
?? Kipuanalyysi on keskeinen osa anamneesia
Kipuanalyysi osana anamneesia
- milloin kipu on alkanut
- missä se sijaitsee
- miten nopeasti se on alkanut
- kivun luonne (tasaisen jomottava, pistävä, puristava tai koliikkimainen),
- kivun mahdollinen siirtyminen
- kivun heijastuminen
Jos kipu siirtyy epämääräisestä sijainnista keskiviivasta tiettyyn paikkaan, se viittaa peritoneaaliärsytykseen ja siellä sijaitsevan elimen tulehdukseen.
Toisaalta esimerkiksi hartiassa tai olkapäässä tuntuva heijastekipu viittaa palleaärsytykseen, joka johtuu pallean alle kertyneestä verestä tai sappinesteestä.
Tärinä- ja kosketusarkuus viittaa puolestaan peritoneaaliärsytykseen.
- Kivun alkamista edeltävät ruoat ja juomat voivat myös liittyä vatsakivun syyhyn
Kivun luonne - Työdiagnoosi, johon se voi viitata
Nopeasti (yhtäkkiä tai minuuteissa) alkanut kova kipu
- Maha-suolikanavan (erityisesti ulkuksen) perforaatio
- Ruptuura (aneurysma, kysta, parenkyymielin)
- Mesenteriaalitromboosi tai -embolia, jos kipu on sietämätön ja pahenee tasaisesti
Koliikkimainen kipu
- Suolisto-, sappi- tai virtsatietukos
Vähitellen (tunneissa) alkava, jomottava ja lisääntyvä kipu
- Tulehdus (appendisiitti, kolekystiitti, divertikuliitti)
Kivun paikallistuminen tai heijastuminen
- Oikealla alavatsalla tuntuva kipu: appendisiitti
- Vasemmalla alavatsalla tuntuva kipu: sigmadivertikuliitti
- Oikeassa kylkikaaressa tuntuva kipu: kolekystiitti
- Vyömäisesti ylävatsalla tuntuva kipu: pankreatiitti
- Kyljessä tuntuva kipu: virtsanjohdinkivikohtaus tai pyelonefriitti
- Suprapubisesti tuntuva kipu: pikkulantion elimet
- Kivun säteily hartiaan: subfreeninen tautiprosessi
- Kivun säteily oikeaan lapaan: sappiperäinen kipu
- Kivun säteily nivuseen tai kivespussiin: virtsatiet, kivespussi
Akuutin vatsapotilaan status
Ennen vatsan tutkimista on tärkeää tehdä yleisstatus ja selvittää potilaan käsityskyky sekä todeta mahdollinen sekavuus tai muistamattomuus.
- Potilaan verenpaine,
- syketaso,
- hengitystiheys ja
- kuume mitataan
- auskultoidaan sydän ja keuhkot
- huomioidaan ihonväri (kalpeus, keltaisuus ja paikalliset ihomuutokset)
- Raajojen lämpö
- raajojen pulssit tunnustellaan
+ sokkiselta potilaalta määritetään raajojen lämpöraja.
Muut akuutin vatsan diagnostiset tutkimukset
Ruoansulatuskanavan endoskopia
- päivystyksellisenä ensisijaisesti silloin, kun halutaan
- paikallistaa tai tyrehdyttää ruoansulatuskanavan yläosassa oleva verenvuoto
- löytää ja poistaa vierasesineitä tai
- selvittää traumaattisia muutoksia
Diagnostinen laparoskopia voi olla joskus ainoa menetelmä, jonka avulla saadaan selville akuutin vatsakivun epäselvä syy
- syytä tehdä kohdennetusti ja perustellusti.
- valmius hoitaa poikkeava löydös joko laparoskooppisella tai avoimella toimenpiteellä.
Magneettikuvaus akuutissa vatsassa
- voimakas magneettikenttä –> suuruutta ohjataan tietokoneella niin, että kuvauskohteen eri osiin vaikuttaa hieman erisuuruinen magneettikenttä
- soveltuu runsaasti vetyä sisältävien kudosten (rasva- ja vesipitoiset pehmytkudokset, myös luuydin) tutkimiseen
- paras pehmytkudosten erottelukyky myös silloin, kun laskimonsisäistä varjoainetta ei voi käyttää
- akuutin vatsan kuvauksessa on varsin vähäinen: menetelmänä hidas ja saatavuus on rajallinen
- sappitiehytkivien mahdollisuutta tai raskaana olevan naisen akuutin vatsan diagnostiikkaa esim. umpilisäkkeen tulehduksen tai virtsatiekivien osalta
- lisäselvyyttä myös joistakin gynekologisista akuutin vatsan syistä niissä tilanteissa, joissa syy on jäänyt gynekologisen ultratutkimuksen jälkeen epäselväksi
Inspektio
Kakektisuus laihtumisen merkkinä voi viitata pahanlaatuisuuteen.
Vatsan pulleus voi viitata
- distaaliseen suolitukokseen (tutkimusta täydennetään auskultaatiolla),
- askitekseen (nestesokkikoe) tai
- hypovoleemisen potilaan hemoperitoneumiin.
Aiemmat leikkausarvet huomioidaan ja selvitetään vatsanpeitteiden tilanne. Vatsanpeitteissä voidaan todeta esimerkiksi maksakirroosin aiheuttamia hämähäkkimäisiä laskimolaajentumia tai vaikean haimatulehduksen aiheuttamia navan tai kyljen värimuutoksia.
Lopuksi pyydetään potilasta yskäisemään ja kertomaan, aiheuttaako se kipua jossain tietyssä kohdassa. Mahdollinen kipu viittaa sen alueen peritoneaaliärsytykseen.
Palpaatio
potilaan tulee olla hiljaa ja mahdollisimman rentona, jalat suorina tai polvista hieman koukistuneina ja kädet sivuilla rentoina
pitää muistaa, että kipu on oire ja aristus puolestaan kosketuksen aiheuttama kipureaktio eli löydös. Palpaatio aloitetaan aina muualta kuin kipukohdasta.
Tahdosta riippumaton vatsalihasten jännittyneisyys viittaa paikalliseen peritoneaaliärsytykseen ja alueella sijaitsevan elimen tulehdukseen. Paikallinen aristus ilman lihassuojaa voi viitata alueella sijaitsevan elimen venytykseen (suolenmutka, sappirakko, virtsarakko) tai alkavaan tulehdukseen.
Koko vatsalla tuntuva palpaatioarkuus, vatsanpeitteiden jännittyneisyys ja lihassuoja (defénce) viittaavat yleisoireiden ohella peritoniittiin. Siksi ne ovat useimmiten sellaisenaan aihe päivystysleikkaukseen. Joskus vaikea-asteiseen haimatulehdukseen liittyy vastaavia löydöksiä, ja siksi sen poissulkeminen kuvantamistutkimuksilla on joskus tarpeen ennen leikkauspäätöstä.
Tyräportit (nivuset, napa, arvet) palpoidaan aina, jotta mahdollisesti kureutunut tyrä löydetään. Samanaikaiset suolitukosoireet tulee myös ottaa huomioon. On hyvä muistaa, että palpaatiossa pieni femoraalihernia jää helposti huomaamatta varsinkin, jos potilas on ylipainoinen.
Kivulias ja pulsoiva keskellä ylävatsaa oleva pullistuma
- revennyt aortan aneurysma
Keskellä alavatsaa sijaitseva aristava pullistuma
- virtsarakon retentio
Munuaisten tois- tai molemminpuolinen koputusarkuus viitaa pyelonefriittiin tai hydronefroosiin, oikean kyljen koputusarkuus puolestaan kolekystiittiin ja positiivinen nestesokkikokeen tulos askitekseen.
Poikkeavasti suurentunut maksa liittyy sydämen vajaatoimintaan ja voi aiheuttaa varsin kivuliaan maksastaasin. Suurentunut perna on puolestaan tyypillinen joissakin veritaudeissa, portahypertensiossa ja trooppisissa infektioissa. Muita poikkeavia resistenssejä ovat kasvaimet, kystat ja kookkaat absessit.
Kasvaimet ovat yleensä kovia ja aristavat vain harvoin. Kysta on usein liikkuva, fluktuoiva ja aristamaton, ellei se ole kiertynyt tai tulehtunut, kun taas absessi on aristava, epätarkkarajainen ja joskus fluktuoiva.
Perkussio
voidaan käyttää mahdollisen resistenssin koon sekä suoliston ilmatäyteyden arviointiin. Jos maksan painumus häviää, se voi viitata maha-suolikanavan perforaatioon (ilmaa vapaassa vatsaontelossa).
(koputtelu, koputtelututkimus, perkutointi; tutkimusmenetelmä jossa tehdään päätelmiä esim. keuhkojen tilasta koputusäänen perusteella)
Auskultaatio
Suoliäänten kuuluminen ei sulje pois alkuvaiheen vatsakalvontulehdusta. Septisen potilaan suolilama viittaa yleistyneeseen tai paikalliseen tulehdukseen.
Vilkkaat, metalliset, kireästi kurahtelevat tai lorisevat suoliäänet viittaavat mekaaniseen suolitukokseen.
Gastroenteriitissä suoliäänet ovat vilkkaita, mutta harvoin kireän metallisia.
Loiskivat suoliäänet, kun potilasta heilutetaan lantiosta, viittaavat mekaaniseen tai paralyyttiseen suolitukokseen.
Muut tutkimukset Akuutti vatsa tapauksissa
Miehen genitaalien tutkiminen kuuluu akuuttia vatsaa sairastavan potilaan statukseen, koska genitaalien sairaus voi tuntua alavatsan tai nivusalueen kipuna. Inspektion, palpaation ja transilluminaation avulla voidaan diagnosoida epididymiitti (kivulias turvonnut lisäkives), testistorsio (kivulias kives), skrotaalihernia (muljahteleva, joskus reponoituva resistenssi, kureutuneena aristava) ja hydroseele (harvoin aristava, transilluminoi).
Hedelmällisessä iässä olevien naisten sisätutkimus on tärkeä appendisiitin ja salpingiitin erotusdiagnostiikassa. Maksimaalinen aristus selvästi adneksin alueella ja kohtua liikuteltaessa viittaa salpingiittiin. Maksimaalinen aristus ylempänä umpilisäkkeen seudussa viittaa puolestaan appendisiittiin. Kohdunulkoisen raskauden mahdollisuuden tutkiminen raskaustestillä kuuluu tässä potilasryhmässä alavatsakivun selvittelyyn. Muita gynekologisia kivun syitä voivat olla munasarjan kiertymä tai akuutti endometrioosi.
Peräsuolen kautta tehty tuseeraus on vatsakipupotilaan perustutkimus. Se tulee tehdä asianmukaisesti ja ottaa huomioon potilaan yksityisyyden tarve. Ampullassa oleva ulosteen väri ja mahdollinen verisyys huomioidaan (veri ulosteen seassa vai pinnalla). Eturauhasen aristus tutkitaan (prostatiitti) ja samalla selvitetään anaalikanavan sileys, jotta mahdollinen kasvain, haavauma tai trombosoitunut pukama huomataan.
Intra-abdominaalinen absessi
bsessien tapauksessa elimistö onnistuu kuitenkin rajaamaan kontaminaation vain pieneen osaan vatsaonteloa. Muualla vatsaontelossa ei ole tulehdusta
Yleisesti ottaen vatsaontelon absesseja voidaan hoitaa kolmella eri tavalla:
1. mikrobilääkkeillä alle 3-4cm
2. dreneerauksella : Perkutaaninen dreeni asetetaan yleensä ultraääniohjauksessa 4-6cm
3. leikkauksella
–> tai hoitoja yhdistämällä.
Hoitomenetelmä riippuu paiseiden läpimitasta ja sijainnista.
Mikäli paise saneerataan toimenpiteellä (perkutaaninen dreneeraus tai kontaminaation lähteen operatiivinen hallinta), lyhyt 3–5 päivän mikrobilääkehoito on yhtä tehokas kuin parin viikon mittainen, oireiden mukaan suunnattu mikrobilääkitys.
Peritoniitti
vatsakalvon tulehdus tarkoittaa yleisimmin vatsaontelossa olevaa bakteeri-infektiota.
Yleisin peritoniitin aiheuttaja on maha-suolikanavaan syntynyt reikä, josta maha-suolikanavan sisältö pääsee vatsaonteloon.
! Suolen sisällä olevien bakteerien määrä lisääntyy, kun kuljetaan mahalaukusta kohti peräsuolta.
- Ylempänä maha-suolikanavassa grampositiiviset bakteerit ovat yleisempiä
- paksusuolen puhkeamisen seurauksena syntyneen peritoniitin aiheuttaja on pääasiassa sekoitus aerobisia ja anaerobisia gramnegatiivisia bakteereita.
Maha-suolikanavan ehjä limakalvo estää tehokkaasti bakteerien kulkeutumisen verenkiertoon, mutta vatsaontelossa ei ole vastaavia suojamekanismeja. Siksi vatsaonteloon päässeet bakteerit voivat kulkeutua verenkiertoon ja aiheuttaa sepsiksen.
Peritoniitti voidaan jakaa primaariseen, sekundaariseen tai tertiaariseen peritoniittiin
Primaarinen: spontaanisti syntynyttä vatsakalvon tulehdusta, jossa maha-suolikanava on säilynyt ehjänä.
- maksakirroosia sairastavan potilaan askiteksen infektoituminen
- peritoneaalidialyysissa olevan potilaan peritoniitti, jossa bakteerikontaminaatio tapahtuu peritoneaalidialyysikatetria pitkin
- mikrobilääkkeet: siprofloksasiini tai kefuroksiimi tarvittaessa yhdessä metronidatsolin kanssa
Sekundaarinen: ylivoimaisesti yleisin peritoniitin muoto, ja se syntyy maha-suolikanavan tai muun vatsaontelon elimen (esimerkiksi sappirakko) puhkeamisen seurauksena
- vaatii mikrobilääkkeen lisäksi myös kirurgisen puhdistuksen ja kontaminaation aiheuttajan hoidon
Tertiaarinen: vatsakalvon tulehdusta, joka jatkuu asianmukaisesta kirurgisesta hoidosta huolimatta
- usein mukana opportunistisia mikrobeja ja hiivainfektio.
VIRUKSET EI AIHEUTA
Peritoniitti diagnosointi
Varma diagnoosi saadaan vain leikkauksella tai punktionäytteellä, joilla voidaan varmistaa vatsaontelossa oleva tulehduksellinen erite. Peritoniittia voidaan kuitenkin epäillä myös muilla keinoin.
Kliinisessä statuksessa vatsanpeitteet ovat jännittyneitä tai reagoivat painamiseen jännittymällä (défence).
Yleistyneessä peritoniitissa tulehdus on levinnyt koko vatsaontelon alueelle ja vatsalihakset jännittyvät vatsan jokaisessa neljänneksessä. Mikäli peritoniitti on rajoittunut, löydökset voivat esiintyä vain yhdessä neljänneksessä.
Suoli reagoi peritoniittiin paralyysillä, minkä vuoksi suoliäänet ovat yleensä vaimentuneet.
Kliininen status ja erityisesti palpaatio ovat avainasemassa peritoniitin diagnostiikassa. Immunosuppressoitujen potilaiden kliiniset löydökset voivat olla niukat ja johtaa siten harhaan.
Radiologiset tutkimukset voivat myös viitata peritoniittiin. Vatsaontelossa oleva vapaa ilma kertoo suolikanavan perforaatiosta, vapaa neste ja peritoneumin pintojen tehostuminen varjoaineella TT-tutkimuksessa viittaavat peritoniittiin.
Sekundaarisen peritoniitin diagnostiikan kulmakiviä ovat anamneesi, kliininen status ja vatsan tietokonetomografia.
Peritoniitti hoito
Peritoniitin hoidon kulmakiviä ovat suonensisäisen mikrobilääkehoidon aloittaminen nopeasti ja tulehduksen lähteen hallinta (engl. source control). Lähteen hallintaan kuuluu vatsaontelon puhdistus ja lisäkontaminaation estäminen niin, että suolikanavan reikä korjataan ompelemalla tai sairastunut elin tai suolen osa poistetaan.
Suomessa empiirisinä mikrobilääkkeinä käytetään yleensä kefuroksiimin ja metronidatsolin yhdistelmää. Mukaan lisätään hiivalääke, jos peritoniitti johtuu suolisauman pettämisestä. Muuten hoitotavoitteena on stabiloida elinhäiriöt nestehoidolla, elektrolyyttien korjaamisella sekä mahdollisilla inotroopeilla tarpeen mukaan. Protonipumpun estäjiä käytetään rutiinimaisesti vähentämään mahalaukun sisällön happamuutta.
Leikkaus tehdään viivytyksettä, yleensä viimeistään parin tunnin kuluessa leikkauspäätöksestä. On osoitettu, että esimerkiksi puhjenneen mahahaavan aiheuttamassa peritoniitissa jokainen odotettu tunti lisää kuolleisuutta parilla prosentilla. Sama pätee myös muihin peritoniitteihin.
Leikkauksen tavoitteena on puhdistaa vatsaontelo, poistaa kontaminaation lähde ja palauttaa maha-suolikanavan jatkuvuus. Kontaminaation lähteen poistamisessa käytettävä leikkaustekniikka riippuu sen aiheuttajasta. Jos tulehdus on vaikea, sauman lisäksi voidaan joutua tekemään väliaikainen suojaava avanne tai pidättäytyä saumojen teosta ja rakentaa pysyvä tai väliaikainen avanne.
Damage control -tilanteessa vatsanpeitteet jätetään auki. Vatsaontelo huuhdellaan ja puhjennut suolenosa poistetaan, mutta suolisaumoja tai avanteita ei rakenneta. Vatsaonteloon asennetaan suojaksi ns. alipaineimulaitteisto, jonka avulla vatsaontelo suljetaan vasta myöhemmin vaiheittain laitteiston vaihtokertojen yhteydessä, kun potilaan tila paranee. Avanne tai suolisauma tehdään vasta seuraavassa leikkauksessa, kun potilaan alkuvaiheen fysiologinen tila on korjaantunut
