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Pediatria > ARTRITE SÉPTICA > Flashcards

ARTRITE SÉPTICA Flashcards

(85 cards)

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1
Q

VIAS DE CONTAMINAÇÃO

A

Hematogênica
Contiguidade
Inoculação direta

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Q

VIAS DE CONTAMINAÇÃO: hematogênica

A

Secundária à Bacteremia (IVAS, amigdalite, otite…)
Mais comum!

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3
Q

VIAS DE CONTAMINAÇÃO: Contiguidade

A

Osteomielite, erisipela, celulite
Disseminação da osteomielite
<2 anos (cruzamento de vasos pela fise) ->
articulações com fise intra-articular
Adultos: extensão direta da metáfise para epífise

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4
Q

VIAS DE CONTAMINAÇÃO: Inoculação direta

A

Trauma, cirurgia, punção art. femoral ou articular

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5
Q

Articulações com metáfise intra-articular

A

<18/24 MESES IDADE
Fêmur proximal
Úmero proximal
Rádio proximal
Fíbula/tíbia distal

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6
Q

EPIDEMIOLOGIA

A

Mais comum que osteomielite
É mais frequente em adultos
Predomínio de 2:1 no sexo masculino
94% monoarticular

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7
Q

EPIDEMIOLOGIA: nas crianças

A

Sequelas mais graves ocorrem em crianças (destruição da epífise e ON )
70% ocorrem entre 1 mês e 5 anos
Metade destas ocorrem antes dos 2 anos

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8
Q

Epidemiologia: prevalencia articulações

A

Quadril (41%)
Joelho (23%)
Depois: tornozelo > cotovelo > punho = ombro

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9
Q

FATORES DE RISCO

A

Artrite reumatóide
Osteoartrose
Artroplastia
Baixo status socioeconômico
Uso de drogas intravenosas
Alcoolismo
DM
Infiltração prévia com CTC intraarticular
Úlcera cutânea
Trauma
Outras causas de ↓ imunidade (câncer, cirrose, uremia)

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10
Q

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A

-Causas de monoartrite:
AS (sempre suspeitar!)
Deposito de cristais, trauma, hemartrose (ex. hemofilia), osteomielite, sd. periarticulares (tendinite, bursite), cisto de Backer roto, TVP, sinovite vilonodular pigmentada, sinovite transitória
- NAV, epifisiolise, , Perthes (idade)
- Sempre pensar em tumor (maligna mais comum criança–leucemia)

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11
Q

Diagnóstico difícil em neonatos

A

Únicos achados pode ser infecção em outro local (ex. cateter umbilical), irritabilidade, assimetria na posição dos membros, desconforto a manipulação (sinal da fralda), pseudoparalisia (MMSS)
50% são multifocais

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12
Q

FISIOPATOLOGIA: Motivos da predileção

A

Receptores de colágeno do S. aureus
Falta de membrana basal nos capilares da sinóvia, permitindo migração do espaço intra p/ extravascular
Inibição da fagocitose pelos fibroblastos sinoviais

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13
Q

FISIOPATOLOGIA: após Inibição da fagocitose

A

Sinóvia se torna hiperemiada e é invadida por leucócitos polimorfonucleares
Após 3 semanas, substituição por monomorfonucleares e linfócitos

Destruição articular inicia após 2 dias, devido a enzimas inflamatórias de fase aguda, toxinas bacterianas e estímulo dos linfócitos T
Liberação na articulação de IL-1β, IL-6, TNF-α, imunoglobulina G, enzimas lisossomais
Evento precoce: perda de proteoglicanos da matriz cartilaginosa

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14
Q

FISIOPATOLOGIA: após perda de proteoglicanos da matriz cartilaginosa

A

Destruição se torna aparente com 4-6 dias
Exposição do colágeno, sofrendo ação de colagenases e do próprio stress mecânico articular

Destruição completa da cartilagem em 4 semanas
Subluxação/luxação e osteomielite também podem ocorrer

Aumento da pressão intra-articular leva a isquemia, aumentando dano

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15
Q

Cronologia

A

Em 8horas - alteracoes moleculares cartilagem(glicosaminoglicanos)
Em 48hrs - degeneração de proteoglicanos
Já tem alterações irreversíveis!
Em 2 a 3dias - destruicao cartilagem art.
Em 4 a 6dias - destruicao aparente
Em 9 dias - destruicao do COLAGENO
Em 4 semanas - destruicao total com subluxacao e osteomielite

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16
Q

MICROBIOLOGIA: neonatos

A

S. aureus, estreptococos, BGN

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17
Q

MICROBIOLOGIA: Até 5 anos

A

S. aureus, H. influenzae (↓ com vacinação), Kingella kingae

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18
Q

MICROBIOLOGIA: Adultos: divisão

Outros grupos suceptiveis

A

Adultos saudáveis sexualmente ativos
Adultos mais velhos com infecção não-gonocóccica
Anemia falciforme, lúpus
Drogas EV

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19
Q

MICROBIOLOGIA: Adultos saudáveis sexualmente ativos

A

Neisseria gonorrhoeae (75%)
<3% dos infectados fazem artrite
Frequentemente poliarticular, podendo ter rash papular associado
Culturas frequentemente negativas (PCR pode ajudar)
Evolução favorável, usualmente não precisa drenar se ATB adequado

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20
Q

MICROBIOLOGIA: Adultos mais velhos com infecção não-gonocóccica

A

50% por S. aureus, 50% por BGN e estrepto
Sepse poliarticular por S. aureus é grave em imunocomprometidos (AR, hemofilia)
Mortalidade de 56%

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21
Q

MICROBIOLOGIA: Outros grupos suceptiveis

A

Anemia falciforme, lúpus → salmonella
Drogas EV → pseudomonas

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22
Q

QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO

A

Dor intensa e progressiva

limitação funcional grave do membro, pseudoparalisia (por dor) (uma das 1as queixas)- ativa e passiva

Aumento de volume articular

Claudicação / posição de defesa

Edema, calor, rubor
Sintomas constitucionais - febre, queda do estado geral, irritabilidade, anorexia

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23
Q

QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO: Dor intensa e progressiva

A

Pela distensão cápsular – terminações nervosas

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24
Q

QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO: Limitação da mobilidade

A

(uma das 1as queixas)
Dor piora com mobilização suave (diferencia de osteomielite)

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25
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO: Aumento de volume articular
Mais difícil de evidenciar no quadril, SI e coluna
26
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO: Claudicação / posição de defesa
No quadril, membro em flexão, abdução e rotação externa
27
QUADRO CLÍNICO: Recém-Nato
Quadro atípico Pouca sintomatologia Afebril Quadril (+ comum, pode ser bilateral) Poliarticular Sinal da Fralda (dor à manipulação) Pode cursar com septicemia
28
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma VHS PCR
29
EXAMES LABORATORIAIS: Hemograma
Contagem de leucócitos não é confiável, pode estar normal Diferencial mostra ↑ neutrófilos
30
EXAMES LABORATORIAIS: VHS
Pico em 3-5 dias, normaliza em 3 semanas após início do tratamento
31
EXAMES LABORATORIAIS: PCR
Sobe após 6h de infecção, pico em 2 dias, normaliza após 1 semana de tratamento
32
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO
Hemocultura Punção articular
33
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO: Hemocultura
Pedir sempre – identifica bactéria em 30-60% dos casos
34
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO: Punção articular
Sempre realizar se suspeita de AS, antes de iniciar ATB!!! De preferência guiado por US ou fluoroscopia Preparo cuidadoso de pele Enviar para gram, cultura, celularidade e cristais
35
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO: Punção articular característica AS
Características da AS >50.000 leuc/mm3 (pode ser menor em imunocomprometidos >90% neutrófilos Glicose 50mg/dl menor que a glicemia sérica (ou <33%) Alto conteúdo proteico Até 75% das culturas podem ser negativas Maioria dos estudos → 18-48% Principalmente se ATB prévio
36
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO: Outras possibilidades
Detectar o antígeno – imunoeletroforese, testes de aglutinação Diagnóstico molecular – DNA, RNA - PCR (polymerase chain reaction) Em tempo real - pode dar o resultado em horas
37
EXAMES DE IMAGEM
Ajudam a confirmar, mas não são diagnósticos Radiografia Ultrassom Cintilografia RNM TAC
38
EXAMES DE IMAGEM: RADIOGRAFIA
Nos primeiros dias → normal Pode mostrar edema de partes moles, deslocamento do coxim gorduroso ou aumento do espaço articular (derrame) Com a evolução, diminuição do espaço pela destruição da cartilagem Se não tratada adequadamente, destruição generalizada, artrose, osteomielite, perda óssea, luxação
39
EXAMES DE IMAGEM: ULTRASSOM
Detecta precocemente pequenas coleções de fluido intra-articular Realizar bilateral comparativo Pode guiar punção inicial, e monitorar o status de compartimentos intra-articulares, cápsula, superfície óssea e tecidos adjacentes Facil execução, baixo custo e sem radiação Porém examinador-dependente e pouco específico
40
EXAMES DE IMAGEM: CINTILOGRAFIA
Normalmente mostra área de inflamação Acúmulo de isótopos, em áreas osteoblásticas ou com vascularização aumentada Captação deve estar igualmente aumentada em ambos os lados da articulação Tecnécio 99, Gálio 67, Índio 111 Pode estar normal nos primeiros dias (24-72h)
41
EXAMES DE IMAGEM: TOMOGRAFIA
Mais sensível que o Rx Mostra edema, derrame e abscessos Pode guiar punção e acesso cirúrgico Melhor resolução para estruturas ósseas
42
EXAMES DE IMAGEM: RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Útil em infecções de difícil acesso Melhor resolução para diferenciar infecção óssea e de partes moles, e mostrar derrame
43
TRATAMENTO: princípios
Drenagem adequada Antibiótico para diminuir efeitos sistêmicos Repouso em posição estável
44
Protocolo de conduta
Se punção negativa + exames lab ok e menos 48h evolução= Antibioticoterapia Se punção positiva, Exames lab alterados e mais 48h evolução e sinais gerais= Drenagem +atb
45
TRATAMENTO: ATB
ATB empírico até resultado das culturas Baseado na idade e fator de risco No nosso meio: OXACILINA + GENTAMICINA Na gonocóccica: CEFTRIAXONA Se culturas forem negativas, terapia empírica é continuada
46
ATB empírico: gram +
MSSA com fator de risco de MRSA: Vancomicina 15mg/kg MSSA Sem risco de MRSA: Oxacilina 2g Gram + coco: Cefazolina 2g Strepto: Penicilina G
47
ATB empírico: Gram -
Neisseria: Ceftriaxone 1-2g Rods (Bacillus, Clostridium, Corynebacterium, Listeria, and Gardnerella): Cefepime ou ceftazidime Sem fator risco MRSA: Cefazolina 2g Fator risco MRSA ou doença previa: Vancomicina 15mg/kg +Ceftazidime 2g ou Cefepime 2g
48
ATB empirico: mordida de animal domestico
Ampicilina+sulbactam 1,5-3g
49
ATB direcionado: S. aureus sensivel
Oxacilina
50
ATB direcionado: S aureus resistente meticilina
Vancomicina
51
ATB direcionado: Streptococos
Penicilna G
52
ATB direcionado: S pneumoniae resistente penicilinca
Ceftraixone
53
ATB direcionado: Bacilo entérico gram-
Ceftriaxone
54
ATB direcionado: P. aeruginosa
Ceftazidime ou cefepime
55
ATB direcionado: bacilo gram -
Ciprofloxacino
56
ATB direcionado: polimicrobiano
Ampicilina/Sulbactam
57
Tempo de antibiótico
-De maneira geral, EV 7-10 dias + VO 3 semanas Se melhora do estado geral, afebril há pelo menos 24h, melhora da ADM e queda do VHS e PCR) -H. influenzae, Neisseria e Strepto precisam de menos tempo (2 semanas); Estáfilo e BGN precisam das 4-6 semanas -Período maior se quadril/ombro, imunocomprometidos ou resposta inadequada
58
Drenagem
(descompressão aticular) Para todos (exceto gonoccócica) Resultados satisfatórios nos 1os 4 dias (Tachdjian) Artrotomia x artroscopia x punções múltiplas -> literatura controversa Se articulação superficial (cotovelo, tornozelo), pode fazer punções e ATB -> se não melhorar em 24-48h, drenar aberto Pus em articulação profunda (quadril, ombro) = drenagem cirúrgica Artroscopia é boa alternativa em joelho, tornozelo, ombro e cotovelo Na fase residual, corrigir deformidades e restaurar função
59
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: TORNOZELO
Edema torna difícil identificação de flutuação Puncionar 2,5cm proximal e 1,3cm anterior a ponta do ML Acesso postero-lateral é o melhor
60
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: JOELHO
Mais comum (na população geral) Puncionar lateral, ao nível do polo superior da patela Drenagem antero-medial (preferir artroscopia) Se precisar abordar posterior Acessos de Klein, Henderson ou Kelikian
61
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: QUADRIL
Puncionar anterior (parece ser a melhor), lateral ou medial Crianças pequenas → drenar anterior Menor risco de lesão vascular ou luxação Adultos → drenar posterior Acesso mais familiar Girdlestone → último recurso em infecções persistentes
62
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: QUADRIL--complicações e pós drenagem
Maior risco de ONCF, subluxação, separação fisária, bilateralidade, osteomielite, abscesso pélvico (extensão pelo psoas) Após drenagem em crianças, manter em abdução para evitar luxação
63
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: QUADRIL--punção
Punção lateral Entra com agulha a 45º, logo inferior e anterior ao trocanter maior Avança agulha medialmente por 5-10cm Punção anterior Palpa art. femoral junto ao lig. inguinal Insere a agulha 2,5cm lateral e 2,5cm distal a este ponto, com angulação de 45º Avança medial e proximal 5-7,5cm
64
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: OMBRO
Em adultos debilitados ou crianças Complicação de osteomielite da metáfise proximal do úmero Puncionar entre processo coracóide e acrômio
65
CONSIDERAÇÕES SOBRE ARTICULAÇÕES ESPECÍFICAS: COTOVELO
Puncionar posterior, logo lateral ao olécrano
66
COMPLICAÇÕES
Sepse sistêmica Artrose precoce ONCF Fechamento fisário Distúrbio de crescimento Sinovite Artrofibrose Rigidez articular Persistência da infecção Luxação
67
FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO
Principal fator → atraso no tratamento Não existem resultados insatisfatórios se sintomas presentes há menos de 3 dias Outros Local → Quadril pior Presença de osteomielite adjacente Tratamento inadequado Prematuridade
68
CLASSIFICAÇÃO DE CHOI
AS QUADRIL DIVIDIDA DE I A IV
69
CLASSIFICAÇÃO DE CHOI: I
IA – Quadril sem deformidade IB – Quadril com discreta coxa Magna
70
CLASSIFICAÇÃO DE CHOI II
IIA – Coxa Brevis com cabeça deformada IIB – Coxa Valga ou Vara progressiva
71
CLASSIFICAÇÃO DE CHOI III
III – Deformidades provenientes da metáfise e da fise – OM do colo femural IIIA – Deslizamento epifisário proximal do femur com coxa vara/valga com grande retro/anteversão IIIB – Pseudartrose do colo femural
72
CLASSIFICAÇÃO DE CHOI IV
IV – Deformidades produzidas pela destruição da cabeça e do colo com ou sem luxação IV A- Destruição cabeça e colo com pequeno fragmento medial remanescente IVB – Cabeça e colo destruídos com luxação do segmento restante
73
CLASSIFICAÇÃO DE FORLIN
Estáveis 1 A – reduzida, cabeça presente 1 B – reduzida, cabeça ausente Instáveis 2 A – luxada, cabeça presente 2 B – luxada, cabeça ausente
74
Na artrite séptica, o quadril encontra-se em flexão, abdução e rotação externa, pois esta posição é a que corresponde à maior capacidade volumétrica articular. ( ) Certo ( ) Errado
Certo
75
A artrite piogênica secundária à osteomielite hematogênica é mais freqüente no joelho do que no quadril. ( ) Certo ( ) Errado
Errado Articulações com metáfise intra articular: fêmur proximal, úmero proximal, tíbia lateral distal, radio proximal
76
Na pioartrite do joelho a drenagem por via posterior deve ser evitada pelo risco de disseminação da infecção pelos planos das fáscias da coxa e perna. ( ) Certo ( ) Errado
CERTO; PORÉM, SE A LOJA DE PUS FOR POSTERIOR OU FOR IMPOSSÍVEL DRENAR PELA FRENTE,PODE-SE DRENAR POSTERIOR; A ABORDAGEM PREFERENCIAL É ANTEROMEDIAL
77
Artrite séptica bilateral é mais comum em qual articulação?
Quadril (ocasionalmente relacionada a infecção coluna)
78
Posição antalgica do qudril
Posição que suporta maior volume Flexão Abdução RE
79
Artrocense: parametros avaliados
Polimorfonucleares Leucocitos Tubo com EDTA
80
Artrocense: normal
Polimorfonucleares <200 Leucocitos <25%
81
Artrocense: trauma
Polimorfonucleares <5000 com hemacias Leucocitos <25%
82
Artrocense: sinovite transitoria
Polimorfonucleares 5.000 a 15.000 Leucocitos <25%
83
Artrocense: febre reumatica aguda
Polimorfonucleares 10.000 a 15.000 Leucocitos 50%
84
Artrocense: artrite idiopatica juvenil
Polimorfonucleares 15.000 a 80.000 Leucocitos >75%
85
Artrocense: Artrite séptica
Polimorfonucleares >50.000 Leucocitos >75% Diminuição glicose e aumento proteina

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