Avaliação Primária - Letra A (AIRWAY)

Question 1

Objetivos da AVALIAÇÃO PRIMÁRIA?

Answer 1

▪️ Identificação precoce e tratamento prioritário das lesões que implicam em maior risco de morte;

▪️ Deve ser sempre conduzida pelo mnemômico: ABCDE‼️

Question 2

Por quê o ATLS preconiza seguir o mnemômico ABCDE?

Answer 2

▪️ Devemos ser obsessivos e compulsivos pelo ABCDE pois nos permite identificar e tratar de forma precoce as lesões que matam primeiro…

▪️ Frente a um paciente politraumatizado, independentemente da gravidade do quadro, a primeira medida a ser tomada é SEMPRE referente à LETRA A (AIRWAY)‼️

Question 3

Qual a primeira medida a ser tomada na Letra A (AIRWAY)?

Answer 3

▪️ ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA CERVICAL‼️

▪️ Deve ser adotada quando há suspeita de Lesão de Medula Espinhal; mas, na prática, todos os pacientes politraumatizados recebem esta estabilização.

Question 4

Suspeita de lesão de medula espinhal?

Answer 4

1) Trauma com lesões multissistêmicas;
2) Trauma com grande componente cinético;
3) Paciente sintomático: dor cervical ou déficit neurológico;
4) Inconsciente;

Question 5

Qual o “padrão-ouro” para a Estabilização da Coluna Cervical?

Answer 5

▪️ Colar cervical rígido + prancha rígida + coxias laterais de sustentação;

▪️ Se não for possível, a simples Estabilização Manual é indicada —> Técnica de Estabilização Inline;

Question 6

Melhor critério prático de avaliação da perviedade das VAS?

Answer 6

▪️ FONAÇÃO‼️

▪️ Se o paciente está falando, consciente e eupnéico —> é improvável que haja obstrução significativa das VAS;

Question 7

Na Avaliação Inicial das VAS, sempre perguntar?

Answer 7

1) Nome?
2) Onde está?
3) O quê aconteceu?

Com isso:

▪️ Se o paciente está falando = VA pérvia‼️

▪️ Se o paciente tem uma resposta orientada/organizada = praticamente descarta lesões severas do Aparelho Respiratório, Hipotensão ou Lesão Neurológica‼️

▪️ Mata, quase que de forma automática, as Avaliações das Letras A, B, C e D.

Question 8

Situações de risco de evolução para OBSTRUÇÃO DE VAS?

Answer 8

1) Trauma penetrante de pescoço com hematoma em expansão;
2) Enfisema subcutâneo no pescoço;
3) Evidência de lesão térmica ou química em boca, narinas ou hipofaringe;
4) Trauma maxilofacial complexo;
5) Sangramento ativo em VAS;

⚠️ Mesmo que não haja nenhuma evidência de obstrução no momento!

Question 9

Sinais que indicam presença de OBSTRUÇÃO DAS VAS?

Answer 9

1) Cornagem;
2) Cianose;
3) Esforço respiratório;

➡️ Cd.: Laringoscopia Direta para aspiração de secreções e remoção de corpo estranho.

4) Queda da base da língua (em pacientes com RNC);

➡️ Cd.: semelhante às Manobras do BLS:

• Chin-Lift (Head-Tilt)
• Jaw-Thrust
• Cânulas Orofaríngeas (Guedel) ou Nasofaríngeas

Question 10

Definição de VIA AÉREA ARTIFICIAL?

Answer 10

▪️ São métodos/dispositivos de acesso ARTIFICIAL à VA, garantindo oxigenação e ventilação a um paciente crítico;

▪️ Pensar em uma VA Artificial, toda vez que a “VA NATURAL” do paciente não se mantém pérvia —> depois de afastar a presença de corpo estranho‼️

Question 11

Dispositivos de VA Artificial NÃO-CIRÚRGICOS?

Answer 11

1) Intubação Endotraqueal (IOT, INT);
2) Máscara Laríngea;
3) Combitubo;
4) Cricotireoidostomia Por Punção;

Question 12

Dispositivos de VA Artificial CIRÚRGICOS?

Answer 12

1) Cricotireoidostomia Cirúrgica;

2) Traqueostomia de Urgência;

Question 13

Dispositivos de VA Artificial DEFINITIVOS?

Answer 13

▪️ Presença de um balonete insuflado dentro da traquéia, conferindo proteção à VA contra broncoaspiração:

1) IOT
2) Cricotireoidostomia Cirúrgica;
3) Traqueostomia de Urgência;

Question 14

Dispositivos de VA Artificial TEMPORÁRIOS / PROVISÓRIOS / NÃO-DEFINITIVOS?

Answer 14

▪️ Ausência de balonete insuflável na traquéia; portanto, não conferem proteção à VA:

1) Cricotireoidostomia por Punção;
2) Máscara Laríngea;
3) Combitubo;

Question 15

Indicações de VA ARTIFICIAL?

Answer 15

1) Apnéia;
2) Incapacidade de manutenção da VA por rebaixamento do nível de consciência;
3) TCE Grave com ECG <=8;
4) Proteção das VAI contra aspiração de sangue e/ou conteúdo gástrico;
5) Comprometimento iminente das VA (lesão térmica por inalação, fraturas faciais ou convulsões reentrantes);
6) Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação por máscara;

Question 16

IOT no cenário de Trauma?

Answer 16

Todo cuidado devido ao risco de lesão da coluna cervical —> evitar a HIPEREXTENSÃO DA COLUNA CERVICAL.

Question 17

Definição de SEQUÊNCIA RÁPIDA DE IOT (SRI) ou Intubação Assistida por Drogas?

Answer 17

▪️ Técnica anestésica que permite uma IOT RÁPIDA e NÃO-TRAUMÁTICA, combinando o uso de Anestésicos (Etomidato) e de BNM (Succinilcolina) ambos de rápida ação‼️

Question 18

Indicações do uso da Técnica de SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)?

Answer 18

▪️ Pacientes que necessitam de uma VA Artificial mas apresentam reflexo de vômito preservado;

▪️ Pacientes de “estômago cheio”;

Question 19

Descreva a Técnica da SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)?

Answer 19

▪️ Hiperextensão da coluna cervical não é necessária;

▪️ O colar cervical pode ser aberto rapidamente para facilitar a IOT, desde que se mantenha a Estabilização Manual Inline;

1) Plano B em caso de falha, incluindo a possibilidade de uma VA Cirúrgica;
2) Aspirador e Fonte de O2 disponíveis;
3) Pré-oxigenar com O2 à 100% (sem ventilar);
4) Manobra de Sellick (pressão sobre a cartilagem cricóide);
5) Droga de Indução rápida —> ETOMIDATO 0,3mg/Kg EV;
6) BNM de ação rápida —> SUCCINILCOLINA 1-2mg/Kg EV;
7) Realizar a IOT;
8) Verificar se a IOT foi executada de maneira correta e insuflar o cuff;
9) Liberar a pressão sobre a cartilagem cricóide;
10) Ventilar o paciente;

Question 20

Vantagens do uso do ETOMIDATO?

Answer 20

▪️ Indução rápida;

▪️ Além de fornecer uma indução adequada, não afeta negativamente a PA e nem a PIC;

▪️ Pode deprimir a função adrenal;

Question 21

Vantagens e Desvantagens do uso da SUCCINILCOLINA?

Answer 21

▪️ BNM Despolarizante de ação rápida —> início de ação = 1 minuto;

▪️ Meia-vida curta —> duração da ação = 5 minutos;

▪️ Droga mais relacionada à Hipertermia Maligna‼️

Question 22

Definição da MANOBRA DE SELLICK?

Answer 22

▪️ Compressão da cartilagem CRICÓIDE durante a IOT, com o objetivo de COLABAR/FECHAR o esôfago —> ⬇️ risco de broncoaspiração em pacientes de “estômago cheio” vítimas de trauma;

▪️ O objetivo primordial não é facilitar a IOT; e, sim, ⬇️ RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO‼️

Question 23

Por quê não utilizar drogas de AÇÃO PROLONGADA na Técnica de Sequência Rápida de Intubação (SRI)?

Answer 23

▪️ O maior receio de quando se realiza sedação e relaxamento na SRI é a incapacidade de garantir a VA…

▪️ Nestes casos, o paciente deve ser ventilado com máscara-bolsa de O2 até que a paralisia se resolva —> por isso, não se deve utilizar drogas de ação prolongada;

Question 24

Fatores que indicam uma provável VIA AÉREA DIFÍCIL?

Answer 24

1) Lesões espinhais;
2) Artrose de coluna cervical (limitação dos movimentos, idosos..);
3) Trauma maxilofacial ou mandibular extenso;
4) Abertura da boca limitada (Mallampati);
5) Distorções anatômicas (encurtamento do m. pescoço, retrognatismo…);
6) Obesidade;
7) Pacientes pediátricos;

⚠️ São condições que NÃO CONTRAINDICAM a IOT… ela pode ser mais difícil, mas pode sim ser tentada‼️

Question 25

Mnemômico LEMON?

Answer 25

Regra mnemômica para predizer a presença de uma VA DIFÍCIL.

Question 26

Mnemônico LEMON - Letra L?

Answer 26

LOOK EXTERNALLY:

🔹 Avaliar características externas que sugerem a presença de uma VA Difícil:

▪️ Trauma de face

▪️ Abertura restrita da boca

▪️ Retrognatismo…

Question 27

Mnemônico LEMON - Letra E?

Answer 27

EVALUATE THE 3-3-2 RULE:

🔹 Avaliar a “Regra dos 3-3-2”:

▪️ Distância interincisivos < 3 polpas digitais;

▪️ Distância mento-hióide < 3 polpas digitais;

▪️ Distância entre tubérculo tireóideo e o assoalho da cavidade oral < 2 polpas digitais;

Question 28

Mnemônico LEMON - Letra M?

Answer 28

CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI:

🔹 Avaliação do tamanho da orofaringe para predizer uma VA Difícil; ou seja, relação entre o tamanho da língua e a cavidade oral:

▪️ Método: paciente sentado com a boca totalmente aberta e a língua protraída;

▪️ Classes:

I: visualiza palato duro, palato mole, úvula, orofaringe e PILARES AMIGDALIANOS;

II: visualiza palato duro, palato mole, toda úvula e ABERTURA DA OROFARINGE (FAUCES);

III: visualiza palato duro, PALATO MOLE E BASE DA ÚVULA;

IV: visualiza apenas PALATO DURO;

Question 29

Mnemônico LEMON - Letra O?

Answer 29

OBSTRUCTION:

🔹 Avaliar qualquer condição que possa causar obstrução ou dificuldade na laringoscopia.

Question 30

Mnemônico LEMON - Letra N?

Answer 30

NECK MOBILITY

🔹 Avaliar a mobilidade cervical —> o paciente deve ser capaz de encostar o queixo no peito e olhar para o teto.

🔹 A simples necessidade do uso de colar cervical já nos demonstra uma VA Difícil‼️

Question 31

O que fazer frente a uma VA Difícil?

Answer 31

1) Videolaringoscopia (pouco disponível);
2) Máscara Laríngea ou Combitubo;
3) Bougie / Guia para Intubação Traqueal (GIT) / Introdutor de Tubo Traqueal de Eschmann;

Question 32

Critérios para confirmação da IOT?

Answer 32

1) IOT sob visualização direta pelas pregas vocais;
2) Exame físico: através da ausculta do epigástrio e do tórax (simétrico);
3) Capnografia (ATLS Última Edição): curva de exalação do CO2;
4) Radiografia: tão logo seja possível, para confirmar a posição do TOT (se está seletivo ou não);

Question 33

Intubação Nasotraqueal (INT) no Trauma?

Answer 33

▪️ Pouco utilizada no cenário de Trauma, porque requer um paciente alerta e colaborativo;

▪️ Procedimento contraindicado em casos de:

• APNÉIA ou
• SUSPEITA DE FRATURA DE BASE DE CRÂNIO;

Question 34

Quando não for possível realizar a IOT?

Answer 34

▪️ ATLS - Quando não for possível realizar a IOT:

—> Usar dispositivos extra ou supra-glóticos: MÁSCARA LARÍNGEA ou COMBITUBO;

—> acesso cirúrgico a VA: CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA ou CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO (“ponte”);

Question 35

Motivos para não se conseguir realizar a IOT?

Answer 35

1) VA Difícil;
2) Incapacidade de visualização das estruturas;
3) Inabilidade técnica;
4) Outros…

Question 36

Indicações de ACESSO CIRÚRGICO à VA?

Answer 36

▪️ Acesso Cirúrgico à VA deve ser empregado na falha da IOT —> “NÃO CONSEGUIU INTUBAR = CRICO”‼️

▪️ São situações que NÃO contraindicam a IOT (como método inicial), mas como geralmente não vai conseguir intubar… há indicação de uma VA Cirúrgica:

1) Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos dentários, secreção ou sangue na VA);
2) Distorção anatômica resultante de um trauma no pescoço;
3) Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue ou secreções, ou pelo edema de VA, ou após seguidas tentativas de IOT;

Question 37

Contraindicação a IOT?

Answer 37

▪️ Não existe… A contraindicação absoluta à IOT é não conseguir intubar.

⚠️ Fratura de Laringe (ATLS e Sabinston): não é mais uma contraindicação à IOT‼️

Question 38

Descreva o uso da Máscara Laríngea (ML)?

Answer 38

▪️ Dispositivo de VA PROVISÓRIA (não protege a VA);

▪️ Vantagem: não precisa de laringoscopia;

▪️ Técnica: ao insuflar a ML oclui-se tanto o esôfago quanto a orofaringe; e, assim, o ar insuflado alcança a traquéia;

▪️ IOT através de ML —> Um tipo de IOT às cegas tendo a ML como guia para passagem do TOT;

Question 39

Descreva o uso do COMBITUBO ou TUBO ESÔFAGO-TRAQUEAL (Multilumen Esophageal Airway)?

Answer 39

▪️ Dispositivo de VA PROVISÓRIA (não protege a VA);

▪️ Permite acesso às cegas a VA, mas sua passagem não é tão simples e exige treinamento;

▪️ Técnica: 2 tubos:

• Proximal: balonete insuflado oclui a orofaringe (posicionado na laringe);
• Distal: balonete insuflado oclui o esôfago;

Question 40

Definição de CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO?

Answer 40

▪️ Método de ACESSO NÃO-CIRÚRGICO e TEMPORÁRIO às VA (não protege a VA), que deve ser empregado como uma “PONTE” até que outro acesso a VA seja providenciado;

▪️ Pode ser utilizado em CRIANÇAS < 12 anos (ao contrário da Crico Cirúrgica)‼️

Question 41

Indicações da CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO?

Answer 41

1) Contraindicações à Crico Cirúrgica (criança < 12 anos);

2) Necessidade de acesso imediato às VA —> APNÉIA;

Question 42

Descreva a técnica da CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO?

Answer 42

1) Punção da traquéia através da MEMBRANA CRICOTIREÓIDE com um cateter agulhado: Extracath ou Jelco (12 ou 14 adultos - 16 ou 18 crianças);
2) Acoplar o cateter a uma FONTE DE O2 15L/MIN em ALTA PRESSÃO (40-50 psi) e a uma cânula em Y ou tubo com furo lateral;
3) Razão de inspiração/expiração de 1:4 SEGUNDOS;

Question 43

Por quê a CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO deve ser usada apenas como uma “ponte” até que outro acesso à VA seja providenciado?

Answer 43

▪️ Porque existe uma “falha” no método: GRANDE PRESSÃO POSITIVA no circuito —> causa RETENÇÃO DE CO2;

▪️ Deve ser utilizada por no máximo 30-45 MINUTOS, como uma “ponte” enquanto se consegue uma VA Definitiva;

Question 44

Definição de CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA?

Answer 44

▪️ Método de Acesso CIRÚRGICO e DEFINITIVO a VA —> presença de tubo com balonete insuflado na traquéia (protege a VA);

▪️ Tipo de Acesso Cirúrgico mais rápido e seguro às VA (diferente da TQT que é tecnicamente difícil e demorada);

Question 45

Descreva a técnica da CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA?

Answer 45

Incisão transversa ou longitudinal na MEMBRANA CRICOTIREÓIDE, seguida da introdução de uma cânula (Portex 7-8mm ou tubo de TQT).

Question 46

Contraindicações da CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA?

Answer 46

1) Evitar em crianças <12 anos (ATLS) —> risco de estenose traqueal;

⚠️ Tratados Cirúrgicos mais recentes: <8 anos‼️

2) Substituir a Crico Cirúrgica pela TQT assim que possível, nos casos de VM por períodos maiores;

Question 47

Descreva a técnica da TRAQUEOSTOMIA DE URGÊNCIA?

Answer 47

▪️ Método de Acesso CIRÚRGICO e DEFINITIVO a VA —> presença de tubo com balonete insuflado na traquéia (proteção a VA);

▪️ Não deve ser utilizada rotineiramente no Atendimento Inicial ao Politrauma, pois é mais demorada e tecnicamente difícil do que a Crico Cirúrgica;

Question 48

Indicações da TRAQUEOSTOMIA DE URGÊNCIA?

Answer 48

1) Fratura de laringe (pode ser tentado incialmente a IOT);
2) Método cirúrgico de eleição no acesso às VA em crianças <12 anos;
3) Lacerações abertas do pescoço com secção parcial ou total da laringe ou traquéia;

Question 49

Tríade da suspeita clínica de FRATURA DE LARINGE?

Answer 49

1) Rouquidão;
2) Enfisema subcutâneo (crepitação);
3) Fratura palpada;

Question 50

Conduta na FRATURA DE LARINGE?

Answer 50

▪️ Atualmente mesma na Fratura de Laringe podemos tentar a IOT (em casos nos quais o acesso à VA deva ser imediato, não permitindo a realização de TQT) —> caso não seja possível realizar a IOT, pensamos na TQT‼️

⚠️ Bancas Arcaicas: ainda consideram a Fratura de Laringe como uma indicação absoluta de TQT‼️

▪️ ATLS Última Edição: em casos de emergência ou incapacidade técnica, a CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA, mesmo não sendo o melhor método, pode ser tentada por ser um tipo de acesso cirúrgico mais rápido e seguro que a TQT;