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(R+) CIR 02 - Atendimento Inicial ao Politraumatizado > Avaliação Primária - Letra C (CIRCULATION) > Flashcards

Avaliação Primária - Letra C (CIRCULATION) Flashcards

(35 cards)

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1
Q

Paciente politraumatizado com quadro de HIPOTENSÃO / INSTABILIDADE HEMODINÂMICA?

A

▪️ Todo paciente politraumatizado com quadro de hipotensão / instabilidade hemodinâmica, até que se prove o contrário, apresenta CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO… ou seja, está sangrando‼️

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2
Q

Principal causa de morte evitável no Trauma?

A

HEMORRAGIA; portanto, é fundamental a rápida identificação com controle da hemorragia e reposição volêmica‼️

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3
Q

Fonte de hemorragia no Trauma?

A

O paciente politraumatizado pode sangrar de:

1) HEMORRAGIAS EXTERNAS: devem ser controladas ainda na abordagem inicial, através da compressão de feridas sangrastes;
2) HEMORRAGIAS INTERNAS: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos;

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4
Q

Primeira conduta na Avaliação Primária da LETRA C?

A

🔹 COMPRESSÃO DE FERIDAS SANGRANTES:

▪️ Deve ser realizada com as mãos enluvadas com gazes ou curativos transparentes;

▪️ Evitar o campleamento às cegas das feridas; devido ao risco de lesão iatrogênica de estruturas adjacentes aos vasos (nervos);

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5
Q

Uso de torniquete?

A

▪️ São capazes de fornecer uma hemostasia efetiva, mas às custas de isquemia de uma grande região;

▪️ Serve apenas como medida heróica e salvadora;

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6
Q

Segunda conduta na Avaliação Primária da LETRA C?

A

🔹 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA:

▪️ Estimar o status volêmico/hemodinâmico;

▪️ Estimar o grau de perda volêmica;

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7
Q

Como estimar o STATUS VOLÊMICO / HEMODINÂMICO do paciente politraumatizado?

A

▪️ Através de um rápido EXAME FÍSICO, avaliando inicialmente os pulsos centrais e periféricos:

  • CAROTÍDEO: PAS >= 60mmHg;
  • FEMORAL: PAS >= 70mmHg;
  • RADIAL: PAS >= 80mmHg;

▪️ PAS < 90mmHg —> Hipotensão por Choque Hipovolêmico Hemorrágico‼️

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8
Q

Outros sinais de Hipovolemia?

A

1) Taquicardia (o mais precoce);
2) Taquipnéia;
3) Oligúria;
4) Alteração do nível de consciência;
5) Sudorese;
6) Palidez cutânea;

⚠️ Estes outros sinais de Hipovolemia (além da PA propriamente dita) são fundamentais para se estimar o Grau de Perda Volêmica do paciente.

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9
Q

Pacientes politraumatizados com quadro de Hipovolemia que podem cursar com ausência de taquicardia?

A

▪️ Atletas;

▪️ Pacientes em uso de Beta-bloqueadores;

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10
Q

Pacientes politraumatizados nos quais podem não haver manifestações evidentes de choque até que a hipovolemia atinja níveis alarmantes?

A

▪️ Crianças;

▪️ Grávidas;

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11
Q

Como estimar o GRAU DE PERDA VOLÊMICA?

A

Através de dados clínicos obtidos por meio de um exame físico rápido, podemos classificar a depleção volêmica em 4 Classes (de CHOQUE HEMORRÁGICO);

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12
Q

Choque Hemorrágico CLASSE I?

A

Perda Sanguínea: <750mL

Percentual de perda sanguínea: <15%

Pulso: <100bpm‼️

PA: NORMAL‼️

PP: Normal

FR: 14-20irpm

Diurese: >30mL/h

Glasgow: Normal (levemente ansioso)

BE: 0 a -2 mEq/L

Necessidade de Hemoderivados: Não

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13
Q

Choque Hemorrágico CLASSE II?

A

Perda Sanguínea: 750-1.500mL

Percentual de perda sanguínea: 15-30%

Pulso: 100-120bpm‼️

PA: NORMAL‼️

PP: Diminuída

FR: 20-30irpm

Diurese: 20-30mL/h

Glasgow: Normal (moderadamente ansioso)

BE: -2 a -6mEq/L

Necessidade de Hemoderivados: Não (pode necessitar…)

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14
Q

Choque Hemorrágico CLASSE III?

A

Perda Sanguínea: 1.500-2.000mL

Percentual de perda sanguínea: 30-40%

Pulso: 120-140bpm‼️

PA: DIMINUÍDA‼️

PP: Diminuída

FR: 30-40irpm

Diurese: 5-15mL/h

Glasgow: Diminuída (ansioso e confuso)

BE: -6 a -10mEq/L

Necessidade de Hemoderivados: SIM‼️

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15
Q

Choque Hemorrágico CLASSE IV?

A

Perda Sanguínea: >2.000mL

Percentual de perda sanguínea: >40%

Pulso: <140bpm‼️

PA: DIMINUÍDA‼️

PP: Diminuída

FR: >35irpm

Diurese: Desprezível

Glasgow: Diminuída (confuso e letárgico)

BE: -10 ou menos mEq/L

Necessidade de Hemoderivados: PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA‼️

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16
Q

Como iniciar a REPOSIÇÃO VOLÊMICA precoce na Letra C?

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A

▪️ Punção de pelo menos 2 ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS CALIBROSOS (Jelco 14 ou 16) o mais rápido possível, já na Fase Pré-Hospitalar;

▪️ 1a escolha: vv. periféricas no DORSO DAS MÃOS ou FACE ANTERIOR DOS ANTEBRAÇOS‼️

▪️ Outras opções:

1) V. Jugular Externa;
2) V. Safena Magna (dissecção);
3) Acesso Venoso Central pela Técnica de Seldinger (V. Jugular Interna, V. Subclávia ou V. Femoral);
4) Punção Intraóssea;

17
Q

Descreva a técnica de PUNÇÃO INTRAÓSSEA?

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A

▪️ Deve ser puncionada a 3 dedos da tuberosidade tibial com agulha própria;

▪️ Pode ser considerada em qualquer faixa etária, como um acesso provisório!

▪️ Todos os expansores volêmicos, hemoderivados e medicamentos podem ser administrado por esta via;

18
Q

Crianças <6 anos em quem não se consegue um acesso venoso periférico?

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A

▪️ PUNÇÃO INTRAÓSSEA: se torna a 1a escolha, pois é uma via rápida, segura e eficaz‼️

19
Q

Sempre que puncionar um acesso venoso de um paciente politraumatizado, aproveitar a oportunidade para coletar?

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A

1) Avaliação inicial do Ht;
2) Tipagem Sanguínea;
3) Avaliação Laboratorial;
4) Testes Toxicológicos;
5) Teste de Gravidez nas mulheres em idade fértil;

20
Q

Qual solução empregar na Ressuscitação Volêmica?

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A

▪️ Sempre CRISTALÓIDES‼️

▪️ Opções:
1) RINGER LACTATO;

2) SORO FISIOLÓGICO 0,9% —> risco de Acidose Metabólica Hiperclorêmica, principalmente se houver Disfunção Renal associada;

▪️ Sempre utilizar soluções AQUECIDAS A 39oC para evitar a Hipotermia (ATLS: 37 a 40oC);

21
Q

Como fazer a Ressuscitação Volêmica?

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A

▪️ Adultos: BÔLUS DE 1L DE RINGER LACTATO;

▪️ Crianças ou Pacientes <40Kg: BÔLUS DE 20ML/KG DE RINGER LACTATO;

⚠️ Pacientes que não respondem de maneira satisfatória a esta reposição volêmica inicial, provavelmente irão necessitar da administração de HEMODERIVADOS‼️

22
Q

Descreva o conceito de HIPOTENSÃO PERMISSIVA?

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A

▪️ Alcançar a perfusão dos órgãos e oxigenação tecidual com níveis pressóricos abaixo do normal (PAS ~ 90mmHg) a fim de que o paciente não volte a sangrar, ou seja, REPOR VOLUME SEM ELEVAR DEMASIADAMENTE A PA PARA QUE NÃO HAJA RESSANGRAMENTO‼️

▪️ O objetivo da Ressuscitação Volêmica é restaurar a perfusão dos órgãos e oxigenação tecidual; portanto, para isso administramos cristalóides e/ou hemoderivados para substituir o volume intravascular perdido com a hemorragia —> Mas, o excesso de cristalóides pode ser prejudicial ao elevar a PA antes de se resolver a causa da hemorragia e o paciente então pode voltar a sangrar;

23
Q

Quando iniciar a TRANSFUSÃO SANGUÍNEA?

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A

▪️ A indicação deve ser individualizada —> se o paciente permanecer refratário a reposição com cristalóides, a Transfusão de Hemoderivados deve ser considerada‼️

24
Q

Indicação de HEMODERIVADOS de acordo com a Estimativa de Perda Volêmica?

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A

Choque Hemorrágico:

▪️ Classe I: NÃO, apenas Cristalóides!!

▪️ Classe II: NÃO, apenas eventualmente…

▪️ Classe III: indicada para a MAIORIA DOS CASOS‼️

▪️ Classe IV: PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA‼️

25
Defina TRANSFUSÃO MACIÇA?
▪️ Consiste na transfusão de: >10 CH nas 24 horas iniciais da admissão; OU >4 CH em 1 hora; ▪️ Administração precoce de plaquetas e de plasma, para minimizar o emprego excessivo de cristalóides, parece aumentar a sobrevida da vítima;
26
Conduta realmente salvadora diante de um quadro de CHOQUE HEMORRÁGICO?
Interrupção da exssanguinação por métodos cirúrgicos ou angiográficos‼️
27
Descreva o mecanismo de ação do ÁCIDO TRANEXÂMICO (TRANSAMIN®️)?
▪️ EFEITO ANTIFIBRINOLÍTICO —> retarda a fibrinólise —> preservando o coágulo‼️ ▪️ Atua através da formação reversível do complexo Ácido Tranexâmico-Plasminogênio que retarda a fibrinólise; já que a Plasmina, embora presente, se encontra bloqueada pelo Ácido Tranexâmico e incapaz de promover a lise da fibrina; ▪️ Atua após a cascata de coagulação; portanto, não interfere nesta etapa e nem altera os demais parâmetros como Contagem de Plaquetas, TAP e TTPA;
28
Indicações do uso ÁCIDO TRANEXÂMICO no Trauma?
1) Administração PRECOCE —> PRIMEIRAS 3 HORAS, sendo o ideal nos primeiros 10 minutos após o evento traumático (ainda na fase de Atendimento Pré-Hospitalar), parece ⬆️ sobrevida (1,4 a 1,8%). Administrar a 2a dose (1g) em 8 horas já na fase de Atendimento Intra-hospitalar; ⚠️ Administração após 3hs do evento traumático NÃO demonstrou vantagens‼️ 2) A administração NUNCA deve atrasar a transferência do paciente para uma Unidade Hospitalar; 3) Sangramentos NÃO-COMPRESSÍVEIS (hemorragia interna), como os sangramentos abdominais‼️ 4) Sangramentos MAIS DRAMÁTICOS (politraumatizados com lesões graves e extensas), ou seja, naqueles pacientes com indicação de TRANSFUSÃO MACIÇA —> Choque Classe IV = Protocolo de Transfusão Maciça + Ácido Tranexâmico‼️
29
Como avaliar a resposta à REPOSIÇÃO VOLÊMICA inicial?
▪️ A resposta é avaliada através de dados clínicos utilizados na classificação da Estimativa de Perda Volêmica (FC, PA, FR, etc...) + DÉBITO URINÁRIO‼️ ▪️ D.U. = melhor parâmetro de avaliação de perfusão tecidual no Trauma/Emergência‼️
30
Qual o DÉBITO URINÁRIO ideal para o paciente politraumatizado?
▪️ Adulto: >0,5mL/Kg/h ▪️ Criança: >1,0mL/Kg/h ▪️ Menores de 1 ano: >2,0mL/Kg/h
31
Quais os tipos de resposta à REPOSIÇÃO VOLÊMICA inicial?
▪️ Resposta RÁPIDA; ▪️ Resposta TRANSITÓRIA; ▪️ Resposta MÍNIMA ou AUSENTE;
32
Descreva o tipo de RESPOSTA RÁPIDA à Reposição Volêmica Inicial?
▪️ SINAIS VITAIS: retorno ao normal; ▪️ PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA: mínima (10-20%); ▪️ NECESSIDADE DE MAIS CRISTALÓIDE: baixa; ▪️ NECESSIDADE DE SANGUE: baixa; ▪️ PREPARO DO SANGUE: tipado e com prova cruzada; ▪️ NECESSIDADE DE CIRURGIA: possível; ▪️ PRESENÇA PRECOCE DO CIRURGIÃO: sim; ⚠️Pacientes com perda volêmica discreta (<20%); ⚠️ Não está indicada a administração adicional de volume ou a infusão imediata de sangue‼️ ⚠️ Sempre deixar reservado sangue tipado e com prova cruzada realizada;
33
Descreva o tipo de RESPOSTA TRANSITÓRIA à Reposição Volêmica Inicial?
▪️ SINAIS VITAIS: melhora transitória‼️ ▪️ PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA: moderada e persistente (20-40%); ▪️ NECESSIDADE DE MAIS CRISTALÓIDE: alta‼️ ▪️ NECESSIDADE DE SANGUE: moderada a alta‼️ ▪️ PREPARO DO SANGUE: tipo específico; ▪️ NECESSIDADE DE CIRURGIA: provável; ▪️ PRESENÇA PRECOCE DO CIRURGIÃO: sim; ⚠️ “Pacientes-modelo” que reforçam a ideia de que SEMPRE é necessária a REAVALIAÇÃO CONTÍNUA de toda vítima de trauma‼️ ⚠️ Respondem a reposição volêmica inicial rápida e ficam hemodinamicamente normais, mas quando se ⬇️ velocidade de infusão para níveis de manutenção, alguns pacientes demonstram sinais de HIPOPERFUSÃO PERIFÉRICA (taquicardia, palidez, oligúria...) —> Cd.: indicado a administração contínua de fluidos e início da transfusão sanguínea‼️
34
Descreva o tipo de RESPOSTA MÍNIMA ou AUSENTE à Reposição Volêmica Inicial?
▪️ SINAIS VITAIS: continuam anormais‼️ ▪️ PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA: grave >40%; ▪️ NECESSIDADE DE MAIS CRISTALÓIDE: alta‼️ ▪️ NECESSIDADE DE SANGUE: imediata‼️ ▪️ PREPARO DO SANGUE: liberado em caráter de urgência; ▪️ NECESSIDADE DE CIRURGIA: muito provável; ▪️ PRESENÇA PRECOCE DO CIRURGIÃO: sim; ⚠️ A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de INTERVENÇÃO CIRÚRGICA IMEDIATA para identificação e controle de uma hemorragia exssanguinante‼️ ⚠️ Paciente politraumatizado chocado com exame do Aparelho Respiratório normal —> considerar outras fontes de hemorragia = abdome, retroperitônio, pelve e fratura de ossos longos‼️
35
O que pode indicar a AUSÊNCIA de resposta à Reposição Volêmica Inicial?
▪️ Eventualmente, a ausência de resposta à Reposição Volêmica Inicial pode ser em decorrência de CAUSAS NÃO-HEMORRÁGICAS, ou seja, outros tipos de choques: 1) Choque Cardiogênico; 2) Pneumotórax Hipertensivo; 3) Tamponamento Cardíaco; 4) Hemotórax Maciço; 5) Contusão Miocárdica; 6) Choque Neurogênico; 7) Insuficiência Adrenal;

(R+) CIR 02 - Atendimento Inicial ao Politraumatizado (8 decks)

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