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Flashcards in Appareil Locomoteur Deck (201):
1

Définition de la consolidation osseuse

Restauration anatomique et biomécanique du tissu osseux, ad integrum, sans cicatrice après une fracture (qu'elle soit due à une traumatisme, à une ostéotomie, à une arthrodèse)
= processus multi-étape de réparation récapitulant en partie le développement osseux normal

2

Les phases de consolidation osseuse secondaire

(1) inflammation = 10%
(2) réparation = 40%
(3) remodelage = 70%

3

La phase inflammatoire de la consolidation osseuse secondaire

H24 à J7
Phase indispensable consistant en la constitution d'un hématome permettant un afflux de leucocytes et de macrophage
- combattre l'infection
- résorber les tissus nécrosé
- recruter et induire la prolifération de CS issues de la moelle osseuse et du périoste
- développement de la MEC
- neovascularisation extraosseuse périphérique transitoire
➡️ tissu de granulation = tissu conjonctif lâche avec angiogenèse et phagocytose favorisant la stabilisation mécanique

4

La phase du cal mou de la consolidation osseuse secondaire

J2 à S3/S4 (1ère étape de la phase de réparation)
= formation d'un tissu fibrocartilagineux au niveau des extrémités fracturaires, dans le décollement periosté, par les fibroblastes et les chondroblastes, dans des conditions d'hypoxie relative, en présence de FdC, dans un contexte de micromobilité et dans le but de stabiliser le foyer fracturaire

5

La phase du cal dur de la consolidation osseuse secondaire

S3/S4 à moins de 6 mois
= dans des conditions de stabilité de VASCULARISATION, ostéogenèse très active permettant l'élaboration de matrice osseuse selon
(1) une ossification endochondrale transformant le cal fibrocartilagineux en os immature trabeculaire
(2) une ossification intramembraneuse débutant à distance du site fracturaire (périoste, endoste, médullaire) et aboutissant à un os immature trabeculaire
À terme, un pont interfragmentaire d'os immature trabeculaire assure la solidarité mécanique et la stabilité

6

La phase de remodelage de la consolidation osseuse secondaire

1 à 4 ans
= remplacement d'os immature en os lamellaire grâce à une coordination résorption/formation sous l'effet de contrainte mécanique et aboutissant au rétablissement de la géométrie normale de l'os
(1) os immature ➡️ os lamellaire : formation d'ostéons multidirectionnelle pendant 16 semaine
(2) remplacement progressif pour obtenir une histologie normale : recréation d'un système haversien au niveau cortical et restauration du canal médullaire

7

La consolidation osseuse primaire

Processus rare intervenant dans un contexte d'extrême stabilité (fracture incomplète, réduction, fixation interne rigide) où les extrémités fracturaire sont en contact étroit
- direct de contact :
- direct par transformation

8

Facteurs généraux influençant la consolidation osseuse

(1) âge (fracture du fémur : à 3 ans = 4S ; adulte = 3/6 mois)
(2) état nutritionnel
(3) tabac (mauvaise vascularisation)
(4) diabète, hyperparathyroidie, osteomalacie
(5) prise de médicament comme les corticoïdes ou des AINS (la phase inflammatoire étant capital)

9

Les facteurs locaux influençant la consolidation osseuse

(1) la complexité de la fracture
(2) altération vasculaire
(3) la mobilité du site fracturaire
(4) le type d'os (membre supérieur > membre inférieur ; fémurs > tibia)
(5) le segment osseux atteint (métaphyse/epiphyse > diaphyse en raison de la vascularisation)
(6) pathologie locale (infection, os irradié, tumeur)

10

Les complications locales de la consolidation osseuse

- retard de consolidation
- consolidation vicieuse : déplacement secondaire par réduction instable, défaut de réduction initiale
- absence de consolidation : non union au delà de 6 mois = pseudarthrose car défaut de vascularisation, mobilité excessive, infection

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Panaris et phlegmons

Panaris = infection des partie molles des doigts ou de la main qui se développe dans une néocavité
Phlegmon = infection qui se développe dans un espace anatomique de la main ou des doigts (espace celluleux de la main ou gaine synoviale tendineuse)

12

Le terrain de survenu d'un panaris ou d'un phlegmon

Facteurs favorisants = déficit immunitaire
(1) diabète
(2) éthylisme
(3) toxicomanie
(4) SIDA
(5) traitement immunosuppresseur ou corticoïdes

13

Nature des germes à panaris et phlegmon

Germes venant de la flore du patient.
Infections = 75% monobacteriennes
65% staphylocoque doré
15% streptocoque
12% entérobactéries (E. Coli, prétéus, germe urinaire)
+ germes particuliers : anaerobie dans les morsures humaines, germes telluriques dans les piqure de rose

14

Les stades d'extension d'un panaris

(1) stade inflammatoire réversible
(2) stade collecté irréversible
(3) stade de diffusion (= complication) irréversible

15

Le stade inflammatoire des panaris

- Signes inflammatoires locaux : rougeur, chaleur, œdème
- Pas de fièvre
- Douleur spontanée mais pas de douleur nocturne lancinante et pulsatile
- Stade réversible spontanément ou avec traitement

16

Stade de collection des panaris

- Inflammatoire plus marquée
- Collection de pus palpable (fluctuations)
- Douleur intense, pulsatile et insomniante
- Signes régionaux : ganglions en amont (épitrochléen voire axillaire), lamphangite
+ signes renforçants le diagnostic :
- fièvre (38°)
- rare leucocytose
- augmentation de la CRP puis de la VS
--> Chirurgie indispensable

17

Le stade de diffusion des panaris

= stade de complication = propagation aux tissus voisins
- à la peau : fistulation
- à l'os : ostéite
- aux articulations : arthrite
- aux tendons et gaines : phlegmon, nécrose du tendon voire du doigt

18

Les complications à rechercher pour tout panaris

(1) Phlegmon palmaire (douleur au cul de sac proximal)
(2) Arthrite et ostéite (douleur à la mobilisation)
(3) tendon

19

Faire le diagnostic positif d'un panaris

(1) douleur sur une extrémité
(2) augmentation de la chaleur locale
(3) fièvre (inconstante) au stade collecté
(4) adénopathie inconstante au stade collecté

20

Faire le diagnostic topographique d'un panaris

- péri-unguéal
- pulpaire (extension aux fléchisseurs)
- dorsal (extension aux articulation et aux extenseur)

21

Faire le diagnostic d'extension d'un panaris

- articulation : douleur à la mobilisation passive douce
- espace celluleux : douleur au culs-de-sac proximaux des fléchisseurs
- os : recherche d'ostéite
- tendon : Fléchisseur commun superficiel et profond, extenseurs (crochet irréductible)

22

Faire le diagnostic positif d'un phlegmon

(1) Douleur sur les espace celluleux ou au niveau des gaines d'évolution rapide
(2) Augmentation de la chaleur locale
(3) Fièvre fréquente et adénopathie
(4) Rechercher une porte d'entré (plaie, piqûre)

23

Localisation des phlegmons

(1) sus-aponévrotique palmaire = durillon infecté
(2) sous-aponévrotique thénarien
(3) sous-aponévrotique hypothénarien
(4) sous-aponévrotique palmaire moyen
(5) dorsale
(6) commissural

24

Les phlegmons des gaines synoviales

- Douleur au pli de flexion du poignet pour I et V
- Douleur à la base des doigts pour lI, III, IV (
(1) Phlegmon des gaines débutant :
- Douleur spontanée augmentée à la pression du cul-de-sac supérieur
- Rechercher la porte d'entrée
(2) Phlegmon des gaines collecté :
- Douleur pulsatile, vive et insomniante
- Oedème
- Doigts en crochet irréductible
- Douleur traçante le long de la gaine

25

Evolution du phlegmon des gaines

(1) Sérosité dans la gaine (hyperpression + douleur)
(2) Pus dans la gaine = crochet irréductible
(3) nécrose infectieuse du tendon et de la gaine = crochet réductible

26

Faire le diagnostic positif d'arthrite infectieuse

(1) Douleur spontanée permanente voire insomniante, persistant au repos, douleur à la moindre mobilisation passive
(2) Début le plus souvent brutal
(3) Augmentation de la chaleur locale
(4) Épanchement par réaction synoviale
(5) Fièvre habituelle (pouvant être absente)
(6) Augmentation de la CRP puis VS
(7) Ponction = certitude et mise en culture : aspect purulent très évocateur mais non spécifique,

27

Faire le diagnostic clinique positif de fasciite nécrosante

(1) Douleur intense à l'extrémité d'un membre
(2) Rougeur +++
(3) Fièvre élevée (38.5/39°)
(4) Altération de l'état général
(5) Limites peu nettes à progression rapide
(6) Nécrose = perte de sensibilité cutanée + bulle hémorragique
(7) Test à la pénicilline négatif
(8) Porte d'entrée souvent minime et AINS = facteurs potentialisateurs

28

Faire le diagnostic biologique de fasciite nécrosante

(1) CRP >> 150
(2) Leucocytes >> 10 000
(3) Augmentation de la CPK, de SGOT/SGPT (ASAT/ALAT)
(4) Hyperkaliémie
(5) Thrombopénie (car CIVD)
(6) Augmentation de la créatinine (= insuffisance rénale)
(7) Mise en évidence d'un streptocoque Bêta-hémolytique A

29

Caractéristiques des tumeurs osseuses primitives

- rare
- f(enfant)>f(adulte)
- touche surtout la métaphyse (50% des tumeurs osseuses de l'enfant sont des tumeurs métaphysaires du genou)
- ostéome ostéoïde (bénin) // ostéosarcome (malin)

30

Circonstance de découverte d'une tumeur osseuse

- fortuite
- douleur
- masse/tuméfaction palpable
- fracture pathologique

31

Caractéristiques générales et épidémiologiques de l'ostéome ostéoïde

= Tumeur osseuse bénigne relativement fréquent
Clinique : douleur à recrudescence nocturne calmée par l'aspirine et les AINS
Localisation : ubiquitaire, os long intracortical, métaphyse
P(5

32

Aspect macroscopique et microscopique de l'ostéome ostéoïde

(1) Macroscopique : Nidus (= lacune avec ostéocondensation) < 2cm, rouge circonscrite et sclérosant en surface
(2) Microscopique : Néotravées d'os immature bordées d'ostéoblastes et ostéoclastes réguliers et séparées d'un tissu conjonctif richement vascularisé (+ ostéosclérose périphérique)

33

Différence entre tumeurs osseuses primitives et secondaires

(1) Primitives = se développant à partir de l'un des 3 compartiments
--> Tissu squelettique (os/cartilage)
--> tissu médullaire (tissu vasculaire/conjonctif)
--> tissu médullaire spécialisé (tissu hématopoïétique)
(2) Secondaires = métastases

34

Caractéristiques générales et épidémiologiques de l'ostéosarcome

= sarcome (=malin) avec élaboration d'os tumoral
Localisation : métaphyse des os long (notamment le fémur distal), près de genou, loin du coude, craniofacial, pelvis, vertébral (notamment chez la personne âgée)
Clinique : douleur, masse, limitation articulaire, parfois fracture
P(a>40)=0.3
P(10f(femme)

35

Aspect macroscopique et microscopique de l'ostéosarcome

(1) Macroscopique : volumineux, hétérogène, rupture corticale (donc s'étendant au partie molle), réaction périosté en feu d'herbe, lytique, condensante ou mixte
(2) Microscopique : prolifération sarcomateuse avec ostéogenèse tumorale
--> plaque de cellules ostéoblastiques atypique proliférant
--> tissu osseux immature : fin lacis, dentelé, travées, plages
--> résorption normale
--> infiltration des tissus environnant
+/- production de cartilage tumoral

36

Evolution de l'ostéosarcome

(1) Risque d'hémorragie, nécrose ou kyste
(2) extension locale aux parties molles
(3) dissémination (=métastase) hématogène en particulier vers le poumon

37

Les tumeurs osseuses secondaires

= métastases de cancers de
- rein
- sein
- prostate
- poumon
- thyroïde
Clinique : asymptomatique, douleur, fractures
Lésions : lytique, condensante ou mixte, unique ou multiple
--> Condensante pour le cancer de prostate (vertèbre ivoire)
--> Lytique pur pour le cancer de rein
--> lytique voir mixte pour les cancers du sein, de la thyroïde et digestifs

38

La parathormone

= hormone sécrétée par les parathyroïdes entraînant
- une augmentation de la résorption osseuse
- une augmentation de la réabsorption rénale de Ca et une diminution de la réabsorption rénale de P
--> hypercalcémiant et hypophosphatémiant

39

La vitamine D

= hormone activé par le foie et par le rein entraînant :
- une minéralisation osseuse
- une augmentation de l'absorption intestinale de Ca et de P
--> globalement : hypercalcémiant et hyperphosphatémiant

40

La calcitonine

= hormone sécrétée par les cellule parafolliculaire de la thyroïde et entraînant :
- une inhibition des ostéoclaste
- une diminution de la réabsorption rénale du P
--> hypocalcémiant et hypophosphatémiant

41

Mesurer la densité minérale osseuse (DMO)

= examen allongé consistant à déterminer la densité de L1/L4 et de la hanche grâce au principe d'absorption biphotonique
(1) Z-score : mesure de l'écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets normaux de MEME AGE ET DE MEME SEXE
(2) T-score : mesure de l'écart entre la valeur du patient et la valeur de sujets "optimaux" de 20/25 ans
-1 DS < ostéopénie < -2.5 DS < ostéoporose

42

Définir l'ostéoporose

= diminution de la masse osseuse et altération de la micro-architecture osseuse sans trouble de la la minéralisation et sans trouble du bilan phosphocalcique
maladie fréquente du sujet agé, surtout chez la femme post-ménopause
ne touche pas le crâne, les cervicales, les orteils et les doigts

43

Cause et symptomes de l'ostéomalacie

= défaut de minéralisation osseuse
Cause : carence en vitamine D
Symptômes :
- douleurs osseuses liées à des microfractures
- fatigabilité musculaire (car la vit-D a un role dans la fonction musculaire

44

Bilan radio et biologique de l'ostéomalacie

En radio :
- déminéralisation osseuse = aspect flou du squelette
- strie de Looser Milkman au niveau des branches ischiopubiennes, du col fémoral ou des côtes
En biologie :
- hypocalcémie et hypophosphatémie
- effondrement de la vitamine D
- hyperparathyroïdie secondaire
- hypocalciurie

45

L'ostéosclérose

= hyperformation osseuse ou hyporesorption osseuse entrainant une augmentation de l'opacité radio
Etiologies :
- métastases osseuses condensante dans le cadre d'un cancer du sein ou de la prostate
- toxique (fluor)
- génétique

46

La maladie de Paget

= maladie bénigne (mais pouvant évoluer en ostéosarcome) causée par une augmentation du remodelage osseux avec excès de résorption osseuse et de formation osseuse induisant un remaniement anarchique
Symptômes :
- déformation osseuses : augmentations du volume crânien, incurvation des os long
- Vertèbre ivoire = condensée
- douleurs osseuses si complication (fracture, transformation cancéreuse)

47

Ostéolyses multiples et localisés

(1) ostéolyses multiples
- métastases osseuses de cancer de seins, prostate, thyroïde, poumons, rein
- certaines hémopathies malignes : myélome (activation des ostéoclastes)
(2) ostéolyses localisées
- tumeurs osseuses secondaires
- tumeur osseuse primitive bénigne (kystes essentiels des os) ou malignes (ostéosarcome)

48

Les 2 types de douleurs

(1) douleur par excès de nociception
- en réponse à une agression (chaleur, pression, etc)
- stimulation des voies nerveuses
(2) douleur neurogène = lésion des voies nerveuse

49

La douleur par excès de nociception

(1) stimulus douloureux = production de prostaglandine
(2) stimulation des neurone nociceptif
(3) arrivée du message au niveau central via les fibres afférente A-gamma / C
(4) Montée de l'information au cerveau + contrôle inhibiteur descendant (sérotonine)

50

Les catégories d'antalgiques

Palier 1 : antalgique périphérique, non opiacés (paracétamol, aspirine, AINS)
Palier 2 : antalgique centraux faible (opiacés faibles) (codéine, tramadol)
Palier 3 : antalgique centraux fort (opiacés fort) (morphine)

51

Le paracétamol

= antalgique de palier I + antipyrétique
Posologie : 500 mg à 1g / prise avec 4/6 h d'intervalle
Effets indésirables (rare) : allergie, dyspepsie, atteinte des lignées sanguines
Surdosage = toxicité hépatique, létale à 10/12g
- paracétamol --> N-hydroxy-paracétamol --> N-acétyl-benzo-quinoneimine
- normalement le glutathion prend en charge cette imide et la transforme en acide mercapturique
- si le glutathion est dépassé, l'imine réagit avec les macromolécules et devient hépatotoxique
Facteurs de risque : alcoolisme chronique, inducteur de CYP450, paracétamol régulier, inhibiteur de la Glutathion transferase, hépathopathie

52

Le rôle des COX

(1) COX1 : transforme l'acide arachidonique en PGE2 (estomac), PGI2 (rein), TXA2 (plaquette) permettant ainsi une protection physiologique des différents organes
(2) COX2 : transforme l'acide arachidonique en PG inflammatoire permettant de maintenir l'inflammation et l'influx douloureux

53

Les différents types d'inhibiteurs de COX

(1) anti-COX1 préférentiel : aspirine, indométacine, piroxicam
(2) anti-COX non sélectif : diclofenac, ibuprofène, naprofène
(3) anti-COX2 préférentiel :meloxicam, numesulide
(4) anti-COX2 sélectif : celecoxib

54

Action de l'aspirine

Inhibition irréversible des COX :
- 50 à 300 mg/j : anti-agrégant plaquettaire
- 1 à 3 g/j : antalgique et antipyrétique
- 3 g/j : anti-inflammatoire

55

Effets indésirable et contre indication de l'aspirine et des AINS

(1) ulcération digestive car
- acide faible
- diminution des PGE2 qui normalement stimule la sécrétion de mucus, diminue l'acidité et permettent un irrigation de la muqueuse par vasodilatation
(2) insuffisance rénale aigue fonctionnelle, rétention hydrosodé car inhibition des prostaglandines qui normalement augmente le diamètre des artérioles afférentes
(3) HTA, décompensation d'une insuffisance cardiaque, IDM, AVC
Contre indication :
- Insuffisant rénal et hépatique sévère
- ulcère gastroduodénal évolutif
- antécédents d'allergie
- après 24 SA sinon insuffisance rénal chez le foetus

56

Les récepteurs aux opioïdes

Récepteurs liant les endorphine et les enképhaline, (ligand endogène à demi-vie courte) et présents au niveau
- central : moelle, tronc cérébral et hypothalamus
- périphérique : digestif, bronchique
(1) Récepteur µ : analgésique, dépression respiratoire, euphorisant, myosis, diminution de la motilité gastro-intestinal
(2) récepteur K : analgésique, +/- dépression respiratoire, dysphorisant
(3) récepteur d : analgésique
(4) récepteur sigma : dysphorisant, mydriase

57

Mode d'action de la codéine

= opioïde faible agoniste PARTIEL des récepteur µ et K
- effet antalgique moindre que la morphine
- meilleure tolérance qu'à la morphine
- 20% est métabolisé en morphine
Parfois en association avec paracétamol ou ibuprofène

58

Mode d'action du tramadol

= (topalgic) = opioïde faible
- agoniste µ
- inhibition de la recapture de la NAdr et de la sérotonine = action inhibitrice sur les voies descendantes
- douleur neurogène et par excès de nociception

59

Effets indésirables des opioïdes faibles

- nausée, vomissements, constipation
- somnolence
- dépression respiratoire
- risque de dépendance et syndrome de sevrage (µ)
- hypotension
- proconvulsivant

60

Les interactions médicamenteuses des opioïdes faibles

(1) inducteur et inhibiteur du 3A4
(2) médicament pro-convulsivant
(3) dérivés morphiniques, agonistes/antagonistes des opioïdes
(4) antidépresseur, inhibiteur de la monoamine oxidase, triptans (augmentant le taux de sérotonine)

61

Les antalgiques de palier III

(1) Morphine : agoniste µ complet (et agoniste K et d)
(2) Nalbuphine : antagoniste µ et agoniste K
(3) buprénophine : agoniste partiel µ et antagoniste K

62

La morphine et ses dérivés

= agoniste complet µ (avec affinité moindre pour K et d) permettant de traiter la douleur par excès de nociception et ce, d'autant plus rapidement que la molécule est lipophile
- morphine = skenan, actiskenan, moscontin
- fontanyl (per os, patch, pulvérisation nasal, injectable) = abstral, actique, durogesic
Dynamie : effet antalgique important, dépresseur central et dépresseur respiratoire dose-dépendant, nausée, vomissement, constipation, prurit
Risque de sevrage/dépendance
Cinétique : métabolisme hépatique et élimination rénale
Il n'existe pas de dose maximale

63

Caractéristiques de l'acétabulum

regarde vers le bas, le dehors et l'avant
antéversion = (tangente au limbe acétabulaire ; plan sagittal) = 30°
(1) la surface semi lunaire recouverte de cartilage
- corne antérieure : fine, peu saillante, descendant peu
- corne postérieure : large, saillante, descendant bas
- toi entre les cornes (limite latérale = E ; limite médiale = T)
(2) fosse acétabulaire, en retrait , dépourvue de cartilage, tapissé de synoviale

64

Le labrum acétabulaire

= fibrocartilage annulaire
- face acétabulaire appliquée sur le limbe ou sur le ligament transverse de l'acétabulum
- face capsulaire adhérente à la capsule
- face fémorale concave et non adhérente

65

Ostéologie de la tête fémorale

= 2/3 sphère de 40 à 60 mm de diamètre orientée en haut en dedans et en avant
- Fovéa capitis donnant insertion au ligament de la tête dans le cadran postéro-inférieur
- épaisseur de cartilage au centre > épaisseur de cartilage en périphérie (inverse au niveau de l'acétabulum)
- antéversion = (axe du col ; tangente au bord postérieur des 2 condyles) = 15°

66

Les moyens de contention de l'articulation de la hanche

(1) vide intra-articulaire = vantouse
(2) congruence des surfaces : couverture de la tête = 180° dans le plan transversal
(3) capsule et ligaments
- capsule + zone orbiculaire
- ligament ilio-fémoral +++
- ligament pubo-fémoral
- ligament ischio-fémoral
- (ligament de la tête fémoral)
(4) muscles

67

La capsule articulaire de l'articulation de la hanche

(1) capsule antérieure : se termine sur la ligne inter-trochantérique
(2) capsule postérieure : ne couvre que les 2/3 médiaux du col
(3) zone orbiculaire = renforcement annulaire de la partie profonde de la capsule dans son 1/3 médial
--> Cavité articulaire en sablier
- poche actétabulaire = médiale
- poche fémorale = latérale

68

Le ligament de la tête fémorale

= lame porte vaisseaux assurant la vascularisation de la partie inférieure de la tête, détendu dans les position extrêmes
= ligament intra-articulaire mais extra-synoviale issu
- des extrémités des 2 cornes de la surfaces sumi-lunaire
- du ligament transverse

69

Les ligaments de la hanche

(1) ligament ilio-fémoral = ligament enn V de Bertin ou Y de Bigelow) issu de l'EIAI
- partie verticale se terminant sur le tubercule prétrochantinien (tendu en extension)
- partie transversale se terminant sur le tubercule prétranchantérien (tendu en abduction
(2) ligament pubo-fémoral = issu de la branche supérieur du pubis et se terminant pré du tubercule prétrochantinien (empêche d'écarter les cuisses, tendu en extension)
(3) ligament ischio-fémoral = issu de la partie ischiatique du limbe acétabulaire, se termine dasn la fosse tranchantérique (freine la rotation médiale, tendu en extension)

70

Les muscles antérieurs de la hanche

(1) ilio-psoas = grand psoas (T12-T5) + iliaque
(2) pectiné : branche supérieure du pubis / ligne pectinée du fémur

71

Les muscles supéro-latéraux de la hanche

(1) En surface : deltoïde fessier de Farabeuf
- tenseur du fascia lata : EIAS
- partie superficielle du grand fessier : bord postérieur du tractus ilio-tibial
(2) en profondeur
- grand glutéal : tubérosité glutéale (extrémité supérieure de la ligne âpre)
- moyen glutéal : bord supérolatéral du grand trochanter
- petit glutéal : face antérieure du grand trochanter

72

Les muscles postérieurs de la hanche

(1) grand glutéal en surface
En profondeur : les 6 pelvitrochantériens
(2) piriforme
(3) les 2 jumeaux
(4) les 2 obturateurs
(5) carré fémoral
triceps de la hanche = jumeaux + obturateur interne
= muscle court permettant la rotation latérale

73

Les muscles inféromédiaux de la hanche

(1) pectiné
(2) long adducteur
(3) court adducteur
(4) grand adducteur
(5) gracile (patte d'oie)
innervé par le nerf obturateur

74

Les muscles transverses de la hanche

(1) tenseur du fascia lata (rotation médiale)
(2) petit glutéal (rotation médiale)
(3) post-pelvitrochantérien (rotation latérale)

75

Flexion de la hanche

(1) Amplitudes
- Flexion active, genou étendu = 90°
- Flexion active, genou fléchi = 120° (différence dûe aux ischiojambiers détendu quand le genou est fléchi)
- Flexion passive, genou fléchi = 140°
(2) Freins :
- butée du col fémoral contre le limbe acétabulaire
- PAS les ligaments car détendus en flexion
(3) Muscles :
- ilio-psoase
- droit de la cuisse
- sortorius
(4) nerf fémoral et plexus lombaire

76

Extension de la hanche

(1) Amplitudes : mouvement plus ample quand le genou est en extension car droit de la cuisse
(2) Freins :
- mise en extension des parties molles
- ligament tendu en extension
- droit de la cuisse
(3) Muscles :
- Grand glutéal (si circonstances exigeante
- ischio-jambier
(4) nerf ischiatique et plexus lombo-sacré

77

L'abduction de la hanche

(1) Amplitude = 40°
(2) Freins :
- Partie molle
- ligament pubo-fémoral et ischio-fémoral
- muscle de l'adduction
- PAS de butée osseuse
(3) Muscles :
- moyen glutéal
- petit glutéal
- deltoïde fessier (tenseur du fascia lata + grand glutéal)
(4) plexus lombo-sacré

78

L'adduction de la hanche

(1) Amplitudes = 30° (avec légère flexion obligatoire)
(2) Freins :
- PAS de butée osseuse
- ligament ilio-fémoral (surtout le faisceaux transverse)
- muscle de l'abduction

79

Rotation latérale de la hanche

(1) Amplitudes = 45°
(2) Freins :
- butée du col sur la partie postérieur du limbe
- capsule antérieure
- ligament pubo-fémoral
- partie transverse du ligament ilio-fémoral
- rotateurs médiaux
(3) Muscles :
- grand glutéal
- petit trochantérien
(4) plexus lombaire

80

Rotation médiale de la hanche

(1) Amplitude = 30°
(2) Freins :
- PAS de butée osseuse
- ligament ischio-fémoral
- rotateurs latéraux
(3) Muscles :
- moyen glutéal
- petit glutéal
- tenseur du fascia lata
(4) nerf glutéal supérieur et nerf collatéral du plexus lombo-sacré (L4-S1)

81

La coxométrie

- angle cervico-diaphysaire = CC'D = angle entre la diaphyse et le col = 130°
- angle de couverture latérale de la tête par l'acétabulum
- VCE > 30°
- HTE < 10°
- Sur un faux profil de Lequesne (rotation de 65° du malade) : VCA > 30° (avec A le point le plus antérieur du toit)

82

La stabilité frontale du bassin

En appui unipodal, le bassin reste horizontal grâce aux abducteurs
Balance de Pauwels, le moyen glutéal développe une force de 3P --> La tête reçoit 4 fois le poids

83

Facteur de coxarthrose

(1) surcharge
(2) dysplasie luxante de hanche : S(articulaire) diminue = P(unitaire) augmente

84

Vascularisation de l'articulation de la hanche

Artère circonflexe médiale (en arrière) et artère circonflexe latérale (en avant) --> Anastomose
Fournit des branches plaquées contre l'os par la synoviale

85

La douleur typique de hanche

= douleur inguinal irradiant à la face antérieur de la cuisse jusqu'au genou voire jusqu'à la jambe
typique du nerf fémoral (et son rameau saphène)
douleur fessière moins typique = ischiatique

86

Les raideurs de hanche

(1) perte de rotation (surtout interne) = spécifique de la hanche
(2) flexum = perte d'extension : à tester en décubitus ventral (normalement 20°)
- flexum + perte de rotation interne = arthrose de hanche
- flexum d'apparition brutale = psoitis

87

Les boiterie d'origine coxale

(1) boiterie antalgique non spécifique
(2) salut coxal = bascule du buste à la marche rapide ou à grand pas : lié au flexum (ou à une atteinte du rachis)
(3) signe de Trendelenburg = signe de l'épaule = en appui monopodal, bascule du bassin du coté en décharge + bascule de l'épaule du côte en charge : insuffisance du moyen fessier (peut être produit par une atteinte de L5)

88

Le signe FADIR

= douleur inguinale lors d'une flexion, adduction et rotation interne de la hanche en décubitus dorsal
--> pathognomonique d'une atteinte coxale

89

Préciser le secteur d'une raideur de hanche

(1) rotation interne diminuée et douloureuse en flexion mais normale en extension = conflit fémoro-acétabulaire
(2) rotation normale mais anomalie de répartition entre rotation interne et externe =
- prothèse mal positionnée
- fracture du col mal consolidée
- dysplasie de hanche

90

La hanche AVN

= nécrose aseptique vasculaire de la tête
Selon Arlet et Ficat
(1) radio normale, oedème en IRM
(2) liseret en radio = condensation de la tête
(3) perte de la sphéricité, signe de la coquille d’œuf
(4) arthrose
Causes : occlusion de la circonflexe en raison d'une embolie graisseuse, de l'athérosclérose, d'une embolie gazeuse (chez les plongeurs)

91

Le conflit fémoro-acétabulaire

(1) le conflit par pince
- signe du croisement : sur radio de face, la paroi antérieure du cotyle croise la paroi postérieure (normalement la paroi antérieure et plus médiale sur toute sa longueur) --> en flexion le femur tape sur le cotyle (fréquent cher le sportif)
(2) le conflit par came : sur un profil de Dunn : Bump = anomalie rapport tête col ("perte de la concavité antérieur du col" = offset < 0.15)

92

La hanche protrusive

- tête dépasse de plus de 5 mm en dedans le la ligne ilio-ischiatique ou
- fond de l'acétabulum dépasse de plus de 3 mm chez l'homme et 5 mm chez la femme en dedans de la ligne ilio-ischiatique (si moins profunda)

93

La hanche arthrosique

(1) pincement de l'interligne
(2) ostéophytes
(3) géodes
(4) condensation
Si les signe radio sont faibles :
- test à l'infiltration de xylocaïne
- scintigraphie

94

L'arthrite septique de hanche

(1) pincement rapide et global évoluant en quelques jours
(2) déminéralisation puis géodes multiples sous chondrales de petite taille
(3) peu d'ostéophyte car processus rapide
(4) PAS de condensation
--> Lavage et antibiotique rapide

95

Critère de qualité d'une radio de hanche de face

(1) pointe du coccyx - haut de la symphyse < 4 cm (sinon anteflexion)
(2) axe de la symphyse dans l'axe du sacrum (sinon rotation)

96

Les positions d'étude de la hanche

(1) référence : hanche étendue, pied en avant (rotation neutre)
(2) fonctionnelle : 20° de flexion, légère abduction, légère rotation latérale
(3) antalgique = de moindre tension capsulaire : flexion, abduction, rotation latérale

97

Les axes du genou dans le plan frontal

Normalement :
- alignement de l'axe mécanique du fémur (tête - centre du genou) et de l'axe mécanique de la jambe (centre du genou - centre de la cheville)
- interligne fémoro-tibial est normal aux axes mécaniques du fémur et du tibia
- (axe mécanique du fémur ; axe du corps du fémur) = divergence fémorale = 5/10°
Varum = genou en dehors de l'axe mécanique
Valgus = genou en dedans de l'axe mécanique

98

Positions d'étude du genou

(1) référence = fémur et jambe alignés, pied en avant
(2) fonctionnelle = flexion de 10° (membre raccourci de 1/2 cm)
(3) antalgique = demi-flexion

99

Ostéologie de la patella

- face cutanée
- face postérieure = 2 joues concaves (la latérale étant plus large)
- 1/3 inférieur = apex : partie extra-articulaire donnant insertion au ligament patellaire
- 2/3 supérieurs = surface articulaire
- sur la base : insertion du du vaste intermédiaire en arrière et du droit de la cuisse en avant

100

Les surfaces articulaires distales du fémur

En avant : surface patellaire = trochlée
En arrière : 2 condyles
Facette latérale plus large, plus saillante, plus haute
Courbure sagittale des condyles

101

Les incidences radio du genou

(1) De face : rayon oblique vers le bas et l'arrière pour enfiler la face proximale du tibia
(2) De profil : rayon oblique en vers le dedans et le haut de 10° pour enfiler l'interligne
(3) incidence fémoro-patellaire : genou fléchi à 30, 60 ou 90°

102

Les surfaces articulaires proximales du tibia

- condyle latéral : convexe sagittalement et concave frontalement
- condyle médial : concave dans les 2 plans (plus étendu d'avant en arrière)

103

Les ménisques du genou

= fibrocoratilage triangulaire à la coupe, cloisonnant incomplètement l'articulaire du genou
- face capsulaire adhérent à la face profonde de la capsule
- face articulaire libre fémorale concave
- face articulaire libre tibiale plane
--> Permettent de répartir les contraintes sur une surface plus étendue
(1) externe en forme de O
(2) interne en forme de C
Vascularisation seulement dans le tiers périphérique ; les 2/3 internes sont nourris par imbibition

104

Les ligaments collatéraux du genou

(1) ligament collatéral latéral = cordon cylindrique tendu entre l'épicondyle fémoral latéral et l'apex de la tête fibulaire --> oblique vers le bas et l'arrière et recouvert par le biceps
(2) ligament collatéral médial = large ruban aplati de 2cm de large rendu entre l'épicondyle fémoral médial et la face médial de la métaphyse tibiale --> oblique vers le bas et l'avant et recouvert par les muscles de la patte d'oie

tendus en extension et en rotation latéral
détendus en flexion et en rotation médial
aucun rôle dans la stabilité antéro-postérieur

105

Les ligaments croisés

(1) Ligament croisé antérieur = cordon épais en 2/3 faisceaux, tendu de la face axiale du condyle fémoral latérale (en arrière) et l'aire intercondylaire antérieure du tibia --> oblique vers le bas et l'avant
Signal moyen en IRM
(2) Ligament croisé postérieur = cordon épais tendu entre la face axiale du condyle fémoral médial (en avant) l'aire intercondylaire postérieur du tibia --> oblique vers le bas et l'arrière
en IRM : crosse en hyposignal

tendu en extension, en flexion et en rotation interne
détendus en rotation latérale

106

Moyen de stabilisation de l'articulation fémoro-tibiale

(1) ménisques
(2) ligaments collatéraux
(3) ligaments croisés
(4) coque condylienne = épaississement de la capsule postérieure empechant l'hyperextension + renforcement ligamentaire (poplité arqué et oblique) convergent sur la fabealla
(5) appareil extenseur + capsule antérieure + boule graisseuse de Hoffa = gras en profondeur du ligament patellaire et au bord antérieur des ménisques
(6) tractus iliotibial se terminant sur Gerdy stabilise l'articulation dans le plan frontal

107

La flexion du genou

(seul flexion du corps vers l'arrière)
(1) amplitudes :
- flexion active hanche étendue = 120°
- flexion active hanche fléchie = 140° (car droit de la cuisse)
- flexion passive hanche fléchie = 160°
(2) Freins :
- contact des partie molle postérieure
- mise en tension de l'appareil extenseur (droit de la cuisse)
(3) Muscles :
- ischojambier
- gastrocnémien
- poplité
(4) nerf isciatique (L4/S3)

108

Position du tibia, du fémur et de la patella lors de mouvements d'extension/flexion

En flexion :
(1) les condyles fémoraux réculent sur les condyles tibiaux
(2) la patella recule avec le femur
(3) le point de contact patella-fémur recule sur le fémur et remonte sur la patella : plus on fléchi, plus c'est la partie haute de la patella qui est en contact avec le fémur
(4) le ligament patellaire, oblique vers le bas et l'arrière devient oblique vers le bas et l'avant

109

L'extension du genou

(1) Amplitude ; 0° voire recurvatum = 10° (chez la femme et l'enfant)
(2) Freins :
- capsule postérieure (coque condylienne)
- tension des ischiojambier
(3) Muscles : quadriceps (droit de la cuisse + les vastes)
(4) nerf fémoral (L2-L4)

110

Les mouvements de rotation du genou

= mouvement possible seulement sur genou déverrouillé (un peu fléchi)
(1) Amplitude : latérale > médiale
(2) muscles rotateurs médiaux
- patte d'oie = sartorius + gracile + semi-tendineux
- semi-membraneux
- poplité
(3) muscles rotateurs latéraux = biceps

111

Le recurvatum du genou

= mouvement interdit par
- coques condyliennes et leurs renforcement
- ligament poplitée arqué et oblique
- fléchisseurs et ischiojambier

112

Les laxités en valgus et varus du genou

(1) Laxité en valgus = abduction anormale = rupture
- ligament collatéral médial
- Ménisque médial
- coque condylienne
- croisé antérieur
- (croisé postérieur)
(2) Laxité en varus = adduction anormale = rupture
- ligament collatéral latéral
- mésique latéral
- coque condylienne
- croisé antérieur
- (croisé postérieur)

113

Moyen de stabilité de la patella

(1) berge latérale de la surface patellaire du fémur qui est large, haute et saillante
(2) rétinaculum patellaire médiale
(3) vaste médial plus charnu que le vaste latéral

114

Facteur favorisant la luxation latérale de la patella

(1) insuffisance de développement (ou fracture) de la berge latérale de la surface patellaire du fémur --> trochléoplastie
(2) déchirure ou élongation du rétinaculum patellaire
(3) hypotrophie du vaste médiale
(4) patella trop haute --> abaissement du ligament patellaire ou de la tubérosité tibiale
(5) ligament patellaire trop oblique vers le bas et le dehors (tubérosité tibiale antérieur trop latérale)
(6) hyperlaxité fémoro-tibiale en rotation latérale

115

Rechercher un épanchement ou une tuméfaction au niveau du genou

(1) palpartion à la recherche d'un épanchement
- choc rotulien avec signe du glaçon
- ponction : hydarthrose ou hémarthrose
(2) inspection à la recherche de tuméfaction
- kyste poplité
- kyste méniscale
- corps étranger mobile

116

Le syndrome fémoro-patellaire

(1) Signe de Saillant : passer le doigt entre la patella et la trochlée pour palper la facette médiale et latérale de la patella
(2) Signe de Smillie : instabilité provoquer par la poussée manuelle de la rotule vers l’extérieur lors de la flexion (appréhension)
(3) Signe du rabot : craquement et douleur lors de la mobilisation de la rotule sur la trochlée
(4) Signe de Zohlen : douleur à la contraction contrariée du quadriceps (douloureux)

117

Le syndrome méniscal

(1) Test de Grinding (de Apley) : patient en décubitus ventral, genou fléchi à 90°, appuyer sur le pied = reproduction d'une douleur
(2) Test de Mac Murray : douleur provoquée par la mise en extension du genou fléchi en le bloquant en rotation externe et en mettant un doigt sur la partie antérieur de l'interligne interne
(3) Test de Cabot : patient en décubitus dorsal, mettre la main sur l'interligne, mettre en rotation interne/externe avec petite flexion/extension = réveille une douleur

118

Mise en évidence d'une atteinte du ligament croisé antérieur

(1) signe de Lachmann = tiroir antérieur sur genou légèrement fléchi
- arrêt mou = rupture complète (>8 mm)
- arrêt dur retardé = distension (>4mm)
(2) ressaut rotatoire = rupture
- Jerk test : passage de la flexion à l'extension
- Pivot test : passage de l'extension à la flexion
(3) Tiroir antérieur sur genou fléchi à 90° = atteinte méniscale associée
Souvent, une atteinte du LCA associée à une atteinte du LCM

119

Mise en évidence d'une atteinte du ligament croisé postérieur

(1) avalement de la tubérosité tibiale (antérieur) de profil
(2) tiroir postérieur sur genou fléchi à 90°

120

Ostéologie du talus

= os court présentant une tête, un col à peine visible et un corps ; seul os du pied sans insertion musculaire
A la face plantaire :
- surface de la tête = articulation naviculaire + calcanéenne moyenne et antérieur
- sillon du talus (qui avec le sillon du du calcanéus forme le sinus du tarse)
- surface articulaire avec le calcanéus
A la face supérieure :
- trochlée du talus
- surface médiale en forme de virgule
- surface latérale triangulaire plus étendu
A la partie postérieure : sillon pour le long fléchisseur de l'hallux

121

Ostéologie du calcanéus

= os court allongé d'avant en arrière
Face inférieure :
- tubercule antérieur pour le ligament calcanéo-cuboïdien plantaire
- gros processus médial pour l'abducteur de l'hallux
- processus latéral pour l'abducteur du V
Expansion médiale = sustentaculum tali avec un sillon inférieur pour le long fléchisseur de l'hallux
Face supérieure :
- sillon calcanéen oblique en avant et en dehors et à gros évasement latéral
- surface postérieure pour le talus
- surface articulaire talaire antérieure
- surface articulaire talaire moyenne
Trochlée fibulaire = petite saillie latérale donnant insertion aux rétinaculum (court fibulaire au dessus, long en dessous)
Face postérieure : insertion pour le tendon d'Achille

122

Les positions d'étude de la cheville

(1) de référence : debout, pied à angle droit
(2) d'arthrodèse : 5° de flexion dorsale chez l'homme (pour la femme : position de référence)

123

Les mouvements de la cheville

(1) flexion (dorsale) / extension = flexion plantaire
(2) abduction / adduction (dans le plan du sol)
(3) pronation / supination = face plantaire regarde médialement
(4) inversion = flexion plantaire + adduction + supination / éversion = dorsiflexion + abduction + pronation
(5) varus / valgus = pied vers l'extérieur (10° physiologiquement)

124

L'articulatio talo-crurale

= articulation ginglyme (1 ddl) permettant uniquement la flexion dorsale/plantaire, interdisant abduction/adduction et tiroir, mettant en jeu le talus et les 2 os de la jambe
--> Pince (mortaise) tibio-fibulaire : pince souple enserrant le talus de façon adaptative afin d'éviter une instabilité transversale
- resserrée en flexion plantaire
- écartée en dorsiflexion

125

L'extrémité distale du tibia

(1) surface articulaire inférieure = pilon tibial : concave vers le bas, marqué par une crête médiane séparant 2 joue à peine concave transversalement
(2) latéralement, incisure fibulaire bordée par
- un gros tubercule antérieur
- un petit tubercule postérieur
(3) malléole médiale : butuberculée, courte et articulée avec la surface malléolaire médiale du talus et donne insertion et ligament collatéral correspondant

126

L'extrémité distale de la fibula

(1) malléole latérale : longue, lancéolée, apex arrondi
(2) En arrière : fosse pour le ligament talofibulaire postérieur + sillon pour le tendon fibulaire

127

Stabilité entre fibula et tibia

(1) ligament interosseux
(2) fin ligament tibiofibulaire antérieur oblique vers le bas et le dehors
(3) épais ligament tibiofibulaire postérieur oblique vers le bas et le dehors

128

Les ligaments collatéraux de la cheville

(1) Le ligament collatéral médial (deltoïde)
- plan profond : partie tibio-talaire antérieur + partie tibio-talaire postérieur
- plan superficiel sans attache sur le talus
- partie tibio-naviculaire
- partie tibio-calcanéenne (sur le sustentaculum tali
- entre les 2 : en continuité avec le calcanéo-naviculaire plantaire = gros ligament sur lequel repose la tête du talus = spring ligament
(2) Le ligament collatéral latéral (moins solide)
- talo-fibulaire antérieur : oblique vers le bas et l'avant
- calcanéo-fibulaire, oblique en bas et en arrière, tendu entre le bord antérieur de l'apex fibulaire et la face latérale du calcanéus au dessus et en arrière de la trochlée
- talo-fibulaire postérieur, oblique en bas et arrière, tendu de la fosse de la malléole latérale au tubercule latérale du processus postérieur du talus

129

Les muscles antérieures de la cheville

(1) Tibial antérieur, se terminant sur la face médiale de l'os cunéiforme médial et la base du 1er métatarsien
(2) Long extenseur de l'hallux, se terminant sur la face dorsale de la base de la phalange distale du I
(3) Long extenseur de orteils, se terminant sur la face dorsale de l’aponévrose des 4 extenseurs latéraux
(4) le 3ème fibulaire, se terminant sur la base du 5ème métatarsien
--> fléchisseurs dorsaux et innervés par le fibulaire profond (L4/L5)

130

Les muscles latéraux de la cheville

(1) Long fibulaire, passant sous la trochlée fibulaire, puis à la face plantaire du cuboïde et s'insèrant sur le tubercule latéral du cunéiforme médiale et sur le tubercule du 1er métatarsien = abaisseur du 1er métatarsien et pronateur
(2) Court fibulaire, passant au dessus de la trochlée fibulaire et se terminant sur la tubérosité du 5ème métatarsien
--> nerf fibulaire superficiel

131

Les muscles postérieures superficiels de la cheville

= triceps sural =
- gastrocnémien s'insérant au dessus des condyles fémoraux
- soléaire s'insérant sur la tête fibulaire et la ligne soléaire du tibia
se terminant sur la face postérieur du calcanéus
--> nerf tibial (S1/S3)

132

Les muscles postérieures profonds de la cheville

(1) Tibial postérieur, passant au dessus du sustentaculum et se terminant sur le tubercule du naviculaire et en éventail sur tous les autres os du tarse (sauf le talus)
(2) Long fléchisseur de l'hallux : se terminant sur la face plantaire de la base de la phalange distale
(3) Long extenseur des orteils, se terminant à la face plantaire des phalanges moyennes et distales des 4 orteils
--> Fléchisseurs plantaires, adducteurs et supinateurs (inverseurs), innervés par le nerf tibial (S1-S3)

133

Le contrôle de l'instabilité sagittale de la cheville

(1) Le tiroir postérieur est prévenu par la 3ème malléole
(2) Le tiroir antérieur est prévenu par les partie antérieure des ligaments collatéraux

134

La notion de couple de torsion de la cheville

Axe de Henke : axe vers le haut, l'avant et le dedans
- inversion : flexion plantaire, adduction, supination
- éversion : dorsiflexion, abduction, pronation

135

Les hyperkeratoses du pied

= conflit mécanique = hyper-appui
- interdigitale en regard des interphalangienne = oeil de perdrix
- face dorsale des IPP = griffe d'orteil = frottement sur le contrefort antérieur de la chaussure
- face postérieure ou postéro-latéral du calcanéus = Haglund
- plantaire = sous les tête métatarsienne

136

Les canon de pied

- égyptien : I > II (favorise l'allux valgus (I en dehors)
- grec : I < II
- carré : I = II

137

La manœuvre de Kelikian

= examen des intrinsèques : pied au repos en hyperextension de la métatarsophalangienne et en flexion des interphalangiennes
--> Appui sur la plante --> le pied craque et entre en hyperextension de la métatarsophalangienne et des interphalangienne = bon fonctionnement

138

Le testing des principaux muscles du pied

(1) Court fibulaire : tension de la corde du court fibulaire en éversion contrarié (relever le pied vers l'extérieur)
(2) Tibial postérieur : arche médiale maintenue lors de l'inversion
(3) Tibial antérieur : flexion dorsale contrarié
(4) Long fibulaire : abaissement contrarié du 1er métatarsien

139

Le testing du triceps

= Test de Méary = vérifier la flexion dorsal de la cheville, genou en extension. Si perte de flexion = rétraction tricipital
- gain de flexion genou fléchi = atteinte du gastrocnémien
- pas de gain genou fléchi = atteinte du soléaire (et du gastrocnémien)

140

Mobilités médiotarsienne, sous-talienne, cunéo-métatarsienne

- médiotarsienne = interligne de Chopart : inversion et eversion
- sous-talienne = manœuvre de de Mc Connail = mouvement rotatoire du talon pied sur la table
- cunéo-métatarsienne = mobilité de Lisfranc = mouvement verticaux de la palette métatarsienne (normalement fixe)

141

Pied plat et pied creux

Pied plat : associé à une insuffisance du tibial postérieur
(1) élargissement de l'isthme
(2) appui complet sur le bord médial
(3) bord médial convexe
Pied creux : associé à un varus calcanéen (talon en dedans)
(1) isthme rétréci
(2) isthme interrompu
(3) pas d'istme

142

La luxation des fibulaire

Mécanisme : entorse en varus équin = dorsiflexion avec contraction reflexe des fibulaires, déchirure des rétinaculum fibulaire et luxation des tendon en avant de la malléole
Diagnostic : ressaut périmalléolaire à l'éversion, douleur rétromalléolaire externe
Radio : signe indirect d'instabilité, avulsion osseuse = preuve de la luxation
IRM : lésion des rétinaculum
Echo dynamique : tendons

143

Conflit postérieur de la cheville

= pathologie du tubercule postéro-latéral --> Douleur rétromalléolaire à la marche en flexion plantaire souvent dû à un os trigons (queue du talus non fusionnée)
Diagnostic = mise en évidence de l'os trigone en Radio ou scanner

144

La tendinopathie des fibulaires

Mécansime : rupture du tendon fibulaire avec douleur rétromalléolaire latérale --> hypersignal blanc voire aspect de 3ème tendon dû à la rupture du court fibulaire OU rupture longitudinal de Basset par inversion et flexion plantaire
Diagnostic : en IRM, ténosynovite, épanchement de la gaine, rupture

145

Le syndrome d'Haglund

= Talalgie postérieur + lésions cutanées + palpation douloureuse survenant chez la femme jeune, souvent des 2 côtés et lors des saison froide

146

La rupture du tendon d'Achille

(1) signe de Brunegge : perte de l'équinisme physiologique (en décubitus ventral)
(2) Manœuvre de Thomson : pas de flexion plantaire lors d'un appui sur le mollet

147

Le nevrome de Morton

= Augmentation du volume du nerf intermétatarsien au niveau de la bifurcation en nerf interdigital
--> Manoeuvre de Mulder : douleurs lorsque l'on serre la palette métatarsienne + pression de l'espace métatarsien --> Douleur car le nerf est coincé entre les têtes

148

Les signes fonctionnels et physiques d'une lésion du ligament collatéral latéral de la cheville

Signes fonctionnels :
- mouvement en varus équin
- douleur en 3 phases : douleurs aiguë, sédation avec reprise de la marche puis réapparition +++
- craquement audible
Signes physiques :
- œdème latéral
- hématome en œuf de pigeon
- douleur à la palpation du trajet du ligament
- tiroir en varus et tiroir antérieur avec douleur

149

Les critères d'Ottawa

Se passer de la radio si malade coopérant, 18 < A < 55, avec observateur entraîné n'ayant pas de doute
(1) 4 pas sur les lieux ou à la consultation
(2) pas de douleur sur le bord postérieur des 6 cm distaux des malléoles
(3) pas de douleur à la palpation du 5eme métatarsien
(4) pas de douleur du scaphoïde tarsien (naviculaire)

150

Les diagnostics différentiels de l'entorse de cheville

(1) fracture ostéochondrale du talus : douleur et blocage après entorse, ligament non rompu mais cartilage arraché = risque arthrite = urgence
(2) fracture malléolaire : Ottawa > 0
(3) Rupture du tendon d'achille
(4) Fracture du métatarsien V : Ottawa > 0
(5) Luxation de Lisfranc : Ottawa > 0 + douleur antérieure
(6) Luxation des péroniers latéraux : Ottawa < 0

151

Diagnostic de gravité de l'entorse de cheville

(1) violence du traumatisme
(2) craquement
(3) ecchymose et oeuf de pigeon sous et prémalléolaire en quelques minutes
(4) bâillement en varus > 20° ou différentiel > 10°
(5) tiroir > 8 mm

152

Les modalités thérapeutiques de l'entorse de cheville

(1) pas de signe de gravité et Ottawa < 0 = entorse bénigne
- temporiser : repos + ice + compression + élévation (voir à 4 jour)
- traitement fonctionnel immédiat : RICE + immobilisation relative (éviter plâtre > 10 jours)
(2) Signes de gravité = entorse grave
- traitement fonctionnel immédiat : RICE + immobilisation relative + longue
- si sportif : réparation ligamentaire (si 1ère entorse) ou immobilisation plâtré pendant 5 semaines + prévention de la phlébite
Toujours : surmuscler les péroniers + au moins 20 séances de rééducation

153

La méralgie paresthésique

= compression du nerf cutané latéral de la cuisse
-paresthésies, hyperesthésie cutanée, hypo- ou anesthésie totale
- mauvaise perception thermique
- décharge électrique
- fourmillement
- frottement des vétements pénible
- douleur majorée en position debout
- (trouble trophique : peau lisse et dépilée)
Diagnostic :
(1) paresthésies en réponse à une pression à un travers de doigt en dedans et en dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure
(2) Signe de Lasègue latéral de Mumenthaler : douleur à l'hyper-extension de la cuisse en décubitus controlatéral

154

Symptômes d'une atteinte du nerf fémoral et cause possible

Symptômes :
(1) Trouble moteur : déficit de flexion de la hanche et d'extension de la jambe (déficit du quadriceps)
(2) Troubles sensitifs : déficit du réflexe rotulien
+ déficit du nerf saphène
Causes :
- psoïtis = inflammation de l'iliopsoas avec hématome ou collection dans la fosse iliaque
- fracture du bassin
- chirurgie de Scarpa, encornage, etc

155

Symptômes d'une atteinte du nerf saphène

Douleur paresthésique à type de brûlures de la partie interne du genou jusqu'à la partie interne du pied notamment à la montée d'escalier
--> Marche genou semi-fléchi, pied en équin
Douleur 4 travers de doigt au dessus du condyle médial

156

Symptômes d'une atteinte du nerf obturateur

Symptômes :
(1) Trouble moteur : déficit d'adduction et de rotation externe
(2) Troubles sensitifs : anesthésie de la face interne de la cuisse
Causes :
- fracture du cotyle
- fracture du bassin
- chirurgie de hanche par voie postérieure
- tumeur pelvienne

157

Symptômes d'une atteinte du nerf ischiatique

Symptômes :
(1) Trouble moteur : déficit d'extension de la hanche et de flexion du genou
(2) Troubles sensitifs : Douleur fessière sur la hanche en abduction et flexion à la partie externe et postérieur de la jambe, la région talonnière et la région plantaire sans déficit neurologique (ROT) et sans syndrome rachidien (Lasègue < 0) ou douleur en rotation interne et adduction de hanche
Causes :
- luxation postérieur de hanche
- fracture du cotyle postérieur
- chirurgie par voie postérieur ayant entrainé une dévascularisation ou une élongation

158

Les épicondyliens médiaux et leur rôle

- rond pronateur
- fléchisseur radial du carpe
- fléchisseur ulnaire du carpe
- fléchisseur superficiel des doigts
- long palmaire
➡️ fléchisseur et pronateur

159

Les épicondyliens latéraux et leur rôle

- supinateur
- court extenseur radial du carpe
- extenseur des doigts
- extenseur propre du V
- extenseur ulnaire du carpe
➡️ extenseur et supinateur

160

Tester le supra-épineux

Jobe = bras à 70° d'abduction et antepulsion, appui sur les 2 bras
- maintenu et douloureux = tendinite
- non maintenu et douloureux = rupture

161

Tester l'infra-épineux

- Patte = rotation externe contrariée
- Clairon (avec petit rond) = lever le coude plus haut que la main pour porter la main à la bouche
- Log signe de Hertel = incapacité à maintenir une rotation externe
- Portillon

162

Tester le subscapulaire

- Gerber = Lift off test = incapacité à décoler la main du plan vertébral
- Press belly test = avancer les coudes avec les mains sur le ventre
- Beer Hug test = incapacité à maintenir la main sur l'épaule contro-latérale

163

Tester le biceps

- Palm up test = bras tendu, paume vers le haut, supination forcée douloureuse
- Yergason = coude fléchi, douleur dans la coulisse à la palpation lors d'une supination contre résistance
- Popeye = rupture haute du biceps
- Cross body adduction test = douleur accromioclaviculaire en adduction forcée

164

Mise en évidence d'un conflit sous acromial

= compression de la coiffe sous le ligament acromio-claviculaire
- Neer = rotation interne, douleur à l'élévation du bras
- Hawkins = bras en élévation antérieure, coude fléchi, douleur à la rotation interne
- Yocum : main posé sur l'épaule saine, soulève le coude (contre résistance)

165

Signe de la tendinopathie non rompue de la coiffe

(1) Douleur pré-acromiale
(2) Neer > 0
(3) Douleur inflammatoire ou mixte (inflammatoire et mécanique)
(4) mobilité et force conservées
(5) manœuvre conflictuelle > 0
(6) testing de la coiffe douloureux mais résisté

166

La tendinopathie non rompue de la coiffe calcifiante

(1) touche surtout les femme dans la 5ème décennie
(2) touche le supra-épineux dans 80%
(3) douleur extrème voire syncopale
(4) mobilité active diminuée
(5) évolution par crise

167

Bilan de la tendinopathie non rompue de la coiffe calcifiante

(1) En radio :
- clichés de face en 3 rotation
- cliché centré sur l'articulation acromio-claviculaire (mettant en un ostéophyte inférieur)
- profil de Lamy pour évaluer la forme de l'acromion
(2) Echographie
(3) IRM :
- intégrité de la coiffe
- bursite sous acromiale
- hypersignal tendineux sans rupture
(4) arthroscanner pour éliminer une rupture transfixiante de la coiffe

168

Traitement du conflit sous acromial

(1) traitement conservateur
- AINS, antalgique
- rééducation
- infiltration
- ponction/aspiration d'une calcification
(2) traitement arthroscopique
- acromioplastie
- résection du ligament acromio-claviculaire

169

Signes cliniques de la ruptures de la coiffe

(1) douleur
(2) limitation des mobilités actives
(3) testing des tendon de la coiffe > 0 (souvent Jobe = supra-épineux)
(4) perte de force proportionnelle au nombre de tendons rompus

170

Bilan de la rupture de la coiffe

(1) Radio :
- cliché de face en position couchée pour dépister une ascension de la tête et un pincement de l'espace sous acromial si la rupture et massive
- profil de Lamy pour visualiser la forme acromiale ou mettre en évidence un ostéophyte antérieur
(2) Arthroscanner avec injection de produite de contraste (rétraction tendineuse en blanc)

171

Traitements de la rupture de la coiffe

(1) traitement médical
- AINS, antalgique
- rééducation
(2) Opération
- si < 60 ans
- mini-open = nouer le tendon sur une ancre implantées sur l'os
- ténodèse = fixation dans la gouttière

172

L'omarthrose : signes cliniques, bilan et traitement

(1) signes
- douleur de type mécanique à la mobilisation active et passive
- impotence fonctionnelle
-craquement à la mobilisation
(2) Radio :
- pincement gléo-huméral
- ostéophytose
- ostéochondromatose secondaire
(3) arthroscanner
- excentration postérieure de la tête humérale
- apprécier le stock osseux de la glène et l'état de la coiffe
(4) traitement : prothèse huméral simple ou totale

173

Généralité sur la luxation gléno-humérale

- luxation la plus fréquente des luxations traumatiques
- chez l'adulte jeune et sportif
- lésion bénigne, complication rare mais urgence
- séquelles fréquentes
- antéro-interne = 95% / postérieurs = 5% / exceptionnellement inférieure ou supérieure

174

Mécanisme de la luxation antéro-interne de l'épaule

- Mécanisme indirect = chute dur la paume ou le coude du membre supérieur en abduction, rotation externe et rétropulsion
- Mécanisme direct = choc direct postéro-externe sur le moignon de l'épaule (plus rare)

175

Les types lesionnels de la luxation antéro-interne de l'épaule

(1) luxation sous coracoïdienne
(2) luxation extra-coracoïdienne
(3) luxation sous claviculaire
(4) luxation inférieure = traumatisme violent en abduction formé

176

Diagnostic clinique de la luxation antéro-interne de l'épaule

(1) douleur vive
(2) impotence fonctionnelle absolue de l'épaule
(3) signe de Berger = membre écarté en abduction, rotation externe et irréductible
(4) signe de l'épaulette = saillie de l'acromion
(5) élargissement antéro-postérieur car la tête humérale pointe vers l'avant
(6) comblement du sillon delto-pectoral

177

Les complication à rechercher dans la luxation antéro-interne de l'épaule

(1) complications neurologiques :
- lésion du nerf axillaire = anesthésie du moignon
- lésions plexique (rare)
(2) complications vasculaire : lésion de la veine et de l'artère axillaire (exceptionnellement)
(3) complications d'évolution :
- récidive
- capsule rétractile limitant la mobilité passive
- rupture de coiffe limitant la mobilité active

178

Traumatisme à la luxation antéro-interne de l'épaule

(1) fracture du rebord antéro-inférieur de la glène
(2) fracture d'enfoncement postéro-supérieur de la tête huméral
(3) fracture du tubercule majeur (15%)
(4) fracture totale de l'extrémité supérieure de l'humérus (4%)

179

L'instabilité récidivante de l'épaule

Lésions anatomiques :
- capsulo-ligamentaire = distention des ligaments gléno-huméraux = poche de Broca Hartman
- labrum
- encoche de Malgaine, lésion de rebord antéro-inférieur de la glène, enchoche de Hill sach
- musculaire chez le > 40 ans
Manoeuvre de l'armer = appréhension (douloureuse) quand le bras est en abduction, mains vers le haut et en appuyant sur la tête humérale

180

Faire le diagnostic d'instabilité postérieur d'épaule

(1) déformation modérée
(2) perte de rotation latérale active et passive
(3) Radio : cliché de face et de profil
(3) Scanner : encoche céphalique antérieure de Mac Laughlin

181

Mécanisme de l'instabilité postérieur d'épaule

traumatisme violent en adduction, fléxion et rotation médiale ((comme lors d'une électrocution)

182

Faire le diagnostic clinique d'une atteinte du nerf fibulaire commun

(1) douleur de la partie externe de la jambe et du pied avec altérations sensitives
(2) steppage : déficit des releveurs et éverseurs du pied
(3) majoration des douleurs en flexion plantaire forcée et inversion
(4) tests positifs :
- incapacité à relever le pied contre résistance (tibial antérieur)
- incapacité à everser le pied contre résistance (fubulaires)
(5) possible amyotrophie de la loge antérieur ou externe de la jambe

183

Étiologies possibles d'une atteinte du nerf fibulaire commun

- compression directe du nerf au niveau du col de la fibula (platre trop serré, fracture, hématomes)
- traumatisme du genou ayant entrainé etirement ou rupture (luxation, entorse du plan latéral, fracture du plateau latéral)
- chirurgie du genou

184

Faire le diagnostic d'une atteinte du nerf fibulaire profond

(1) douleur diffuse du dos du pied, majorée en flexion plantaire
(2) hypoesthésie entre les 2 premiers orteils
(3) déficit des releveur du pied

185

Pathologie du nerf fibulaire profond

(1) Trajet jambier (contre le tibia, dans les loges musculaires)
- syndrome de loge = urgence
- fracture ouverte
(2) trajet en avant de la cheville
- traumatisme indirect lors d'une entorse tibio-tarsienne
- flexion plantaire forcée (danseuse)
- plaie cheville

186

Juger de l'efficacité des médicaments luttant contre l'infection ostéo-articulaire

(1) critère clinique et biologique (CRP)
(2) dosage des certains antibiotiques (aminosides, glycopeptides)

187

Les antibiotiques luttant contre les Gram > 0 dans le cadre des infections ostéo-articulaires

- rifampicine +++
- clindamycine
association obligatoire :
- fluoroquinolone
- acide fusidique
- cotrimoxazole
- glycopeptide

188

Les antibiotiques luttant contre les Gram < 0 dans le cadre des infections ostéo-articulaires

- fluoroquinolone +++
association +/- obligatoire :
- céphalosporine 3G/4G

189

La rifampicine

- bactéricide concentration-dépendant avec EPA
- blocage de la synthèse d'ADN bactérien en ciblant l'ARN polymérase
- très bonne biodisponibilité orale
- pénétration tissulaire et intracellulaire
- inducteur du P450 = inducteur de son propre métabolisme
- élimination biliaire et sécrétion
- IV et per os
- toujours en utilisation
- effets indésirables : cutanée, hépatiques, rénale, hématologique

190

La fluoroquinolone

= - floxacine
- bactéricide concentration ou temps-dépendant avec EPA
- blocage de l'ADN gyrase
- bonne biodisponibilité orale
- pénétration tissulaire et intracellulaire
- élimination rénale ou biliaire
- IV ou per os
- Effets indésirables : cutanée (photosensibilité), neuropsychiatrique (vertige, cauchemar, agitation), musculo-squelettique (tendinopathie, rupture du tendon d'Achille)

191

Le lincosamide

= clindamycine
- bactéricide ou statique temps-dépendant
- blocage de la 50S
- bonne biodisponibilité
- très bonne diffusion tissulaire
- élimination biliaire
- IV et per os
- Effets indésirables : gastrointestinale (colite pseudo-membraneuse), hématologique, hépatique, cutanée (toxidermie), neurotoxique (avec curare)

192

L'acide fusidique

- bactéricide ou statique
- inhibition de la snthèse protéique
- élimination biliaire
- soumis au cycle entéro-hépatique
- interaction avec les neurotoxique et néphrologique
- IV ou per os
- toujours en association
- effets indésirables : troubles digestifs ou hépatiques (ictère)

193

La fosfomycine

- bactéricide temps-dépendant
- inhibition de la synthèse de paroi
- très bonne diffusion tissulaire
- élimination rénale
- IV (per os dans la cystite)
- toujours en association
- Effets indésirables : surcharge sodée, hypokaliémie (ionogramme), fonction rénale, oedème

194

Les glycopeptides

= vancomycine, teicoplanine
- bactéricide temps-dépendant
- inhibition de la synthèse de paroi
- 0 biodisponibilité orale
- bonne pénétration tissulaire
- élimination rénale
- interaction avec les neurotoxique et néphrologique
- IV seulement
- Effets indésirables : rénal (surtout avec aminosides), auditif, hématologique, cutané

195

Le bactrim

= trimétoprime + sulfaméthoxazole ou catrinoxazole
- bactéricide ou statique temps dépendant
- inhibition de la synthèse de folates
- IV et per os
- bonne biodisponibilité orale
- bonne diffusion tissulaire
- élimination rénale
- intérfère avec la sécrétion de créatinine
- effets indésirables : hématologique (carence en folates), cutanée (hypersensibilité), gastro-intestinal

196

Les aminosides

= gentamycine, amikacine, tobramycine
- bactéricide concentration dépendant avec EPA
- inhibition de la synthèse protéique
- IV uniquement
- biodisponibilité nulle per os
- diffusion tissulaire variable
- accumulation dans le rein et les oreilles
- élimination rénale
- interaction avec les ototoxiques et néphrotoxique
- Surveillance : rénale (surtout en association), auditive (surdité), neurotoxique (avec curares)

197

Oxazolidinones (linezolide)

= dérivée d'un inhibiteur des monoamines-oxydases
- bactériostatique temps-dépendant avec EPA
- inhibiteur du 70S
- per os uniquement
- biodisponibilité = 100% per os
- bonne pénétration tissulaire
- élimination rénale
- interaction avec les sérotoninergique
- surveillance : hématologique (<28j), neurologique (paresthésie, céphalée), gastro-intestinale (colite pseudomembraneuse), acidose lactique

198

Les bêta-lactamines

= pénicilline, céphalosporine, carbapenème
- IV parfois strict et per os
- bactéricide temps-dépendant
- inhibition de la synthèse de la paroi
- bonne biodisponibilité
- bonne diffusion tissulaire
- élimination rénale
- effets indésirables : hypersensibilité cutanée, colite pseudomembraneuse, convulsion, encéphalopathie, rénale, hématologique

199

La daptomycine

- bactéricide concentration-dépendant avec EPA
- bloquage de la synthèse des acides nucléiques
- IV
- pénétration tissulaire et intracellulaire
- peu d'interaction
- élimination rénale
- sur cocci G>0 résistant
- avec rifampicine
- toxicité musculaire : rhabdomyolyse

200

Les cyclines

- Bactériostatique temps ou concentration-dépendant
- IV et per os
- beaucoup de résistance
- inhibition de la 30S
- bonne biodisponibilité
- bonne pénétration tissulaire et cellulaire
- élimination rénal et biliaire
- soumis au cycle entéro-hépatique
- Effets indésirables : hépatique, colaration de la peau, des dents in utéro ou enfant, photosensibilité, hypertension intracranienne

201

Nitro-imidiazolés

- bactéricide concentration-dépendant
- IV et per os
- inhibition de la synthèse des acides nucléiques
- bonne biodisponibilité
- bonne diffusion tissulaire
- métabolisme hépatique
- élimination rénale
- effets indésirables : neuropathie, convulsion, hallucination, confusion, gastro-intestinal, hépatique, hématologique