Avis d'expert No. 62 Ulipristal acétate et autres traitements médicamenteux des fibromes utérins (archive)

Question 1

Terminiologie des SUA

Answer 1

Question 2

Score d’évaluation des saingements

Answer 2

Score PBAC (Pictorial Bleeding Assessment Chart) ou Score de Higham

–> Règles normales: PBAC<75 pdt un mois

Question 3

Classification des SUA selon FIGO

Answer 3

PALM (Causes Organiques)

• Polypes
• Adénomyose
• Léiomyome
• Malignité

COEIN (Causes non organiques)

• Coagulopathies
• Ovulation
• Endomètre
• Iatrogène
• Non Classifié

L’incidence varie avec la cause:

• Adolescence : cycles anovulatoires, infections, contraceptifs hormonaux, troubles alimentaires, stress,coagulopathies.
• Période reproductive : léiomyomes, adénomyose, polypes, cycles anovulatoires, médicaments.
• Péri-ménopause : polypes, cycles anovulatoires, hyperplasie, néoplasie.

Question 4

Définition leiyomyomes et leiyofibromes

Positions dans le moymètre

Answer 4

leiyomyome:tumeur m.lisse utérin

léiyofibrome: tumeur m..lisse et conjonctif utérin

Sous-séreux - Intersticiel - Sous-muqueux (rare)

Question 5

Traitement concervateur des SUA/myomes

Answer 5

CONCERVATEUR SUA:

• Acide tranexamique (Cyklokapron)
• AINS
• Fer/Gestagène longue durée: DIU ou dépoprovera
• Zoladex (Analogue LHRH/GnRH)
• Aciennement Esmya (Acétate d’Ullipristal)

Question 6

Prise en charge chirugicales des myomes:

1. Asymptomatique et/ou infertilité:
2. Indication embolisation myomes:
3. Indication myomectomie par LAPS:
4. PEC chir si myome très volumineux:
5. PEC myome sous-muqueux 0-1 <4cm:
6. PECsous-séereux pédiculé:
7. M sous-muqueux 2 ou volumineux, M intersiciel ou sous-séreux non pédiculés:

Answer 6

1. Asymptomatique et/ou infertilité: Pas de PEC si asymptomatique, si infertilité seul si sous-muqueux type 0-1
2. Indication embolisation myomes: (M unique)pas de désir G, M intersticiel, max 12cm ou 2M 15cm (pas de désir G, M intersticiel, max 12cm ou 2M 15cm)
3. Indication myomectomie par LAPS: 1-3 M intersitiels ou sous-séreux de max 8cm, morcelateur
4. PEC chir si myome très volumineux: HT vaginale / LAPS / TOMIE
5. PEC myome sous-muqueux 0-1 <4cm: myomectomie par HSC
6. PECsous-séereux pédiculé: myomectomie par LAPS
7. M sous-muqueux 2 ou volumineux, M intersiciel ou sous-séreux non pédiculés: embolisation aa utérine, myolyse, médic OU ttt radical: HT vaginale ou LAPS, tomie pour utérus volumineux.

Question 7

Indication de PEC chirugicale des myomes pour la fertilité

Answer 7

Myomectomie pour tous myomes sous-muqueux et intramuraux >4cm avt PMA

Tx de FC passe de 40%–>20% après myomectomie

(Tx FC pop gen 10% / myome responsables de 3% Fc)

Question 8

PEC SUA

Answer 8

1. AA - STATUS - SPEC - TV
   
   • Chlam, gono (cerviciite), PAP (dysplasie)
2. LABO: BhCG, GS, CRASE (exclure Willebrand), TSH
3. USEV:
   
   • Endomètre normal (entre 4 et 16mm, ménopause <4mm, si TSH <8mm)
4. Hydrosonographie (polype, myome sous-muqueux, isthmocèle)
5. IRM (Cartographie myome, malformation utérines)
6. Biopsie endométriale Pipelle de Cornier ou Bx sous HSC (selon indications)
7. Hystéroscopie (HSC) : voir cavité urérus, bx dirigée si lésion focale, idéalement en phase proliférative.
8. Curetae endo-utérin : pas de première intention, uniquement hémostatique pour SUA aigu réfractaires.

Question 9

Indications à une biopsie endométriale en cas de SUA

Answer 9

• Saignement chez une femme ménopausée avec endomètre > 4 mm à l’USTV
• SUA chez une femme ≥ 45 ans (y compris des saignements inter-menstruels)
• SUA chez une femme < 45 ans avec des facteurs de risque pour cancer de l’endomètre :
  
  • ​Obésité
  • SOPK (cycles anovulatoires chroniques)
  • Échec du traitement médical
  • Diabète
  • HTA
  • HNPCC (Hereditary nonpolyposis coloretal cancer) ou syndrome de Lynch
  • Traitement estrogénique, Tamoxifen
  • Nulliparité

Question 10

Spécificité de la biopsie indirecte (Pipelle de Cornier)

Answer 10

Hautement spécifique,détection de > 90% des cancers de l’endomètre (> 95% chez la femme ménopausée).

Question 11

Dégénérescence d’un myome en néoplasie

Answer 11

Dégénérescence sarcomateuse dans 1% des cas

Dg à postériori lors de myomectomie, si doute avt –> IRM dédié

Question 12

Acétate d’Ullipristal (Esmya)

• Type d’action
• Indications
• Comparaison efficacité autres ttt

Answer 12

L’ulipristal acétate (UPA) est un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone (SPRM)

• homologué: TTT utérus myomateux symptomatique chez la femme en âge de procréer.
• Fibrome sous-muqueux (type I et II ≥ 4cm) et souhaitant avoir des enfants, –> alternative à la résection hystéroscopique du fibrome.
• L’efficacité d’UPA est comparable à celle des agonistes de la GnRH.

Actuellement retiré du marché car hépatotoxique

Question 13

Indications de l’ESYMA (Acétate d’Ullipristal)

Answer 13

1. cycle de trois mois : en l’attente d’un traitement définitif des fibromes
2. traitement intermittent, limité à 4 cycles de 3 mois chacun, de symptômes modérés à sévères si chirugie pas possible
3. à long terme, traitement intermittent si chirurgie pas possible ou non désirée
4. En préopératoires dans les indications suivantes :
   
   1. anémie préopératoire
   2. fibrome de > 10cm avant une myomectomie laparoscopique
   3. fibrome de type I – II > 4cm avant HSC
   4. fibrome de localisation défavorable.
5. contraception d’urgence (EllaOne)

Question 14

ESMYA (acétate d’Ullipristal) toujours recommandé

Answer 14

NON - RETIRE DU MARCHE CH - RISQUE HEPATOTOXIQUE

Question 15

Indication de la Ellaone

Answer 15

Acétate d’Ulipristal PDL dans les 120 heures (5 jours) suivant RS non protégé, DU 1cp 30mg d’UPA PO

Rappel: SPRM (modulateur sélectif des R à progestérone)

Question 16

ES de l’acétate d’Ullipristal

Answer 16

• Très fréquents (≥1/10): céphalées, bouffées de chaleur, aménorrhée, épaississement réversible de l’endomètre.
• Fréquents (≥1/100, <1/10): vertiges, changements d’humeur, douleurs abdominales, nausées,vomissements, diarrhées, acné, hyperhidrose, myalgies, œdèmes, fatigue, troubles du sommeil,mastodynie, dysménorrhée, SUA, kystes ovariens, prise de poids, douleurs dorsales, pertes vaginales.
• Occasionnels (≥1/1’000, <1/100): anxiété, épistaxis, troubles digestifs, sécheresse buccale, flatulence, constipation….

Question 17

Agonistes de le GnRH (Zoladex=Grosereline)

Indications

Effets secondaires

Answer 17

• Indications:
  
  • SUA anémiants
  • fibromes symtomatiques
  • pour la réduction préopératoire du volume des fibromes.
• ES:
  
  • Réduction oestrogènes et une aménorrhée par rétrocontrôle négatif. –>r_éduction très rapide et significative SUA et du volume des fibromes (30 à 65%)._
  • importants symptômes de carence Eo
    
    • syndrome climatérique: bouffées de chaleur, insomnie et fluctuations de l’humeur, myalgies
    • atrophie urogénitale
    • traitement à long terme de> 6 mois –> perte de densité osseuse

Question 18

Nouvelles recommandation ESYMA: réévaluation du rapport bénéfice-risque

Answer 18

Cas de lésions hépatiques graves avec transplantation.

–> l’utilisation d’Esmya® dans l’UE est interdite jusqu’à la fin de la procédure. Evaluation en cours

Esmya® est dès à présent retiré du marché pour toute la durée de la procédure ;

• Pas de nouveau tt par Esmya® ;
• les patientes déjà sous Esmya® doivent interrompre leur traitement
  
  • tests de la fonction hépatique doivent être faits dans les 2 à 4 semaines après arrêt
  • signaler immédiatement l’apparition éventuelle de signes et symptômes de lésions hépatiques (nausées, vomissements, douleurs sous le gril costal droit, anorexie, asthénie, jaunisse), ce même après la fin du traitement.