Angina Crónica Flashcards
(37 cards)
Definición del Síndrome Coronario Crónico (SCC)
Concepto:
Enfermedad de las arterias coronarias (EAC): Formación de placas ateroescleróticas en arterias epicárdicas, puede llevar a estenosis y oclusión.
SCC: Angina no empeora en los últimos dos meses.
Angina de pecho:
Dolor torácico por isquemia miocárdica.
Provocado por esfuerzo físico, estrés, o espontáneamente.
No relacionado con necrosis miocárdica.
Síntomas por suministro insuficiente de oxígeno al miocardio.
Cuadro Clínico del Síndrome Coronario Crónico
Síntomas:
Dolor torácico retroesternal.
Irradiación: cuello, mandíbula, hombro/brazo izquierdo, epigastrio, raramente región interescapular.
Provocado por esfuerzo físico, estrés emocional, cede en reposo o continuando el esfuerzo.
Intesidad mayor por la mañana, aumenta con frío/comidas copiosas.
No cambia con postura o respiración.
Cede con nitroglicerina SL en 1-3 min (si más de 5-10 min, probable otra causa).
Síntomas Equivalentes (Máscaras):
Disnea de esfuerzo (ancianos, diabéticos).
Fatiga, dolor abdominal, náuseas.
50-80% isquemias miocárdicas asintomáticas (isquemia silente).
Clasificación de la Gravedad de la Angina de Pecho
Clase I:
Actividad física normal no provoca dolor.
Dolor aparece con esfuerzo intenso/prolongado.
Clase II:
Pequeña limitación.
Dolor al caminar rápido, subir cuestas, después de comer, frío, viento, estrés emocional, primeras horas después de despertar.
Dolor después de caminar >200 m o subir más de una planta de escaleras.
Clase III:
Limitación importante.
Dolor al caminar 100-200 m o subir una planta de escaleras.
Clase IV:
Cualquier actividad física provoca dolor.
Dolor puede aparecer en reposo.
Signos del Síndrome Coronario Crónico
Signos:
No específicos para angina de pecho.
Aterosclerosis en otras arterias (soplo carotídeo, índice tobillo-brazo <0,9 o >1,15) aumenta probabilidad de enfermedad coronaria.
Durante isquemia miocárdica: III o IV tono cardíaco, signos de insuficiencia mitral.
Pruebas de Laboratorio para Diagnóstico de EAC
Pruebas Iniciales:
Perfil lipídico: colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos.
Glucemia en ayunas y HbA1c.
Hemograma completo.
Creatinina sérica con estimación de TFG.
Pruebas Adicionales según Indicaciones Clínicas:
Troponinas cardíacas (si sospecha de SCA).
Función tiroidea.
Función hepática (antes y 8-12 semanas después del inicio del tratamiento con estatinas).
Creatina-cinasa (antes de asociar estatina y en caso de síntomas de miopatía).
BNP/NT-proBNP (si sospecha de insuficiencia cardíaca).
ECG y Otras Pruebas Diagnósticas
ECG en Reposo:
Realizar en todos los enfermos con sospecha de angina de pecho.
ECG normal en mayoría sin antecedentes de infarto no excluye isquemia.
ECG durante el dolor muestra isquemia en 50% (descenso del segmento ST).
Ergometría:
No recomendada como primera elección para detección de EAC.
Considerar si no hay otras pruebas de imagen disponibles.
Valor para establecer riesgo de eventos cardiovasculares, tolerancia al esfuerzo y gravedad de síntomas anginosos.
Holter ECG:
Raramente aporta información diagnóstica significativa.
No realizar rutinariamente, sólo en caso de arritmia o sospecha de angina de Prinzmetal.
Ecocardiografía en Reposo:
Indicado en todos los enfermos con SCC.
Revela otras enfermedades causantes de dolor anginoso (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica).
En infarto previo, muestra alteraciones segmentarias permanentes en función sistólica del VI o reducción de la FEVI.
Pruebas de Imagen y Otros Métodos Diagnósticos
Pruebas de Imagen con Estrés:
Elección para diagnóstico de EAC estable.
Recomendada en síntomas nuevos o progresivos tras revascularización.
Evaluación funcional de ateroesclerosis.
Angio-TC:
Considerar en enfermos con baja probabilidad de EAC.
No recomendar en calcificaciones coronarias importantes, función cardíaca irregular o gran obesidad.
RMN:
Prueba más precisa para valorar viabilidad del miocardio y extensión de cicatriz posinfarto.
Realizable en reposo y con estrés si ecocardiografía no es viable.
PET:
Técnica sensible para detectar viabilidad del miocardio.
Valora perfusión del miocardio.
Limitaciones: coste elevado y poca disponibilidad.
Técnicas Híbridas (TC + SPECT, TC + PET, PET + RMN):
Valoración simultánea de cambios anatómicos y su significado funcional.
Aumenta precisión diagnóstica.
Coronariografía:
Prueba básica para valorar anatomía coronaria, pronóstico y posibilidades de tratamiento invasivo.
Criterios Diagnósticos
Valorar probabilidad inicial de enfermedad coronaria antes de pruebas (probabilidad pretest, PTP).
Características del dolor torácico (3 criterios: localización retroesternal, esfuerzo físico/estrés emocional, cede en reposo o con nitrato).
Edad y sexo.
Estimar probabilidad clínica de EAC considerando PTP y factores adicionales de riesgo (hiperlipidemia, diabetes, hipertensión, tabaquismo, antecedentes familiares, aterosclerosis).
Realizar pruebas no invasivas para diagnóstico y estratificación de riesgo.
Estratificación del Riesgo
Muy baja probabilidad: no realizar pruebas adicionales, buscar otras causas de síntomas.
Baja probabilidad: preferencia por angio-TC coronaria.
Alta probabilidad: preferencia por pruebas de imagen con estrés.
Alta probabilidad con síntomas graves: coronariografía para revascularización.
Indicaciones de Coronariografía
Síntomas leves/asintomáticos con alto riesgo de eventos cardiovasculares.
Disfunción ventricular izquierda y sospecha de EAC.
Antes de cirugía valvular si cumple criterios específicos.
Imposibilidad de técnicas de imagen con estrés en ciertas profesiones.
Diagnóstico Diferencial y Otros Factores
Diagnóstico Diferencial:
Considerar otras causas de dolor torácico.
Considerar otras causas de cambios en segmento ST y onda T en el ECG.
Principios Generales del Tratamiento
Control de los factores de riesgo de ateroesclerosis (prevención secundaria)
Objetivo: Prevención de las enfermedades cardiovasculares.
Tratamiento de las enfermedades que empeoran la angina
Ejemplos: anemia, hipertiroidismo, arritmias con respuesta ventricular rápida.
Aumento de la actividad física
Recomendación: 30-60 min/d ≥5 días a la semana sin sobrepasar el umbral de angina.
Vacunación contra la gripe
Frecuencia: Anual.
Tratamiento farmacológico para prevenir eventos cardiovasculares y muerte
Objetivo: Reducir los síntomas de la angina.
Tratamiento invasivo (ICP, derivación coronaria)
Indicación: Síntomas de angina persistentes a pesar de la terapia conservadora óptima y/o para mejorar el pronóstico.
Fármacos que Mejoran el Pronóstico
Antiagregante Plaquetario: AAS
Dosis: 75-100 mg 1 vez al día.
Alternativa: Clopidogrel 75 mg 1 vez al día en caso de contraindicaciones para el AAS (ej., asma inducida por aspirina).
Estatinas
Objetivo: Reducir el C-LDL hasta <1,4 mmol/l (55 mg/dl) y en >50 % del nivel basal.
Alternativas: Ezetimiba, inhibidores de PCSK9 en caso de intolerancia o ineficacia de las estatinas.
IECA o ARA-II
Indicación: Coexistencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
β-bloqueantes
Indicación: Disfunción ventricular izquierda o después de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).
Tratamiento Antianginoso (Antisquémico)
Nitrato de Acción Corta (Nitroglicerina en Aerosol)
Uso: Tratamiento de rescate en casos sintomáticos y prevención antes del esfuerzo físico.
β-bloqueantes
Uso: Prevención de la angina y mejora de la tolerancia al esfuerzo.
Contraindicaciones: Bradicardia sintomática, hipotensión sintomática, bloqueo AV de 2.º o 3.er grado, enfermedad del nodo sinusal, insuficiencia cardíaca grave no compensada, asma.
Calcioantagonistas
Tipos: Diltiazem, verapamilo (alternativa a β-bloqueantes), dihidropiridinas (ej., amlodipino, felodipino).
Nitratos de Acción Prolongada
Alternativas: Ivabradina, nicorandil, ranolazina, trimetazidina.
Otros Fármacos
Ivabradina: Reduce la frecuencia cardíaca actuando sobre el nodo sinusal.
Molsidomina: Efecto antianginoso débil.
Nicorandil: Vasodilatador.
Ranolazina y Trimetazidina: Inhiben la β-oxidación de los ácidos grasos.
Alopurinol: Inhibidor de la xantina oxidasa con efecto antianginoso.
Tratamiento Invasivo
Revascularización (ICP o Derivación Coronaria)
Indicación: Síntomas anginosos crónicos, isquemia miocárdica asintomática, estenosis hemodinámicamente significativa.
Estenosis de Puente Tras Derivación Coronaria
Procedimiento: ICP, preferiblemente en la arteria coronaria nativa.
Reestenosis Después de ICP
Procedimiento: ICP con implantación de stent o balón recubierto de fármaco.
Tratamiento Antitrombótico Después de Revascularización
Terapia Antiplaquetaria Doble (TAD)
Indicada: Después de implantación de stent.
Duración: Depende del riesgo de sangrado (3-6 meses).
Revascularización (ICP o Derivación Coronaria)
Criterios:
Para controlar los síntomas que limitan la vida diaria: En enfermos con estenosis hemodinámicamente significativa, si no ha sido posible con el tratamiento conservador.
Para mejorar el pronóstico:
Estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda >50 %.
Estenosis proximal >50 % en la arteria coronaria descendente anterior izquierda (LAD) con afectación extensa (>10 %).
Área de isquemia del miocardio del ventrículo izquierdo en SPECT, RMN o ergometría, o resultado anormal de la medición invasiva de la RFF.
Enfermedad de dos o tres vasos con función ventricular izquierda deprimida (FEVI ≤35 %).
Estenosis >50 % de una única arteria coronaria permeable.
Factores clínicos para Tratamiento invasivo
Edad (preferencia por ICP en enfermos de edad avanzada o con supervivencia esperada corta).
Enfermedades concomitantes (preferencia por derivación coronaria quirúrgica en diabéticos, disfunción ventricular izquierda, contraindicaciones para terapia antiplaquetaria doble).
Vigilancia
Control Regular de Factores de Riesgo
Modificables:
Importante para la prevención de enfermedades cardiovasculares.
La frecuencia de las revisiones depende de la gravedad de los factores de riesgo y de la misma angina.
Recomendaciones:
Primer Año: Cada 3-4 meses.
Después del Primer Año: Cada 6-12 meses en caso de estabilidad clínica.
Pronóstico
Mortalidad Anual:
General: 1,2-3,8 %
Riesgo de muerte por causas cardíacas: 0,6-1,4 %
Riesgo de infarto no mortal: 0,6-2,7 %
Factores que Empeoran el Pronóstico:
Edad Avanzada
Mayor Gravedad de la Angina de Pecho: Según la escala de la Sociedad Canadiense de Cardiología (SCC).
Capacidad Funcional Reducida
Cambios en el ECG en Reposo
Presencia de Isquemia Miocárdica Silente
Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo
Zona Amplia de Isquemia Visualizada en Pruebas de Estrés No Invasivas
Lesiones Coronarias Avanzadas en Coronariografía
Diabetes Mellitus
Alteración de la Función Renal
Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo
Frecuencia Cardíaca en Reposo >70/min
Definición de Angina Microvascular
Definición: Angina de pecho con isquemia miocárdica documentada sin espasmo de las arterias coronarias epicárdicas y con coronariografía o angio-TC normal.
Causas de Angina Microvascular
Enfermedades del miocardio.
Hipertrofia del ventrículo izquierdo (miocardiopatía hipertensiva, estenosis de la válvula aórtica, cardiopatía hipertensiva).
Inflamación (miocarditis o vasculitis).
Síntomas de Angina Microvascular
Dolor Torácico:
A menudo atípico y muy intenso.
Ocurre durante el esfuerzo o en reposo (a menudo entre medianoche y madrugada).
Dura >10 min (incluso >30 min después del esfuerzo).
Respuesta débil a nitroglicerina sublingual.
Episodios de ansiedad.
Posibilidad de SCA: Puede ocurrir sin lesiones significativas en arterias epicárdicas.
Diagnóstico de Angina Microvascular
Descartar ateroesclerosis coronaria significativa y otras causas de dolor torácico.
Pruebas:
Reserva de Flujo Coronario (RFC) <2,0 e Índice de Resistencia Microcirculatoria (IRM) ≥25 uds indican alteración en la microcirculación.
Prueba de provocación con acetilcolina positiva demuestra disfunción de las arteriolas de la microcirculación sin vasoconstricción significativa en arterias epicárdicas.
