Atendimento Inicial ao RN Flashcards
(38 cards)
Qual é a importância do treinamento em reanimação neonatal?
Qual é a importância do treinamento em
reanimação neonatal?
A melhor metáfora para traduzir o que ocorre
na sala de parto é a que diz que o nascimento
de uma criança é uma “caixa de surpresas”.
Muito embora a maioria dos três milhões de
crianças que nascem a cada ano em nosso
país nasça com boas condições de vitalidade,
a necessidade de manobras de reanimação
pode surgir de forma inesperada. Já havíamos
dito que a asfixia é muitas vezes uma
causa evitável de óbito neonatal; parte dos
RN que morrem por asfixia são crianças nascidas
a termo e sem malformações congênitas.
É evidente que uma série de condições
identificáveis na história gestacional ou durante
o trabalho de parto podem antecipar a
probabilidade da necessidade de reanimação.
Porém, mesmo quando se espera o
nascimento de um paciente hígido e sem
hipóxia ou asfixia, é primordial a presença de
profissional com conhecimento e habilidade
em reanimação neonatal.
Será que a necessidade de reanimação
é tão comum para sempre justificar
a presença de um profissional habilitado
em reanimação na sala de parto?
Sobre a necessidade de reanimação ao
nascimento:
• Ventilação com pressão positiva: 1 em cada
10 RN.
• Intubação e/ou massagem cardíaca: 1 em
cada 100 RN.
• Intubação, massagem e/ou medicações: 1-2
em cada 1.000 RN, desde que a ventilação
seja aplicada adequadamente.
O preparo para o atendimento:
Se você pensa que o trabalho começa somente
após o nascimento da criança, está enganado.
Antes do nascimento, é necessário que
seja realizada a anamnese materna, que o
material utilizado no atendimento ao RN seja
todo preparado e que a equipe responsável
por esse atendimento esteja a postos.
O objetivo da anamnese é principalmente
buscar por condições que possam antecipar
a necessidade de reanimação. Na TABELA
2 você encontra exemplos dessas situações.
Quando o nascimento de uma criança de alto
risco é antecipado, podemos disponibilizar
mais de um profissional treinado e capacitado
para uma reanimação rápida e efetiva. Dentre
esses profissionais, deve haver pelo menos
um médico, preferencialmente um pediatra,
que esteja apto a intubar e iniciar a massagem
cardíaca na sala de parto. Em relação aos RN
prematuros, levando-se em conta a frequência
com que alguma medida de reanimação é
necessária, é fundamental que em todo parto
existam dois ou três profissionais de saúde
destinados exclusivamente aos cuidados da
criança. Quando é antecipado o nascimento
de gemelares, deve-se preparar material e
equipe para cada criança.
Além da realização da anamnese, também é
fundamental que todo o material necessário
para a reanimação esteja separado, testado
e disponível. Preste muita atenção nisso: mesmo
quando se assume que o parto é de baixo
risco, todo o material necessário deve estar
pronto. Não há qualquer segundo a se perder
durante a reanimação neonatal com o preparo
de equipamentos.
O Atendimento inicial:
A criança está prestes a nascer. Todo o material
está preparado; a sala de parto tem
uma temperatura ambiente de 23-26ºC (para
manter a temperatura corporal do RN). O
profissional que irá atendê-lo usa as precauções-
padrão, que incluem a lavagem/higienização
correta das mãos e o uso de luvas,
aventais, máscaras ou proteção facial para
evitar o seu contato com material biológico
do paciente.
Pare agora a leitura e observe com calma a
FIGURA 4. Remeta-se a ela várias vezes ao
longo da leitura dos próximos parágrafos.
Atualmente, a SBP nos fornece dois documentos:
um para o atendimento ao RN com 34 ou
mais semanas de gestação e outro para o
atendimento ao RN com menos de 34 semanas.
O fluxograma é o mesmo e o que muda
são algumas particularidades, que iremos
assinalar ao longo do texto.
Logo após o nascimento, ao avaliarmos o RN,
iremos avaliar três parâmetros:
• Gestação a termo?
• Respirando ou chorando?
• Tônus muscular em flexão?
Sim! Sim! Sim!
Quando respondemos “SIM” a essas três
perguntas, consideramos que o RN apresenta
boa vitalidade e não necessita de
qualquer manobra de reanimação, independentemente
do aspecto do líquido amniótico.
O que faremos a seguir? Para os RN com 34
ou mais semanas, preconiza-se atualmente
o clampeamento tardio do cordão. Essa medida
parece trazer benefícios para os índices
hematológicos entre três e seis meses
de idade, ainda que possa elevar a necessidade
de fototerapia por hiperbilirrubinemia
nos primeiros dias de vida. O RN com boa
vitalidade pode ser posicionado sobre o tórax
ou o abdome materno por um a três minutos,
para só então realizar-se o clampeamento
do cordão. A definição do que é o
clampeamento tardio varia na literatura, sendo
considerado tardio o clampeamento após
pelo menos um minuto (podendo ocorrer até
vários minutos depois). Essa prática pode
parecer surpreendente para alguns, pois
ainda nos deparamos com serviços em que
todos os RN são levados para a mesa de
reanimação logo após o nascimento. Isso é
uma pena… O contato do RN com a pele da
mãe logo após sua expulsão, reduz o risco
de hipotermia nos nascidos a termo, com
boa vitalidade, desde que cobertos com
campos pré-aquecidos. Já nesse momento,
podemos iniciar o aleitamento materno,
como preconizado pela OMS. Os RN prematuros
com idade entre 34 e 37 semanas,
mas que tenham bom tônus e estejam respirando
regularmente, também podem ter o
cordão clampeado tardiamente, mas serão
conduzidos à mesa de reanimação; o mesmo
é válido para os RN pós-termo.
Os RN com menos de 34 semanas de gestação
também serão sempre conduzidos à mesa
de reanimação. Porém, mesmo para eles, não
é necessário o clampeamento imediato caso
estejam respirando e com bom tônus. Nestes
casos, pode-se aguardar 30-60 segundos antes
de clampear o cordão. Este clampeamento
após 30 segundos traz benefícios na redução
do risco de enterocolite necrosante e
hemorragia intracraniana, na menor necessidade
de transfusões, ainda que aumente o
risco de hiperbilirrubinemia.
Quando Surge um “não!”
Quando o RN não inicia a respiração espontânea,
não tem tônus em flexão, ou quando a
circulação placentária não estiver intacta (descolamento
prematuro, placenta prévia, ruptura
ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão), o
clampeamento deve ser imediato.
O recém-nascido com necessidade de reanimação:
Passos Iniciais:
Os passos iniciais da reanimação neonatal
são: prover calor, posicionar a cabeça em
leve extensão, aspirar vias aéreas (se necessário)
e secar o paciente.
Vejamos o que significa cada uma dessas
intervenções.
Prover calor: o objetivo é manter a temperatura
corporal do RN entre 36,5 e 37ºC. Para
isso a temperatura da sala deve estar ao
redor de 23-26oC, o RN deve ser recebido
em campos aquecidos e colocado sob uma
fonte de calor radiante. A ocorrência de hipotermia
deve ser evitada, pois é um fator de
risco independente para a morbidade e mortalidade
perinatal.
Posicionar: a cabeça deve ser posicionada
com uma leve extensão; a colocação de coxim
sob os ombros pode facilitar esse posicionamento.
Esse posicionamento da cabeça
visa tão somente à manutenção da permeabilidade
das vias aéreas.
Aspirar vias aéreas: a aspiração das vias
aéreas é realizada com sonda traqueal conectada
ao vácuo sob uma pressão máxima
de aproximadamente 100 mmHg. Aspira-se
primeiramente a boca e, a seguir, as narinas.
Essa aspiração não deve ser realizada sempre,
estando restrita àquelas situações em
que há excesso de secreções obstruindo a
respiração espontânea ou quando será necessária
a Ventilação com Pressão Positiva
(VPP). Nos RN banhados em mecônio que
foram levados à mesa por estarem sem boas
condições de vitalidade, é sempre prudente
aspirar a boca e as narinas. Devemos ter um
cuidado especial no sentido de evitar a introdução
da sonda de aspiração de maneira
brusca ou na faringe posterior, pelo risco de
indução de uma resposta vagal e espasmo
laríngeo, com apneia e bradicardia.
Os RN com menos de 34 semanas
devem ter seu corpo envolto
em saco plástico transparente
logo após serem posicionados
sob a fonte de calor radiante (introduz-
se o corpo no saco, exceto
a face). Este saco só será retirado
após a estabilização na UTI neonatal.
Usa-se, ainda, uma touca
dupla (cobre-se o couro cabeludo
com plástico e coloca-se touca de
lã ou algodão). Nos RN com peso
estimado menor que 1.000 g, sugere-
se o uso de colchão térmico.
Todas as manobras de reanimação
poderão ser realizadas com a
criança dentro do saco plástico.
Secar: secar o bebê e desprezar campos
úmidos.
Esses passos iniciais devem ser realizados
em até 30 segundos, quando devemos proceder
à avaliação do RN.
Nos RN com menos de 34 semanas, enquanto
esses passos estiverem sendo realizados,
já está recomendada a colocação simultânea
de um sensor para oximetria de pulso (na palma
da mão ou pulso radial direito). Naqueles
com 34 semanas ou mais, tal medida só está
indicada quando a ventilação for recomendada
(o sensor será colocado na região do pulso
radial nestes casos).
Avaliação
Os parâmetros avaliados são a frequência
cardíaca e a respiração. Nos RN com menos
de 34 semanas, que já terão sido submetidos
à colocação do sensor para oximetria, será
avaliada a saturação de oxigênio, embora nem
sempre já seja possível a detecção de um
sinal de pulso neste momento.
A FC é o principal determinante da decisão de
indicar as diversas manobras de reanimação.
Durante a reanimação, a avaliação da FC pode
ser feita pela ausculta do precórdio, palpação
da base do cordão umbilical, detecção do sinal
de pulso pela oximetria e detecção da atividade
elétrica do coração pelo monitor cardíaco.
Nesta avaliação inicial, deve ser feita pela ausculta do precórdio (conta-se a FC em seis
segundos e multiplica-se por 10).
Após os passos iniciais, anteriormente descritos,
se o RN recuperar a respiração espontânea
e a FC estiver acima de 100 bpm, deverá
apenas receber os cuidados de rotina da sala
de parto. Se, contudo, a respiração for ineficaz
e/ou a FC estiver abaixo de 100 bpm, deverá
ser iniciada a VPP.
Caso seja necessário o início da ventilação,
indica-se a monitorização cardíaca.
São fixados
três eletrodos: um em cada braço, próximos ao
ombro, e o terceiro na face anterior da coxa.
Atente para o fato de que essa monitorização
tem como objetivo o acompanhamento da FC,
não a detecção de anomalias no ritmo.
Nos RN com menos de 34 semanas, é possível
que, neste momento, a FC esteja acima
de 100 bpm mas exista desconforto respiratório
ou saturação de oxigênio baixa. Neste
caso, então deve-se considerar a aplicação
de pressão de distensão de vias aéreas
(CPAP) e manter a avaliação da respiração,
FC e saturação. A aplicação do CPAP pode
ser feita por meio da máscara conectada ao
circuito do ventilador mecânico manual em T,
estando a máscara firmemente ajustada à face
do paciente. O balão autoinflável não permite
a aplicação de CPAP.
A avaliação da cor da pele e mucosas
do RN não é mais utilizada
para decidir procedimentos na sala
de parto, pois a definição de cor
rósea ou cianótica é subjetiva e
não tem relação com a saturação
de oxigênio.
Iniciando a VPP
A ventilação pulmonar adequada é o ponto
mais importante de toda a reanimação neonatal.
Quando o RN apresenta apneia, respiração
irregular e/ou FC < 100 bpm após os
cuidados iniciais, devemos iniciar a VPP.
Preste bastante atenção nisso: se ao recepcionarmos
o RN das mãos do obstetra, observarmos
apneia, iremos primeiramente
realizar os passos iniciais e só após a avaliação
da FC e da respiração é que iremos
definir se há ou não indicação de VPP. A VPP
deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos
de vida da criança, o chamado “The Golden
Minute” – o Minuto de Ouro!
Os equipamentos mais utilizados para ventilar
o RN em sala de parto compreendem o balão
autoinflável e o ventilador mecânico manual
em T. A interface habitualmente usada no início
da ventilação é a máscara facial, que deve
cobrir a ponta do queixo, boca e o nariz.
O balão autoinflável (ambú) é de fácil utilização,
baixo custo e permite a ventilação efetiva
do RN na sala de parto. A VPP com balão
e máscara facial na sala de parto é feita na frequência de 40 a 60 movimentos/minuto
(seguindo a regra prática “aperta/solta/solta/
aperta/solta…). A pressão aplicada deve ser
individualizada (inicia-se com pressão em torno
de 20 cmH2O, mas pode-se alcançar valores
entre 30-40 cmH2O em pulmões imaturos
ou muito doentes). Uma das desvantagens
da ventilação com balão autoinflável é o fato
de só podermos fornecer concentração de
oxigênio 21% (ar ambiente, quando não está
conectado ao oxigênio e ao reservatório) ou
de 90-100% (conectado à fonte de oxigênio
a 5 l/minuto e ao reservatório). Não é possível
termos certeza quanto ao oferecimento
de concentrações intermediárias de oxigênio,
que varia de acordo com o fluxo de oxigênio,
a pressão exercida no balão, o tempo de
compressão e a frequência aplicada.
De cada dez RN que recebem VPP com balão
e máscara ao nascer, nove melhoram e não
precisam de outros procedimentos de reanimação.
A ventilação efetiva provoca inicialmente
elevação da FC, para depois ocorrer o
estabelecimento da respiração espontânea.
Um equipamento que vem sendo cada vez
mais empregado, principalmente no atendimento
aos RN prematuros, é o ventilador mecânico
manual em T. O seu manuseio também
é bem simples e tem como vantagem o fato
de permitir que se administre pressão inspiratória
e pressão expiratória final positivas constantes,
ajustáveis de acordo com a resposta
clínica do RN. O seu funcionamento também
depende de uma fonte de gás comprimido e
quando houver disponibilidade de fontes de ar
comprimido e de oxigênio e blender, pode-se
controlar a oferta de oxigênio ao paciente. A
ventilação também deverá ser feita com frequência
de 40 a 60 movimentos por minuto,
obtida pela regra prática “ocluuui/solta/solta/
ocluuui/solta/solta”.
E o uso de Oxigênio?
Uma das principais mudanças na reanimação
neonatal ocorrida nos últimos anos diz respeito
à utilização de oxigênio na ventilação. Essa
recomendação varia de acordo com a idade
gestacional da criança, da seguinte forma:
IG ≥ 34 semanas: iniciar a ventilação com
ar ambiente. Ao iniciarmos a ventilação, está
indicada a colocação de oxímetro de pulso
para monitorar o oferecimento de oxigênio
suplementar. Não é comum que esses RN
necessitem de oxigênio suplementar se a
VPP for feita com a técnica adequada. Se
isso for necessário, indica-se a aplicação da
mistura oxigênio/ar, ajustando-se a concentração
de oxigênio por meio de um blender
para atingir a saturação desejável. São necessários
cerca de 30 segundos para haver
equilíbrio da concentração de oxigênio oferecida
pela ventilação por toda a área pulmonar
do RN. Sugere-se, assim, fazer incrementos
de 20% e aguardar cerca de 30
segundos para verificar a saturação e indicar
novos incrementos, ressaltando-se que a
VPP com a técnica correta é fundamental
para a melhora do paciente.
IG < 34 semanas: iniciar a ventilação com
concentração de O2 a 30%. Se não houver
normalização da FC, aumentar o oferecimento
de O2 suplementar, guiando-se também
pela oximetria de pulso.
O sensor para a oximetria de pulso neonatal
deve sempre ser conectado no membro superior
direito, para avaliação da saturação préductal.
No RN com 34 ou mais semanas é
aplicado, de preferência, na região do pulso
da radial e no RN com menos de 34 semanas,
no pulso ou na palma da mão. Após a colocação
do sensor, deve ser feita a conexão do
cabo do oxímetro. Os valores desejáveis de
SatO2 variam de acordo com os minutos de
vida, como mostrado na TABELA 3:
Tabela 3 - Valores de SatO2 pré-ductais
após o nascimento:
- Até 5 minutos de vida 70-80%
- 5-10 minutos de vida 80-90%
- > 10 minutos 85-95%
E quando não há melhora?
A ventilação efetiva promove, em primeiro
lugar, a elevação da FC, seguida do estabelecimento
da respiração espontânea. Quando
após 30 segundos de VPP o RN apresenta
FC > 100 bpm e respiração espontânea e
regular, a ventilação pode ser suspensa. Nos
RN com menos de 34 semanas, verifica-se a
necessidade de CPAP para transporte até a
UTI neonatal.
Consideramos que ocorreu falha quando, após 30
segundos de VPP, o RN mantém FC < 100 bpm ou não retoma a respiração espontânea rítmica
e regular. A primeira medida a ser adotada
é a checagem da técnica, isto é, verificar se a
VPP está sendo executada de forma adequada.
Devemos verificar o ajuste entre face e
máscara, a permeabilidade das vias aéreas
(posicionando a cabeça, aspirando secreções
e abrindo a boca do RN) e a pressão no balão
ou inspiratória.
Se o paciente, após a correção da técnica da
ventilação, não melhora, está indicada a cânula
traqueal como interface para a VPP. Durante
a ventilação prolongada, deve ser feita
a inserção de uma sonda orogástrica para
diminuir a distensão gástrica.
A Intubação Traqueal:
As principais indicações para a ventilação por
cânula traqueal na sala de parto incluem:
• Ventilação com máscara facial não efetiva
(mesmo após correção da técnica) ou prolongada;
• Aplicação de massagem cardíaca e/ou de
adrenalina;
• Ventilação na presença de hérnia diafragmática.
A intubação para administração de surfactante
pulmonar exógeno profilático em prematuros
de extremo baixo peso não é consensual,
variando de acordo com a rotina de cada
serviço de neonatologia. O atual programa
de reanimação da SBP recomenda que não
há indicação precisa da intubação em sala
de parto com o intuito de administrar o surfactante
profilático.
Cada tentativa de intubação deve durar no
máximo 30 segundos. Em caso de insucesso,
retorna-se à VPP com máscara até a estabilização do paciente. Durante a intubação, um
auxiliar deve oferecer oxigênio inalatório.
O diâmetro da cânula varia conforme a idade
gestacional e o peso do RN:
- < 28 sem ou 1.000 g: 2,5 mm.
- 28-34 sem ou 1.000- -2.000 g: 3,0 mm.
- 34-38 sem ou 2.000- -3.000 g: 3,5 mm.
- > 38 sem ou 3.000 g: 3,5 - 4,0 mm.
A confirmação da posição da cânula é obrigatória
e pode ser realizada pela inspeção
do tórax, ausculta das regiões axilares e gástrica,
visualização de condensação na cânula
traqueal e observação da FC. O melhor
indicador de que a cânula está posicionada
na traqueia é o aumento da FC. Na prática,
essa avaliação pode demorar muitos segundos
e pode retardar a identificação de um
posicionamento inadequado da cânula. Recomenda-
se, assim, a detecção de dióxido
de carbono (CO2) exalado, sendo o método
colorimétrico o mais utilizado (lembrando de
que pode haver resultados falso-negativos
pela má perfusão pulmonar).
O posicionamento da cânula (profundidade de
inserção) varia em função da idade gestacional.
Uma regra prática é o uso da fórmula “peso
estimado (kg) + 6” para calcular o comprimento
da cânula a ser inserido na traqueia, sendo
o resultado correspondente à marca, em centímetros,
a ser fixada no lábio superior.
Qual deve ser a concentração de oxigênio
após a intubação traqueal?
Isto irá depender da razão que levou à intubação.
Quando a intubação foi indicada por ventilação
com máscara facial inadequada (a
tentativa de correção da técnica da VPP não
foi bem sucedida), é possível iniciar a VPP por
cânula traqueal com concentração de oxigênio
em ar ambiente ou de 30%, a depender da IG,
e, após 30 segundos, monitorar a saturação.
Quando, por outro lado, a intubação foi indicada
porque o RN permaneceu com FC menor
que 100 bpm em ventilação com máscara
facial e técnica adequada, a VPP com cânula
traqueal pode ser iniciada na mesma concentração
de oxigênio que estava sendo oferecida
antes da intubação, monitorando-se a saturação
após 30 segundos.
Após a intubação, a ventilação continua sendo
realizada com a mesma frequência e a mesma
pressão descritas na ventilação com balão e
máscara. Uma nova avaliação é feita após 30
segundos: se o RN melhorar (apresentar
FC > 100 bpm e movimentos respiratórios
espontâneos e regulares), pode ser extubado.
Considera-se como falha se, após 30 segundos
de VPP por meio da cânula traqueal, o RN
mantém FC menor que 100 bpm ou não retoma
a respiração espontânea ou, ainda, a saturação
permanece abaixo dos valores desejáveis/
não detectável. Caso isso ocorra, deve-se checar a técnica (verificar a posição da
cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a
pressão que está sendo aplicada, corrigindo
o que for necessário). Após essa correção,
pode-se aumentar a oferta de oxigênio até
60-100% e a ventilação será mantida.
Porém, se o RN mantém a FC < 60bpm, está
indicada a massagem cardíaca.
Massagem Cardíaca:
A massagem cardíaca externa está indicada
quando a criança apresenta ou persiste com
FC abaixo de 60 bpm após 30 segundos de
VPP com técnica adequada. Na prática clínica,
a massagem cardíaca é iniciada se a FC estiver
abaixo de 60 bpm após 30 segundos de
VPP com técnica adequada por meio da cânula
traqueal e uso de concentração de oxigênio
de 60-100%. É de bom-senso oferecer
concentração de oxigênio até 100% no RN
que está recebendo VPP e massagem cardíaca.
A massagem cardíaca diminui a eficácia
da ventilação e, por isso, as compressões só
devem ser iniciadas quando a expansão e a
ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas.
Fixou o conceito? Ainda que na avaliação
inicial o RN apresente FC abaixo de 60
bpm, não iremos iniciar a massagem cardíaca
de imediato. Isso mesmo! Todos os passos
descritos até agora serão executados na ordem
vista e somente depois poderemos iniciar
as compressões torácicas.
As compressões torácicas devem ser administradas
no terço inferior do esterno. A melhor
técnica é a técnica dos dois polegares,
que é mais eficiente, gera maior pico de
pressão sistólica e de perfusão coronariana
e é menos cansativa. Os dois polegares são
posicionados logo abaixo da linha intermamilar,
enquanto as palmas e os outros dedos circundam o tórax do RN. Os polegares podem
ser posicionados sobrepostos ou justapostos
no terço inferior do esterno. Os polegares
sobrepostos geram maior pico de
pressão e pressão de pulso, enquanto os
polegares justapostos aumentam a chance
de lesão dos pulmões e do fígado. Outra técnica
é a dos dois dedos, quando posicionamos
o dedo indicador e o médio no terço inferior
do esterno e usamos a outra mão como
contraforte no dorso do paciente.
O profissional de saúde que vai executar a
massagem cardíaca se posiciona atrás da
cabeça do RN, enquanto aquele que ventila
se desloca para um dos lados. Este posicionamento facilita o acesso para o cateterismo umbilical.
A profundidade das compressões deve englobar
1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax.
As compressões torácicas e a ventilação devem
ser administradas de forma sincrônica,
mesmo estando o paciente intubado (atenção
para esse conceito, pois isso é diferente
do que fazemos no suporte avançado de
vida pediátrico e no ACLS!). A relação que se
mantém é 3:1, isto é, três compressões torácicas
para uma ventilação. Serão realizados
120 eventos por minuto: 90 compressões e
30 ventilações.
A massagem cardíaca coordenada às ventilações
deve ser aplicada por 60 segundos antes
que a FC seja novamente avaliada. Considera-
se que esse seja o tempo mínimo para que
a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer
e perfusão coronariana. A massagem
cardíaca será suspensa somente se a FC
estiver maior que 60 bpm. Consideramos que
há falha no procedimento quando, após 60
segundos de massagem cardíaca e VPP com
cânula traqueal e oxigênio suplementar, o RN
mantém FC < 60 bpm. A conduta nesse caso
consiste na verificação da posição da cânula,
da permeabilidade das vias aéreas e da pressão de ventilação, além da técnica da massagem
propriamente dita. Se não houver melhora
após a correção da técnica da VPP e massagem,
devemos indicar a administração de
adrenalina, sendo necessário o cateterismo
venoso umbilical de urgência.
Drogas: Adrenalina e expansor de volume.
A adrenalina está indicada quando a FC permanece
abaixo de 60 bpm apesar da ventilação
efetiva e da massagem cardíaca adequada.
A melhor via para administração de medicações
durante a reanimação neonatal na sala
de parto é a intravenosa, preferencialmente
pela veia umbilical. O cateter venoso deverá
ser introduzido apenas 1-2 cm após o ânulo
umbilical, justamente para deixá-lo periférico
e longe do fígado. A única medicação que
poderá ser feita por via endotraqueal é a adrenalina,
e, mesmo assim, uma única vez, devido
à absorção irregular e imprevisível.
Adrenalina (1:10.000 = 0,1 mg/ml; essa diluição
é obtida com 1 ml de adrenalina 1:1000 +
9 ml SF0,9%): deve ser idealmente administrada
por via intravenosa (0,01-0,03 mg/kg);
enquanto o acesso é obtido, pode ser administrada
uma única vez pela via traqueal
(0,05-0,1 mg/kg), com eficácia e segurança
questionáveis. A dose intravenosa poderá ser
repetida a cada 3-5 minutos se não houver
recuperação da FC (> 60 bpm). Quando repetida,
a dose é de 0,03 mg/kg.
Volume (solução cristaloide ou sangue):
está indicado nas situações em que há evidência
de hipovolemia (a suspeita é feita se
há perda de sangue ou se existem sinais de
choque hipovolêmico, como palidez, má
perfusão e pulsos débeis, e não houve resposta
adequada da FC às outras medidas
de reanimação). A expansão de volume é
feita com soro fisiológico na dose de
10 ml/kg lentamente, em 5-10 minutos, podendo
ser repetida a critério clínico. Administrar
o volume lentamente.
Quando Interromper as Manobras de Reanimação?
Essa decisão não é consensual e é influenciada
por vários fatores. Em geral, considera-
-se a interrupção quando não são detectados
batimentos cardíacos após dez minutos de
reanimação com técnica adequada.
Situações Especiais na Reanimação Neontal:
Líquido Meconial:
Preste agora bastante atenção, pois este tópico
foi bastante modificado nas novas diretrizes!
Mesmo que já tenha se passado mais de
um ano, é importante que você entenda o que
era feito e o que se recomenda atualmente.
Até o final de 2015, a recomendação era de
que o atendimento ao RN banhado em mecônio
fosse definido em função da vitalidade
que a criança apresentasse ao nascer. A presença
do mecônio era algo tão valorizado
que uma das perguntas iniciais era justamente
acerca da sua presença ou ausência.
Apenas para te contextualizar (e é bem possível
que você já tenha estudado isso desta
forma), a recomendação era a seguinte:
1ª situação: se ao recepcionássemos o RN
banhado em mecônio das mãos do obstetra ele
estivesse com boas condições de vitalidade
(movimentos respiratórios rítmicos e regulares,
tônus muscular adequado e FC > 100 bpm),
ele deveria ser conduzido à mesa de reanimação
e submetido aos passos iniciais habituais:
prover calor, posicionar, aspirar o excesso de
secreções com sonda de aspiração traqueal
número dez e secar!
2ª situação: se ao recepcionássemos o RN
banhado em mecônio das mãos do obstetra
ele NÃO estivesse com boas condições de vitalidade
(não apresentasse ritmo respiratório
regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/
ou a FC < 100 bpm), deveríamos levá-lo para
a fonte de calor radiante e realizarmos a aspiração
de mecônio residual da hipofaringe e
traqueia sob visualização direta. A aspiração
traqueal era feita pela cânula traqueal! O RN
era intubado e a cânula conectada ao aspirador
a vácuo por intermédio de um dispositivo
de aspiração de mecônio. Essa
cânula era então retirada e seguia-se o atendimento
habitual da criança. Caso fosse necessário,
a criança seria ventilada, mas apenas
após ter sido feita a aspiração traqueal.
O transporte do RN para a UTI
neonatal
Os RN com menos de 34 semanas são habitualmente
transportados para a UTI neonatal,
onde serão necessários cuidados intensivos.
Esse transporte é feito após a estabilização/
reanimação e, em geral, após 15-30 minutos
de vida pode ser realizado. Os pacientes com FC < 100 bpm e risco iminente de parada não
devem ser transportados.
O RN com menos de 34 semanas deve ser
transferido do centro obstétrico à unidade neonatal
em incubadora de transporte de parede
dupla com temperatura entre 35-37º C. O saco
plástico que envolve o corpo do paciente e a
dupla touca devem ser mantidos durante o
transporte e retirados após a chegada ao destino,
quando já houver estabilidade térmica.
O que mudou?
Os RN banhados em mecônio a termo com
bom tônus e respiração logo após o nascimento
podem ser submetidos ao clampeamento
tardio de cordão e colocados sobre o
colo materno! Não há necessidade de qualquer
mudança em relação ao que é feito com
as demais crianças.
Os RN banhados em mecônio com respiração
irregular/apneia ou sem tônus em flexão devem
ser levados logo para a mesa de reanimação
(como qualquer outro RN que nasça nessas
condições!). Na mesa de reanimação, são submetidos
aos passos iniciais habituais já descritos
(lembre-se de que, como já dito, havendo
mecônio recomenda-se sempre a aspiração da
boca e narina). Caso após os passos iniciais a
avaliação indique a necessidade de ventilação,
a mesma deve ser prontamente instituída! Se
após 30 segundos de ventilação efetiva, o RN
não melhora e houver forte suspeita de obstrução
de vias aéreas, aí sim pode-se indicar a
retirada do mecônio residual da hipofaringe e
da traqueia sob visualização direta. Nessa situação, aspirar o excesso de mecônio uma única
vez. Após essa aspiração, a reanimação segue
sua sequência habitual.
Foto VPP
Foto Massagem Cardíaca Externa:
Foto Aspiração Traqueal com Cânula Traqueal
O Boletima Apgar:
Nem bem o atendimento de reanimação terminou
e é comum alguém gritar na sala de
parto: “qual foi o Apgar?”.
O Apgar é um escore que avalia a vitalidade
neonatal precoce, desenvolvido pela anestesista
Virgínia Apgar na década de 50. Ele é
utilizado até os dias de hoje, pois é um instrumento
simples e que traz informações úteis.
Ao contrário do que muitos pensam, esse
escore não deve ser usado para determinar o
início da reanimação ou definir as manobras
que serão adotadas. A avaliação sequencial,
porém, nos permite avaliar a resposta e a eficácia
das manobras instituídas. Teoricamente,
um escore baixo indica a presença de asfixia
neonatal e um escore alto (normal) a sua ausência.
Contudo, estudos demonstraram que
o valor do escore não traz a “verdade absoluta”,
tendo uma proporção considerável de
falso-positivos (Apgar baixo com ausência de
asfixia neonatal) e falso-negativos (Apgar alto
com asfixia neonatal).
A confecção do boletim de Apgar é derivada da
avaliação de cinco parâmetros clínicos - respiração,
frequência cardíaca, cor, resposta a
estímulos e tônus - sendo que cada um recebe
uma pontuação variando entre 0, 1 e 2 (TABELA
4). Sendo assim, a pontuação mínima é
0 e a máxima é 10. Rotineiramente, calculamos
o Apgar no 1º e no 5º minutos. Sempre que a
pontuação for menor ou igual a seis, o escore
continua a ser calculado com intervalos de 5
minutos (ex.: 10º, 15º, 20º minuto) até que se
obtenha uma nota maior ou igual a 7.
A nota do primeiro minuto se correlaciona com
o pH do cordão umbilical e é um índice de depressão
intraparto, não estando relacionada
com resultados em longo prazo. Por exemplo,
um Apgar menor ou igual a 4 no primeiro minuto
está associado à acidose e PaCO2 alta. Por
outro lado, a permanência de pontuação baixa
além do 1º minuto está vinculada a consequências
deletérias em longo prazo. Um Apgar baixo
no 20º minuto é altamente compatível com
um mau prognóstico neonatal (mortalidade e
disfunção neurológica permanente).
Cuidados de Rotina Após a Estabiização do RN:
Tão logo o RN apresente condições clínicas
satisfatórias após o seu nascimento, as seguintes
medidas deverão ser adotadas:
• Clampeamento do cordão umbilical: é
feita a colocação de clamp com a distância
de 2 a 3 cm do anel umbilical. Devemos
verificar a presença de duas artérias
e uma veia umbilical (a presença de artéria
umbilical única pode estar associada a
várias anomalias congênitas).
• Prevenção da oftalmia gonocócica: isso é
obtido pelo método de Credé. Após a retirada
do vérnix da região ocular, instila-se uma
gota de nitrato de prata a 1% no fundo do
saco lacrimal inferior de cada olho, seguida
pela massagem delicada da pálpebra. Essa
medida deve ser realizada ainda na primeira
hora após o nascimento, tanto no parto vaginal
quanto no parto cesáreo. A iodopovidona
2,5% é uma alternativa e já substituiu o nitrato
de prata em alguns Estados.
• Prevenção do sangramento por deficiência
de vitamina K: administra-se 1 mg de vitamina K por via intramuscular ou subcutânea
ao nascimento.
• Identificação do RN: o RN deve ser identificado
mediante o registro de sua impressão
plantar e digital e da impressão digital
da mãe. Essa identificação é feita no prontuário
e nas três vias da Declaração de
Nascido Vivo. São colocadas pulseiras de
identificação na mãe e no RN, contendo o
nome da mãe, o registro hospitalar, a data
e hora do nascimento e o sexo do RN.
Na prescrição para o primeiro dia de vida da
criança saudável, além das medidas já descritas,
iremos incluir a recomendação de vacinas
(hepatite e BCG, salvo se houver contraindicações),
bem como o tipo de alimentação
e outros cuidados pertinentes.
Além disso, faz-se a avaliação das medidas
antropométricas e o exame físico, que será
detalhado a seguir.
Os RN estáveis permanecerão com suas
mães e serão transportados juntos para o
alojamento conjunto.
Exame Físico Inicial:
O exame físico neonatal é repleto de
peculiaridades. Inclui a avaliação de
estruturas e a realização de manobras
que não serão feitas em outras fases da
vida. Leia com bastante cuidado este tópico,
pois aproveitaremos para falar sobre algumas
alterações comuns que podem ser diagnosticadas
essencialmente pelo exame físico.
A avaliação inicial deve ser realizada o mais
precocemente possível. Logo após o nascimento,
é realizada uma avaliação sumária,
com o objetivo de detectar anomalias e alterações
fisiopatológicas que podem impor algum
risco à saúde da criança. Um segundo
exame, bem mais minucioso e detalhado, é
realizado posteriormente, preferencialmente
nas primeiras 12 horas de vida.
Não existe uma sequência padronizada para
o exame neonatal. Devemos ter todas as
partes do exame bem definidas na mente e
ir realizando-o conforme as oportunidades
surgem. Se ao começarmos o exame, por exemplo, a criança estiver dormindo, será
interessante que realizemos logo a ausculta
cardíaca e a palpação abdominal, avaliações
que podem ser bastante prejudicadas caso o
bebê acorde e comece a chorar.
Calculando a Idade Gestacional Pelo Método de Capurro:
A forma mais prática e utilizada para calcular
a idade gestacional do RN é baseada na data
da última menstruação. O número de semanas
e dias é contado a partir desta data. Esta medida
é considerada confiável, ainda nos dias
atuais. A ultrassonografia também nos permite
realizar essa avaliação, mas vamos deixar
essa discussão para os obstetras.
Uma forma que o pediatra tem para estimar a
idade gestacional de um RN, mesmo sem qualquer
informação relativa ao pré-natal, é pela
simples avaliação física da criança. Através da
avaliação de uma série de características físicas
e neurológicas, conseguimos estimar a
idade gestacional de um RN. O método de
Capurro é bem simples e prático e você pode
conferi-lo nas tabelas adiante (a avaliação pode
ser feita pelo método somático ou pelo método
somatoneurológico.
O grande problema do método de Capurro é
sua inadequação para os prematuros extremos.
Perceba que uma pontuação de zero em
todas as características fornece um resultado
de 204 (uma vez que este valor é uma constante).
Dividindo 204 por sete, para calcular a
idade em semanas, percebemos que o valor
mínimo do Capurro é de 29 semanas e um
dia. Para o método, abaixo daí “todos os prematuros
são iguais”, o que, obviamente, não
corresponde à realidade. Para prematuros, o
método do New Ballard é mais adequado.
Método de Capurro Somático:
Método de Capurro Somatoneurológico:
Calculando a Idade Gestacional pelo Método de New Ballard:
Para a avaliação da idade gestacional pelo método de New Ballard Çutilizam-se sinais de maturidade
física (pele, lanugem, superfície plantar,
mama, orelha e olho, e genitália) e neuromuscular,
sendo, portanto, bem mais complexo
que o método de Capurro. Como você pode
perceber, o método de New Ballard permite
que seja atribuída a idade gestacional para
RN entre 20 e 44 semanas de gestação. Não
é necessário decorá-lo, bastando a você o
conhecimento da sua existência e aplicabilidade,
mas é interessante conhecer os parâmetros
que são avaliados,
Exame Geral
A avaliação geral consiste na primeira impressão
que temos ao observar a criança e inclui
a avaliação da fácies, da resposta aos estímulos,
da postura ou atitude, da conformação
corporal e do estado nutricional do RN.
A avaliação da fácies permite que identifiquemos
algumas síndromes genéticas. Você poderá
ler mais sobre algumas delas no Anexo
1, ao final da apostila. A reação aos estímulos
táteis está presente mesmo durante o sono,
quando podem ser observados movimentos
involuntários leves e discretos. O RN pode
apresentar finos tremores do maxilar, sem
conotação patológica.
Deve ser realizada a antropometria, com aferição
do peso, comprimento, perímetro cefálico,
torácico e abdominal.
O fenômeno de Arlequim é uma ocorrência
em geral benigna, não muito rara, de causa
desconhecida, e sugere algum grau de instabilidade
vasomotora. Caracteriza-se pela
presença de um hemicorpo com eritema e
outro com coloração normal.
O vérnix caseoso é um material gorduroso
e esbranquiçado que é encontrado em RN
entre 34 e 36 semanas, também sendo identificado
em RN a termo, porém em menor
quantidade.
Algumas petéquias podem estar presentes
na cabeça do RN por aumento da pressão
durante o parto e desaparecem em dias.
Pele e Fâneros:
Na avaliação da pele devemos observar as seguintes
características: textura, umidade, cor,
presença de lanugo, presença de vérnix e presença
de icterícia. Além disso, devemos ter conhecimento
das dermatoses mais comumente
encontradas no período neonatal.
Na avaliação da cor, esperamos encontrar cor
rosada, mais evidentes naqueles RN de pele
mais clara. Os RN policitêmicos podem apresentar
pletora; já a palidez pode ser manifestação
de anemia ou vasoconstrição periférica.
As manchas em vinho do porto são uma malformação
capilar, já presente desde nascimento,
que não desaparece com a idade. Frequentemente
unilateral e segmentar, em geral respeita
a linha média do corpo. As lesões podem ser
róseas na infância, mas costumam adquirir um
aspecto vinhoso com a idade.
Os hemangiomas são formas vasculares
mais extensas e elevadas (daí a denominação
tumor). Um percentual grande dos hemangiomas
involuem ainda nos primeiros anos de vida.
Dermatoses mais comuns no período neonatal:
DERMATOSES MAIS COMUNS NO
PERÍODO NEONATAL
Esse é um tema bastante abordado nos concursos.
Essas condições são muito frequentes
na prática e, felizmente, grande parte tem
curso benigno e autolimitado.
Eritema tóxico neonatal: erupção cutânea
que cursa com lesões eritematosas,
maculopapulares ou mesmo pustulosas.
Tem curso autolimitado, causa desconhecida
e é observada em 50% dos RN a termo
(rara em prematuros). Inicia-se por volta
do segundo dia de vida, resolvendo-se espontaneamente
em alguns dias. As lesões
são distribuídas pela face, tronco, nádegas
e membros proximais; palmas e solas são
poupadas. A avaliação histológica revela a
presença de uma bolha subcórnea ou intraepidérmica
rica em eosinófilos. É comum
a descrição de que as lesões são semelhantes
a picadas de insetos.
Melanose pustulosa ou pustulose transitória
neonatal: erupção cutânea pustulosa
autolimitada, de causa desconhecida,
mais comuns em etnias negras que
em caucasianos. Pode estar presente ao
nascimento, caracterizando-se por grupamentos
de pústulas estéreis de 2-3 mm (ricas
em neutrófilos e, ocasionalmente, eosinófilos),
predominando na fronte, abaixo
do mento, região retroauricular e cervical,
dorso, mãos e pés (incluindo região palmoplantar).
Após dois ou três dias, as pústulas
desaparecem, deixando tipicamente
pequenas máculas hipercrômicas com um
colarete de escamas brancas. As manchas
hiperpigmentadas permanecem por cerca
de três meses.
Milium sebáceo: são encontrados em até
40% dos RN. São pequenas pápulas esbranquiçadas
localizadas na região frontal,
malar, nasal e mentoniana. Resultam
da retenção de queratina e material sebáceo
por ação dos estrogênios maternos.
Desaparecem em algumas semanas. As
lesões também podem ser encontradas
na cavidade oral, na junção entre o palato
mole e duro, recebendo o nome de pérolas
de Epstein.
Miliária: correspondem a lesões vesiculares
puntiformes que representam a obstrução ductal das glândulas sudoríparas écrinas,
ocorrendo em geral na segunda ou terceira
semanas de vida, associando-se com sudorese
excessiva (clima quente, roupas em
excesso, febre). Há dois tipos de miliária:
(1) Miliária cristalina: a oclusão ductal se
dá ao nível do estrato córneo; são vesículas
tipo “gotas de orvalho” localizadas na fronte
do RN. (2) Miliária rubra ou “brotoeja”: a
oclusão ductal é intraepidérmica; a ruptura
do ducto sudoríparo leva ao extravasamento
do suor para o tecido circunjacente, provocando
inflamação. São lesões vesiculares
eritematosas, eventualmente com pústula
central, com predileção pela fronte, região
cervical e axilar. A miliária desaparece rapidamente
pela aplicação de compressas frias
e resfriamento do ambiente.
Acne neonatal: acomete 20% dos RN,
ocorrendo a partir de 7-14 dias de vida. Surgem
comedões (pápulas com centro branco
ou preto), pápulas eritematosas e pústulas,
localizando-se preferencialmente na face e
por vezes também no tronco superior e na
região proximal dos braços. As lesões desaparecem
após semanas. Não costuma ser
necessário qualquer tratamento.
Mancha mongólica: extensa mancha azulada
ou azul-acinzentada, localizada na região
lombar, nádegas e coxas proximais,
observada em até 80% dos RN da raça
negra ou asiática. A mancha é decorrente
da presença de melanócitos na derme que
ainda não terminaram a migração para a
epiderme. Tende a evanescer nos primeiros
anos de vida.
Manchas salmão: manchas róseas ou vermelhas,
que se exacerbam durante o choro,
presentes na região da nuca, pálpebras
ou glabela, decorrentes de ectasia capilar.
São observadas em 30-40% dos RN e desaparecem
em 1-2 anos, podendo eventualmente
persistir para o resto da vida. As
lesões na face devem ser diferenciadas
das manchas em vinho do porto, que são
permanentes e podem estar associadas
com a síndrome de Sturge-Weber.
Lanugem:
Vérnix Caseoso:
Milium Sebáceo (Milia):
Miliária Cristalina:
Miliária Rubra (“Brotejas”):
Eritema Tóxico Neonatal:
Melanose Pustular:
