Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

UE 2.2 > assurance maladie > Flashcards

assurance maladie Flashcards

1
Q

date creation Secu

A

En 1945, on assiste à la création de la Sécurité Sociale.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

date integration reparation accident travail

A

En 1946, il y a intégration de la réparation des accidents de travail.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

les ordonnances Jeanneney créent la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM),
date

A

En 1967,

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

les ordonnances Juppé créent l’assurance maladie universelle.
date

A

1996

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

création CMU

A

1999

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Le système de santé français renforce depuis la loi du 4 mars 2004 les droits des malades :
5 points

A
  • Droit d’être soigné
  • Droit à la qualité des soins
  • Droit à l’information relative à l’état de santé, aux examens, aux traitements
  • Liberté de choix de ses professionnels de santé
  • Droit au secret médical
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

reforme assurance maladie

A

2004

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

generalisation tiers payant

A

En 2015, l’Assemblée nationale adopte le projet de loi santé instaurant la généralisation du tiers payant (dispense d’avance de frais) à tous les assurés.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

5e risque

A

La loi du 7 août 2020 crée le 5e risque de la Sécurité sociale et en confie la gestion à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Le système de santé français repose sur plusieurs éléments tels que :

A
  • La dispensation et l’organisation des soins de santé (l’offre de soins), dispensés en ville et à
    l’hôpital, publics ou privés
  • La prise en charge par l’Assurance Maladie (selon un principe de solidarité nationale) et par une
    complémentaire santé
  • Le niveau de protection sociale offert à la population
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

def systeme sante

A

Un système de santé peut être défini par l’ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but est de promouvoir, restaurer, maintenir et améliorer la santé.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

En France, près de …% des soins de santé sont pris en charge par l’Assurance Maladie (….% par les mutuelles puis l’État et les familles).

A

En France, près de 77% des soins de santé sont pris en charge par l’Assurance Maladie (23% par les mutuelles puis l’État et les familles).

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Notre système de santé repose sur plusieurs principes fondamentaux :

A
  • Le libre choix du praticien par les patients
  • La liberté de prescription de praticien
  • Le secret professionnel
  • Le paiement direct des honoraires par le malade
  • La liberté d’installation du praticien
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Au niveau national, le ….. participe à la gestion de l’offre de soins

A

Au niveau national, le ministère des solidarités et de la santé participe à la gestion de l’offre de soins

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

le ministère des solidarités et de la santé participe à la gestion de l’offre de soins. Il intervient par le biais de 4 directions administratives :

A
  • La direction générale de la santé (DGS)
  • La direction générale de l’offre de soins (DGOS)
  • La direction de la sécurité sociale (DSS)
  • La direction générale de la cohésion sociale (DGCS)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

oujours au niveau national, … a suscité progressivement la création de plusieurs organismes ayant des compétences dans un domaine spécifique.

A

oujours au niveau national, l’etat a suscité progressivement la création de plusieurs organismes ayant des compétences dans un domaine spécifique.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

création de plusieurs organismes ayant des compétences dans un domaine spécifique. Ces organismes ont des fromes juridiques variées :

A

L’inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS)
La Haute Autorité de Santé (HAS)
L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM)
L’Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé (INPES)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

au niveau regional

A

ce sont des structures régionales décentralisées qui organisent et gèrent le système de santé. Davantage de responsabilités sont aujourd’hui dévolues au niveau territorial et plus particulièrement au niveau régional. Parmi ces structures régionales, se trouvent les Agences Régionales de Santé (ARS).

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Financement

A

Chaque année, le Parlement vote une loi sur le Financement de la Sécurité sociale (LFSS).

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

LFSS cest quoi

A

détermine les conditions nécessaires à l’équilibre financier de la Sécurité sociale et fixe les objectifs de dépenses en fonction des estimations de recettes. Pour la branche maladie, on parle de l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM).

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Les dépenses de la Sécurité Sociale (dont le montant est voté par le parlement) rassemblent :

A
  • Le versement des prestations pour l’ensemble des risques
  • Les dépenses d’action sociale
  • Les dépenses de fonctionnement des organismes
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Les dépenses de santé représentent environ …% du PIB

A

Les dépenses de santé représentent environ 11% du PIB

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Les dépenses de santé couvrent les dépenses :

A
  • Des soins de ville (honoraires, indemnités journalières), médicaments, dispositifs médicaux et transports
  • Des établissements de santé
  • Du secteur médico-social
  • Du fond d’intervention régional (FIR)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Les recettes de la Sécurité Sociale proviennent :

A
  • Des cotisations assises sur les revenus
  • De la contribution sociale généralisée (CSG)
  • Des impôts et taxes affectés
25
Q

Les principaux financeurs de la secu sont :

A

Les principaux financeurs sont les entreprises, les ménages et les administrations publiques

26
Q

La Sécurité Sociale est constituée de différents régimes regroupant les assurés sociaux selon leur activité professionnelle :

A
  • Le régime général
  • Le régime agricole (Mutualité Sociale Agricole (MSA))
  • Les régimes spéciaux : le régime des marins, de la SNCF, de la Banque de France, de l’Assemblée nationale, du Sénat, des clercs etc.
27
Q

L’ordonnance de 1967 instaure la séparation de la sécurité sociale en 5 branches autonomes :

A
  • La branche maladie
  • La branche accidents du travail / maladies professionnelles
  • La branche famille
  • La branche retraite
  • La branche cotisations et recouvrement
28
Q

assurance maladie gere quoi ?

A

Au sein de la Sécurité Sociale, c’est l’Assurance Maladie qui gère (pour le compte du Régime général) les branches maladie et accidents du travail / maladies professionnelles.
=> gere par Caisse Nationale de l’Assurance Maladie (CNAM

29
Q

CNAM :

A
  • Est soumise à une double tutelle : celle du ministère chargé de la Sécurité Sociale et celle du
    ministère de l’Économie et des finances
  • Définit les politiques de gestion du risque
  • S’occupe de la gestion du risque qui vise à améliorer la qualité des soins, en accroître l’efficience et
    maîtriser l’évolution des dépenses de santé
30
Q

Directions Régionales du Service du contrôle Médical (DRSM), dirigées par un médecin conseil régional. Les DRSM :

A
  • Mettent en œuvre les orientations de l’Assurance Maladie pour le Service du contrôle médical
  • Conduisent les actions confiées au Service du contrôle médical par les textes
  • Conseillent les organismes partenaires au niveau régional
  • Pilotent l’activité des échelons locaux du Service du contrôle médical (ELSM)
  • Fixent l’organisation du travail dans les échelons régionaux et locaux du Service du contrôle médical
31
Q

Caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM) en France métropolitaine.
c’est quoi

A

Les CPAM sont des organismes de droit privé exerçant une mission de service public. Elles assurent les relations de proximité avec les publics de l’Assurance Maladie.

32
Q

Au niveau local, l’échelon local du Service Médical (ELSM) :

A
  • Conseille les assurés et les professionnels de santé sur la réglementation médico-sociale et sur le
    bon usage des soins
  • Accompagne les assurés et les professionnels de santé pour améliorer la prise en charge des
    affections de longue durée (ALD)
  • Analyse et contrôle les demandes de prestations des patients et les activités des professionnels et des
    établissements de santé
  • Contrôle la bonne application de la réglementation et des pratiques médicales
  • Réalise des études
33
Q

Le Service du contrôle médical c’est quoi

A

Le Service du contrôle médical prend en charge les conséquences de la maladie, de l’accident du travail et de la maladie professionnelle, par un système de couverture sociale.

34
Q

Le Service du contrôle médical
mission

A
  • Le traitement des demandes de prestations
  • L’accompagnement des Professionnels de Santé
  • La lutte contre la fraude
35
Q

Les types de prestations sociales
cest quoi

A

Une prestation sociale est un versement d’argent pour couvrir les dépenses correspondant à des objectifs de
protection sociale en matière de santé, famille, chômage, invalidité, indemnités journalières, …

36
Q

Les prestations sociales sont de deux sortes :

A
  • les prestations en espèce : les indemnités journalières
  • les prestations en nature : la prise en charge des dépenses de soins
37
Q

Il existe cinq catégories de prestations sociales qui couvrent :

A
  • le risque vieillesse
  • le risque maternité-famille
  • le risque emploi
  • le risque pauvreté-exclusion * le risque santé
38
Q

PUMA

A

Depuis le 1er janvier 2016, avec la protection universelle maladie (PUMa), toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé.

39
Q

conditions d’ouverture de droits sont simplifiées :

A
  • Les salariés (et assimilés) n’ont plus à justifier d’une activité minimale, seul l’exercice d’une activité
    professionnelle est pris en compte
  • Les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales, micro- entrepreneurs…) ont également
    droit à la prise en charge de leurs frais de santé dès le début de leur activité professionnelle
40
Q

Pour calculer le montant remboursé aux assurés sociaux sur les actes remboursables par l’Assurance Maladie, il faut prendre en compte :

A
  • le tarif de l’acte
  • la base de remboursement
  • le taux de remboursement
41
Q

La différence entre le tarif de l’acte et le montant remboursé correspond

A

La différence entre le tarif de l’acte et le montant remboursé correspond au ticket modérateur encore appelé reste à charge pour l’assuré.

42
Q

Ce reste à charge est variable en fonction :

A
  • de l’acte ou du traitement,
  • de la nature du risque : maladie, maternité, accident du travail…,
  • si l’assuré souffre d’une affection de longue durée (ALD) exonérante,
  • du respect ou non du parcours de soins.
43
Q

Le reste à charge varie selon :

A
  • que les actes sont opposables dans ce cas les tarifs sont fixés et les
    dépassements ne sont pas autorisés (consultation, soins,..)
  • que les actes sont à tarif libre (actes prothétiques, ..). Les tarifs sont alors fixés avec tact et mesure par le praticien. Ils doivent faire l’objet d’une information préalable et de l’établissement d’un devis.
44
Q

On parle de dépassement d’honoraire :

A

► Les dépassement d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie
► Le reste à charge est souvent couvert en tout ou partie par une complémentaire santé

45
Q

LecodedelaSécuritéSociale
cest quoi

A

Le code de sécurité sociale regroupe les articles législatifs et réglementaires sur le financement, l’organisation, le
fonctionnement et le régime juridique de la Sécurité Sociale

46
Q

code secu definit

A
  • Le montant et la nature des droits en cas par exemple de chômage, d’accident du travail, de retraite, d’arrêt
    maladie
  • Les conditions pour en bénéficier
  • Les barèmes en vigueur
  • Les procédures de réclamation ainsi que la juridiction compétente pour chaque litige
47
Q

Les rapports entre les organismes d’Assurance maladie et les chirurgiens dentistes sont définis par

A

une convention nationale conclue entre :
* l’union des caisses d’assurance maladie (UNCAM),
* l’union nationale des organismes complémentaires d’Assurance Maladie (UNOCAM)
* et la ou les organisations syndicales les plus représentatives de la profession

48
Q

Dans le cadre de ses missions, …. est amené à contrôler les pratiques des professionnels de santé.

A

Dans le cadre de ses missions, le service du contrôle médical est amené à contrôler les pratiques des professionnels de santé.

49
Q

En cas de constat de fautes, de fraudes ou d’abus, le service médical a la possibilité de

A

saisir la chambre disciplinaire de la section des assurances sociales du conseil de l’Ordre régional en première instance et de l’Ordre national en appel.

50
Q

Les sanctions prévues par le Code de sécurité sociale dans le cadre du contentieux
du contrôle technique sont, en fonction de la gravité des faits :

A
  1. l’avertissement
  2. le blâme, avec ou sans publication
  3. l’interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux
  4. dans le cas d’abus d’honoraires ou d’actes ou prestations réalisés dans des conditions méconnaissant les règles prévues à l’article L.162-1-7, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé
51
Q

La convention dentaire Le rôle de la convention :

A
  • Organiser les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’Assurance Maladie La convention en cours et ses avenants
  • Signée le 21 juin 2018 par l’UNCAM, l’UNOCAM, le CDF et l’UD
  • Publiée au JO le 25 août 2018
  • Procède à la revalorisation des soins conservateurs, tout en plafonnant une partie des soins prothétiques
52
Q

Le point fort de la Convention dentaire de 2018

A

est le dispositif de rééquilibrage de l’activité dentaire au profit des soins dentaires et chirurgicaux échelonné sur 5 ans :
* Revalorisation progressive des soins dentaires fréquents et prise en charge de nouveaux actes
* Définition d’honoraires limites (plafonds) de facturation progressifs pour des actes faisant l’objet d’une entente directe, applicable à une liste d’actes prothétiques ciblés, dont le champ est progressivement élargi sur toute la durée de la convention

53
Q

Il existe pour le dentaire, trois paniers de soins prothétiques :

A
  1. le panier 100% santé, intégralement remboursé avec entente directe limitée et sans reste à charge (panier RAC 0)
  2. un panier aux tarifs maîtrisés via des prix plafonnés avec entente directe limitée (panier RAC modéré)
  3. un panier aux tarifs libres d’actes prothétiques sans honoraires limites de facturation (panier libre)
54
Q

La délivrance d’un devis au patient est une obligation pour le chirurgien- dentiste, pour :

A
  • les actes prothétiques
  • les actes d’un montant égal ou supérieur à 70 euros * les actes non pris en charge
    ► Il apporte la preuve de l’information du patient et de son consentement.
55
Q

devis doit comporter :

A
  • la description précise et détaillée du traitement envisagé et les matériaux utilisés * le montant des honoraires correspondant au traitement proposé à l’assuré
    Il doit comprendre la signature du praticien et de l’assuré ou de son représentant.
56
Q

La complémentaire santé solidaire :

A

► Remplace depuis le 01/11/19 la couverture maladie universelle complémentaire CMUC et l’aide à la complémentaire santé ACS
► La complémentaire santé solidaire (C2S) est destinée à offrir une meilleure protection en matière de santé aux personnes à faibles ressources

57
Q

C2S comment ?

A
  • attribuée avec ou sans participation financière selon le niveau de ressources du foyer (=C2S contributive ou non) * prise en charge des actes opposables à 100% avec application du tiers payant
  • panier spécifique pour traitements prothétiques et orthodontiques avec tarifs plafonnés (pas de dépassement possible)
58
Q

La CCAM :

A
  • Les actes décrits par la CCAM obéissent à la règle de l’acte global : le libellé de l’acte comprend l’ensemble des
    étapes nécessaires à sa réalisation
  • Chaque acte technique de la CCAM est identifié par un code constitué de 4 lettres et 3 chiffres et par un libellé.
    La CCAM décrit également des actes complémentaires et des suppléments qui ne peuvent pas être réalisés isolément, ils complètent un acte principal.

UE 2.2 (6 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions