asma Flashcards
Los requisitos fundamentales para diagnosticar asma bronquial son los siguientes (Recomendación C):
- Manifestación clínica de hiperreactividad bronquial.
- Obstrucción bronquial Intermitente.
- Cambios “significativos” del tono bronco motor en corto tiempo.
- Una base inflamatoria crónica de las vías aéreas.
Ante elementos de sospecha clínica de la enfermedad, la presencia de uno de los siguientes hallazgos
funcionales permiten confirmar la presencia de asma (Recomendación B):
- Espirometría con alteración obstructiva (VEF1/CVF < 70%) que se normaliza con 4 puff de
salbutamol (200 µg). - Espirometría obstructiva que se modifica significativamente en relación al basal (12% y
200ml.), después de la inhalación de 4 puff de salbutamol. - En ausencia de espirometría puede recurrirse a la Flujometría mediante la medición del Flujo Espiratorio Forzado (“PEF”). Si éste es menor o igual a 70% del valor teórico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol, el resultado sugiere el diagnóstico.
- PEF menor o igual a 70% del valor teórico, que no se modifica significativamente con la inhalación de Salbutamol, pero que se normaliza después de una semana de tratamiento con prednisona (0,5 mg/Kg.) y después de administrar 4 puff de salbutamol.
- Sospecha clínica convenientemente fundamentada (con espirometría o PEF normal), que mejora objetivamente sus síntomas con el uso de un broncodilatador.
tto inicial
Es aconsejable iniciar terapia con corticoides inhalados en dosis intermedias y BD en forma regular por un lapso razonable (15 días), reevaluando el grado de control de la enfermedad y ajustando entonces las dosis de esteroides inhalados. (Recomendación A).
Actualmente se recomienda el uso de salbutamol según requerimiento, lo que permite tener información sobre el grado de control del asma basado en la terapia antiinflamatoria. Haceexcepción su uso regular recomendado en el período de recuperación de una crisis asmática (2 inhalaciones cada 4-6 horas). (Recomendación A).
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO
- Imposibilidad de confirmar el diagnóstico de asma en Nivel Primario de atención (APS) en un paciente con sospecha clínica convenientemente fundamentada.
- Ausencia de respuesta adecuada al tratamiento (Score de control de asma > 2) con beta 2 agonista y corticoesteroides inhalatorios en dosis estándar; en la espera iniciar LABA (Salmeterol y Formoterol) + C. Inhalados en dosis bajas.
- Presencia de 2 ó más crisis obstructivas en el último trimestre a pesar del tratamiento adecuado con beta 2 agonista y corticoesteroides inhalatorios.
- Pacientes con perfil de riesgo: antecedentes de crisis que requirieron ventilación mecánica, presentaron paro cardiorrespiratorio, necesitaron hospitalización o fueron de difícil manejo en APS.
- Asma en embarazo, asma ocupacional y asma e intolerancia por el Ácido Acetil Salicílico (AAS) y
antiinflamatorios no esteroidales (AINES)
Determinar severidad de crisis
PEF
- leve: mayor 80%
- moderada
- severa: menor 50%
*Riesgo vital: Tórax silencioso, disnea en reposo, Bradicardia/hipotensión. Letargia
Recomendación B - C en diagnóstico
Dada su mayor variabilidad, este cambio en la flujometría es aceptado como significativo cuando sobrepasa el 20% del valor basal y corresponde al menos a 60 lts/min. (Recomendación B - Evidencia C)
método de administración de fármacos
Tampoco se dispone de evidencias que demuestren definitivamente la ventaja clínica de algún método de administración del fármaco sobre los otros (puffs, nebulizador, polvo seco etc.), por lo que se recomienda preferir el inhalador presurizado de dosis medida, o polvo seco, sobre los nebulizadores, Debe considerarse la utilización de inhaladores de dosis medidas junto con una aero-cámara o espaciador valvulado y antiestático para lograr una mejor utilización del fármaco; esto logra evitar los problemas que se presentan por la mala coordinación del paciente o el depósito excesivo del fármaco en la orofarinx.
Las dosis aconsejadas en la actualidad para aliviar los síntomas, fluctúan entre 200 y 400 ug, considerando que la curva dosis respuesta es variable de un enfermo a otro e incluso en el mismo paciente
Eficacia de los fármacos y síntomas
La eficacia de estos fármacos no se expresa de igual forma respecto de cada uno de los síntomas, ni en relación a su tiempo de utilización ni de su dosis, (Recomendación B). El despertar nocturno por asma suele ser uno de los síntomas que se modifica más precozmente, siendo los síntomas asociados a la hiperreactividad bronquial inespecífica uno de los más tardíos en recuperarse.
¿Cuándo se usan corticoides sistémicos?
Los corticoides sistémicos tienen su indicación sólo en las exacerbaciones del asma.
Diferencia entre controlado, parcialmente controlado y no controlado
No controlado: 3 o más. Una exacerbación a la semana
Parcialmente controlado: más de dos veces. Una exacerbación al año. <80% valor predictivo o mejor valor personal
De las complicaciones del asma o su terapia (según guías específicas):
- Disfonía: Uso de espaciador, eventual suspensión.
- Candidiasis: uso de espaciador, gargarismos, eventualmente antifúngicos.
- Si el episodio se repite, descartar diabetes
- Neumopatía aguda
- Neumotórax
objetivos de tto
a. Lograr que desarrollen una vida normal.
b. No tener alteraciones del sueño por el asma.
c. No requerir un exceso de BD.
d. No precisar de visitas al servicio de Urgencia.
e. No tener intolerancia medicamentosa.
f. No tener complicaciones de su enfermedad.
g. Mantener una función pulmonar sobre el 80% del mejor valor conocido a del predicho
según tablas.
si no mejora, revisar
- La adherencia al tratamiento.
- La exposición a agravantes ambientales.
- La existencia de infecciones intercurrentes.
- La descompensación, aparición de comorbilidades o utilización de fármacos con poder
broncoconstrictor
preguntar regularidad de medicación
- ¿Ha despertado por asma?
- ¿Ha requerido de una dosis mayor de BD que la habitual?
- ¿Le ha impedido el asma desarrollar sus actividades habituales?
- ¿Ha debido efectuar visitas médicas no programadas o de Urgencia por su asma?
- ¿Percibe Ud. que el nivel de control del asma no es satisfactorio para sus expectativas?
- ¿Es la flujometría post BD de hoy, menor del 80% de su mejor valor conocido?
Asma y Embarazo
La preocupación se asocia a los posibles efectos de la enfermedad o de su tratamiento sobre el feto, sobre la evolución del embarazo, o sobre la severidad de la afección materna. No hay contraindicaciones en el uso de BD ni corticoides inhalados en el embarazo, siendo mayor los riesgos derivados de la enfermedad no controlada que el propio del uso de
medicación antiasmática, incluyendo la necesaria para controlar una crisis. En este último caso, debe utilizarse Oxígeno suficiente para mantener una saturación a lo menos del 95% y tratar con dosis suficientes de BD inhalados, y corticoides sistémicos por vía oral o eventualmente endovenosos. En lo posible debe monitorizarse al feto. El asma grave agudo, debe ser considerado como una emergencia y tratada por lo tanto, en medio hospitalario.
En general la enfermedad durante el embarazo sigue la regla de los tres tercios, 1/3 disminuye su severidad, otro la aumenta y el restante no se modifica. Es muy importante recordar que durante el parto y el puerperio, no se debe suspender la terapia de la enfermedad materna.
