Antipsychotiques

Question 1

8 anti psychotiques de seconde génération

Answer 1

Loxapine/loxapac
Olanzapine /zyprexa
Clozapine/leponex
Quétiapine/xeroquel
Risperidone/risperdal
Paliperidone/xeplion
Aripiprazole/abilify
Amisulpride / solian

Question 2

5 Antipsychotiques de première génération

Answer 2

Chlorpromazine/largactil
Cyamémazine/tercian
Alimémazine/theralene
Lévomépromazine/nozinan
Haloperidol/haldol

Question 3

Indications

Answer 3

• Troubles psychotiques :
• trouble schizo affectif
• trouble schizophrénique
• trouble délirant persistant
• Troubles de l’humeur ( certaines molécules) :
• épisode maniaque avec ou sans caractéristiques psychotiques
• edc avec ou sans caractéristiques psychotiques
• Traitement symptomatique de courte durée de l’anxiété de l’adulte en cas d’échec des thérapeutiques habituelles ( cyamémazine )
• Symptômes psycho-comportementaux de la démence
• États d’agitation psychomotrice /!\ le recours à des antipsychotiques à visée sédative par voie intra-musculaire doit être réservé aux états
  d’agitations sévères (situations d’urgence) et l’ECG préalable reste indispensable

Question 4

Bilan pré thérapeutique

Answer 4

Bilan clinique + bilan bio + ecg
( faire aussi ecg sous ttt: absence de modification)
( discuter eeg si atcd épileptique /molécule rabaissant le seuil épileptogène ex Clozapine)

Question 5

Bilan clinique

Answer 5

• Atcd perso /F d’obésité, dyslipidémie, M /fdr cardiovasc
• périmètre abdo, IMC, PA
• recherche grossesse / allaitement
• recherche CI ex glaucome

Question 6

Biologie

Answer 6

NFS, plaquettes, iono, urémie, créat, bilan hépatique, glycémie v à jeun, bilan lipidique, prolactinémie, bêta HCG

Question 7

ECG

Answer 7

Trouble du rythme / allongement QT

Question 8

Durée ttt

Answer 8

Episode psychotique unique : au moins 2 ans APRÈS RÉMISSION TOTALE des symptômes psychotiques
2eme épisode ou rechute : au moins 5 ans

Question 9

Durée suivi après arrêt ttt

Answer 9

Au moins 12 à 24 mois

Question 10

EI psychiatriques

Answer 10

-indifférence psychomotrice
- edc post psychotique
- sédation
- confusion

Question 11

EI neurologiques

Answer 11

Surtt premières générations ( sauf avc et crises épileptiques)
- dystonies ( dyskinésies aigues) : contracture musculaire surtt extrémité céphalique (trismus, protraction langue, contracture orales, péri orales, difficultés de déglutition, blepharospasme, crises occulogyres), rarement axe corporel (opisthotonos, torticolis)
Ttt = correcteurs anti cholinergiques IM ( tropatépine, lepticur) et ajustement ttt antipsychotique
- sd parkinsonien ( akinésie hypertonie tremblement), prédominance akinéto hypertonique
Ttt = modif posologie ou passage première deuxième génération ou correcteur anticholinergique ex tropatépine per os /! \ jamais prescrire d’emblée un correcteur anticholinergique en association avec un neuroleptique
- syndrome hyperkinétique ( sptms moteurs + anxieux) : akathisie ( incapacité à garder une position avec sensation angoissante d’impatience), tasikinésie (déambulation anxieuse avec besoin incoercible de mouvement)
Ttt= bêta bloquants non cardio sélectifs / bzd / adaptation poso antipsychotique
- dyskinésies tardives : mouvements anormaux, involontaires, répétitifs, touchant la face ( mvmt de mastication) plus rarement le tronc et les membres ( balancement, mouvements choréo athétosiques). Sptms très invalidants et parfois irréversibles. Pas de ttt curatifs, /! \ peut être aggravé par anticholinergiques, sont contre indiqués. Remplacer la molécule par une autre.
- crise épileptique iatrogène (R + élevé avec Clozapine) , dg d’ élimination, rechercher cause lesionnelle

Question 12

EI endocrino métaboliques

Answer 12

• prise de poids
• troubles lipidiques
• diabète
• hyper prolactinémie ( gynécomastie, aménorrhée, galactorrhée, baisse libido)

Question 13

EI neurovégétatifs et cardiovasc

Answer 13

• effets anticholinergiques : sécheresse buccales, constipation, rgo, rétention urinaire, tachycardie, tbs déglutition fausses routes, tbs accommodation, confusion, parfois fermeture angle irido cornéen et glaucome.
  Ttt sécheresse buccale : anétholtrithione(sulfarlem)
• effets adrénolytiques : hypoT orthostatique
• augmentation QT avec risque torsade de pointes, fibrillation ventriculaire, mort subite. N QTc : H 450, F 470 ms.

Question 14

EI hépatiques

Answer 14

Hépatites cholestasiques (rare)

Question 15

EI allergiques et toxiques

Answer 15

• allergie
• agranulocytose médicamenteuse, R+ pour Clozapine–> surveillance hématologique hebdomadaire les 18 premières semaines puis mensuelle
• photosensibilisation

Question 16

Syndrome malin des neuroleptiques

Answer 16

Rare mais pronostic vital
- hyper (40-41) ou hypo thermie (<36)
- rigidité extra pyramidale
- sueurs profuses
- tachycardie
- hypotension
- tbs vigilance
- tbs cardiorespi
- possibles convulsions

Mode de début rapidement progressif

Toute hyperthermie inexpliquée doit faire suspendre immédiatement les ttt

Bio : - hyperleucocytose> 15 ooo avec augmentation PNN
- perturbations iono ( hyerNa, hyper K…)
- augmentation CPK, LDH, ALAT, ASAT

Ttt = transfert en réa en urgence, arrêt ttt concerné, ré equilibration hydro Electrique, lutte contre hyperthermie
Ttt spécifique = bromocriptine et amantadine (agonistes dopaminergiques), dantrolène (myorelaxant)

Syndrome grave donc mesures préventives :
- Pas de prescription d’antipsychotiques d’action prolongée en première intention sans essai avec traitement per os au préalable
-pas de prescription d’antipsychotiques d’action prolongée si atcd de syndrome malin
- ré introduction d’un ttt antipsychotique après sd malin : possible mais sous surveillance rapprochée, en utilisant un autre antipsychotique si possible d’une autre classe.

Question 17

Définition

Answer 17

Les traitements antipsychotiques sont indiqués dans le traitement des troubles psychotiques (troubles schizophréniques et troubles délirants persistants) et certains d’entre eux sont indiqués à visée antimaniaque et antidépressive dans les troubles bipolaires.
Sur le plan pharmacologique, la caractéristique commune de tous les antipsychotiques est d’être antagoniste des récepteurs dopaminergiques de type D2.

Attention, certains antiémétiques comme le métoclopramide sont des antipsychotiques « cachés » (ayant des propriétés antagonistes des récepteurs dopaminergiques de type D2) et peuvent induire des effets indésirables extrapyramidaux.

Question 18

Contre-indications

Answer 18

Pas de contre-indication absolue commune à tous les antipsychotiques.

Contre-indications relatives nécessitant des précautions d’emploi selon les molécules :
* hypersensibilité connue à la molécule ;
* allongement de l’espace QT ; bradycardie < 65/minute; hypokaliémie ;
* si ATCD de syndrome malin des neuroleptiques, contre-indication à vie de la molécule incriminée et des traitements retards ;
* épilepsie (abaissement du seuil épileptogène) ;
* arythmies, coronaropathie, hypotension orthostatique ;
* maladie de Parkinson ( privilégier clozapine) ;
* grossesse et allaitement (cf site crat)
*diabète ou intolérance au glucose (olanzapine et clozapine) ;
* sevrage alcool (si une prescription est nécessaire choisir tiapride), barbituriques, benzodiazépines.

Précautions d’emploi en cas d’insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale.

Nombreuses interactions médicamenteuses . Pharmacocinétiques (diminution absorption, augmentation / diminution métabolisme par inducteur ou inhibiteur enzymatique etc.) ou pharmacodynamiques (synergie des effets anticholinergiques, sédatifs, hypotenseur, etc.).

Question 19

Galénique

Answer 19

La plupart des molécules sont disponibles par voie orale et par voie intra-musculaire.

Situations d’urgence: privilégier per os, si impossibilité –> intramuscu.

Certaines molécules ont une forme intra-musculaire à libération prolongée : formes retard. Intérêt = améliorer l’observance. /!\ formes retard ne peuvent être mises en place qu’après une période de stabilisation clinique avec le traitement per os.

Question 20

Surveillance

Answer 20

Avant ttt: Poids et IMC / Périmètre ombilical / Glycémie à jeun / Bilan lipidique /Pression artérielle / ECG (calcul du QTc)
1 mois après le début : Poids et IMC / Périmètre ombilical / ECG (calcul du QTc)
3 mois après le début : Poids et IMC / Glycémie à jeun / Bilan
lipidique / Pression artérielle
Tous les trimestres : Poids et IMC
Tous les ans: Périmètre ombilical / Glycémie à jeun / Pression artérielle / ECG (calcul du QTc)
Tous les 5 ans: Bilan lipidique