Asma, DPOC

Question 1

Qual brônquio é mais vertical e mais horizontal?

Answer 1

Direito é mais vertical, Esquerdo mais horizontal

Question 2

A PCO2 depende do que? e a PO2?

Answer 2

A PCO2 depende apenas da ventilação, portanto é o melhor parâmetro! Aumenta na hipoventilação e diminui na hiperventilação.
PO2 depende da ventilação e da perfusão

Question 3

Como funciona o controle da ventilação pelo centro respiratório? (é baseado no que)

Answer 3

Se pH liquórico ácido -> estimula a hiperventilação
Se pH liquórico alcalino -> estimula hipoventilação
*receptores também em arco aórtico e seio carotídeo

Question 4

Como fica a pressão intrapleural durante a respiração?

Answer 4

Pressão intrapleural reflete a intratorácica. É sempre negativa em relação a atmosférica, mas na inspiração fica ainda mais negativa.

Question 5

O que é:

• volume corrente
• volume minuto
• ventilação alveolar
• espaço morto

Answer 5

• volume corrente = todo ar que entra e sai em uma respiração = 500ml
• volume minuto = todo ar que entra e sai em um minuto. FR aproximadamente de 14, portanto volume minuto = 7L
• ventilação alveolar = do ar que entra, o que de fato chega nos alvéolos = 70% = 5L/min
• espaço morto = ar que fica nos brônquios e traqueia = 30% = 2L/min

Question 6

O que são as pressões de pico e pressão de platô na VM?

Answer 6

Pressão de pico = pressão de distensão das vias aéreas + pressão de resistência = pressão transtorácica inspiratória total
Pressão de platô = pressão de distensão

Question 7

Como é o desvio da curva de satO2 x PaO2 em situações de estresse?

Answer 7

O normal é PaO2 60 e satO2 >= de 90%. Em situações de estresse como hipercapnia, aumento da temperatura, acidose etc a afinidade da Hb pelo oxigênio reduz para poder liberar mais O2 pros tecidos. Logo, com uma mesma PaO2, a saturação é menor. Ou, pra uma saturação igual, é necessário uma PaO2 maior. Logo, curva desviada para direita. O inverso é verdadeiro

Question 8

Na espirometria, o que é o Índice de Tiffenou? Qual valor normal? Qual média da CVF e VEF1? Como ficam esses valores em doenças restritivas x obstrutivas?

Answer 8

Índice de Tiffenou: relação VEF1/CVF. Normal em adultos >0,75-0,8. Em crianças >0,9
CVF = capacidade vital forçada = todo ar que sai. VEF1 = volume expiratório forçado no 1 segundo.
CVF = 5L
VEF1 = 4L
Doenças obstrutivas = cai mais o VEF1, logo índice de tiffenou <0,7
Doenças restritivas ambos caem proporcionalmente, logo índice permanece igual!

Question 9

O que é asma? A resposta Th é de que tipo? Predomina na inspiração ou expiração? O que ocorre se não for tratada?

Answer 9

Asma é um quadro inflamatório crônico associado a hiperreatividade das vias aéreas após exposição a alérgenos = broncoespamo. Ocorre broncoconstricção + hiperprodução de muco. É uma resposta Th2

• se não tratar = remodelamento irreversível
• obstrução predomina na expiração

Question 10

Quais os fenótipos da asma?

Answer 10

• Alérgico (80%) = geralmente aparece na infância, história pessoal ou familiar de atopia
• Não alérgico/tardio = não responde bem ao corticoide inalatório
• Ocupacional
• Obesidade
• Obstrução persistente

Question 11

Quando suspeitar de asma ocupacional e como agir?

Answer 11

Quadro que aparece na vida adulta. Melhora em férias/feriado. Geralmente é precedido por rinite alérgica ocupacional. Se afastamento em <6meses = quadro reversível. Encaminhar para especialista

Question 12

Quais FR para asma?

Answer 12

-De certeza:
Atopia (principal)
Genéticos
Obesidade
Exposição a alérgenos
Ocupação
-Controversos:
Hipótese da higiene (mais infecções = menos asma)
Poluição
Outros = baixo peso ao nascer, prematuridade, não amamentou etc

Question 13

Quais fatores desencadeantes de exacerbação na asma?

Answer 13

• Exposição a alérgenos = ácaro, polen etc
• Medicamentos = ex AAS, beta bloq (só alguns pacientes)
• IVAS
• Estresse
• Dieta
• Hormônio
• DRGE (mais comum em asmáticos pelo uso de beta agonista)
• Poluição

Question 14

Como agir na asma do exercício?

Answer 14

Pode usar beta agonista de curta duração profilático

Question 15

Como agir na gestante com asma? O que geralmente ocorre no quadro?

Answer 15

1/3 piora, 1/3 fica igual, 1/3 melhora

Fazer medicamentos da mesma forma

Question 16

Quais sintomas e sinais na asma?

Answer 16

• Tosse, geralmente não congestiva
• Dispneia
• Sibilos difusos e expiratórios
• Piora a noite (pelo ciclo circadiano com aumento colinérgico a noite e maior exposição a alérgenos)
• Sintomas variáveis
• Atopia
• História familiar
• Desconforto torácico
• Gatilos

Question 17

Como diagnosticar asma? E em <6 anos?

Answer 17

Diagnóstico com base em quadro típico + prova objetiva
Provas: espirometria com uso de broncodilatador; uso de PFE (pico de fluxo expiratório) mostrando variação em um período de duas semanas
Em menores de 6 anos, avaliamos o quadro característico e prova terapêutica

Question 18

Como avaliar a espirometria com prova de broncodilatação na asma? E caso esteja inicialmente normal, o que fazer e o que esperamos? Com que frequência asmáticos em tratamento fazem a espirometria?

Answer 18

Esperamos inicalmente relação VEF1/CVF <0,7. Após o uso de broncodilatador, o VEF1 aumenta em 12% e 200ml em adultos ou 12% em crianças.
Se estava inicialmente normal, usamos teste provocativo com metocolina ou manitol ou histamina e observamos queda do VEF1 em 20%
*se usar beta agonista antes do teste suspender por 4-12h antes
*Asmáticos devem fazer 1-2 anos

Question 19

Quais medidas no tratamento de manutenção da asma além das medicações? E na DRGE? E nos com rinite? Se houver imunorreatividade específica para ácaros?

Answer 19

• Perda de peso
• Vacinação para influenza e pneumococo
• Aderência
• Reduzir mofo e alérgenos
• Cessar tabagismo
• Imunoterapia SC ou sublingual se hiperreatividade for específica para ácaros
• Rinite: corticoide tópico intranasal. Se presença de pólipo associa-se a asma mais grave
• DRGE: tratar normal com IBP, não fazer profilaxia

Question 20

Como definir em que passo iniciar o tratamento da asma?

Answer 20

Passo 1: Se <2 crises por mês e sem sintomas noturnos
Passo 2: Se >=2 crises/mês mas não quase diários ou 1 sintoma noturno/mês
Passo 3: Sintomas quase diários ou >=1x/semana noturno mas sem queda da função pulmonar
Passo 4: Sintomas quase diários ou >=1x/semana noturno com queda da função pulmonar
Passo 5: Necessidade de corticoide oral 5-7x/semana na asma descontrolada

Question 21

Para adultos, quais os passos do tratamento de manutenção da asma?

Answer 21

Passo 1: corticoide inalatório (CI budesonida) + beta 2 de longa duração (formoterol) apenas se necessário/alívio
Passo 2: CI em dose baixa (200-400)
Passo 3: CI em dose baixa + beta 2 de longa duração
Passo 4: CI em dose média (400-800) + beta 2 de longa duração
Passo 5: CI em dose alta + beta de longa + especialista + considerar anti-colinérgico (tiotrópio), anti-IgE etc

Question 22

Para 6-11 anos, quais os passos do tratamento de manutenção da asma?

Answer 22

Passo 1: CI + beta 2 de curta de alívio
Passo 2: CI em dose baixa (100-200)
Passo 3: CI em dose média (200-400) ou CI em dose baixa + beta 2 de longa
Passo 4: CI em dose média + beta 2 de longa + especialista +/- anti-IgE

Question 23

Para <=5 anos, quais os passos do tratamento de manutenção da asma?

Answer 23

Passo 1: beta de curta se necessário
Passo 2: CI em dose baixa (NBZ 500)
Passo 3: CI em dose dobrada
Passo 4: Especialista
*no passo 2 e 3 considerar anti-leucotrieno

Question 24

Como classificar o controle na asma?

Answer 24

• Sintomas diurnos >=2x/mês?*
• Sintomas noturnos >1x/mês?
• Necessidade de medicação de alívio >=2x/mês?*
• Limitação das atividades?
• para crianças substituir 2 por 1

Se não para todas = controlada; até 2 sims = parcialmente controlada; 3 ou 4 sims = descontrolada

Question 25

Como classificar a gravidade na asma? Quando reavaliar o passo se controlada?

Answer 25

Leve = se controlada nos passos 1/2 Moderada = se controlada no passo 3 Grave = se controlada nos passos 4/5 -se controlada por 03 meses tentar reduzir o passo

Question 26

Qual quadro de crise asmática leve/moderado x grave x muito grave?

Answer 26

- Leve/moderada: consegue falar frases completas, sem musculatura acessória; FC <120; FR <30; PFE >50%; SatO2 >=90% - Grave = apenas palavras; agitação; musculatura acessória; FC>120; FR>30; SatO2 <=90%; PFE <=50%; não melhora com conduta para leve - Muito grave = rebaixamento, sonolento, confuso, tórax silencioso

Question 27

Qual tratamento na crise asmática leve/moderada?

Answer 27

- Corticoide via oral: 1mg/kg para adultos max 50mg; 1-2mg/kg para crianças, max de 40mg. Se <5 anos considerar com cuidado - Beta 2 agonista de curta duração; repetir 20-20min na primeira hora - O2 se necessário para manter satO2 em adultos de 93-95% e crianças 94-98%

Question 28

Qual tratamento na crise asmática grave? E na muito grave?

Answer 28

Grave: -mesmas medidas da leve, mas corticoide sistêmico ao invés do oral -+ anti-colinérgico de curta = ipatrópio -considerar sulfato de magnésio e corticoide inalatório em dose alta Muito grave: -Intubar, UTI

Question 29

Após o tto da crise asmática, qual conduta na alta?

Answer 29

- Step up - Reavaliar em uma semana - Manter corticoide oral por 5-7 dias adultos e 3-5 dias crianças - medidas ambientais, aderência, técnica e tirar dúvidas

Question 30

Cite exemplos de beta agonistas de curta e longa duração; anti-colinérgicos (antagonistas muscarínicos), antagonistas de leucotrienos

Answer 30

- Beta 2 de curta (SABA) = salmaterol (aerolin), fenoterol (berotec) - Beta 2 de longa (LABA) = formoterol - Antagonistas muscarínicos de curta (SAMA) = ipatrópio - Antagonistas muscarínicos de longa (LAMA) = tiotrópio - Antagonistas de leucotrienos = zafirlucaste e montelucaste

Question 31

O que é DPOC? Qual fisiopatologia? Quais possíveis consequências?

Answer 31

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Tem 2 perfis = enfisema e bronquite. Maioria dos pacientes tá no meio. Com a bronquite ocorre fibrose e hiperprodução de muco, com aumento de resistência nas vias aéreas. No enfisema, ocorre destruição dos septos alveolares com aprisionamento do ar e perda da elasticidade. Logo, é necessário maior esforço dos músculos respiratórios na expiração. Retenção progressiva de CO2 com hipossensibilidade do centro respiratório ao CO2.

Question 32

Quais medidas pulmonares se alteram na DPOC? E a gasometria?

Answer 32

- Aumento do volume residual, da capacidade pulmonar total e da capacidade residual funcional - Redução do volume corrente - Aumento do espaço morto fisiológico - Gaso: Hipossensibilidade do centro respiratório à retenção de CO2. Aumento do pCO2, HCO3 e base excess; discreta acidemia

Question 33

O que é a deficiência de alfa 1 antitripsina e qual quadro? Qual padrão de acometimento acinar? Qual padrão comum de acometimento acinar na DPOC associado ao cigarro?

Answer 33

Alfa 1 antripsina é uma enzima que degrada elastase; sem ela, ocorre destruição do parênquima pela elastase. Quador: -Pode causar enfisema em jovens -Não tabagistas -História familiar -Hepatopatia inexplicada, pode ter cirrose -Enfisema em região basal; enfisema PANACINAR (o clássico do tabagismo é CENTROacinar) -Vasculite C-ANCA

Question 34

Quais FR para DPOC?

Answer 34

- Tabagismo (90% são) - Hist familiar - Def alfa 1 antripsina - Poluição, exposição ocupacional, baixo nível socioeconômico, tabagismo passivo

Question 35

Quais sintomas na DPOC? Quais dois perfis?

Answer 35

- Dispneia - Tosse crônica - Expectoração crônica - Tórax em barril, hipertimpânico, expansibilidade reduzida, aumento de RA na bronquite, redução dos MV, fase expiratória prolongada - Pletora pela policitemia pela hipoxia - Cianose pela dessaturação da Hb - Se baqueteamento, pesquisar CA * blue bloatters = inchados azuis = bronquite (hipoxemia, cor pulmonale, pode ser obeso, apneia...) * pink puffer = soprador rosa = enfisema

Question 36

Quais achados no ECG e raio-x na DPOC?

Answer 36

- ECG = sobrecarga direita com onda p pulmonale (apicada, aumentada), desvio do eixo para direita... - Raio-x: cúpulas diafragmáticas retificadas; hipertransparência; aumento do espaço intercostal; mais costelas visíveis (9-10); redução da área cardíaca com coração em gota; aumento do espaço retroesternal em perfil

Question 37

O que observamos na espirometria na DPOC? Qual a classificação de gold?

Answer 37

Padrão obstrutivo com VEF1/CVF <0,7 Fazemos prova de broncodilatação sem alteração *se VEF1/CVF pós broncodilatador entre 0,6-0,8 = repetir GOLD 1: VEF1 >=80% do previsto GOLD 2: VEF1 50-79 GOLD 3: VEF1 30-49 GOLD 4: VEF1 <30

Question 38

Como é a classificação do ABCD usada na DPOC?

Answer 38

``` Avalia sintomas pelo CAT (>=10) e mMRC (>=2) e exacerbações no ano (>=2 ou 1 internação): A = poucos sintomas, sem as exacerbações B = muitos sintomas, sem as exacerbações C = poucos sintomas, com as exacerbações D = muitos sintomas, com as exacerbações ```

Question 39

Qual principal FR para exacerbação na DPOC?

Answer 39

Ter tido uma prévia

Question 40

Quais medidas não medicamentosas no tto de manutenção da DPOC?

Answer 40

- Cessar tabagismo - Vacinação influenza e pneumo - Fisioterapia respiratória pro B, C e D - Atividade física

Question 41

Qual tratamento farmacológico na DPOC?

Answer 41

A = qualquer broncodilatador B = broncodilatador de longa duração: LAMA (melhor) ou LABA C = LAMA (tiotrópio) D = LAMA ou LAMA + LABA (se CAT > 20) ou LAMA + CI *CI APENAS SE eosinófilos >300 ou associação com asma *Nos casos refratários e graves podemos associar medicamentos de ação anti-inflamatória, como macrolídeos ou inibidor de fosfodiesterase (roflumilaste)

Question 42

Quais medidas no tto da DPOC tem efeito sobre aumento de sobrevida? Quais suas indicações?

Answer 42

- Cessar tabagismo - O2 em domicílio: cateter nasal de baixo fluxo. Indicado se PaO2 <=55 ou satO2 <=88 OU PO2 55-59 + Ht >55 ou PO2 55-59 + cor pulmonale; tudo isso em repouso. É indicado 15h/dia = contínuo - Cirurgia de pneumoredução em enfisematosos graves refratários com acometimento apical. É CI se VEF1 <20% * VEF1 é bom pra prognóstico e pra indicação cirúrgica, mas não tem correlação direta com sintomas

Question 43

Qual principal causa de DPOC descompensada? E outras?

Answer 43

Infecções de vias aéreas = principal; outras = drogas, TEP, IC, pneumotórax, poluição, mudança de temperatura

Question 44

Quais os agentes na infecção na DPOC?Quando suspeitar?

Answer 44

-Virais são mais comuns -Bacterianos = pneumococo, haemophilus, moraxella *se uso recente de ATB ou internação = pseudomonas Suspeitar se: -Piora da dispneia -Piora da tosse -Piora da secreção/purulenta

Question 45

Quais medidas na DPOC descompensada?

Answer 45

- ATB se suspeita de infecção bacteriana: amoxicilina + clavulonato ou azitromicina. Suspeita = secreção mais purulenta + piora da dispneia e/ou volume escarro; SEMPRE se suporte ventilatório (IOT ou VNI) - Corticoide oral 40mg/dia - SABA ou SABA+SAMA - O2 se satO2 <=88%; alvo é 88-92. Pode ser cateter nasal de baixo fluxo. * VMO se pH <=7,35 +/- PaCO2 >=45 +/- refratário, dispneia grave... * Considerar IOT se arritmia, pós PCR, falência de VNI, aspiração maciça... * se sonolento podemos tentar VNI porque pode melhorar rápido com queda da PCO2

Question 46

Quais possíveis consequências na DPOC?

Answer 46

* Consequências: cor pumonale pela hipertensão arterial pulmonar por remodelamento após vasoconstricção pra tentar desviar sangue para áreas mais ventiladas devido a hipoxia * CA de pulmão (DPOC é FR independente)