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Anticoagulation Flashcards

(100 cards)

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1
Q

Quel est le cytochrome qui métabolise la warfarine?

A

CYP450 2C9

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Q

Quel est le gène qui peut modifier le métabolisme de la warfarine?

Quelle population est surreprésenté avec ce gène?

A

VKOR
1/3 des patients - métaboliseur + rapides

Asiatques

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Q

Combien de % sont des métaboliseurs lents de la warfa et quelle est la population surreprésentée?

A

Caucasien
2 à 4%

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4
Q

QUESTION D’EXAM !!

Avec quels médicaments interagit la warfarine?

A

Diminution absorption : Questran (Cholestyramine)
Réducteur du CYP450 : TMX-SMP, métronidazole, rifampin
Diminue absorption vit K : ATB
Joue sur hémostase : ASA, AINS

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5
Q

De combien réduire la dose lors de prise d’ATB de la warfarine?

A

de 30%

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6
Q

Quels rx diminue efficacité du warfa?

A

Questran
Rifampin
Aliments riches en vit K

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7
Q

Quels rx ATB qui augmente l’efficacité et donc a irsque de saignement

A

ATB :
- Quinolones = cipro, levo, moxifloxacine
- Macrolides (azithro, claritrho)
- SMP-TMX
- Fluconazole

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8
Q

Quels sont les Rx cardiovasculaire qui augmentent les effets de warfarine?

A

Amiodarone
Diltiazem
Anticoag
Antiplaquettaire (plavix, ASA)

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9
Q

Combien de temps prend à agir la warfarine et par quel mécanisme?

A

Prend 5 jours a avoir son efficacité thérapeutique.

Facteur 2 a une demie vie de 60 a 72h

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10
Q

un pt contre indique NACO arrive avec une TVP, quel tx instaure tu

A

HBPM pour 5 minimum + ad obtention de INR entre 2 et 3 x 2jours minimum avec warfarine concomitante

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11
Q

L’augmentation de l’INR après l’instauration d’un tx à la warfa réflète surtout quel phénomène?

A

La diminution du facteur 7 car il a la plus courte demie-vie

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11
Q

Peut on faire un chevauchement NACO + warfa?

A

oui

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12
Q

Quels facteurs peuvent augmenter le risque de saignement chez qqun qui est sous warfa?

A

Alcool
Âge
Saignement antérieur
INR plus de 5
Comorbidités ex HTA
Tx concomitants ex ASA ou AINS
Temps depuis la tx : plus de risques dans les deux premières semaines

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13
Q

Pte se présente avec INR à 7 sans saignement que faire?

A

Admission, hold warfa
PAS de antidote

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14
Q

Pte se présente avec INR à 9 sans saignement que faire?

A

Antidote
Vit K PO ou SC

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15
Q

pte se présente avec INR à 4 avec saignement que faire?

A

Vit K PO

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16
Q

Quel est le risque de saignement de la warfa vs de l’ASA?

A

c’est le même

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17
Q

Quel est le nom de l’étude qui mesure le rsque de saignement sur warfa?

A

HAS BLED
Score sur 9

HTA
IR
IH
atcd d’AVC
Age plus de 65 ans
Hx de saignement majeur
INR labile
Excès ROH
Utilisation de drogues

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18
Q

Quel autre score mesure le besoin de anticoaguler lorsque FA?

A

CHADS - 65

  1. Congestive heart failure (IC)
  2. HTA
  3. Age plus de 75
  4. Diabète
  5. Stroke

Age plus de 65 ans

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19
Q

E.s. possibles de la warfa? autre que saignement

pk

A

Gangrène nécrosante périphérque

Si plus de 2 ans : nécrose cutané artérielle

effet prothrombotique initial avec rpot C et S

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20
Q

Peut-on donner a une femme enceinte?

A

Non, tératogène
Allaitement ok

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21
Q

Combien de temps avant chx arrêter le coumadin?

A

5 jours, car prend 5 jours a renverser l’effet

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22
Q

Quoi donner si chx urgente et patient sous warfa? Combien de temps prend il a renverser effet

A

Vit K PO ou SC
1 à 2 jours

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23
Q

Comment administrer Vit K

A

IV : reaction anaphylaxique, donc seulement aux soins intensifs
PO ou SC

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24
Quels sont les autres antidotes possibles que la vit K pour la warfa?
Plasma frais congelé - on l'utilise peu car prend 2 a 3h avant d'agir Concentré d'agent trhombotique - mais tjrs donné aussi avec vit k PO car demie-vie du facteur 7 est courte.
25
Donner un ex d'horaire type de tx de warfa
5 mg 4/7 et 7.5 mg 3/7
26
Décrivez le suivi de l'INR sous warfa
bilans 1x sem puis ad tous les 4 a 8 semaines lorsque INR stable depuis longtemps
27
Nommer toutes les classes de NACO et leur effet sur quel facteur
Dabigatran : 2a Apixaban : 10a Rivaroxaban : 10a Edoxaban : 10a
28
Commenter l'absorption pour chacun des 4 NACO
Dabigatran : 7% - enjeu d'absorption Xarelto/Rivaroxaban : 80 a 100% - doit être pris avec nourriture. Si sleeve, ne sera pas absorbé, car est absorbé dans l'estomac Apixaban et Edoxaban : 50%
29
Quelle est la demie-vie des NACO?
Environ 12h Donc souvent BID Puis importance de la compliance car si on manque une dose, on est pas anticoagulé
30
Commenter l'élimination rénale des 4 NACO
Dabigatran : 80% d'élimination rénale - donc sensible aux IRA-IRC - augmente les e.s Rivaroxaban + apixaban : peuvent être donner pour DFGe entre 15 et 50 Edoxaban : 50%
31
Commentez la métabolisation hépatique des NACOS
Apixaban et rivaroxaban CI pour IH child B ou C ON va donner des HBPM
32
Combien de temps avant de faire effet et durée de vies des AOD
effet direct : environ 1 a 3h environ 12h, donc BID et importance de l'observance!
33
Quels AOD sont principalement éliminés par les reins et donc contre indiqué pour INR moins de 30?
Dabigatran et edoxaban
34
J'ai un DFG de 20, quels AOD puis-je recevoir, si je peux en recevoir.
Apixaban et rivaroxaban - pour cérat entre 30 et 15
35
Les AOD sont-ils indiqués en IHépatique?
Non, pour les child B et C ont va donner du HBPM ou warfarine
36
Lequel(s) des AOD est sensible aux IRA?
dabigatran
37
Quelles sont les indications de donner des naco?
FA non valvulaire Tx de embolie thrombus veineux Tx préventif pour arthroplastie élective de la hanche ou du genou Prévention des maladies cardiaques (Xarelto 2,5mg BID)
38
Dans quelles indications on préfère le coumadin aux AOD?
Valve cardiaque métallique syndrome antihospholipides
39
Les AOD peuvent-ils être donnés aux femmes enceintes? Femmes qui allaitent?
Non x2 = CI
40
Quelle est une autre CI aux AOD dont nous n'avons pas parlé?
Poids de plus de 120 kilo = techniquement CI ou moins de 50 kilo (donc enfants)
41
Interaction médicamenteuse du dabigatran?
Tous les azole : ketoconazole Rifampin
42
Quel cytochrome pour les AOD sauf dabigatran?
CYP 3A4
43
Peut-on mesurer l'effet anticoagulant des AOD?
Non, Pour dabigatran, un temps de thrombine normal exclut une activité coagulante significative mais sinon il n'y a pas de mesures qu'on peut vraiment prendre.
44
Peut-on mesurer l'effet anticoagulant de l'HBPM?
Oui, avec l'activité antiXa
45
Quel est l'autre nom du dabigatran?
Pravax
46
Quel est le principal effet secondaire du dabigatran?
Dyspepsie chez 10% des patients et mal de ventre
47
Est-ce que le risque de saignement est similaire au warfarin pour les AOD? Est-il possible de renverser l'effet coagulant des AOD?
Oui risque de saignement similaire Seulement le idarucizumab pour le dabigatran
48
Combien de temps arrêter AOD avant chirurgie risque majeur de saignement? Risque mineur? Chirurgie urgente? Rachianesthésie?
5 jours 2 à 5 jours Chx urgente on s'en fou : moins de 50 mcg/l on opère 3 jours rachianest
49
Que peut-on donner 2h heures après la prise de NACO pour diminuer l'absorption?
Charbon de bois activé
50
Quelle est l'indication du idarucizumab?
Pt sous dabigatran ayant chx urgente ou saignement incontrôlable a risque vital
51
Quel autre produit n'est pas tout a fait approuvé pour le renversement de l'effet Anti-Xa mais a potentiellement un bénéfice? Quelle est le nom commercial? Marche-t-il sur tous les AOD?
Concentré de complexe prothrombotique =périplex on le donne ex si qqun saigne sans arrêt sur AOD ne fonctionne pas pour dabigatran
52
Quels sont les noms commerciaux de tous les 4 AOD?
Xarelto = rivaroxaban Apixaban = Eliquis Edoxaban = Lixiana Dabigatran = Pradax
53
Quel suivi faire apres la prescription de AOD?
Au moins 2 suivi par année avec mesure de la créat et de Hb Bcp plus facile de prescrire ca que de prescrire warfa
54
Les AOD sont-ils supérieurs au HBPM et warfarine?
Non
55
Par quoi est éliminer l'HBPM?
Les macrophages
56
Quelles sont les indications de l'héparine non franctionnée?
Flexibilité!!! Durée de vie de 4h seulement : ex. post op, pré op, pour mettre une sonde Risque de saignement élevé
57
Peut-on donner en IR l'héparine non fractionnée?
Oui!
58
Quelles sont les contre-indication à l'héparine non fractrionnée?
HIT : héparine induced thrombocytopenia
59
Sur quel facteur agit principalement l'héparine IV, quels sont les autres facteurs et que regarde-t-on pour mesure efficacité?
10a aussi antithrombine 3, 2, 10, 11 et 12 activité xa ou PTT mais moins fiable on se fie sur le PTT pour l'échelle de l'héparine IV pour modifier les doses
60
Quel effet secondaire peut avoir l'héparine IV si prise long terme
Ostéoporose
61
Quelles sont les méthodes d'adminstration de l'héparine?
IV : thérapeutique SC : prophylaxique
62
Quelle e.s. cutané peut avoir l'héparine IV
Réaction cutané d'hypersensibilité allant ad la nécrose mais très rare
63
Quel est l'antidote de l'héparine IV, dou provient elle
Protamine Sperme de saumon - rx allergique!!
64
Quelles sont les posologies prophylaxique et thérapeutique des protocoles pour l'héparine IV?
Prophylaxique : 5 000 UI SC q 12h ou 18h si néo ou obèse Thérapeutique : 80 UI / kilo IV STAT puis 25 000 UI/ 250 cc à 18 UI / kilo IV à titrer selon les PTT
65
A quel interval mesurer les PTT pour l'héparine IV
DIE, et chaque 6heurs post changement de doses
66
Quels sont les deux plus utilisées HPBM (noms commerciaux)?
Enoxaparine - Redesca - Lovenox Dalteparine - Fragmin
67
Quelles sont les indications de l'HBPM?
tx long court cancer tx prophylaxique surtout tx thérapeutique slmt pour la combinaison warfa et edoxaban!!
68
Peut-on donner HBPM a femme enceinte et qui allaite?
oui fois 2
69
Quelles sont deux CI a l'HBPM
DGE de moins de 30 (possibilité de diminuer de 50% les doses entre 15 et 30) HIT
70
Quels sont les avntages de l'HBPM p/r a l'héparine
Plus de prédictibilité Moins de HIT
71
Ou se fait l'élimination de l'HBPM?
Rénale, vs endothélium pour héparine
72
Quelle est la demie-vie de l'HBPM?
3 a 6 h
73
Quels effets secondaires peut on avoir avec hpbm?
HIT (mais 3 x mois que pour heparine) Osteoporose a long terme Rares réaction urticariennes ou nécrotiques aux sites d'injection Donc comme heparine
74
Quel est l'antidote de l'HBPM?
Il n'y en a pas de vraiement efficace, donc heparine est supérieur a ce niveau d'autant plus que sa durée d'acion est plus courte Mais on doit tenter protamine de saumon
75
Donc, combien de temps peut-on assumer que durera l'effet lorsquon donne de l'HBPM?
24h
76
Peut-on mesurer l'activité de l'HBPM?
On ne fait pas de suivi par PTT ou activité Xa sauf si obésité ou IR
77
Quels sont les criteres dx du HIT
Baisse des plaquettes entre le 5e et 10e jour de tx sauf si exposition antérieur le mois avant Pas d'autres causes expliquant baisse des plaquettes Maladie thrombotique associée souvent
78
Que faire lorsqu'un patient a un HIT?
Cesser héparine et changer pour fondaparinux Cesser warfa et renverser l'effet anti vit K Faire une echo doplex veineux des MI et rechercher des maladies thrombotiques Anticoagulation pour 1 mois si pas de thrombose et 3 mois si thrombose Ne jamais redonner pour le reste de ses jours
79
Qu'est-ce que le fondaparinux?
Analogue synthétique de l'héparine anticoagulant parentéraux
80
Pourquoi l'utilise-t-on pas le fondaparinux au lieu de l'héparine? Quelle est son indication premiere
plus cher plus longue demie-vie pas d'antidote on lutilise dans le HIT
81
Quels sont les autres anticoagulant parentéraux? Lequel on va utiliser en 2e intention du fondaparinux?
Danaparoide - on ne u'tilise plus Argatroban - on va l'utiliser en 2e intention, pour les IRC très sévères car métabolisé par le foie
82
Quels sont les autres inhibiteurs de la thrombine que la prof a jamais utilsé de sa vie
Hirudine Bivalirudine
83
Dans quelles maladies utilise ton l'aspirine en prévention?
ICT Haut risque de MCAS Angine stable et instable Sténose carotides Infarctus aigu AVC FA Prééclampsie
83
Mécanisme d'action de l'aspirine
Bloque surtout la COX 1 et donc la thromboxane un peu la COX2 mais a dose plus élevée
84
Principaux effets secondaires de l'aspirine?
Ulceres GI Saignement - autant de risque de saignement que la warfa jpense
85
L'aspirine augmente-t-elle l'HTA et la pression rénale?
Non, pas comme les AINS
86
Interactions médicamenteuses ASA
Saignement : autre antiplaquettaires, AINS non sélectifs et anticoag AINS : diminue effet antiplaquettaire
87
Quels sont les thienopyridines?
Ticlodipine Clopidogrel (plavix) Prasugrel
88
Mécanisme d'action des thienopyridines
inhibiteurs de l'aggrégation induite de l'ADP Inhibition du récepteur plaquettaire P2Y12
89
Lequel des thienopyridines n'est plus sur le marché? pk
Ticlopdipine e.s. limitants : PTT, aplasie médulaire, thrombocytopénie, etc.
90
Par quoi est métabolisé le clopidogrel
CYP3A4 et 2C9
91
Demie vie du clopidogrel et mécanisme d'action
Blocage permanent du récepteur P2Y12 des plaquettes demie vie de 8h
92
Combien de jours préop devrions nous arrêter le plavix?
7 jours
93
Quelles sont les indications du plavix
SCA Apres un stent - 1 ans de plavix en combinaison avec ASA FA
94
que donne ton dans la FA comme anticoag
ASA + plavix + AOD ou coumadin
95
Est-ce que le prasugrel est plus efficace que le clopidogrel? quelle est son indication?
oui on le donne aux SCA avec angioplastie
96
Qu'estce que le mécanisme d'action du Ticagrelor
inhibe aussi le récepteur de l'ADP P2Y12, mais a un site différent des thiopyridines
97
Quelle est l'indication du ticagrelor
SCA avec +ou - angioplastie
98
Quel est le principal effet secondaire du ticagrelor? Avec quelle molécule on le changerati si patient a cet e.s.
Dyspnée Prasugrel

Pharmaco (9 decks)

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