Apendicite aguda

Question 1

Apêndice Vermiforme
Em que consiste e localização.

Answer 1

É uma bolsa em formato de tubo, que consiste em uma miniatura do do intestino que se origina do encontro das 3 tênias do cólon (través de fibrose), no início do cólon direito -> Se encontra na topografia da FID, mais especificamente no ponto de Mc Burney.

Question 2

Defina ponto de Mc Burney.

Answer 2

Junção do terço lateral com médio da linha formada entre a CID e a cicatriz umbilical.

Question 3

Apêndice Vermiforme
Irrigação

Answer 3

A. Apendicular (Ileocolonbicecoapendicular), ramo da A. Iliocóloca, e, essa, da A. Mesentérica superior.

Question 4

Quais os principais ramos da aorta abdominal e quais estruturas cada um irriga?

Answer 4

• Tronco celíaco: estômago, parte inicial do duodeno, fígado e baço.
• A. Mesentérica superior: parte final do duodeno, jejuno, ílio, cólon direito e metade do transverso.
• Mesentérica inferior: final do transverso, cólon esquerdo e reto.

Question 5

Apendicite aguda
Etiopatogenia

Answer 5

• Principais causas: fecalito -1º causa-, hiperplasia linfoide - 2º causa- neoplasia, Ascaris, semente, etc.
• Obstrução -> distensão e estase gerando inflamação e predisposição a proliferação bacteriana (Gram (-) entérica (E. Coli) e Bacterioides fragiles) e consequente distensão do peritônio visceral -> em 12h: aumento da pressão da parede, gerando isquemia (irrigação é de fora para dentro), e consequente acometimento do peritônio parietal, e necrose -> se nada for feito, em 48h: pode evoluir com perfuração e ou (1) fleimão -> plastrão/abcesso (coleção organizada e localizada, quando organismo consegue bloquear a perfuração) e/ou (2) perfuração -> peritonite fecal ou purulenta (conteúdo liberado se espalha, comum em jovens e idosos).

Question 6

Qual a população mais acometida por apendicite aguda?

Answer 6

Homem jovem.

Question 7

Qual o quadro clínico clássico da apendicite aguda?

Answer 7

Homem jovem com dor difusa em em mesogastro / região periumbilical -> em 12h: dor localizada em FID + anorexia, náusea, vômito, febre baixa -> em > 48, se complicar: (1) fleimão -> plastrão/abcesso (massa palpável se paciente magro com abdome flácido) ou (2) peritonite difusa (descompressão dolorosa nos 4 quadrantes).

Question 8

Apendicite aguda
Relação Clínica e Fisiopato.

Answer 8

1. Dor dor difusa em em mesogastro / região periumbilical que ocorre nas 1ªs 12h de evolução: distensão do peritônio visceral, estrutura inervada por fibras não mielinizadas/pouco mielinizadas (e que por isso geram uma informação de dor mais inespecífica) + cuja raiz dorsal se encontra na altura da cicatriz umbilical (plexo mesentérico superior) (por isso a dor é em mesogastro/periumbilical).
2. Dor localizada em FID + sinais de irritação peritoneal nesse local que ocorre em > 12h de evolução (+náuseas, vômitos, anorexia, febre baixa): isquemia na região do apêndice atinge peritônio parietal, o qual é irrigado por fibras mielinizadas, gerando dor bem localizada na topografia do órgão.
3. Complicações que podem surgir se em > 48 de evolução nenhuma medida for tomada: perfuração do apêndice vermiforme que pode gerar (1) se o organismo conseguir bloquear a perfuração -> fleimão -> plastrão/abcesso (massa palpável se paciente magro com abdome flácido) ou (2) se o conteúdo for liberado na cavidade -> peritonite difusa (descompressão dolorosa nos 4 quadrantes).

Question 9

Apendicite aguda
Quais as principais bactérias ?

Answer 9

Gram (-) entérica (E. Coli) e Bacterioides fragiles.

Question 10

Cite 5 sinais de irritação peritoneal localizado em caso de apendicite aguda.

Answer 10

1. Sinal de Blumberg
2. Sinal de Rovising
3. Sinal de Dunphy
4. Sinal do obturador
5. Sinal do psoas (avaliar apendicite retrocecal)

Question 11

Em que consiste, o que indica e qual a Fisiopato do Sinal de Blumberg?

Answer 11

• Presença de descompressão abdominal brusca dolorosa.
• Indica irritação peritoneal localizada, dói pois o peritônio é movimentado de maneira abrupta.

Question 12

Em que consiste e qual a Fisiopato do Sinal de Rovising?

Answer 12

• Presença de dor na FID após compressão da FIE. Para aumentar a sensibilidade, a mão pode ser arrastada até a metade do cólon transverso.
• Dói por deslocação de ar e consequente distensão do ceco inflamado.

Question 13

Em que consiste e qual a Fisiopato do Sinal de Dunphy?

Answer 13

• Presença de dor na FID que piora com a tosse.
• Dói por aumento da pressão intra-abdominal e pela movimentação do peritônio.

Question 14

Em que consiste e qual a Fisiopato do Sinal do obturador?

Answer 14

• Presença de dor hipogástrica com a rotação interna do quadril com o paciente em decúbito dorsal e após a flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve.
• Dói por estiramento das fibras do obturador interno e movimenta a pelve, sugerindo inflamação do assoalho pélvico.

Question 15

Em que consiste e qual a Fisiopato do Sinal do psoas?

Answer 15

• Presença de dor à hiperextensão passiva de membro inferior direito com paciente em decúbito lateral esquerdo OU dor a elevação ativa do membro inferior direito contra resistência em decúbito.
• Dói por estiramento das fibras do íleopsoas.

Question 16

Apendicite aguda
Diagnóstico

Answer 16

• É clínico: história clássica em homem jovem (10-40anos).
• Na dúvida: idoso, criança, mulher (diagnóstico diferencial com condições ginecológicas: DIP, gravidez ectópica), obesos (colecistite é o principal caso de abdome agudo inflamatório), gestantes. Solicitar exame de imagem, sendo a TC sem contraste o padrão ouro e USG preferível em gestantes e crianças (evitar radiação), sendo que, em gestantes, se continuar com dúvida, fazer RM.
• Prática: imagem é sempre importante para programação cirúrgica.

Question 17

Como definir na prática que estamos diante de uma apendicite aguda simples?

Answer 17

Quadro com < 48hrs de evolução sem plastrão nem peritonite ou > 48 sem plastrão, sem peritonite e TC sem fleimão/abcesso.

Question 18

Apendicite aguda
Tratamento

Answer 18

• Se simples (< 48hrs sem plastrão nem peritonite ou > 48 sem plastrão, sem peritonite e TC sem fleimão/abcesso): ATB profilático + apendicectomia (aberta ou vídeo, a escolha e do cirurgião, mas, na prova, marcar vídeo).
• Se complicada (< 48h com plastrão ou peritonite ou > 48hrs com plastrão ou peritonite ou TC com fleimão/abcesso) -> ATB (7-10d):

(1) Se fleimão (expessamento peritoneal, “pré-abcesso”): + colono (após 4-6 sem para avaliar outros diagnósticos, pois não é comum complicar) +/- cirurgia (após 6-8 sem), é uma coleção não puncionável.

(2) Se abcesso: + drenagem percutânea retroperitonial + colo (após 4-6 sem) +/- cirurgia (após 6-8 sem). Não operar logo pelo risco de fazer o abcesso evoluir com coleção difusa, peritonite difusa.

(3) Se peritonite difusa: + apendicectomia de urgência.