SUA Flashcards
(32 cards)
definicao de SUA
sintomas de sangramento por via vaginal na presença ou não de menstruação caracterizado por:
🔘 Amenorreia
(ausência de menstruação por 3 meses ou ciclo irregular por 6 meses )
🔘 Sangramento menstrual de volume aumentado (PBAC score ≥ 100)
🔘 Sangramento com duração aumentado (>7-8d)
🔘 Sangramento intermenstrual ou pos coito
🔘 Irregularidade entre intervalos menstrual
OBS.: sangramento anovolutário (menarca e perimenopausa, antes chamado Disfuncional) não-cíclico afastada causas infecciosas e alterações estruturais
duração normal do ciclo menstrual
duração normal do fluxo da menstruação
🔘 24-38d
– mais curtos na perimenopausa
🔘 4- 8d
- menos dia em uso de ACO
Termos em desuso
🔘 menorragia
🔘 hipermenorreia
🔘 metrorragia
🔘 oligo ou. polimenorreia
🔘 aumento de volume do fluxo
🔘 > 8dias duração
🔘 sangramento continuo sem relacao com menstruação
🔘 intervalo. < 24 ou > 38d
causas de SUA e PALM COEIN
Não é usado em pacientes com sangramento intenso ou prolongado que ocorre em mulheres com disfunção ovulatória, mas em mulheres com ciclos Maduros
causas estruturais: identificadas por imagem ou patologia
▪️ POLIPOS
▪️ ADENOMIOSE
▪️ LEIOMIOMA
▪️ Malignidade e Hiperplasia
Não estruturais (diagnostico de exclusão)
▪️ COAGULOPATIA
▪️ OVULAÇÃO DISFUNCIONAL
(SOP, dist eixo hipofisario, prolactinoma, tireoide, anorexia, bulimia, exercício intenso)
▪️ Endometrial
(Endometrite por clamidia )
▪️ IATROGENICO
(DIU, anticoncepcionais, anticoagulantes,TRH)
* ACO com baixa dose EE < 20mcg
▪️ NÃO CLASSIFICADO :
DIP, DTG, aborto, hepatopatia, ma formação arterio-venosa, istmocele, hipertrofia miometrial
Causas de SUA em adultas menacme
eixo hipofisário amadurece e com inicio da atividade sexual, aumentam chances de gravidez, DST e miomas
1- gravidez (ectópica, mola, aborto)
2- CA colo utero
3- Anovolução- sop
4- Pólipos
5- Miomas
6- DST
sangramento em mulheres em uso de aCO e abordagem
1-sangramento de escape intermenstrual
a) ACO de baixa dosagem (15mcg EE) pela proliferação irregular do endométrio (tranquilizar pois não aumenta risco engravidar) pode aumentar dose de estrogênio
2- sangramento que ocorra ao tomar contraceptivos ativos, exceto aqueles que ocorrem no período da pausa da tomada. Geralmente ocorrem nos primeiros meses da tomada pelo fato da paciente diminuir a espessura do endométrio com a Progesterona da pílula em um endométrio antes espesso. Não deve ser motivo de preocupação pois não está associado a eficácia reduzida, a menos que o sangramento seja o resultado da não tomada das pilulas. Além disso métodos que usam apenas Progestageno (AMP, DIU, implantes..) tem sangramentos irregulares nos primeiros meses de uso
mas para considerar essa causa é preciso interrogar
● padrão e e arepercussão do sangramenot ?
●O sangramento ocorre durante ou após o sexo ou está associado a dor ou sintomas urinários? É improvável que sangramento associado a essas condições seja pela contracepção.
●Que medicamentos está tomando? Fuma? Alguns podem afetar os padrões de sangramento
●Ela tem usado corretamente contracepção? Pílulas em falta ou tomá-las tarde afeta níveis hormonais, que podem causar sangramento não programado.
● Descartar gravidez
●Avaliar infecção sexualmente transmissível? A cervicite e a DIP podem causar sangramento não programado
●Quando foi última triagem de câncer colo uterino?
Após descartadas outras causas, pode se tranquilizar pela melhora com meses ou mesmo prescrever AINE como ibuprofeno por 5 dias 3x/d. Se ainda persistir o uso de uma pílula de ACO contendo 30 mcg EE durante o primeiro ano de uso resultou em menos do que uma pílula com 20 mcg de EE.
Outra alternativa pode ser tranexamico por 5dias durante episodio de sangramento apos descartada todas alterações
causas mais comuns de SUA na adolescência
Local mais comum é uterino (maior volume), mas pode acontecer também em vulva, vagina, ovário e colo uterino (geralmente menores) ou mesmo TGI (associado a relato de sintomas TGI)
Causas mais comuns:
● defeitos ovulação
(primeiros 2 anos, imaturação eixo)
● discrasias/LES/ neo hematológico
ciclo regular, fluxo aumentado, hemostasia prejudicada, epistaxe, gengivorragia por ser primario ou secundario a DRC, hepatopatia, LEs, malignidade, anticoagulantes ou antiplaquetarios
● gravidez ou suas complicações
● DST, violência sexual
● endócrina (tireoide, hiperprolactinemia, DM, sd Cushing)
● SOP
● DIU
- CU: intermenstrual, excessivo
- LNG: intermenstrual
● pólipos, miomas
● cisto ou tumores ovariano
● antipsicóticos
principal causa em comum de SUA na adolescência e pré menopausa e abordagem terapeuticas disponiveis
1-ciclos anovulatórios por disfunção ovulatória por imaturação ou falha fisiológica do eixo hipofisário
uma opção interessante é que apos decartadas outras causas possa ser oferecido para regulação dos ciclos, diminui sangramento e diminuição das chances de hiperplasia:
◾️1- ACO combinado
* intervalos mais curtos sem hormônios estão associados a menos sangramento de abstinência
◾️2- Progestagenos
-norestisterona ou AMP (10mg VO por 10-14d) entretanto a eficácia contraceptiva não é tao boa e deve ser usado com método de barreira
◾️ 3- DIU LNG 52mcg
◾️ 4- AINE
◾️ 5- acido Tranexamico
250mg 2cp de 8/8h por 5dias nos períodos de sangramento durante período menstrual) para melhora do sangramento é mais efetivo que aine porem menos que DIU LNG. Podendo também ser usado junto com AINE sem contraindicação
= aines geralmente não são usados para tratar sangramento disfuncional mas ajudam reduzir o volume da perda de sangue menstrual, causando um declínio na taxa de síntese de PGE2 no endométrio, levando à vasoconstrição e sangramento reduzido
como diferenciar o SUA em adolescentes por causas como discrasia X Disfuncional anovulotario
enquanto que no anovolutario ocorre também nos primeiros anos apos menarca, costuma apresentar ciclos irregulares diferente das discrasia que tem ciclos regulares com episódios de sangramento e de epistaxe, gengivorragia, problema de hemostasia (plaquetopenia, TAP ou. TTPa,)
o que pode se considerar por definição SUD ou anovolutario e quando investigar para diagnóstico
sangramento uterino com desvio menstrual para mais, em até 2 anos pos menarca mas ….
◾️ sem lesão orgânica evidente de genitália
◾️ sem gestação
◾️ causas fisiológicas: No primeiro 1-2 após a menarca, todas as adolescentes são propensas a ciclos anovulatórios em qual o endométrio não possui o efeito estabilizador da progesterona. O endométrio torna-se espessado e depois descama quando o estrogênio é retirado. Já na perimenopausa ocorre pelo esgotamento dos folículos e queda do estradiol
!!! Se após 2 anos da menarca as menstruações ainda continuar, buscar SOP, coagulopatia….!!!!
NA EMERGENCIA:
● 1-Acido tranexâmico 250mg - 2cps VO 6/6h até cessar sangramento para controle agudo de sangramento importante ou por no máximo 4dias.
●2- DDAVP 0,3 mcg/kg IV por 15-30 minutos; pode ser repetida em 48horas se não houver resposta. Pode ser usado para tratamento de episódios hemorrágicos e sangramento menstrual intenso nos casos de dça de Von Willebrand
diagnóstico e tratamento da SUD/anovulatório
O diagnóstico de sangramento anovulatório é feito pelo padrão hemorrágico com exclusão
◾️ gravidez
◾️ de infecção
◾️ causa estrutural
para então considerar que seja a imaturidade do eixo que acontece nos primeiros 2 anos da menarca.
SO INVESTIGAR APOS 2 ANOS DA MENARCA, PERSISTINDO Alteração
TRATAMENTO
A depender do grau de anemia, reposição de ferro 60mg 1-2x/dia e monitorar resposta em 3-6 meses (ou antes se sangramento intenso) para ver melhora do sangramento ate maturação do eixo.
+
monitorar mensalmente a resposta a terapia com calendario ( assinalando a intensidade do fliuxo durante o mes)
◾️ CASOS leve com Hb > 12 e sem desejo de ACO : apenas observação a cada 3-6meses ou se alguma alteração ocorrer no intercurso
◾️ CASO leve com Hb 10-12 g/dL: correção anemia 60mg Fe 1x/dia, observação e tranquilização ou ACO para estabilizar e promover sangramento cíclico
◾️ CASOS MODERADOS com ciclos mais frequentes a cada 3 semanas e Hb de 10 (60mg 2x/dia)..
🛑(1) que comparecem sem sangramento ativo:
● ACO combinado
mínimo de 30mcg de EE pois fornece melhor hemostasia que apenas o progestageno
● Tranexamico 500mg 8/8h 5dias
se não houver interesse do ACO combinado e se o sangramento for mais importante que naõ resolveria apenas com P. com monitoramento de Hb para valiar eficacia no entano esclarecer que so tem impacto no fluxo e não na regularidade dos ciclos
● DIU LNG
● AINE
são usados para tratar sangramento disfuncional mas ajudam reduzir o volume da perda de sangue menstrual, causando um declínio na taxa de síntese de PGE2 no endométrio, levando à vasoconstrição e sangramento reduzido
● Progestágeno (AMP 10mg 14dias e cada 14d ou Noretisterona )
* Acetato de Noretisterona 5 mg VO à noite durante os primeiros 5-10 dias de cada mês ou
*Progesterona oral micronizada 200mg à noite durante os primeiros 12 dias de cada mês
🛑(2) s que estão em sangrando ativo:
● ACO combinado
1cp 8/8h até que o sangramento pare (geralmente em 48h + anti-hemetico pelas náuseas), então 1cp 12/12h por 2 dias, depois 1cp por dia até completar total de pelo menos 21 dias. Após esses 21d troca a terapia por regime crônico…
● Ácido tranexâmico
-O regime 1300 mg VO até 3x por dia nos primeiros 5dias de cada ciclo . Pode ser usado inicialmente ou adicionado à terapia hormonal para sangramento uterino anovulatório grave que continua após 24h de terapia e em meninas com disfunção plaquetária
● Progesterona apenas (quer engravidar):
Noretisterona 5-10mg a noite ate cessar sangramento e melhorar a anemia, apos controle anemia, suspender por pelo menos 7d para que endométrio cresça novamente e optar por um regime de Noretisterona a noite por 5d ou de Progesterona micronizada
🚨PARA CASOS GRAVES com instabilidade ou Hb < 10
● internação + ACO com pelo menos 35mcg de E ou Estrogênios equinos conjugados EV
(ver flash )
🔹 perimenopausa: prgestageno ciclico
O primeiro comprimido deve ser tomado no primeiro dia do ciclo e os demais devem ser tomados sempre no mesmo horário. Todos as POPs (pílulas orais de progestágeno) são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas. As mulheres devem ser informadas da possibilidade de sangramento irregular e frequente nos primeiros meses de uso, que melhora dentro de quatro a seis meses. Cerca de 20% das pacientes entram em amenorreia
causas endócrinas de SUA
CICLOS IRREGULARES
1= dças tireoide
2= SOP
3= Hiperplasia adrenal congênita
4= HiperPRL
5= Cushing
6= IOP
TSH, FSH, PRL, cortisol, testosterona,
SUA por coagulopatia
CICLO REGULAR MAS COM VOLUEM AUMENTADO
◾️ HF de coagulopatia
◾️ sangramento intenso desde menarca
◾️ epistaxe no ultimo ano
◾️ hematomas sem traumas
◾️sangramento prolongado apos extracao dentaria
◾️cisto ovariano hemorragico de repeticao
◾️ HPP > 24h
◾️hemorragia que precisou de transfusão
◾ Hematomas com facilidade
◾ SUA aumentado desde menarca conforme ISTH-BAT
◾Sangramento pos parto aumentado ou apos alguma cirurgia previa
◾ Sangramento cutâneo mucoso conforme classificação ISTH-BAT oral/epistaxe espontâneos ou após procedimentos como extração dentaria/ procedimentos cirúrgicos ou uso de medicações AAS/AINE
◾ PTTa alargado pois FvW é protetor do F8 (tipo 3)
— Tipo 1: diminuição quantidade FvW (em ate 50%) com exames normais
— Tipo 2: diminuição qualidade : TS alargado + plqt normal + Ptta normal
— Tipo 3: diminuição da qtde e da qualidade + diminuição da meia vida do F8: PTTa alargado + plqt normal
Diagnostico
clinica + atividade FvW < 30% + quantidade antígeno FvW < 30% + dosagem do fator 8 (tipo 3?) + cofator ristocetina
causam ciclos irregulares
causas ovulatorias:
(SOP, dist eixo hipofisario, prolactinoma, tireoide, anorexia, bulimia, exercício intenso)
causas de SUA iatrogenica
◾️ DIU de cobre
◾️ ACO
◾️anticoagulantes
◾️TRH
investigacao inicial de SUA
Avaliar regularidade ciclos, histórico sexual, medicações anticoagulantes e histórico de comorbidades, uso de métodos contraceptivos e outros sintomas associados
➖ febre, dor abdominal, secreção vaginal, dor pelvica, sagnramento pos coito
➖ sintomas de doenças endocrinologias
◾️ 1- Se paciente em menopausa ( amenorreia por 1 ano), menarca, Menacme
❗️ pacientes. nos 2 primeiros anos da menarca, considerar SUD
❗️ menaCme : PALM COEIN
❗️ perimenopausa : avaliar endometrio
◾️ 1º: exame especular (vulva? vagina?) para avaliar origem do sangramento (TGI, TGU) se não for virgem
– massas ? (pólipo, CA colo, ectopia)
– Papanicolau por possíveis desordens plaquetárias ou lesões do colo
– útero aumentado ? (miomas, gravidez)
– sinais de trauma e abuso
– exame bimanual com sensibilidade pélvica ou massa pélvica justifica uma avaliação mais aprofundada de doença inflamatória pélvica (DIP) ou patologia anexa
◾️ 2º busca por sinais exame físico: massa ou sensibilidade anexial, repercussão hemodinamica do sangramento com ssvv , ganho ou perda de peso, exoftalmia, obesidade, acne e hirsutismo, galactorreia para solicitar dosagem hormonal, sinais de sangramento e hematomas em mucosas e pele, aumento de tireoide, palpação abdominal em busca de massa e tamanho uterino
◾️ 3 - medicações/condiceos que possam alterar sangramento:
a) anticoagulante
b) DRC, dça hepática ou hematológica
c) antipsicóticos que alteram PRL
d) historico de neoplasia hematológico familiar e avaliação de linfadenopatia
◾️ 4°: se origem do uterino: teste de gravidez B-hcg
(idade fértil): excluir ectópica, abortamento, mola mesmo que negue relações sexuais, tamanho útero (gravidez ou mioma)
❗️ . Um ensaio sérico de hCG pode detectar uma gravidez 1 semana após concepção, enquanto um teste de hCG na urina é capaz de detectar a maioria das gestações dentro de 2 semanas após concepção
◾️ 5 °: Hemograma, TSH e T4L, coagulograma, plaquetas, prolactina (por alt endocrina ou medicação), função hepática,
◾️ 5º biopsia endométrio (+ histeroscopia)
- Pós menopausa
- Mulher > 35 anos com SUA
- Mulher < 35 anos com SUA anovulatório refratário a tratamento clínico ou com…
- Fatores de risco para CA endométrio: obesidade, SOP, tratamento com Tamoxifeno
◾️ 6º USGTV (se virgem, preferir pelvico)
- avalia endométrio, miométrio e pólipos, causas estruturais comuns na menacme
- Para mulheres com SUA no pós-parto ou período pós-aborto, a amostragem endometrial pode revelar produtos retidos da concepção
-hiperplasia endométrio ou CA ?
(Nas pacientes pós-menopáusicas a espessura do endométrio foi correlacionada com risco de câncer do endométrio MAS NÃO É UTIL PARA EXCLUIR neoplasia endometrial em pacientes jovens)
◾️ 7 Histeroscopia com biopsia endometrio se ainda nada conclusivo
EXAMES LABORATORIAIS
🟦 B-hcg
descartar sangramentos gestacionais. Um ensaio sérico de hCG pode detectar uma gravidez 1 semana após concepção, enquanto um teste de hCG na urina é capaz de detectar a maioria das gestações dentro de 2 semanas após concepção. podendo ser repetido em 1 semana
🟦 Hemograma
avaliar repercussao e dist plaquetario
🟦 coagulograma
🟦 TSH
🟦 PRL
especialmente se relato de cefaleia e galactorreia
🟦 TGO, TGP, Ur, cR
por disfunções hepáticas ou renais
ADICIONAIS
● FSH (insuficiente ovariana precoce)
●atividade do F8, atividade FvW < 30%, cofator ristocetina, quantidade FvW < 30% , PTTa, TAP + avaliação ISTH-BAT
● cortisol serico
para avaliar adrenal
● testosterona
se sinais de hiperandrongenismo suspeita de SOP
● Histeroscopia (se pós menopausa ou USG inconclusiva)
o que avaliar diante de relato fluxo menstrual aumentado em adolescentes
Maioria uterino. Pensar em Cervice ou vagina quando pos coito, sangramento leve ou intermenstrual
O sangramento menstrual excessivo geralmente ocorre em intervalos irregulares, indicando que é anovulatório ( 2 anos apos menarca) enquanto que sangramento menstrual excessivo de fluxo aumentado (podendo ou nao ter relato relato de sangramento cutaneo e petequias) que ocorre em ciclos regulares é frequentemente relacionado a um distúrbio hemorrágico (avaliar ISTH-BAT)
● 20% coagulopatia em jovens
● 80% SUD em jovens
● outras: mioma, pólipos , gravidez, infeccao, SOP, LES, tireoide, neoplasia hematológica, DM, antipsicóticos por altercados PRL,
UTILDIADE DO USG na investgicao de SUA
Pode se solivcitar incialmente USG pelvica especialmente se a TV não permitir analise melhor de anexos ou se houver uma grande massa pélvica.
◾️ método INICIAL SUA para avaliação das patologias ENDO e MIOMETRIAIS UTERINAS
◾️ avaliação e espessura ENDOMETRIO E MIOMÉTRIO (no entanto, espessura endometrial não é util em jovens e sim em pos menopausa)
◾️ forma e volume do útero e anexos
É útil para avaliar espessura endometrial em mulheres com sangramento pós-menopausa, mas NÃO em mulheres na pré-menopausa. Além da espessura endometrial podem indicar outras patologias. Se lesões que se projetam na cavidade uterina [isto é, pólipos endometriais,miomas, miomas intramurais com um componente intracavitário]) o paciente pode ser avaliado com usg com infusão de solução salina ou histeroscopia
Massas hipoecoicas que distorcem o endométrio para avaliar miomas. Achados ultrassonográficos característicos de câncer endometrial são áreas hipo e hiperecoicas mescladas dentro do endométrio podem indicar malignidade.
3 causas de SUA na pós menopausa em ordem decrescente
atrofia endométrio > CA endométrio > hiperplasia endométrio
sangramento pós menopausa e como abordar ?
Principal causa:
◾️ atrofia do endométrio
◾️ atrofia vaginal (pelo hipoestrogenismo): palidez, secura e perda das rugosidades da parede vaginal, afinamento do epitélio com visualização vasos
SEMPRE Descartar:
🟦 CA endométrio com USG TV e/ou histeroscopia diagnostica (se espessamento > 4mm ao uSG ou > 5mm em uso de TRH)
outras:
● Pólipos
● Hiperplasia endométrio (especialmente em obesas pela conversão do tecido adiposo)
● CA ovário
● TRH
● Anticoagulantes
● causas de estruturas e órgãos adjacentes podem parecer genital: uretra, bexiga, reto
Daí necessário avaliar: inicio, fatores de risco para CA (obesidade e IMC, tamoxifeno,DM) e histórico família, medicações, trauma, sintomas sistêmicos ou do TGI e é necessário
espessura do endométrio por USG na pos menopausa para definir patologia ou necessidade de investigaçaõ adicional
Endometrio < 4mm é normal de atrofia endometrial, mas a biopsia por histeroscopia pode ser necessária quando:
🟥 O endometrial ≥ 4 mm ou > 5mm (em uso TRH)
🟥 O endométrio mostra ecogenicidade difusa ou focal aumentada (heterogeneidade) polipo ? mioma? CA ?
🟥 O endométrio não é adequadamente visualizado na USG
🟥 Sangramento persistente independente da espessura
NÃO É UTIL PARA AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL EM JOVENS
como diferenciar hiperplasia de CA endometrial ? e quando suspeitar
doença estrogeno-dependente cujo diagnostico deve ser suspeitado e descartado por biopsia (histeroscopia, curetagem ou histerectomia) após queixa de hemorragia:
🔳 Pós menopausa
🔹 sangramento com endometrio ≥ 4mm ou > 5mm (uso TRH)
🔹 USG endometrio > 11mm
🔳 Na pré-menopausa
🔹 ≥ 45anos + SUA
🔹 < 45anos + anovolução crônica (SOP), obesidade, menarca precoce, HAS, DM
USG é metodo para descartar causas estruturais e para rastreio de neoplasia endometrio na pós menopausa, NAO SENDO usado como ferramenta diagnostica de hiperplasia endometrial na pré-menopausa.
Biopsia de de endometrio após Histeroscopia
🛑 Hiperplasia sem atipia (benigna)
🛑 Hiperplasia com atipia
- intraepitelial pre cancerosa
- adenocarcinoma
TRATAMENTO HIPERPLASIA
- histerectomia
- Progesterona IM
- DIU LNG
- Progesterona micronizada ou Noretisterona VO
quais neoplasias podem cursar com SUA ?
◾️ CA endométrio
◾️ colo uterino.
◾️ Ca vulva e vagina (infancia)
paciente que desenvolve sangramento intenso ou prolongado ou uma alteração significativa no padrão de sangramento, e suspeita de câncer de endométrio, é indicada biópsia endometrial.
(obs.: alterações citológicas no exame colo pode ser Ca ou cervicite)
qual a abordagem diante de paciente com SUA agudo/intenso ou mesmo crônico com todos os exames laboratoriais normais
🚨 USG TV e Biopsia endometrio por histeroscopia *
- se paciente desenvolve sangramento intenso ou prolongado ou uma alteração significativa no padrão de sangramento, e suspeita de câncer de endométrio, é indicada biópsia endometrial. é razoável em pacientes acima de 35 anos que apresentavam sangramento uterino anormal por > 3 meses antes do início da contracepção, com histórico de hiperplasia endometrial ou com períodos prolongados devido à anovulação crônica.
