APENDICITE

Question 1

Principal grupo acometido na apendicite?

Answer 1

Homens entre 15 a 30 anos.

Question 2

Causas de apendicite?

Answer 2

A causa é obstrução do lúmen apendicular.

Pode ser obstruído por:

1. Fecalito
2. Parasitas
3. Corpo estranho
4. Tumor
5. Aumento de tecido linfoide

Question 3

Classificação da apendicite:

Answer 3

1. Edematosa - edema e eritema (sinais flogísticos) / ou ainda fase catarral –> importante secreção de muco.
2. Úlcero flegmonosa - fibrina e endurecimento –> intesidade de adesão de alças e omento à região apendicular
3. Gangrenosa - necrose sem perfuração –> parede está morta, com alta permeabilidade –> risco de translocação, risco de sepse.
4. Perfurativa - perfuração

Question 4

O que caracteriza a apendicite complicada?

Answer 4

• Quando o apêndice se encontra nas fases gangrenosa e perfurativa.
• Quando na cavidade há peritonite difusa ou presença de coleções periapendicular (pus, abcesso).
• Quando o individuo se encontra séptico.

Question 5

Fisiopatogênia da apendicite:

Answer 5

Há uma obstrução luminal que leva ao acúmulo de secreções no interior do apêndice, hiperproliferação bacteriana local com aumento da pressão intraluminal, levando à isquemia da parede cecal, com posterior necrose e perfuração.

Question 6

Quadro clínico típico de apendicite?

Answer 6

1. Dor visceral: dor abdominal difusa A/E ou que migrou para FID.
2. Sintomas constitucionais: anorexia, náuseas, vômitos, febre.
3. Peritonite –> sinal de complicação (perfuração?)

Question 7

Sintomas atípicos da apendicite?

Answer 7

Vai depender da posição do apêndice e, portanto, proximidade com outras estruturas.

• Próximo à bexiga: disúria, hematúria, piúria, urgência.
• Proximo ao delgado: diarreia
• Próximo ao reto: tenesmo
• Próximo ao ureter: dor lombar

Question 8

Sinais de peritonite:

Answer 8

• Dor bem localizada em FID (migração da dor) –> acomete peritonio parietal
• DB positiva em FID
• Paciente imóvel –> evita mobilidade do peritonio inflamado.

Question 9

Sinais de apendicite complicada?

Answer 9

Quando há perfuração –> simula um ABD agudo perfurativo:

• Peritonite difusa
• Abdome em tábua
• Sinal de Jobert: perda da macicez hepática –> indica pneumoperitonio.

Quando há formação de abscesso:

• Presença de plastrão –> perfuração contida do conteúdo, formando uma grande massa inflamatória.

Question 10

Diagnóstico diferencial de apendicite?

Answer 10

• Colecistite aguda: dor em cólica em HD, febre e Murphy +
• Adenite mesentérica: é por hipertrofia de gânglios no mesentério –> dor abdominal, prostração e febre. Ocorre geralmente após infecção viral.
• Abscesso de psoas: febre, dor lombar. Pode apresentar massa palpavel em FID e escoliose.

Question 11

Sinais clínicos de apendicite ao exame físico:

Answer 11

• Sinal de Blumberg
• Sinal de Rovsing
• Sinal de Lenander
• Sinal de Dunphy
• Sinal de Jobert.
• Sinal do psoas
• Sinal do obturador
• Sinal da queda sobre os calcanhares

Question 12

O que é o sinal de Blumberg?

Answer 12

Dor à DB, no ponto de McBurney, na FID.

• Para apêndices em posição usual: anteriorizado e apontando para FID.

Question 13

O que é o sinal de Rovsing?

Answer 13

Dor em FID à palpação profunda de FIE.

• Ocorre por deslocamento gasoso retrógrado, levando à dilatação do apêndice, gerando a dor.
• Para apêndices em qualquer posição.

Question 14

O que é o sinal de Lenander?

Answer 14

Temperatura retal 1ºC > Temperatura axilar.

• Para apêndices pélvicos

Question 15

Sinal de Dunphy?

Answer 15

Dor em FID ao tossir

• Para apêndices em qualquer posição.

Question 16

Sinal de Jobert?

Answer 16

Perda da macicez hepática à percussão.

• Sinal de pneumoperitonio.
• Presente em apendices perfurados

Question 17

Sinal do Psoas?

Answer 17

Dor à extensão da coxa direita.

• Apêndice posteriorizado/ retroperitoneal/ retrocecal
• Posição: paciente em DLE, com extensão da perna direita.

Question 18

Sinal do Obturador?

Answer 18

Dor hipogástrica à rotação interna do quadril.

• Posição: paciente e DDH, flexão de joelho direito com rotação interna da coxa/ quadril.
• Apêndice pélvico (fica apoiado sobre o obturador)

Question 19

Sinal da queda sobre os calcanhares?

Answer 19

Ao movimento, dor em FID (para qualquer posição de apêndice).

Question 20

O que é o escore de Alvarado?

Answer 20

O escore nos auxilia quando houver dúvida sobre o diagnóstico da apendicite, principalmente nos casos de apresentação clínica atípica.

É um escore que se pauta na apresentação clínica e exames laboratoriais.

Question 21

Diagnóstico de apendicite?

Answer 21

Para apresentação típica –> diagnóstico clínico!

1. Dor visceral + sintomas constitucionais
2. Migração da dor para FID
3. Peritonite

Question 22

Escore de Alvarado:

Answer 22

Varia de 0 - 10:

• 0-3: exclui apendicite –> pensar nos diferenciais.
• 4-6: realizar exame de imagem
• 7-10: confirma apendicite!

Question 23

Sequência de exames de imagem pedidos na investigação da apendicite:

Answer 23

1. USG - mais barato, sem radiação
2. TC - padrão ouro - nem sempre disponível, radiação ionizante, contraste EV.
3. Ressonância - evitar TC em grávidas

Ainda, paciente atípico com sinais de necessidade cirúrgica, pode ser realizada uma laparoscopia diagnóstica.

Question 24

Quais os achados no USG?

Answer 24

• Fecalito
• Dilatação > 6mm e/ou espessamento > 2mm (sinal do alvo)
• Gordura periapendicular hiperecogênica
• Líquido livre ao redor do apêndice

Question 25

USG negativo afasta apendicite?

Answer 25

**Não**. O USG apresenta acurácia intermediária. * _USG +_ = apendicite! --\> alto VPP * _USG -_ = não afasta apendicite, nova investigação --\> baixo VPN.

Question 26

Quais os achados na TC?

Answer 26

Os mesmos da USG: fecalito, gordura hiperecogênica, dilatação \> 6mm, espessura \> 2mm, líquido livre. **+** **presença de gás no lúmen do apêndice** = ausência de obstrução.

Question 27

Um TC negativa afasta apendicite?

Answer 27

Sim!! A TC tem acurácia elevada. * TC + = apendicite --\> alto VPP * TC - = afasta apendicite --\> alto VPN.

Question 28

Tratamento da apendicite?

Answer 28

Cirúrgico --\> apendicectomia!

Question 29

Vias cirúrgicas da apendicectomia:

Answer 29

Videolaparoscopia --\> **preferencial**! * Complementa diagnóstico clínico * Menor morbidez * Identifica diag diferenciais * TTO de todos as formas de apendice. Via aberta * Incisão de McBurney: oblíqua em FID * Apendicite inicial --\> não trata complicações * Não vê diferenciais * Quando for abd agudo perfurativo: laparotomia * Maior morbidez

Question 30

Quando não fazer a incisão de McBurney para o TTO de apendicite?

Answer 30

Quando houver um quadro com **repercussão cavitária**. Presença de peritonite difusa pode ser indicativa de complicações extra-apendiculares. A incisão de McBurney limitaria a exploração cavitária e, consequentemente, o tratamento.

Question 31

O que é o tratamento minimamente invasivo, em 2 tempos?

Answer 31

Perfil de paciente: * Apendicite arrastada (\> 1semana) --\> "subaguda" * Presença de complicação local * Ausência de peritonite difusa * Paciente estável 1º tempo: clínico --\> atb + drenagem percutânea do abscesso 2º tempo: após 6 semanas --\> videolaparoscópica ou via aberta por McBurney (abscesso já tratado)