Amenorreia Flashcards
(13 cards)
definicao classificação de amenorreia
🔵 PRIMARIA
Ausência de menstruação após 13-14anos quando não há desenvolvimento sexual secundario (mama e pelos pubianos). OU ausência de menstruação aos 15-16 anos quando há desenvolvimento sexual secundario
● sd turner/disgenesia gonadal
● agenesia Mulleriana (vagina ou utero)
● Himen imperfurado
🔵 SECUNDARIA
Ausência de menstruação por 3 meses (se ciclos regulares) ou por 6 meses (se irregular) em mulheres que já menstruavam
● Hipotálamo: tumores (craniofaringioma)
● funcional
- por exercício intenso ou anorexia com perda de peso > 10% do ideal
● Hipofise
- Sd Cushing
- Hemocromatose
- Sheehan
- hiperPRL
● Ovario:
- SOP
- FOP
- tumor ovariano
(pela secreção de inibina)
● Utero e vagina:
-GRAVIDEZ
- sinequias uterinas
● Outros:
- HAC, tumores adrenal
- Hipotireoidismo
- DM (seja com HbA1c > 7 ou nao)
- celíaca
\alterações endocrinas que causam amenorreia
🔵 Hipotireoidismo
🔵 DM1
esta associada especialmente quando HbA1c > 7,5% enquanto que 20% das causas de amenorreia mesmo quando controlado
🔵 Hiperplasia adrenal congenita
A medição do 17-OH progesterona de 7:30 às 8h da manhã tem alta sensibilidade e especifidade dentro dos primeiros 10d pos menstruaçao. Importante suspender ACO alguns dias antes
-níveis > 1500 confirmam diagnostico
- níveis > 200 (até 1500) requerem confirmação com 250mcg de ACTH
🔵 dça celiaca
anormalidade menstrual e infertildaide em 40%
🔵 FOP
ha deficiencia ovariana em produzir hormônios e a hipófise tenta compensar com altos níveis de FSH e baixos de Estradiol. Pode acontece por sd turner ou QT com CFF. Em Mulheres < 40 anos acontece sintomas de secura vaginal e fogachos
🔵 tumores ovarianos
secretam inibida, suprindo a secção de FSH
🔵 Sd Cushing
- poliuria, polidpsia, ganho peso centripeta, giba, estrias, hirsutismo, fraqueza muscular
🔵 HiperPRL
- cefaleia, deficit visual
avaliar em mulher com queixa de amenorreia
1- IMC para sobrepeso e obesidade na SOP, cushing, anorexia
2- hiperglicemia e acantose na SOP e cushing
3- procedimentos uterinos previos: curetagem, miomectomia
4- sintomas de galactorreia, cefaleia e deficit visual na hiperPRL assim como medicações em uso
5- uso de métodos contraceptivos
6- sintomas de climaterio < 40anos na FOP
7- sinais de virilização na SOP e Hiperplasia adrenal congênita
8- atividade fisica, estresse e disturbios do humor
* para considerar amenorreia hipotalâmica como diagnostico de exclusão
9- queixas TGI para avaliação doenca celiaca (antigliadina, antitransglutaminase, antiendomisial)
10- abortos repeticao: celiaca, sinequias
compartimentos do eixo hipofisário para investigar amenorreia
🔵 IV : hipotálamo
- atraso fisiologico puberdade
- sd kallman (def GnrH e anosmia)
- HiperPRL
- tumor
- causas funcionais : exercício intenso, bulimia, anorexia
🔵 III : hipofise (produtor FSH e LH)
- hiperPRL
- sd sela vazia
- Cushing
- tumor
🔵 II : gonadas (produtor E e P)
- disgenesia gonadal pura 46 XX
- Turner 45X0
- SOP
- Insuficiencia ovariana
- tumores
🔵 I : utero e vagina
- himen imperfurado
- Morris
- Malformação mulleriana
- septo vaginal
- aderência e asherman
- E e P fazem Feedback negativo para hipófise e hipotlamao
padrao das gonadotrofinas na amenorreia
🟨 Estrogênio
➖ Se normal: pode ser qualquer coisa
➖ Se BAIXO (hipogonadismo)
◾️ Ovario nao produz ou SNC nao estimula ?
avaliar FSH e LH
- FSH e LH↑: problema ovario (hipergonadotrofico)
- FSH e LH ↓: problema SNC (hipogonadotrofico)
amenorreia primaria, causas e investigação
paciente nunca menstruou
SEMPRE EXCLUIR TSH, PRL E GRAVIDEZ
🚨 amenorreia ate 5 anos apos telarca
🚨 < 15 anos com telarca e dor pelvica
🚨 estigmas de turner
🚨13-14 anos sem caracteres sexuais secundarios como mama (Estrógeno baixo)
🔵 FSH e LH ↑:
▪️ hipogonadismo hipergonadotrofico (insuf ovariana prematura)
* FSH > 25 : avaliar cariótipo para disgenesia gonadal pura ou turner; Na ausencia, solicitar cromatina sexual/corpusculo Barr e solicitar avaliacao gineco se normais
🔵 FSH e LH ↓:
▪️ hipogonadismo hipogonadotrofico : avaliar causa central (hipófise ou hipotálamo) por meio do teste de estimulo GnRH, RM de hipofise e hipotálamo
🚨15- 16 anos com caracteres sexuais secundarios
🔵 possível alteracao uterovaginal:
◾️ausencia de utero, vagina curta, presença ovario por USG pelvico: solicitar cariotipo (SD Rokitansky XX)
◾️ ausencia de utero, vagina curta, trompas, terco superior vagina, presenta de testiculos, ausencia de pelos, Testo alto: cariotipo Sd morris 46 XY, resistencia a testosterona por defeito no receptor
◾️criptomenorreia: himen imperfurado ou septo vaginal transverso (colicas com dor cronica , inchaço + USG pélvico com hematocolpo/ sangue retido na vagina)
◾️ malformação mulleriana (bicorno, didelfo, septado) por meio de USG pélvico
investigar e exames de avaliação de amenorreia primaria
avaliar estadiamento de Tanner com ausencia de characteristics sexuais secundarios ( < M2)
▪️ PROLACTINA
▪️ FSH
▪️ TSH
▪️ USG pelvico avaliar presenca de utero e vagina
- se ausentes: cariotipo
- se presentes : investigar como causa secundaria
demais
🛑 CAROTIPO: se ausencia de utero ou FSH > 25
🛑 RM de hipofise: se FSH baixo ou PRL alta
ETIOLOGIAS
🟨 TURNER 45 X0
🟨 DISGENESIA GONADAL PURA
🟨 PROBLEMAS SNC
🟨 malformações mulleriana/Rokitansky 46XX
🟨 Morris 46XY
🟨 himen imperfurado ou septo vaginal transverso
avaliacao e exames para investigacao de amenorreia secundaria
- presenca de caracteres sexuais secundários ≥ M2
- avaliar procedimento previo como curetagem
- questionar galactorreia, cefaleia e queixas visuais
- questionar Hemorragia pos parto
- questionar fatores de risco para causas funcionais
- questionar uso de anabolizantes
- questionar medicacoes em uso (haldol, metoclopramida, metildopa, antipsicotico (risperidona, sulpirida)
PRIMEiro passo
▪️ B-hcg quantitativo
segundo passo
▪️ TSH e T4L
▪️ PRL
terceiro passo
▪️ FSH e estradiol
➖ FSH↑ : FOP
➖ FSH↓: causa central = neuroimagem
➖ FSH normal : avaliar SOP ou alteracao anatômica
▪️ USG pelvico para confirmar
▪️ glicemia, testosterona livre calculada, 17-OH- progesterona
ainda sem causa
▪️ Hemograma, perfil ferro (ferritina e sat transferrina)
▪️ cortisol salivar ou urina 24h ou cortisol serico apos teste dexa
ETIOLOGIAS
🟨 Amenorreia funcional
🟨 himen imperfurada e septo vaginal transverso
🟨 Hipotireoidismo *
🟨 Sd asherman/sinequias
🟨 gravidez
🟨 Sd Sheehan
🟨 hiperPRL ou adenomas hipofisarios
🟨 medicamentos
🟨 HH
🟨 SOP
🟨 Falencia ovariana precoce
🟨 uso de esteroides sexuais
- hiperPRL secundaria a hipotireoidismo, por isso se PRL e TSH concomitantemente aumentados, tratar hipotireoidismo, pois melhora a HiperPRL
amenorreia funcional hipotalamica, como definir
amenorreia secundaria após excluida causas secundarias e que deve a condições como exercício intenso e anorexia/perda de peso > 10% do peso ideal por alteracao dos pulsos de GnRH
🔳 TEste betahcg negativo
🔳 PRL negativa
🔳 TSH negativo
🔳 FSH e LH baixo ou normal
disfunção hipofisário que causam amenorreia
🔵 doenças infiltravas no hipotálamo como HH, craniofaringioma, linfoma e sarcoidose
- causam diminuição da secreçao de GnRH com menos estimulação da hipofise e dos hormônios pelos ovários
🔵 Sh Sheehan
há dano da hipófise em sangramento por parto, levando a menor produção de gonadotropina com FSH baixo
🔵 Prolactinoma
- valores > 100 ng / mL geralmente indicam a presença de um adenoma
- excluir medicacoes : risperidona, haldol, metoclopramida, clopromazina
FOP quando e como pensar
Mulheres < 40 anos e perda de oocitos, gerando aumento gonadotrofinas
◾️1- secura vaginal, dispaurenia, infertilidade
◾️2- amenorreia > 3m
◾️3- fogachos
◾️4- baixa densidade mineral ossea por DMO conforme Z-score < -2 DP
◾️5- duas dosagem intervaladas por 30 dias com FSH ⬆️ * > 25 + Estrogenio⬇️
* dosar no 3º dia do ciclo POREM INTERROMPER O USO DE TH OU ACO 2MESES ANTES DA COLETA DO FSH E ESTADIOL E REPETIR EM 2 MESES DISTINTOS SE PACIENTE ESTIVER EM AMENORREIA
🚨descartar gravidez, PRL, TSH antes de investigar
TRATAEMTNO TRH ATE 50 ANOS
utilidade da medição de testosterona na amenorreia
🟦 Uma testosterona total > 150ng/dL aumenta a probabilidade de um ovário virilizante ou neoplasia adrenal.
🟦 Em adolescentes, é útil pois a ausência de hiperandrogenismo diante de irregularidade menstrual diminui probabilidade de SOP porém é importante que esses casos sejam acompanhados para evidenciar a persistência da normalidade uma vez que este pode ainda ser normal nos primeiros anos após menarca
🟦 niveis testosterona > 40-60 (media dos adultos) é segurar para ainda pensar em SOP e avalair descartar outras causas como tuimores virilizantes e de adrenal por meio 17-OH-progestereona, DHEAS
OBS.: Recomenda-se a dosagem da testosterona total enquanto a testosterona livre não se recomenda de rotina mas aumenta aproximadamente 90% de sensibilidade e 80% de especificidade para tumores produtores de androgênio em adultos
investigação de amenorreia apos TSH, Bhcg e prolactina normais
🟡 1- Medroxiprogesterona (provera) 10mg VO por 5-7dias e observar por até 7dias apos interromper se….
a) se sangrou: Anovulação (SOP, HAC, Cushing)
b) se não sangrou…. (Anatômico ou Hipogonadismo) teste do E + P
🟡 2- Estrogenio VO 21d + 5d progesterona (obstrução ? ausencia de E ?
a) se sangrou em 7d… investigar hipogonadismo
b) se nao sangrou: causa anatomica = USG pelvica
🟡 3- FSH
a) se > 20: avaliar ovario (Hipo Hiper)
b) se < 5: avaliar causa central hipofisário ou hipotalâmico (Hipo hipo)
🟡 4- Teste GnRH
a) FSH e LH alto: causa hipotálamo
b) FSH e LH baixo: causa hipofise
