Approche clinique de l'hémorragie digestive

Question 1

Qui suis-je?

Saignement digestif proximal à l’angle de Treitz, soit en amont du jéjunum.

Answer 1

Hémorragie digestive haute

Question 2

Qui suis-je?

Selles noires molles constituées de sang digéré, odeur fétide caractéristique

Answer 2

Méléna

Question 3

Question bonus : Combien de mL de sang sont nécessaires pour colorer les selles en noir?

Answer 3

150 mL

Question 4

Donner la définition de “hématémèse”

Answer 4

Vomissement de sang

Question 5

Vrai ou faux? Des rectorragies indique nécessairement une hémorragie digestive basse.

Answer 5

Faux, c’est possible en HDH si celle-ci est sévère. On appelle cela “hématochézie”

Question 6

Quel sera le symptôme prédominant si l’hémorragie cause une perte de 20% du volume sanguin? (1L)

Answer 6

L’hypotension orthostatique

Question 7

Quels seront les symptômes prédominants si l’hémorragie cause une perte de 20% à 40% du volume sanguin? (1.5 L)

Answer 7

Tachycardie et ± hypotension

Question 8

Quels seront les symptômes prédominants si l’hémorragie cause une perte de plus de 40% du volume sanguin? (2 L)

Answer 8

Symptômes de choc hypovolémique : hypotension, tachycardie, pâleur, sueurs, extrémités froides, état de conscience altéré, etc.

Question 9

Quels sont les trois dosages importants à faire face à une HDH?

Answer 9

Hémoglobine, urée, créatinine

Question 10

Pourquoi est-ce qu’une HDH peut entraîner une diminution de l’hémoglobine?

Answer 10

La réponse physiologique à une hémorragie consiste en un appel d’eau de l’espace extravasculaire à l’espace intravasculaire pour maintenir le volume circulatoire. Ce mécanisme entraîne une chute de l’hémoglobine par dilution.

Attention : Au début, l’hémoglobine peut être normale due à l’hémoconcentration

Question 11

Pourquoi est-ce qu’une HDH peut entraîner une élévation de l’urée?

Answer 11

L’élévation de l’urée est due à la digestion des protéines du sang présent dans le tube digestif.

Question 12

Quelle est l’étiologie varicielle la plus fréquente pour les HDH?

AKA localisation des varices

Answer 12

Les varices oesophagiennes

Question 13

Parmi les étiologies non-varicielles d’HDH, lesquelles sont les plus fréquentes (2)?

Answer 13

Les ulcères peptiques et les érosions muqueuses

Question 14

Quelles sont les 5 étapes de la prise en charge d’une HDH?

Answer 14

1. Stabilisation
2. Évaluation
3. Thérapie médicamenteuse
4. Endoscopie
5. Mesures spéciales en cas d’échec

Question 15

Vrai ou faux? Un tube nasogastrique qui ne draine pas de sang exclue une HDH.

Answer 15

Faux, il est possible que le TNG n’aspire pas de sang en présence d’une HDH si le saignement est au niveau du duodénum

Question 16

Mini mise en situation HDH pour Bibi :p (première partie)

Un patient se présente à l’urgence avec étourdissements et tachycardie. Vous soupconnez une HDH. Que devez-vous rechercher au questionnaire pour éliminer l’ulcère peptique comme source du saignement?

Answer 16

La prise d’antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel) et d’AINS, des ATCD d’ulcères peptiques et la présence d’H pylori.

Question 17

Mise en situation HDH (deuxième partie) :

Vous ne retrouvez aucun des facteurs de risque d’ulcère peptique au questionnaire. Quels éléments du questionnaire pourraient davantage vous orienter vers une origine varicielle?

Answer 17

Il faut rechercher les facteurs de risque de maladie hépatique chronique :

• Prise d’alcool excessive
• Cirrhose connue.
• Hépatites virales chroniques (VHB et VHC)
• Syndrome métabolique et - obésité, etc.

Question 18

Mise en situation HDH (troisième partie) :

Votre patient, confus, se rappelle maintenant qu’il est connu pour une cirrhose du foie. Quels éléments de l’examen physique auraient pu vous orienter vers une cirrhose?

Answer 18

On aurait pu voir à l’examen physique des stigmates de cirrhose hépatique :

• Ascite
• Hépatosplénomégalie
• Angiomes stellaires
• Circulation collatérale

Question 19

Quels sont les deux médicaments que l’on commence empiriquement à l’urgence lorsque la cause de l’HDH est incertaine?

Answer 19

Un IPP IV (pantoprazole) et de la somatostatine IV (octréotide)

Question 20

Qu’est-ce que l’augmentation du pH gastrique par un IPP peut avoir comme impact sur l’hémorragie?

Answer 20

L’augmentation du pH gastrique favorise la formation d’un clou plaquettaire, ce qui diminue ensuite les risques de reprise du saignement post traitement endoscopique.

Question 21

Quel est le rôle de la somatostatine IV dans un contexte d’HDH?

Answer 21

La somatostatine réduit la pression splanchnique donc aussi la pression dans les varices. Ceci diminue ou arrête le saignement et réduit les risques de reprise du saignement en post-traitement endoscopique.

Question 22

À l’endoscopie, que peut-on faire pour traiter une HDH causée par un ulcère peptique?

Answer 22

Injection d’adrénaline, cautérisation au heat probe, HemoClip, traitement à l’argon, Hemospray au besoin

Question 23

À l’endoscopie, que peut-on faire pour traiter une HDH causée par la rupture de varices oesophagiennes?

Answer 23

Une ligature élastique

Question 24

À l’endoscopie, que peut-on faire pour traiter une HDH causée par la rupture de varices gastriques?

Answer 24

Injection de cyanoacrylate (“colle”)

Question 25

Que peut-on faire si les traitements endoscopiques habituels pour les varices oesophagiennes ne fonctionnent pas?

Answer 25

On peut insérer un tube de Blakemore (ballonnet gastrique et oesophagien) : mise en place d’une pression par ballon sur les varices qui interrompt le saignement

–> intervention temporaire

Question 26

Que peut-on faire si les traitements endoscopiques habituels pour les varices gastriques ne fonctionnent pas?

Answer 26

On peut insérer un tube de Linton (ballonnet gastrique avec même principe que tube de Blakemore)

• -> temporaire
• -> TIPS peut être envisagé si saignement massif

Question 27

Que peut-on faire si les traitements habituels pour les saignements non-variciels ne fonctionnent pas?

Answer 27

Angio-TDM puis embolisation du vaisseau hémorragique

Question 28

Quels sont les tests que l’on peut faire pour identifier l’origine d’une HDB?

Answer 28

Coloscopie, gastroscopie, angio-TDM ± angio-embolisation au besoin et scintigraphie aux globules rouges (plus rarement utilisée)

Question 29

Quelles sont les trois causes les plus fréquentes d’HDB?

Answer 29

• Saignement diverticulaire
• Colite ischémique
• Angiodysplasies

Question 30

Quelle est la cause d’HDB la plus probable dans cette situation :

Patient de 63 ans se présente à l’urgence avec douleur abdominale et diarrhées sanglantes. Il est fumeur et a fait un infarctus du myocarde il y a 2 ans.

Answer 30

Colite ischémique

éléments discriminants : douleur abdominale et facteurs de risques cardiovasculaires

Question 31

Quelle est la cause d’HDB la plus probable dans cette situation :

Patient de 82 ans se présente à l’urgence avec rectorragie. Aucune douleur. Connu pour insuffisance rénale et sténose aortique.

Answer 31

Angiodysplasie

Éléments discriminants :

• saigement indolore
• facteurs de risque : âge, IR, cardiopathies valvulaires

Question 32

Quelle est la cause d’HDB la plus probable dans cette situation :

Patient de 15 ans se présente à l’urgence avec rectorragie indolore. On ne voit pas de lésion à la coloscopie ni à la gastroscopie.

Answer 32

Diverticule de Meckel

Physiopathologie (pas besoin de savoir ça je suis allée voir pour le fun) : l’acide sécrété dans la muqueuse ectopique gastrique dans le diverticule entraîne une ulcération de l’iléon adjacent