Anemia megaloblástica Flashcards
(19 cards)
Quais as causas de uma anemia megaloblástica?
CAUSAS:
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 OU ÁCIDO FÓLICO - PARTICIPAM DA FABRICAÇÃO DE DNA/MATERIAL GENÉTICO!
São duas possíveis causas: deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico. Lembre que para as hemácias serem fabricadas, precisamos de certos combustíveis! Um
dos combustíveis era a EPO e os outros eram nutricionais: ferro, vitamina B12 e ácido fólico! A anemia megaloblástica pode ser causada ou por deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12! Agora vamos entender o porquê que a anemia megaloblástica é macrocítica!
Como o folato e a vitamina B12 participam da fabricação do material genético?
ENTENDENDO…
FOLATO INATIVO - FOLATO ATIVO = NECESSITA DE B12 PARA OCORRER!
Quem, de verdade, vai até o núcleo da célula para a fabricação do material genético é o ácido fólico. Esse folato (mesma coisa que ácido fólico) que ingerimos na dieta é inicialmente inativo! A vitamina B12 é um cofator necessário para essa ativação. Se não tiver vitamina B12, não tem ativação de ácido fólico… Então fica o conceito: faltou um ou faltou o outro, vamos ter uma diminuição na síntese de produção de DNA, seja o ácido fólico (elemento que participa diretamente da fabricação) ou B12 (que participa de modo indireto, através da ativação do ácido fólico)!
Como a falta de ácido fólico e vitamina B12 leva ao acúmulo da homocisteína?
HOMOCISTEÍNA - METIONINA = NECESSITA DE B12 E FOLATO PARA OCORRER!
A reação que ativa o ácido fólico e precisa da vitamina B12 para acontecer, também faz mais uma coisa: ela pega uma substância chamada homocisteína e transforma em metionina. Se faltar B12 ou ácido fólico, essa reação não acontece! Então, a carência de uma dessas duas substâncias faz com que a pessoa comece a acumular homocisteína.
Qual a repercussão da diminuição da síntese de material genético?
LABORATÓRIO:
Qual vai ser a repercussão da diminuição da síntese de material genético? Essa fabricação de material genético é um passo fundamental para fabricar QUALQUER tipo de célula. A
pessoa que tem deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico vai ter redução no ritmo de multiplicação celular em todo o corpo. Não vai conseguir dividir uma célula mãe em duas células filhas! Não tem material genético! É claro que essa redução do ritmo de replicação
vai ser mais percebido em locais do nosso corpo onde o turn-over vai ser mais intenso, como o trato hematológico, onde nós renovamos células aos milhões diariamente! Isso é mais sentido no trato hematológico! É claro que não somente nele… No trato digestivo,
por exemplo, ocorre a renovação da nossa mucosa intestinal diariamente… Isso é muito importante para o entendimento!
Qual a fisiopatologia da anemia megaloblástica?
MACRO-OVALÓCITOS + NEUTRÓFILOS HIPER/PLURI/POLISSEGMENTADOS (PATOGNOMÔNICO)
Diante da falta de material genético, imagine um precursor das hemácias pensando em se dividir… Ele não consegue porque não teve síntese suficiente de material
genético! A hemácia que fica é grande: macroovalócito. Isso é mais marcante na linhagem das hemácias, mas não se restringe a linhagem delas… Imagina agora o precursor do neutrófilo, na medula óssea, pensando em se dividir… É a mesma coisa! Ele vai fazer o citoplasma crescer e vai tentar multiplicar o DNA, mas não vai
conseguir, porque não tem síntese de DNA suficiente para isso! O resultado é um neutrófilo com vários pedaços de núcleo, que são os neutrófilos pluri ou
hiperssegmentados! Na prova, isso vai ser patognomônico de anemia megaloblástica! Na prática não é, mas para a nossa prova, se encontrou esse achado, acabou a questão, é anemia megaloblástica!
Como ocorre e quais as características da anemia megaloblástica?
ERITROPOISE INEFICAZ = ANEMIA MACROCÍTICA SEM RETICULOCITOSE + ↑MARCADORES DE HEMÓLISE (BI, LDH)
E a anemia? A explicação é a seguinte: assim como lá no baço nós tínhamos o macrófago que regulamentava a hemácia, nós temos na medula óssea o macrófago
que regulamenta os PRECURSORES das hemácias… Aí você imagina o precursor “grandão” lá na medula porque ele não acabou de fazer a divisão… O macrófago vai perceber que vai ter algo errado e vai destruir esse precursor estranho, muito grande! E isso que está acontecendo podemos chamar de hemólise? NÃO! Hemólise é “matar” hemácia pronta na periferia antes do tempo! Parece hemólise, mas não é, porque o que ocorre é a morte do precursor e isso tem um nome: ERITROPOIESE
INEFICAZ! E essa é a justificativa para a pessoa ter a anemia, porque vai acontecer uma menor fabricação dessas hemácias. E é obvio que as hemácias que
sobreviverem, que conseguirem passar pelos estágios de evolução sem ser destruídas pelos macrófagos, vão ser muito grandes… Por isso, é uma anemia macrocítica, sem reticulocitose, e um VCM muito alto, acima de 110-115! E como morre o precursor da hemácia e ele já tinha hemoglobina, vai ser gerado a partir da protoporfirina a bilirrubina indireta, como se fosse hemólise! Podemos quantificar isso no laboratório, encontrando nesses pacientes os marcadores de hemólise: aumento de
bilirrubina indireta e LDH. Mas não é hemólise!
HÁ POSSIBILIDADE DE PANCITOPENIA!
E só um detalhe… Como TODO o trato hematológico sofre com essa redução do DNA, esses pacientes podem apresentar uma pancitopenia (anemia com leucopenia e plaquetopenia)! É claro que o que mais marca aqui é o prejuízo das hemácias, mas todo mundo sofre!
*PARECE, MAS NÃO
É HEMÓLISE!
Qual a fonte do ácido fólico?
ORIGEM: “FOLHAS”
Quais os tipos de alimentos que contém ácido fólico? As folhas! Os alimentos de origem vegetal!
*Estoque de folato no corpo dura pouco.
Qual o local de absorção do ácido fólico?
ABSORÇÃO: DELGADO PROXIMAL (DUODENO E INÍCIO DO JEJUNO)
De acordo com a nossa necessidade, nós vamos absorver o ácido fólico na porção proximal do delgado (duodeno inteiro e um pedaço do jejuno), o mesmo local da absorção do ferro.
DEPENDE DA VITAMINA B12 PARA SER ATIVADO!
Lembre-se: absorvemos o ácido fólico na forma inativa. Para se tornar ativo, precisamos da vitamina B12. E no meio dessa reação, também temos o consumo de homocisteína, que se transforma em metionina.
Quais as principais causas de deficiência de folato?
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA:
MÁ NUTRIÇÃO -ALCOOLISMO
A deficiência de ácido fólico pode decorrer da deficiência nutricional propriamente dita, em que o paciente ingere pouco ácido fólico. Várias situações podem causar isso, mas a mais marcante é o alcoolismo. O paciente deixa de ingerir as calorias necessárias do alimento porque já se satisfez com as do álcool… Deixa de comer e passa a ter as deficiências nutricionais, inclusive a de ácido fólico!
AUMENTO DA NECESSIDADE - GESTAÇÃO, HEMÓLISE CRÔNICA
Outra possível causa são em situações de aumento da necessidade, como o que ocorre na gravidez e na hemólise crônica. Isso é tão verdade que precisamos repor
o folato na gravidez e também nas anemias hemolíticas, como a falciforme. Com muita hemólise, muitas hemácias terão que ser fabricadas e isso consome o ácido fólico! Se o paciente com anemia falciforme não repor, vai ter carência! Faz parte da prescrição!
DIMINUIÇÃO DA ABSORÇÃO - DOENÇA CELÍACA, FENITOÍNA
Situações de redução da absorção deste nutriente também podem causar a deficiência, como o que pode acontecer na doença celíaca (que também atrapalha a absorção de ferro) e usuários de fenitoína, droga que atrapalha diretamente a absorção do folato.
DIMINUIÇÃO DA REGENERAÇÃO MTX
E para finalizar, temos que saber que depois que o ácido fólico exerce a sua função no núcleo das células através da síntese do material genético, ele consegue ser reutilizado! Consegue ser renovado, reciclado! O problema é que algumas drogas atrapalham esse mecanismo, como o MTX. Quem faz uso crônico de MTX vai fazer deficiência de ácido fólico!
Qual a fonte de vitamina B12?
ORIGEM: “BICHOS”
Diferente do folato que vinha das folhas, a vitamina B12 vem dos alimentos de origem animal (leite, queijo, iogurte, etc).
INGERIDA LIGADA A PROTEÍNA DO ALIMENTO!
Ingerimos a vitamina B12 ligada a uma proteína do próprio alimento! Esse complexo (B12-proteína do alimento) passa pelo esôfago e chega junto ao estômago.
*Estoque de vitamina B12 no corpo, dura anos.
Como ocorre a absorção da vitamina B12 no tgi?
ESTÔMAGO (CÉLULAS PARIETAIS): ACIDEZ: LIBERA B12 E LIGA AO LIGANTE R (FABRICADO NA SALIVA) + PRODUÇÃO DE FATOR INTRÍNSECO
A acidez do estômago promove a separação da B12 com a proteína do alimento. Só que a B12 fica por poucos segundos sozinha… Rapidamente o ligante R, que é produzido na saliva, se liga a ela. Além disso, as células gástricas também produzem o fator intrínseco, que vai ser fundamental para a absorção da vitamina B12.
DUODENO (ENZIMAS PANCREÁTICAS):
DESFAZ A LIGAÇÃO B12/LIGANTE R
Ao chegar no duodeno, o complexo B12-ligante R dá de cara com as secreções pancreáticas. As enzimas presentes nessa secreção rapidamente desfazem essa
ligação! Só que, novamente, a B12 fica por poucos segundo sozinha…
LIGA B12/FATOR INTRÍNSECO
Rapidamente vai se ligar ao FI, produzido pelo estômago. Perceba: o fator intrínseco é produzido pelo estômago, mas só vai se ligar à vitamina B12 no duodeno!
ÍLEO DISTAL:
ABSORVE B12/FATOR INTRÍNSECO
A ligação entra fator intrínseco e B12 é fundamental para a absorção dela. Esse complexo vai caminhar por quase todo o delgado, onde vai sofrer a absorção no íleo terminal! E olha que interessante: o enterócito presente nessa região não reconhece a vitamina B12! Só reconhece o fator intrínseco! Só que como eles estão
acoplados, a B12 “vai de brinde”… Guarde essa informação!
Qual o local de absorção da vitamina B12?
Íleo distal
Quais as causas que levam a deficiência de vitamina B12?
CAUSAS:
ANEMIA PERNICIOSA (!!) ANTICORPOS ANTI-CÉLULA PARIETAL E ANTI-FATOR INTRÍNSECO
Doença autoimune que é a principal causa de deficiência de B12 no mundo!
PACIENTES VEGETARIANOS- TEM QUE FAZER REPOSIÇÃO DE VITAMINA B12
Se a B12 é adquirida através da carne, quem for vegetariano vai ter deficiência! Vegetarianos têm que fazer reposição de B12!
GASTRECTOMIAS/CIRURGIA BARIÁTRICA PERDEM A SÍNTESE DE FATOR INTRÍNSECO
Indivíduos que fazem gastrectomia, independente do motivo, perdem a acidez estomacal e a síntese de fator intrínseco!
PANCREATITE CRÔNICA NÃO LIBERAÇÃO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS
As enzimas pancreátias são importantes na separação da B12 com o ligante R, etapa importante do metabolismo da B12!
DOENÇA ILEAL CROHN, TUBERCULOSE ILEAL, LINFOMA DO ÍLEO
O complexo fator intrínseco-B12 é absorvido no íleo terminal… Qualquer doença ileal grave pode comprometer essa absorção!
METFORMINA
Droga clássica que atrapalha a absorção de vitamina B12
DIPHYLOBOTHRIUM LATUM VERME DO PEIXE – RARO NO HUMANO
Verme do peixe que consome B12… É aquele indivíduo que come peixe cru infectado com a taenia. Raro, detalhe, mas cai em prova.
Qual a clínica da anemia megaloblástica?
CLÍNICA:
MANIFESTAÇÕES DA SÍNDROME ANÊMICA: PALIDEZ, ANGINA (casos mais graves), CEFALEIA, CANSAÇO, ASTENIA.
O paciente fica hipocorado, tem palidez, astenia, cansaço, angina, cefaleia…
MANIFESTAÇÕES DA CARÊNCIA NUTRICIONAL: GLOSSITE, QUEILITE, DIARREIA.
Já sabemos que qualquer carência nutricional pode fazer glossite e queilite angular. Mas, perceba: essa redução da síntese de material genético vai ser sentida nos locais onde mais temos turn-over celular, certo? Lembre que os sistemas que mais sofrem com isso são o hematológico e o digestivo! Por isso, é comum que o paciente com anemia megaloblástica tenha diarreia, porque tem dificuldade na renovação do trato digestivo!
É CARÊNCIA DE B12 OU FOLATO?
É aqui que entram as questões de prova de residência!
↓B12: DOENÇA AUTOIMUNE ASSOCIADA (COMO ANEMIA PERNICIOSA) E SÍNDROME NEUROLÓGICA
-DEGENERAÇÃO COMBINADA DA MEDULA (SÍNDROME PIRAMIDAL/MOTORA + ALTERAÇÃO DE PROPRIOCEPÇÃO E
SENSIBILIDADE +/- DEMÊNCIA) secundárias ao ↑ÁCIDO METILMALÔNICO
Quando a carência é de vitamina B12, o doente pode ter outras manifestações clínicas que vão direcionar o nosso pensamento para a carência específica de vitamina B12! Primeira dica: se a pessoa tem uma anemia megaloblástica com uma doença autoimune associada, o mais provável é que essa anemia seja também por causa de uma doença autoimune, como a anemia perniciosa, que promove carência de B12! Mas o mais importante para a prova é saber que a deficiência de B12 também pode gerar quadro neurológico! E de onde vem essa doença neurológica? A vitamina B12, além de participar da ativação do folato, da conversão da homocisteína
em metionina, ela também promove a conversão do ácido metilmalônico em succinilcoenzima-A! Quando a pessoa tem carência de B12, essa reação deixa de
acontecer! E o problema é que o ácido metilmalônico é prejudicial ao neurônio, porque dificulta a síntese e a preservação da bainha de mielina! E isso pode ocorrer
em QUALQUER lugar do corpo do paciente. Não existe uma síndrome neurológica ÚNICA para quem tem carência de B12! Pode ser qualquer coisa! Pode lesar neurônio motor, com a pessoa apresentando uma síndrome piramidal; neurônio sensitivo, com a pessoa tendo parestesias; neurônio do cordão
posterior da medula, com perda de equilíbrio… Pode haver deficiência cognitiva… Guarde esse conceito!
Qual o laboratório de uma anemia megaloblástica?
*Os neutrófilos plurisegmentados é a principal forma de diferenciar uma anemia hemolítica de uma anemia megalobástica.
Além de que na anemia megalobástica teremos reticulócitos baixos e na anemia hemolítica eles estarão altos.
Como diferenciar anemia megaloblástica por deficiência de folato ou de B12 pelo laboratório?
PARA AS PROVAS DE RESIDÊNCIA…
SERÁ QUE DÁ PARA DIFERENCIAR SE A CARÊNCIA É DE VITAMINA B12 OU FOLATO SÓ PELO LABORATÓRIO? Sim!
É óbvio que a gente pode dosar a vitamina B12 e o ácido fólico, mas a prova de residência não vai pedir isso… Outros marcadores são mostrados e tem que saber
diferenciar!
↑HOMOCISTEÍNA: AS DUAS CAUSAM.
↑ÁCIDO METILMALÔNICO: CARÊNCIA DE B12!
* São exames caros, normalmente não é feito na prática.
Qual o tratamento da anemia megaloblástica por deficiência de B12?
TRATAMENTO:
Reponha aquilo que o paciente tem deficiência!
DEFICIÊNCIA DE B12 (ANEMIA PERNICIOSA):
- COBALAMINA 1000MCG/DIA IM 7 dias.
- EM SEGUIDA, 1x/semana por 4 semanas.
- DEPOIS: 1x/mês(para o resto da vida do paciente).
Como a principal causa no mundo é anemia perniciosa, não vai fazer muito sentido dar para essa pessoa a vitamina B12 por via oral! Não existe fator intrínseco! A
grande forma de reposição é parenteral! A estratégia de reposição varia, mas podemos fazer 1000mcg/dia IM nos primeiros 6 dias. Quando completa 7 dias, uma
dose semanal por 4 semanas. Completada as 4 semanas, a dose agora passa a ser mensal, para o resto da vida do paciente, já que não há cura.
Nota: atualmente existe a possibilidade do tratamento por via oral, geralmente com doses dobradas, pois foi comprovado que algumas pessoas têm “alguma
coisa” de nível sérico circulante de fator intrínseco. Isso é válido principalmente para pessoas que já fizeram tratamento intramuscular anteriormente.
Qual o tratamento da anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico?
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO:
- FOLATO 1-5MG/DIA VO.
Basta uma reposição oral…
Quais os cuidados para se ter com a reposição de folato e B12?
CUIDADOS:
REPOSIÇÃO DE FOLATO OU B12 HIPOCALEMIA É IMPORTANTE ACOMPANHAR OS NÍVEIS DE POTÁSSIO!
Com a reposição de B12 e folato, haverá aumento da multiplicação celular por todo o corpo, principalmente das células do sistema hematológico e digestório, mas no corpo todo! Novas células são geradas em um ritmo muito intenso! Qual o principal eletrólito do meio intracelular? O potássio! Vai precisar colocar o potássio da
circulação dentro dessas novas células que estão surgindo com essa reposição! Pode ocorrer hipocalemia. Logo, é preciso acompanhar os níveis de potássio pelo menos na primeira semana de reposição, onde essa multiplicação celular nova será mais acentuada. Esse é o primeiro cuidado!
REPOSIÇÃO DE FOLATO- PODE MASCARAR A DEFICIÊNCIA DE B12 - MELHORA ANEMIA, MAS NÃO MELHORA O QUADRO
NEUROLÓGICO!
Se a carência for de vitamina B12, não podemos errar a mão! Lembre que a B12 é importante para duas reações: uma de ativação do folato (importante para a parte hematológica) e outra de destruição do ácido metilmalônico (que se acumulado gera sintomas neurológicos). Se a pessoa tiver carência de vitamina B12 e a gente
errar a mão e dar ácido fólico para esse paciente, é possível que, por sobrecarga de ácido fólico, o ácido fólico seja ativado, mesmo sem a vitamina B12. E essa ativação do ácido fólico acaba resolvendo a anemia… Mas, atenção! Vamos resolver a anemia, mas não resolveremos o problema do acúmulo de ácido metilmalônico!
E o quadro neurológico pode se tornar irreversível! Então, guarde: a reposição de ácido fólico em quem tem deficiência de vitamina B12 pode mascarar a deficiência
de B12! A anemia melhora (mas o quadro neurológico se agrava e pode se tornar irreversível).
