epoc

Question 1

tto

Answer 1

Salbutamol y/o Ipatropio SOS ó 4v/dí por 1 a 3 meses

Question 2

paciente grave o inestable

Answer 2

• VEF1 < 50%
• DISNEA < 3 (MRC) ó mayor o igual 5 (Borg)
• Cor Pulmonale descompensado
• HEMATOCRITO > 50%
• Insuficiencia respiratoria Cr
• Esteroides Sistemáticos Cr.
• Hospitalizaciones último año
• 3 ó más exacerbaciones/año
• Desnutrición (IMC < 25)

Question 3

A medida que progresa,

Answer 3

Se compromete la musculatura esquelética (atrofia), el sistema cardiovascular (hipertensión pulmonar, cardiopatías), hematológico (poliglobulia), el sistema neurológico (deterioro de sistema nervioso central secundario a hipoxemia crónica)

Question 4

Los requisitos fundamentales para el diagnóstico de EPOC son:

Answer 4

1.- Síntomas respiratorios crónicos: tos, expectoración y disnea.
2.- Antecedentes de exposición a sustancias inhaladas irritantes (humo de tabaco, agentes ocupacionales y humo de combustibles) en forma prolongada (años).
3.- Demostración de enlentecimiento del flujo aéreo (VEF1) habitualmente progresivo que persiste después de la inhalación de BD y frecuentemente acompañado de atrapamiento de aire demostrado por aumento del volumen residual pulmonar y que se asocia con la limitación de la capacidad física en ejercicio.

Question 5

GES

Answer 5

Se considerará el diagnóstico clínico de EPOC para incluirlo en el Ptograma de Garantías Explícitas, a pacientes que han desarrollado síntomas por más de 6 meses y que posean demostración espirométrica de obstrucción bronquial irreversible. (VEF1/CVF <70% y VEF1 <80% post broncodilatador) Este criterio fijo, para considerar la existencia de obstrucción posee algún grado de “diagnóstico en exceso” en adultos mayores, pero su simplicidad hace aconsejable su aplicación en el criterio de ingreso al programa de GES.

Question 6

motivo de consulta

Answer 6

disnea

Question 7

Evidencia A

Answer 7

Cede del TBQ y sedentarismo
Broncodilatadores inhalatoria
La rehabilitación pulmonar propiamente tal se recomienda en el caso de pacientes sintomáticos y con limitaciones en las actividades de la vida diaria (discapacitados), independientemente del compromiso funcional espirométrico
Vacuna influenza y neumococo (evidencia 2) para mayores de 65 años

Question 8

La derivación de la EPOC desde la atención primaria al nivel secundario se recomienda para las siguientes situaciones:

Answer 8

1.- Presencia o sospecha de insuficiencia respiratoria.
2.- Sospecha de cáncer pulmonar.
3.- Deterioro clínico y funcional progresivo (caída acelerada del VEF1, incremento de la disnea, aparición de edemas, alteraciones sensoriales, etc.).
4.- Mas de 2 exacerbaciones en el último año que requieran de una intervención sanitaria compleja (esteroides orales, visitas de urgencia, hospitalización).

Question 9

manejo exacerbaciones

Answer 9

El adecuado manejo de las exacerbaciones debe ser protocolizado, incluyendo oxigenoterapia, broncodilatadores administrados con aerocámara y esteroides por vía oral

Question 10

oxigenoterapia domiciliaria

Answer 10

Se ha demostrado el beneficio de la oxigenoterapia continua domiciliaria (> 15 horas al día) en pacientes con EPOC, portadores de insuficiencia respiratoria crónica (PO2<55 mm Hg ó entre 55 y 60 mm Hg si presentan poliglobulia o corazón pulmonar). Ellos pueden ser ingresados al programa de oxigenoterapia domiciliaria ambulatoria si esta condición se mantiene cuando se logra estabilizar la enfermedad. (Evidencia A)
La evaluación de gases arteriales para sustentar esta indicación debe efectuarse cuando el paciente está clínicamente estable a lo menos durante un mes

Question 11

bronquitis crónica

Answer 11

La definición de bronquitis crónica se basa en la producción de esputo por 3 o más meses durante 2 años consecutivos, en ausencia de otros factores que lo expliquen

Question 12

signos

Answer 12

pecho hiperinflado, resuello o sonidos respiratorios quedos, respiración con labios fruncidos, uso de músculos accesorios, movimientos paradójicos de costillas inferiores, distancia cricoesternal reducida, opacidad cardiaca reducida a la percusión, edema periférico, cianosis, FR incrementada, caquexia

Question 13

Nivel de evidencia 3

Answer 13

Al inicio puede ser asintomático con variación individual de síntomas posterior

Question 14

¿Qué otros exámenes son útiles para el diagnóstico diferencial de EPOC?

Answer 14

Evidencia 3
 Radiografía de tórax para excluir otras patologías.
 Hemograma para identificar anemia o policitemia .
 Cálculo del índice de masa corporal(IMC)

Examenes adicionales:
* Mediciones seriadas del Peak del flujo (asma)
* Alf-1 antitripsina
* Factor de transferencia para monóxido de carbono (TLCO)
* Scanner de tórax
* ECG
* Ecocardiograma

Question 15

Clasificación A

Answer 15

Incluye al grupo cuyo VEF1 es de 50% o más de su valor teórico y poseen infrecuentes consultas de urgencia o exacerbaciones y que debiera ser manejada a nivel de atención primaria

Question 16

Clasificación B

Answer 16

Debe ser derivada a nivel especialidad por su VEF1 menor de 50% e inestabilidad cínica (3 ó más exacerbaciones por año). Ellos deben ser manejados por profesionales del nivelsecundario y con mayor acceso a tecnología diagnóstica

Question 17

GOLD 1 vs 2

Answer 17

Síntomas +/- vs ejercicio
VEF1 más 80% vs 50 – 79%

Question 18

GOLD 3 vs 4

Answer 18

Alteración calidad de vida vs riesgo vital
30 – 49% vs < 30% o falla respiratoria crónica

Question 19

Recomendación B

Answer 19

Mida la espirometría post uso de broncodilatador para confirmar el diagnóstico de EPOC.
Considere diagnósticos alternativos o exámenes si:
-En pacientes adultos mayors, sin sintomatología típica de EPOC , hay una razón FEV1/FVC < 0,7
-En pacientes jóvenes con síntomas de EPOC si hay una razón FEV1/FVC ≥ 0,7
Hacer anualmente

Question 20

Beta2 agonistas inhalados

Answer 20

Acción corta
-Salbutamol
Larga duración
-Formoterol
-Indacaterol
-Salmeterol

Question 21

Anticolinérgicos inhalados

Answer 21

Acción corta
Bromuro de Ipratropio
Larga duración
Tiotropio

Question 22

Nivel de evidencia 2

Answer 22

La mayoría de las guias internacionales aconsejan iniciar la terapia para el alivio de la disnea con la utilización de broncodilatadores de acción corta, como salbutamol o bromuro de Ipratropio, según sea necesario, de acuerdo a la intensidad y frecuencia de los síntomas respiratorios

Question 23

ram

Answer 23

Atrofia músculo-esquelética (miopatía
esteroidal)

Question 24

Corticoides sistémicos

Answer 24

Los corticoides sistémicos por vía oral (dosis 0,5 a 1 mg por Kg), han demostrado su eficacia en la terapia de las exacerbaciones obstructivas de los pacientes con EPOC pero la indicación no debiera prolongarse mas allá de 1 semana (cura corta con esteroides).

Question 25

Evolución del tto

Answer 25

A) Salbutamol 200 ug c/6-8hrs y/o Ipatropio 40 ug c/6-8 hrs
B) Cambiar A por LABA o LAMA
Salmeterol 25-50 ug c/12 hrs, o
Indacaterol 150-300 ug c/24 hrs
Tiotroopio 18 ug c/ 24 hrs
Agregar:
Budesonida 200-400 ug c/12 hrs
Fluticasona 250 ug c/12 hrs
De preferencia en exacerbadores

Question 26

Un buen predictor de gravedad

Answer 26

Test de marcha de 6 min

Question 27

insuficiencia respiratoria

Answer 27

En las personas con insuficiencia respiratoria, la magnitud de la hipoventilación alveolar, evidenciada por la hipercapnia arterial, justifica en ellos la determinación de la gasometría en sangre arterial.

Question 28

Grado de disnea MRC (modificado)

Answer 28

1.- Sensación de ahogo en reposo o con mínimo esfuerzo.
2.- Puede caminar solo hasta una cuadra en plano.
3.- Puede caminar cualquier distancia en plano pero a ritmo menor que personas normales.
4.- Sólo se cansa al subir escaleras o pendientes.
5.- No presenta limitaciones al esfuerzo

Question 29

Grado de disnea de BORG

Answer 29

0.- Sin disnea
1.- Muy leve.
2.- Leve.
3.- Moderada.
4.- Algo severa.
5.- Severa.
6.-
7.- Muy severa.
8.-
9.- Muy muy severa.
10.- Máxima.

Question 30

exacerbaciones

Answer 30

Se definen como un evento en la evolución natural de la EPOC, el cual se caracteriza por el aumento de la disnea, tos y/o expectoración, mayor que su variabilidad habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento.
Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (virales y bacterianas), la contaminación ambiental y el bajo nivel de adherencia al tratamiento

Question 31

¿Qué acciones se deben realizar durante el tratamiento ambulatorio de la exacerbación?

Answer 31

1. Evaluar la gravedad de la crisis (reconocer riesgo vital).
2. Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.).
3. Administrar oxígeno a flujos bajos: 0,5-1 l/min.
4. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales): salbutamol 400µg cada 20 minutos por 3 veces.
5. Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral), ya que poseen eficacia similar (Nivel de Evidencia 2) y deben ser usados por 7 días: prednisona 40 mg/día.
6. Antibióticos: Amoxicilina (alternativa Macrólidos) ante sospecha de infección bacteriana.
   La observación en la consulta debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta terapéutica o la indicación de hospitalización

Question 32

¿Es efectiva la rehabilitación respiratoria en la mejora de la capacidad funcional de los pacientes con EPOC?

Answer 32

 Mejoría de la capacidad de ejercicio (Evidencia 1).
 Reducción de la intensidad de la disnea (Evidencia 1).
 Mejoría de la calidad de vida asociada a salud (Evidencia 1).
 Reducción del número y días de hospitalización (Evidencia 1).
 Reducción de la ansiedad y depresión (Evidencia 1).
 Incremento de la sobrevida (Evidencia 2).
 Beneficios prolongados posteriores al entrenamiento (Evidencia 2)
Aparentemente los pacientes con grados de disnea muy grave responden menos (Nivel de Evidencia 2)

Question 33

Se puede resumir la re-evaluación de los pacientes admitidos por exacerbaciones de EPOC en este esquema:

Answer 33

 Reevaluación dentro de las 4 semanas :
 Evaluación de mejoría de síntomas y examen físico.
 Evaluación de la necesidad de oxígeno.
 Repetir examen si hubo anormalidades previas
 Evaluación de la habilidad del paciente de adecuarse al ambiente.
 Reajuste del régimen de tratamiento (Nivel de Evidencia 3)