azfvkkfdcvh Flashcards
(248 cards)
1
Q
Pneumotórax pós trauma sem indicação de drenagem
A
Pneumotórax simples (aberto) menor que 20-30% do HT exceto se houver transporte aéreo ou VM
2
Q
Indicaçao de VM em contusão pulmonar Sabinston
A
PaO2 menor que 65 ou Sat menor que 90% (controverso)
3
Q
Indicações de toracotomia no hemotórax traumático
A
Principal NECESSIDADE PERSISTENTE DE HEMOTRANSFUSÃO
Drenagem imediata maior que 1500 ml
Drenagem 200 ml/h nas primeiras 2-4 horas
Obs: pode-se fazer autotransfusão
4
Q
Clínica e conduta na contusão miocárdica
A
Disfunção de VD, taquiarritmias sem outra explicação
Conduta: monitorização por 24h
5
Q
Local mais comum de rompimento traumático de aorta
A
Ligamento arterioso, distal a a. sublcavia E (MMSS com pulso, MMII sem pulso)
Obs: correção cirúrgica após 24h (corrigir outras lesões mais urgentes primeiro) (prótese aórtica, pode ser endovscular)
6
Q
Principais órgãos lesados trauma fechado de abdome
A
Fígado e baço
Obs: sinal do cinto de segurança LESÃO DE DELGADO
7
Q
Principais órgãos lesados no trauma penetrante de abdome
A
Arma de fogo: delgado
Arma branca: fígado
8
Q
Conduta trauma abdominal penetrante por arma de fogo
A
Laparotomia
9
Q
Conduta trauma abdominal penetrante por arma branca
A
Instabilidade/irritação peritoneal: laparotomia
Estável: exploração manual da ferida
Exploração negativa: alta
Exploração positiva ou duvidosa: observar 24h com exame físico seriado e hemograma de 8/8h (queda de Hb 3 mg/dl ou leucocitose indicam TC/LPD ou laparotomia)
10
Q
Conduta no trauma abdominal contuso
A
Exame confiável (paciente alerta): laparotomia em caso de irritação peritoneal
Exame não confiável (torporoso): LPD ou FAST
Obs: em politrauma instável, FAST ou LPD antes de laparotomia para avaliar se a causa da instabilidade é abdominal
11
Q
Zonas retroperitôneo e conduta em hematomas
A
Zona 1: região central (aorta, cava inferior, raiz mesentérica, duodeno, pâncreas); explorar hematoma sempre
Zona 2: laterais (rins, vasos renais)
Zona 3: pelve
Zonas 2 e 3: explorar apenas traumas penetrantes, em hematomas por trauma fechado tratamento conservador exceto se houver expansão ou sangramento ativo
12
Q
Manobra de Pringle
A
Clampeamento do pedículo hepático para diferenciar fonte de sangramento abdominal. Se o sangramento parar a origem é hepática, se não parar é cava inferior (segmento retro-hepático)
13
Q
Manobra de Mattox
A
Liberação do cólon esquerdo (rotação para a direita) para expor a aorta abdominal
14
Q
Manobra de Kocher
A
Liberação da segunda porção do duodeno (retroperitoneal) (rotação medial) para acessar o pâncreas, cava inferior, aorta e vasos renais
15
Q
Manobra de Cattell-Braasch
A
Reflexão medial do cólon D, duodeno e base do mesentério (inclui manobra de Kocher) para acesso a cava inferior, aorta, vasos renais e ilíacos
16
Q
Tríade da morte
A
Hipotermia + coagulopatia + acidose
17
Q
Graus de lesão hepática e esplênica com tratamento conservador
A
I a III
Tratamento conservador caso haja estabilidade hemodinâmica, não seja trauma penetrante e ausência de extravasamento de contraste em hilo esplênico
18
Q
Graus de laceração de duodeno que podem ser corrigidos por rafia simples + omentoplastia
A
I e II com menos de 6h de evolução
Obs: grau V indica duodenopancreatectomia
19
Q
Indicações para reparo primário ou anastomose primária no trauma colorretal
A
Menos de 4-6h de evolução, estabilidade hemodinâmica, ausência de lesão vascular, transfusão menos de 6 CHA
Obs: reparo primário preferível no cólon D
Obs: reto extraperitoneal: desbridamento, reparo primário, dreno, colostomia proximal de proteção
Obs: cólon transverso é o mais acometido
20
Q
Indicação cirúrgica em trauma pancreático
A
Lesão ductal
21
Q
Principal complicação pós-op de trauma pancreático
A
Fístula pancreática com ou sem abscesso
Tratamento fístula: drenagem, dieta zero, NPT
Tratamento abscesso: abordagem cirúrgica
22
Q
Tratamento lesão traumática de bexiga
A
Intraperitoneal: laparotomia com rafia
Extraperitoneal: conservador, CVD por 2 semanas
23
Q
Diagnóstico de lesão traumática de bexiga
A
Cistografia retrógrada
Intraperitoneal: imagem de orelha de cachorro
Extraperitoneal: imagem em lágrima ou chama de vela (espaço pré-vesical)
24
Q
Indicações de TC na concussão cerebral
A
Glasgow menor que 15 2h após trauma
Fraturas de crânio
Vômitos (2 episódios)
Idade maior que 65 anos
Avaliar se: amnésia mais de 30 min, mecanismo perigoso (ejeção, atropelamento, queda maior que 1m ou 5 degraus)
25
Fatores de risco para hematoma subdural
Idosos e alcoólatras (atrofia cerebral)
26
Indicação de drenagem de hematoma epi/subdural
Desvio de linha média maior que 5 mm
27
Classificação de Le Fort trauma maxilofacial
I) Separa dentes do resto do crânio (fratura no maxilar)
II) Separa nariz e dentes do resto do frontal
III) Fratura passa pelas órbitas (passa pela fissura orbitária superior)
28
Classificação ASA
I) Sem doença, sem etilismo, sem tabagismo
II) Doença sem limitação (fumante, etilista social, gestante, obeso, DM e HAS controlados
III) Limitação sem incapacidade (HAS e DM não controlados, DPOC, obesidade mórbida (IMC 40) dependência álcool, IAM mais de 3 meses
IV) Limita e incapacita (ameaça a vida) (IAM menos de 3 meses, sepse, disfunção valvar severa
V) Moribundo (ruptura de aneurisma abdominal/torácico, hemorragia intracraniana com efeito de massa, SDMOS)
VI) Morte cerebral
Acrescentar E se for cirurgia de emergência
29
Medicamentos mantidos no pré-operatório
Anti-hipertensivos (exceção diuréticos), insulina, BD, anticonvulsivantes, imunossupressores, corticóide (fazer hidrocortisona na indução e de 8/8h por 24-48h)
30
Hipoglicemiantes orais no pré-operatório
Última dose na véspera da cirurgia
Obs: exceto clorpropamida (suspender antes)
31
AINEs no pré-operatório
Suspender 1 a 3 dias antes da cirurgia
32
Anti-hipertensivos no pré-operatório
Manter até a manhã da cirurgia
EXCETO diuréticos, que devem ser suspensos na véspera (não tomar no dia da cirurgia)
33
Exames pré-operatórios
Menos de 45 anos: nenhum exame
45-54 anos: ECG para homens apenas
55-70 anos: ECG + hemograma
Mais de 70 anos: ECG + hemograma + U/Cr + eletrólitos + glicose
Obs: coagulograma se história indicar risco de sangramento, tipagem se possibilidade de grande perda volêmica, EAS e UCT em caso de cirurgias urológicas (podem ser solicitados em caso de próteses ortopédicas, mas não é obrigatório), RX de tórax em cirurgias cardíacas ou torácicas e em caso de doenças cardiorrespiratórias (não obrigatório em tabagistas)
34
Crico em crianças
Crico cirúrgica contraindicada em menores de 12 anos (8 anos segundo algumas referências)
Fazer crico por punção
35
Fases da cicatrização
1) Inflamação: hemostasia + neutrófilos (início); macrófagos liberam TGF beta (até 4 dias)
2) Proliferação (regeneração): fibroblastos depositam colágeno (4-12d)
3) Maturação (remodelação): miofribroblastos (contração) (12d-1a)
36
Fatores que inibem cicatrização
```
Infecção (principal)
Isquemia
DM
Radiação ionizante
Idade avançada
Desnutrição
Deficiência vitaminas A e C
Corticóides
Deficiência de minerais (zinco e ferro)
```
Obs: 10^5 bactérias/g ou Strepto beta-hemolítico ferida não fecha
37
Tratamento DRGE
Sintomas típicos (pirose, regurgitação): IBP 6-12 semanas; se não houver melhora dobrar dose e tratar mais 12 semanas; sem melhora EDA
Sintomas atípicos (dor substernal, tosse, broncoespasmo, rouquidão, faringite, pneumonia) ou de alarme (disfagia, odinofagia, emagrecimento, anemia) ou idade maior que 45 (ou 55): EDA no início do tratamento clínico
38
Classificação Savary-Miller
Esofagite
1) Erosão 1 prega
2) Erosão 2 ou mais pregas
3) Erosão 360 graus
4) Úlcera com ou sem estenose péptica
5) Barrett
Obs: a partir do 3 indicada EDA de controle após tratamento de DRGE
39
Fatores de risco para adenocarcinoma de esôfago em quem tem Barrett
```
Homem
Branco
Etilista
Obeso
Mais de 3 cm de metaplasia
```
40
Conduta Barrett com displasia de baixo grau ou sem displasia
Tratamento clínico com IBP e EDA seriadas
41
Conduta Barrett com displasia de alto grau
Esofagectomia distal
42
Indicações para cirurgia anti-refluxo
Recorrência, refratariedade, 10 anos de IBP
Obs:
fazer pHmetria de 24 horas para confirmar diagnóstico (padrão-outro para DRGE)
fazer esofagomanometria para descartar aperistalse (caso haja aperistalse a fundoplicatura deve ser parcial)
43
Tratamento cirúrgico DRGE
Fundoplicatura completa (Nissen)
Fundoplicatura parcial caso haja aperistalse
44
Fator de risco estrutural para Mallory-Weiss
Hérnia de hiato
45
Fatores de risco para Ca escamoso esôfago
```
Homem
Negro
Etilista
Tabagista
Bebidas quentes
Dieta rica em nitrosaminas (defumados)
Acalásia
Estenose cáustica
Plummer-Vinson
TILOSE PALMOPLANTAR
```
46
Fatores de risco para adenocarcinoma de esôfago
Barrett
Mais comum em brancos
Obs: mais comum nos EUA; no resto do mundo o escamoso é mais comum
47
Indicação de terapia paliativa no Ca de esôfago
T4b (invade aorta, traquéia, vértebra)
M1
Obs: QT+RT neo, esofagectomia, QT adjuvante
Obs: RT contraindicada em caso de fístula traqueo/broncoesofágica
Obs: stents, gastrostomia ou jejunostomia para alimentação
48
Anel de Schatzki
Esôfago terminal (transição esofago-gástrica), disfagia intermitente
49
Tratamento acalásia
Leve a moderada: nitratos ou BCC, sildenafil, botox, dilatação endoscópica
Avançada: miotomia Heller + fundoplicatura parcial para evitar DRGE
Dolicomegaesôfago: esofagectomia
50
Tratamento cirúrgico de espasmo esofagiano difuso refratário
Esofagomiotomia longitudinal
51
Correlação intensidade de sintomas e gravidade da esofagite na DRGE
Fraca
52
Diferença erosão e úlcera esofágica
Erosão limitada a mucosa superficial, úlcera atinge muscular da mucosa e tem tecido de granulação
53
DRGE + H. pylori
DRGE (sintomas típicos) não indica erradicação de H. pylori
54
Tipos de hérnia de hiato
1) Deslizamento (JEG deslocada para tórax)
2) Paraesofágica (rolamento, fundo gástrico tórax)
3) Hérnia mista
4) Herniação de outras vísceras
Obs: apenas hérnia do tipo 1 não tem indicação cirúrgica isolada (corrigir em caso de cirurgia anti-refluxo)
55
Esofagite herpética
Odinofagia
Vesículas e ulcerações com bordas elevadas
Biópsia das bordas das lesões (HALO da lesão)
Teste de Tzanck: células gigantes multinucleadas
Sem herpes labial concomitante
Aciclovir VO ou IV
Obs: SIDA pode causar úlcera oral ou esofagiana não infecciosa (tratar com corticóide ou talidomida)
56
Esofagite por CMV
Odinofagia
Úlcera única, plana e profunda
Biópsia do CENTRO da lesão (herpes é nas bordas)
Corpúsculos de inclusão "olhos de coruja"
Ganciclovir IV
Obs: SIDA pode causar úlcera oral ou esofagiana não infecciosa (tratar com corticóide ou talidomida)
57
Candidíase esofágica que não melhora após 3-4 dias de tratamento com fluconazol oral
Repetir EDA para excluir esofagite herpética (associação comum, difícil diagnosticar esofagite herpética com candidíase intensa)
Obs: tto de esofagite herpética com aciclovir VO ou IV
58
Tríade de Mackler e sinal de Hamman
Perfuração esôfago
Tríade Mackler: vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo
Hamman: atrito à ausculta cardíaca por enfisema mediastinal
59
Úlcera péptica mais comum
Duodenal (mais comum entre 20 e 50 anos)
Obs: úlcera gástrica é mais comum depois de 40 anos
60
Úlceras pépticas associadas a hipercloridria
Duodenal (mais comum)
Gástricas II (corpo + duodenal) e III (pré-pilórica)
61
Úlceras pépticas relacionadas a hipocloridria
Gástricas I (pequena curvatura baixa) e IV (pequena curvatura alta, próxima à JEG)
62
Úlcera péptica que mais maligniza (gástrica x duodenal)
Gástrica
SEMPRE BIOPSIAR ÚLCERA GÁSTRICA, SEMPRE CONTROLE DE TRATAMENTO COM NOVA EDA
Obs: duodenal é mais prevalente
63
Investigação de H. pylori em pacientes com doença ulcerosa péptica
Sempre investigar H. pylori em pacientes com epigastralgia/dispepsia
Caso haja indicação de EDA (idade maior que 45/55 anos, sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia), refratariedade a IBP): teste rápido da urease ou histopatologia
Sem indicação de EDA: ELISA
64
Indicações tratamento H. pylori
Úlcera péptica ativa ou cicatrizada
MALT, AdenoCa gástrico
Gastrite intensa na histologia
Uso crônico AAS/AINE
Obs: não são indicações DRGE, HF de Ca gástrico e maioria dos casos de gastrite
Obs: amoxicilina + claritromicina 1 semana; IBP 4 semanas
65
Esquema erradicação H. pylori
Amoxicilina 1g 12/12h
Claritromicina 500mg 12/12h
Omeprazol 20mg 12/12h
66
Controle de cura úlcera péptica
Sempre EDA em úlceras gástricas (duodenal não precisa)
Reinvestigar H. pylori 8-10 semanas após erradicação:
se houver indicação de EDA: teste da urease e histologia
sem indicação EDA: teste respiratório com uréia marcada (sorologia não pode pois estará positiva)
67
Indicações de tratamento cirúrgico de úlceras pépticas
Refratariedade (avaliar primeiro se erradicou H. pylori, se toma AINE, se fuma e Zollinger Ellison)
Hemorragia, perfuração, obstrução
68
Tratamento cirúrgico de úlcera péptica conforme classificação de Johnson
Tipo 1 (pequena curvatura baixa): antrectomia com reconstrução BI
Tipos 2 (gástrica + duodenal) e 3 (pré-pilórica) (hipercloridria): vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução BII
Tipo 4 (pequena curvatura alta): gastrectomia subtotal + reconstrução Y-de-Roux
69
Úlcera duodenal que mais sangra e que mais perfura
Parede anterior perfura mais
Parede posterior sangra mais
70
Síndrome do antro retido
Mucosa do antro no duodeno
Após antrectomia + BII, passa a produzir gastrina excessiva, recidiva úlcera
Tto: IBP ou conversão para BI
71
Diarréia pós-vagotomia
Aumento da excreção biliar causando diarréia
Tto: colestiramina, loperamida
72
Risco de adenocarcinoma gástrico pós gastrectomia
15 vezes aumentado
73
Anemias pós gastrectomia
Ferropriva pós BII pois duodeno é o principal sítio de absorção de ferro
Megaloblástica por deficiência de B12 (redução da absorção por hipocloridria + aumento de consumo por hiperproliferação bacteriana)
Obs: anemia megaloblástica não é por deficiência de fator intrínseco, pois ele é produzido por células parietais no corpo e fundo gástrico
74
Classificação de Forrest
Prediz risco de ressangramento de úlcera péptica
Forrest I: sangramento ativo, risco de 90%; a) arterial; b) lento
Forrest II: sinais de hemorragia recente (risco 10-50%); a) vaso visível sem sangramento; b) coágulo; c) hematina
Forrest II: sem sangramento (menor que 5%)
75
Úlcera de Curling
Úlcera péptica em queimados graves, aparece 1 mês após queimadura
76
Úlcera de Cushing
Úlcera péptica secundária a doença do SNC ou TCE (aumento de secreção ácida)
77
Úlcera de Cameron
Úlcera em hérnia de hiato
78
Prognóstico de Zollinger Ellison associada a NEM-1
Melhor prognóstico, raramente são malignos (6% contra 60% dos esporádicos)
79
NEM associado a Zollinger-Ellison
NEM 1
Obs: ZE associada a NEM 1 tem melhor prognóstico (menos chance de malignidade)
80
Diagnóstico de Zollinger-Ellison
Gastrina maior que 1000 pg/ml
Caso menor que 1000 pg/ml, realizar teste de estimulação pela secretina (caso haja aumento da gastrina após o teste, confirma gastrinoma)
81
Localização mais comum gastrinoma
2/3 extrapancreático (duodeno)
1/3 pâncreas
Obs: triângulo de Passaro = triângulo do gastrinoma
82
Doença de Menetrier
Gastrite hipertófica gigante
Aumenta risco de adenocarcinoma
83
Segunda causa de morte por câncer no Brasil e no mundo
Adenocarcinoma gástrico
84
Fatores de risco para adenocarcinoma gástrico
Gastrite crônica atrófica (H. pylori, anemia perniciosa)
Metaplasia intestinal
Gastrite hipertófica (Menetrier)
Adenoma gástrico
Cirurgia gástrica prévia
HF
Tabagismo
Grupo sanguíneo A (tipo difuso de Lauren)
Baixo nível socioeconômico
Dieta rica em nitrosaminas (defumados, processados)
Obs: não tem etilismo
85
Diagnóstico adenocarcinoma gástrico
EDA com biópsia, escovado e citologia do lavado gástrico
86
Marcadores adeocarcinoma gástrico
CEA
CA 72.4
(acompanhamento apenas, sem utilidade diagnóstica)
87
Principal sítio de metástase adenocarcinoma gástrico
Fígado
Outros: pulmões, peritôneo
88
Classificação de Borrmann
1) Pólipo
2) Úlcera com bordas elevadas
3) Úlcera com bordas rasas (infiltração da parede) (mais comum)
4) Infiltrativo difuso (linite plástica)
5) Outro (não se encaixa nas acima)
89
Classificação de Lauren
Histologia Ca gástrico
Intestinal: mais comum, bem diferenciado, homens idosos disseminação hematogênica
Difuso: pouco diferenciado, células em ANEL DE SINETE, disseminação por contiguidade e linfática, mulheres jovens
90
Classificação de Borders do Ca gástrico
I a IV
I) bem diferenciado
IV) anaplásico
91
Estadiamento Ca gástrico
USG endoscópico
TC com ou sem PET
VLP em caso de ascite
92
Ca gástrico precoce
Apenas mucosa e submucosa acometidas INDEPENDENTEMENTE de acometimento linfonodal
T1N?M0
93
Indicação de terapia endoscópica no Ca gástrico precoce
```
Tumores limitados à mucosa (submucosa não)
Não ulcerados
Tipo intestinal
Menor que 2 cm
Sem linfadenopatia
```
Obs: Ca gástrico precoce T1N? é até submucosa podendo ter acometimento linfonodal, mas pra ressecção endoscópica não pode acometer submucosa (na prova) e não pode ter acometimento linfonodal
94
Tratamento cirúrgico Ca gástrico
Margem de segurança 6 cm
Tumores proximais: gastrectomia total + reconstrução Y-de-Roux (esofagectomia caso tumores de fundo e cárdia)
Tumores distais: gastrectomia radical subtotal (75% estômago, piloro, 2 cm de duodeno) + reconstrução BII
Sempre fazer linfadenectomia associada (D1 ou D2, sendo D2 mais usada no Brasil)
Obs: NÃO se recomenda mais esplenectomia e pancreatectomia caudal
Obs: QT + RT adjuvante se T3, T4 ou N positivo
Obs: pode ser QT neo + QT adjuvante, sem RT em tumores avançados para tentar ressecção curativa
95
Tratamento paliativo Ca gástrico
QT aumenta sobrevida
RT controla sintomas (dor, sangramento, obstrução...)
Cirurgia em pacientes com baixo risco cirúrgico melhora estado nutricional; dilatadores e stents para casos de obstrução com disfagia
96
Linfoma mais comum estômago
Grandes células B
MALT é segundo mais comum
97
Tratamento MALT gástrico
Erradicação H. pylori
Se não regredir, QT + rituximab
98
Sarcoma gástrico
Principal é o GIST
Maioria dos GIST benignos, indicadores de malignidade são TAMANHO e ÍNDICE MITÓTICO
Células de CAJAL
Marcador: CD-117
Tratamento: cirurgia sem linfadenectomia ou imatinibe em tumores irressecáveis (imatinibe pode ser adjuvante em tumores grandes com alto ínidice mitótico)
99
Diarréia aguda, persistente e crônica
Aguda até duas semanas
Persistente 2-4 semanas
Crônica mais de 4 semanas
Algumas referências consideram aguda menos que 3 e crônica mais que 3 semanas
100
Principal causa de diarréia em crianças menores de 2 anos
Rotavirus
101
Principal causa de diarréia em crianças com mais de 2 anos e adultos
Calcivirus
102
Principal causa diarréia dos viajantes
E. coli enterotoxigênica
103
Síndrome hemolítico-urêmica
Anemia hemolítica microangiopática, insuficiência renal, plaquetopenia
EHEC O157:H7 e Shiguella
104
Diarréia S. aureus
Toxina termoestável
Incubação curta (1-6 horas)
105
Principal causa de insuficiência exócrina pâncreas
Pancreatite alcoólica crônica
106
Síndrome disabsortiva relacionada ao supercrescimento bacteriano
Deficiência de B12
Screening: teste respiratório com carbono 14
Diagnóstico: cultura aspirado duodenal
Tratamento: cefalosporina + metronidazol
107
Causa mais comum de diarréia crônica no mundo
Deficiência de lactase
Obs: diagnóstico com teste de H2 respiratório
Tto: dietético
108
Diagnóstico de doença celíaca
Atrofia de vilosidades (EDA) + hiperplasia de criptas (histologia)
Screening com anticorpos
Obs: doença celíaca associada com DM, dermatite herpetiforme, tireoidite, cirrose biliar primária e linfoma T intestinal
109
Doença de Whipple
Tropheryma whipplei
Sd disabsortiva + febre + artrite + adenomegalia + sintomas neurológicos (nistagmo, oftalmoplegia, distúrbios de nervos cranianos)
MIOARRITMIA OCULOMASTIGATÓRIA: patognomônico
Dx: EDA + biópsia duodenal
Tratamento: penicilina G 14 dias seguida de bactrim por 1 ano
110
Fatores que protegem contra RCU e aumentam risco de DC
Tabagismo e apendicectomia
111
Idade de incidência de doenças inflamatórias intestinais
Picos de 15-30 e 60-80 anos
112
Manifestação extraintestinal mais comum das DII
Artrite (mais comum na DC)
Oligoartrite periférica tem relação com atividade da doença
Espondiloartropatia não tem relação com atividade da doença
113
Manifestações cutâneas de doenças inflamatórias intestinais
Eritema nodoso (mais comum na DC)
Pioderma gangrenoso (mais comum RCU)
Relação com atividade intestinal (maior para eritema nodoso)
114
Manifestações hepatobiliares de doenças inflamatórias intestinais
Colangite esclerosante (RCU)
Litíase biliar (DC ileal)
115
Manifestação renal de doença inflamatória intestinal
Hiperoxalúria entérica (DC ileal)
116
Acometimento anorretal nas DII
RCU poupa ânus
DC poupa reto
117
Aspecto macroscópico à colonoscopia das DII
RCU: cano de chumbo, pseudopólipos
DC: pedras de calçamento, úlceras aftóides
118
Autoanticorpos doença inflamatória intestinal
p-ANCA: RCU
ASCA: DC
119
Diagnóstico sd intestino irritável
Critérios de Roma III
A) excluir doença orgânica
B) em 3 meses, pelo menos 3 dias de dor ou desconforto abd/mês associado a 2 dos seguintes:
1) alívio com evacuação
2) início da dor coincide com alteração da frequencia fecal
3) início da dor coincide com alteração na aparência das fezes
Obs: sem necesidade de exames complementares se não houver sinais de alerta (hematoquezia, perda ponderal, anemia, HF de Ca, febre, diarréia intensa com desnutrição ou desidratação, idade avançada)
120
Tumor de célula enterocromafim no intestino
Carcinóide
121
Sítio mais comum de tumor carcinóide
Apêndice, íleo distal
(depende da referência)
Obs: mais comum de causar sd carcinóide é tumor de íleo distal com metástase
Obs: quanto maior o tumor, maior a chance de metástase
122
Tratamento doença diverticular cólon
Fibras + líquidos
123
Complicação mais comum da diverticulite
Abscesso
124
Classificação de Hinchey
Abscesso diverticulite
1) Abscesso pericólico ou mesentérico
2) Abscesso pélvico
3) Peritonite purulenta generalizada
4) Peritonite fecal generalizada
125
Tratamento diverticulite com abscesso
ATB (ceftriaxone + metronidazol IV)
Drenagem de abscessos maiores que 2 cm guiada por TC ou USG; cirurgia eletiva após resolução do quadro (4-6 semanas)
Caso haja peritonite laparotomia de urgência
126
Indicações de cirurgia eletiva em diverticulite
```
Imunodeprimidos
Abscesso
Fístula colovesical
Obstrução parcial
Terceiro episódio de diverticulite
Impossibilidade de excluir Ca cólon
```
Obs: em urgências, Hartmann
127
Principal causa de hemorragia digestiva baixa
Doença diverticular (geralmente sangramento autolimitado, indolor, cólon D, mais de 50 anos)
Obs: segunda maior causa é angiodisplasia (principalmente cecal), associada a estenose aórtica, IRC e DvW
Obs: terceira causa é Ca colorretal
Obs: hemorróidas podem ser principal causa de HDB
Obs: em crianças Meckel e intussuscepção
Obs: colites (DII, isquêmica, infecciosa, actínica)
128
Conduta no achado acidental de divertículo de Meckel
Crianças: ressecar sempre
Adultos: ressecção opcional
129
Abordagem hemorragia digestiva baixa
Instável: ressuscitação hemodinâmica, se não houver sucesso colectomia subtotal
Estável: EDA; se não encontrar sangramento anuscopia; se não encontrar hemorróidas sangrantes angiografia (sangramento grave) ou colonoscopia com preparo (sangramento leve/moderado), podendo fazer cintilografia se colonoscopia negativa
130
Causa mais comum de abdome agudo não traumático
Apendicite
131
Achados radiológicos apendicite
Lesão em alvo
Diâmetro maior que 7 mm
(TC ou USG)
Obs: apêncide com 5mm ou menos compressível USG afasta diagnóstico
132
Principais causas de obstrução intestinal
Adultos: BRIDAS, neoplasias (mais comum do intestino grosso), hérnias
Crianças: INTUSSUSCEPÇÃO, hérnias, bolo de áscaris
133
Conduta no volvo de sigmóide
Sem irritação peritoneal: descompressão endoscópica e sigmoidectomia eletiva com anastomose primária
Com irritação peritoneal ou refratário à terapia endoscópica: Hartmann
134
Síndrome da a. mesentérica superior
Sd de Wilkie
Compressão duodenal pela a. mesentérica superior e aorta abdominal após emagrecimento rápido, levando a obstrução alta, dor e vômitos pós-prandiais
135
Isquemia intestinal mais comum
Isquemia colônica (idosos, aterosclerose, flexura esplênica e junção retossigmóide)
Diagnóstico retossigmoidoscopia (arteriografia é ruim pois é doença de pequenos vasos)
136
Tipo mais comum de isquemia mesentérica
Embólica 50%
137
Tipo de isquemia mesentérica relacionado a estados de hipercoagulabilidade
Trombose de veia mesentérica
Obs: tto anticoagulação +/- enterectomia apenas se houver necrose
Obs: trombose de a. mesentérica não tem relação com coagulopatias hereditárias (principal causa aterosclerose; tto enterectomia)
138
Pólipos hiperplásicos intestinais
Risco zero de malignização
139
Pólipo intestinal mais comum
Pólipo adenomatoso (mais comum tubular: melhor prognóstico, geralmente pedunculado)
140
Características de um pólipo intestinal adenomatoso que aumentam chance de malignidade
Tamanho maior que 2 cm
Histologia vilosa (adenoma viloso)
Displasia de alto grau
141
Conduta pólipo intestinal
Polipectomia endoscópica e análise histopatológica; procurar pólipos sincrônicos
Se displasia ou Ca in situ, tratado. Se Ca invasivo, ressecção terá sido curativa se:
1) margens livres
2) histologia bem diferenciada
3) ausência de invasão linfática e venosa
Se polipectomia não foi curativa, colectomia segmentar
Acompanhamento pós-polipectomia: colonoscopia 3 anos, se negativa repetir a cada 5 anos
142
Poliposes adenomatosas familiares
PAF clássica: mais de 100 pólipos sincrônicos, 20-100 na forma atenuada, hiperpigmentação hipertrófica de retina, 100% de risco de Ca colorretal (maioria antes dos 40 anos), riscos de outros Ca (estômago, fígado, vias biliares, pâncreas, tireóide)
Gardner: PAF + osteomas (principalmente crânio e mandíbula), dentes supranumerários, tumores de tecidos moles (lipoma, fibroma)
Turcot: PAF + tumores SNC (meduloblastoma ou glioblastoma)
Conduta: colectomia profilática em todos os pacientes, screening familiar (gene APC, retossigmoidoscopia anual dos 10 aos 40 anos)
143
Sd Peutz-Jeghers
Pólipos hamartomatosos em todo o TGI (principalmente delgado) + manchas melanóticas em pele e mucosas
Risco de Ca colorretal e delgado, risco de Ca extraintestinais
Avaliação endoscópica alta e trânsito de delgado de 2 em 2 anos
USG de pâncreas anual
USG pélvica anual + mamografias periódicas
144
Ca gastrointestinal mais comum em mulheres
Ca colorretal
Obs: no Brasil, Ca gástrico é o mais comum em homens (nos EUA é colorretal também)
145
Fatores de risco para Ca colorretal
Polipose adenomatosa familiar; Sd de Lynch (Ca colorretal hereditário não-polipóide); HF
Doença inflamatória intestinal (tempo x extensão)
Dieta rica em gordura animal e carboidratos, etilismo, tabagismo
Ureterossimoidostomia, endocardite por S. bovis
146
Fatores protetores Ca colorretal
Dieta rica em vegetais e fibras, vit A, C, E e selênio
AINEs
TRH
147
Localização mais comum Ca colorretal
Cólon D (sempre procurar tumores sincrônicos)
148
Marcador Ca colorretal
CEA
Sem valor diagnóstico; valor prognóstico (mais que 10 indica metástase) e no controle de cura
149
Estadiamento Ca colorretal
TC tórax + abdome + pelve
CEA
USG endorretal ou RNM de pelve para Ca de reto
Obs: se CEA menor que 10 (menor risco de metástase), pode ser RX de tórax
Melhor estadiamento Ca cólon é CIRÚRGICO
Obs: estadiamento clínico do Ca de reto é importante para indicar terapia neoadvjuvante
150
Tratamento cirúrgico Ca colorretal
Cólon: ressecção cirúrgica com margens de 5 cm + QT adjuvante estágio para II ou III
Reto: QT + RT neoadjuvante para T3 e T4, N positivo, invasão do mesorreto ou tumores baixos a menos de 5 cm da margem anal (para tentar preservar esfincter anal na ressecção); tratamento adjuvante para todos (sem RT pra quem já recebeu RT neo)
Obs: ressecção do tumor primário sempre que possível mesmo sem proposta curativa para evitar risco de perfuração e obstrução
151
Rastreio Ca colorretal
População geral:
Colonoscopia a cada 10 anos a partir dos 50 anos
Caso parente de primeiro grau com Ca colorretal, iniciar aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do diagnóstico do caso-índice (o que vier primeiro)
Ca colorretal hereditário não-polipóide (Lynch): colonoscopia a cada 2 anos dos 25 aos 30 anos, depois anualmente; biópsia de endométrio e USTV anuais (Lynch 2?)
DII: colonoscopia com biópsia anuais a partir de 8 anos de doença em pacientes com pancolite
PAF: retossigmoidoscopias anuais dos 10 aos 40 anos
152
Pancreatite aguda com amilase elevada por mais de 7 dias
Complicações: pseudocisto, abscesso, ascite
Obs: amilase normaliza após 3-5 dias, lipase após 7-10 dias
153
Pancreatite com amilase normal
Pancreatite crônica agudizada, hipertrigliceridemia, pancreatite grave com necrose intensa (raro)
154
Pancreatite com transaminases elevadas
Sugere etiologia biliar, principalmente se TGP maior que 150
155
Critérios de Ranson pancreatite não-biliar
```
Admissão:
Leuco maior que 16.000
TGO maior que 250
Glicemia maior que 200
Idade maior que 55
LDH maior que 350
```
```
48h:
Sequestro de fluidos maior que 6 litros
BE menor que -4,0
Cálcio menor que 8
Queda de Ht maior que 10 pontos
PaO2 menor que 60
Aumento de uréia maior que 10
```
(LEGAL FECHOU: leuco, enzima, glicemia, anos, ldh; fluido, excesso, cálcio, hematócrito, oxigênio, uréia)
156
Critérios de Ranson pancreatite biliar
```
Admissão:
TGO 250
Idade 70 anos
Glicose 220
LDH 400
Leuco 18.000
```
```
48h:
Aumento de uréia 4 pontos
Queda de Ht 10 pontos
Cálcio 8
Sequestro de líquidos 4 litros
BE -5
```
157
TC de abdome na pancreatite aguda
Após 48-72h do início do quadro
```
Baltazar:
A) Normal 0 pt
B) Aumento de volume 1 pt
C) Inflamação peripancreática 2 pts
D) Coleção líquida única 3 pts
E) Mais de uma coleção líquida ou gás 4 pts
```
```
Grau de necrose:
Nenhuma 0 pt
Um terço 2 pts
Metade 4 pts
Mais da metade 6 pts
```
Escore mais de 6 pontos no total = grave
Obs: solicitar USG de abdome em todo paciente com pancreatite aguda, mais sensível pra colelitíase
158
Indicação de colecistectomia na pancreatite biliar aguda
Leve com risco cirúrgico bom: colecistectomia antes da alta
Leve com risco cirúrgico ruim: papilotomia endoscópica antes da alta
Grave com colangite: papilotomia imediata via EDA, colecistectomia 6 semanas depois da resolução
159
Achado radiológico que sugere infecção de necrose pancreática
Gás no pâncreas ou tecido peripancreático (sinal da bolha de sabão)
160
Indicações de intervenção em pseudocisto pancreático
Expansão, sintomas ou complicações (hemorragia, ruptura, abscesso)
Drenagem interna para estômago, duodeno ou jejuno via endoscópica ou stent em Wirsung via CPRE
WOPN: esperar 6 semanas para liquefazer a necrose
Pseudocisto infectado: drenagem externa guiada por método de imagem
161
Principal etiologia de pancreatite crônica
Alcoólica
Outras: PC tropical (África apenas), PC hereditária (jovens), PC idiopática, PC autoimune (padrão de colestase, hipergamaglobulinemia (IgG4), tto corticóide), pâncreas divisum, hiperparatireoidismo, deficiência de alfa1antitripsina
162
Tríade clássica pancreatite crônica
Esteatorréia, DM, calcificações
Obs: tríade sintomática diarréia, dor abdominal, icterícia
163
Melhor teste para avaliar função pancreática na pancreatite crônica
Teste da secretina (casos suspeitos com exames de imagem normais)
164
Diagnóstico por imagem pancreatite crônica
Calcificações + dilatação ductal na TC (mais utilizado)
CPRE e RNM têm maior acurácia
Obs: principal diagnóstico diferencial Ca pâncreas
165
Tratamento clínico pancreatite crônica
Dieta pobre em gordura (p/ esteatorréia)
Cessar etilismo e TABAGISMO
Analgesia escalonada (AINE, amitriptilina, opióide, )
Suplementos com enzimas pancreáticas
IBP (redução de acidez aumenta ação de enzimas panreáticas)
Insulina em dose mais baixa (p/ DM)
Em caso de falha: analgesia ablativa, stents, cirurgia
166
Tratamento cirúrgico pancreatite crônica
Indicação: dor intratável
CPRE antes sempre para determinar tipo de doença (grande x pequeno ducto)
Grande ducto (mais de 7 mm): pancreatojejunostomia latero-lateral (Puestow-Parrington-Rochelle)
Pequeno ducto: Whipple ou Child dependendo de onde está a dilatação
167
Hipertensão portal segmentar
Trombose de veia esplênica levando a esplenomegalia + varizes de fundo gástrico
Complicação da pancreatite crônica
168
Principal fator de risco para Ca pâncreas
Tabagismo (obesidade?)
Outros: idade, sexo masculino, negros, HF, pancreatite crônica ou hereditária
169
Tipo histológico e localização mais comuns Ca pâncreas
Adenocarcinoma cabeça de pâncreas
170
Biópsia de pâncreas
Cistos
Massa: apenas se proposta paliativa
171
Marcador Ca pâncreas
CA 19-9
172
Indicação de terapia paliativa no Ca pâncreas
T4 (invasão de tronco celíaco ou a. mesentérica superior) (estágio III)
M1 (estágio IV)
Obs: N não influencia na indicação de terapia paliativa
173
Abordagem curativa Ca pâncreas
(T3N?M0)
Whipple ou Child dependendo da localização + QT adjuvante
Alguns pacientes com tumor de cauda pode adicionar esplenectomia
Obs: QT + RT neoadjuvante pode tornar ressecáveis tumores irressecáveis
174
Terapia paliativa Ca pâncreas
(T4N?M1)
Stents por CPRE ou EDA (reestenose é comum)
Derivação bileodigestiva (coledocojejunostomia) para icterícia e gastrojejunostomia para obstrução duodenal
Analgesia, bloqueio do plexo celíaco
QT paliativa prolonga sobrevida
Obs: QT + RT neoadjuvantes podem tornar ressecáveis tumores irressecáveis
175
Tumor maligno mais comum do fígado
Metástase de tumor TGI
Obs: primário do fígado mais comum carcinoma hepatocelular
176
Tumor benigno mais comum do fígado
Hemangioma cavernoso
Mais comum mulheres, geralmente único e assintomático (se houver sintomas deve-se afastar outras causas), não maligniza
NÃO BIOPSIAR, conduta expectante
Obs: CIVD + hemangioma = sd Kasabach-Merrit (raro)
177
Tumores benignos do fígado
Hemangioma cavernoso (mais comum, captação periférica se dirige para o centro)
Hiperplasia nodular focal (segundo mais comum, cicatriz central com realce tardio na TC)
Adenoma hepático (ACO, DM, anabolizantes, ressecção cirúrgica imediata; captação na fase arterial, washout na venosa)
178
Tumor primário do fígado mais comum em crianças
Hepatoblastoma
179
Rastreio hepatocarcinoma
Cirróticos, carreadores vírus B, HF
USG abdominal + AFP a cada 6 meses
Obs: questionado por não alterar sobrevida
180
Diagnóstico carcinoma hepatocelular
Alfafetoproteína + Imagem (USGxTCxRM)
Métodos contrastados dinâmicos: captação arterial + washout venoso
Biópsia em caso de dúvida persistente
Obs: critérios de Barcelona (acompanhar tumores com menos de 1 cm; biópsia para tumores 1-2 cm; mais de 2 cm: duas técnicas radiológicas difrentes com captação característica OU achado radiológico e AFP maior que 400)
181
Principal causa de carcinoma hepatocelular
Vírus B
Obs: vírus C acarreta maior risco
182
Tumor benigno do fígado que indica ressecção imediata
Adenoma hepático
Risco de malignização e ruptura
(mulheres, ACO, DM, anabolizantes)
183
Ligamento que divide lobos hepáticos direito e esquerdo
Ligamento falciforme na segmentação anatômica
Linha de Cantlie (plano entre vesícula biliar e cava inferior, por onde passa a v. hepática média): lobo E segmentos 1, 2, 3 e 4; lobo D segmentos 5, 6, 7 e 8 (vascularização e drenagem biliar individualizadas)
184
Manobra que evita sangramento em ressecções hepáticas eletivas
Manobra de Pringle (clampeamento da tríade portal; alterna 15 min de clampeamento e 5 de abertura)
185
Indicações de colecistectomia em pacientes asssintomáticos com colelitíase
Vesícula em porcelana
Cálculos maiores que 2,5-3 cm
Pólipos de alto risco (mais de 1 cm, crescimento; indica cirurgia aberta)
Anomalia congênita da vesícula
Anemias hemolíticas (ex: falciforme)
Longo ducto pós junção colédoco/pancreático
Obs: DM não é mais indicação
186
Padrão ouro para diagnóstico de colecistite
Cintilografia
Obs: USG é o método de escolha
187
Tratamento colecistite aguda
Internação, dieta zero, HV, analgesia
ATB (cefalosporina de terceira ou ampi+sulbactam) (+ metronidazol em caso de colecistite enfisematosa)
Colecistectomia VLP em 1-3 dias
Obs: caso risco cirúrgico seja proibitivo, colecistostomia percutânea
188
Colecistite alitiásica: fatores de risco e tratamento
Pacientes graves CTI, NPT, politrauma, grande queimado, instabilidade hemodinâmica, VM, DM
Tratamento: ATB + colecistectomia ABERTA (se não for possível, colecistostomia)
189
Colecistite enfisematosa aguda
DM, idosos
Clostridium welchii
Clostridium perfringens
E. coli
Gás na parede da vesícula patognomônico
Cirurgia emergência, cobertura para anaeróbios
190
Tipos de cálculo de vesícula
Amarelos: colesterol (estrogênio, obesidade, emagrecimento rápido, clofibrato, gravidez, DM, vagotomia troncular, NPT lesões medulares) (aumento de colesterol, redução de sais biliares ou redução do esvaziamento vesícula)
Pigmentar preto: bilirrubinato de Ca (hemólise crônica, cirrose, Crohn)
Pigmentar castanho: colesterol + bilirrubinato de Ca (estenose de vias biliares: colangite esclerosante, ascaridíase, cistos de colédoco, tumores, estenose pós-cirúrgica)
191
Tipos de cálculo coledocolitíase
90% amarelos formados na vesícula
10% pigmentar castanho formado no colédoco (estenose crônica das vias biliares, Ascaris, infecções)
192
Coledocolitíase pós-colecistectomia (origem do cálculo)
Até 2 anos após cirurgia: cálculo secundário residual
Mais de 2 anos após cirurgia: cálculo primário do colédoco
193
Tratamento coledocolitíase
Papilotomia por EDA seguida de colecistectomia VLP (não fazer colecistectomia se mais de 70 anos ou se risco ruim)
Caso seja diagnóstico intraoperatório: exploração transcística ou coledocotomia (sempre botar dreno Kehr após coledocotomia)
Papilotomia transduodenal caso haja falha das técnicas anteriores
Derivação bileodigestiva se:
colédoco maior que 1,5-2 cm
mais de seis cálculos
pigmentos castanhos
194
Tratamento colangite
Charcot: suporte + ATB + descompressão eletiva
Reynolds: suporte + ATB + descompressão imediata
195
Colangite esclerosante primária
Doença de vias biliares intra e extra hepáticas, fibrose, estenose
Mais comum em homens, 75% das CEP tem RCU
Pode causar cirrose secundária; 10-20% dos casos evoluem com colangiocarcinoma
Presença de RCU não afeta evolução da CEP, RCU pode ser subclínica; dosar FA periodicamente em pacientes com RCU
Bilirrubina é marcador prognóstico
Diagnóstico: CPRE aspecto em "contas de rosário"
IgM elevado; p-ANCA positivo (RCU)
Tratamento: stent por CPRE, transplante
Obs: uso de ácido ursodesoxicólico vem sendo desaconselhado na CEP
Pesquisar Ca colorretal (por associação com RCU); USG vesícula anual para rastreio de Ca; rastreio de colangiocarcinoma é controverso
196
Criança com dor QSD, icterícia e massa palpável
Doença de Caroli: múltiplos cistos biliares intrahepáticos
Lobectomia hepática/ transplante
Complicação mais temida é colangiocarcinoma
197
Neoplasia maligna mais comum do trato biliar
Ca de vesícula
Mulheres velhas
Principal fator de risco é a colelitíase (principalmente cálculos maiores que 1,5-3 cm)
Outros fatores de risco: vesícula em porcelana, fístula colecistoentérica, pólipos vesícula, RCU, obesidade, infecção S. typhi
198
Principais fatores de risco para colangiocarcinoma
Colangite esclerosante primária
Cistos de colédoco
Litíase intra-hepática
Hepatites B e C
199
Fórmula de Parkland
4 x PESO x %SCQ
Infundir metade do volume nas primeiras 8h
Sempre ringer lactato
Obs: observar débito urinário
200
Indicações de internação em CTQ
Queimadura de terceiro grau
Segundo grau mais de 10% SCQ
Queimaduras face, mãos, pés, genitália, períneo ou articulações
Queimaduras elétricas, químicas e circunferenciais
Lesões por inalação
201
Método de Wallace para quantificar superfície corporal queimada
Regra dos 9
Anterior/posterior: cabeça 4,5%; braço 4,5%; tronco 18%; perna 9%
Períneo 1%
202
Úlceras queimaduras
Pele: Marjolin (também osteomielite)
Duodenais: Curling (trauma, isquemia da mucosa)
203
Clínica e tratamento de cálculos renais conforme local de impacto
Proximal (junção ureteropélvica): dor lombar, náuseas, vômitos; LECO se menor que 2 cm, nefrolitotomia percutânea se maior que 2 cm
Médio (vasos ilíacos): dor lombar com irradiação bolsa escrotal/grandes lábios; ureteroscopia flexível (extração direta, litotripsia in situ com ultrassom ou laser)
Inferior (junção vesicoureteral): disúria, polaciúria (pode simular cistite); ureteroscopia rígida
90% terá hematúria
Analgesia com AINE e opióide se refratário, HV criteriosa
Apenas observar cálculos menores que 5 mm pois são expelidos espontaneamente
Nefrolitíase complicada (obstrução ou infecção): nefrostomia percutânea ou implante de duplo J
204
Tipos de cálculos urinários
Oxalato de cálcio: mais comuns (70-80%), não dependem do pH urinário
Fosfato amoníaco magnesiano (estruvita): segundo tipo mais ocmum (10-20%), pH urinário maior que 6 (relativamente alcalino), forma cálculos coraliformes, associado a ITU por bactérias produtoras de UREASE (principal: proteus)
Ácido úrico: pH urinário ácido (menor que 5), RADIOTRANSPARENTES (não aparecem RX, aparecem USG e TC)
Fosfato de cálcio (hidroxiapatita): pH urinário alcalino (maior que 6)
Cistina: pH urinário ácido (menor que 5)
205
Cálculos urinários com pH urinário alcalino
Estruvita (fosfato amoníaco magnesiano)
Fosfato de cálcio
Obs: oxalato de cálcio não depende do pH urinário
206
Ponto mais comum de obstrução urinária por cálculo
Junção ureteropélvica
207
Prevenção de recorrência de cálculos renais
Hidratação 2-3 litros por dia
Sais de Ca:
1) hipercalciúria idiopática: restringir sódio e ptns na dieta; tiazídicos
2) hipocitratúria (citrato baixo na urina de 24h): citrato de potássio oral
3) hiperuricemia (misto): alcalinizar urina (citrato de K, HCO3, acetazolamida), alopurinol em casos refratários
4) hiperpara primário: paratireoidectomia subtotal
5) hiperoxalúria (oxalato alto na urina de 24h): se hiperoxalúria entérica (ex: esteatorréia Crohn) colestiramina ou cálcio oral (quelantes de oxalato); se for hiperoxalúria familiar, piridoxina B6
Estruvita (ITU por germes produtores de urease: proteus, klebsiella, serratia): remoção cirúrgica de cálculos coraliformes, ATB; ácido aceto-hidroxâmico (inibidor da urease, casos refratários)
Ácido úrico (gota, hiperuricosúria sem gota): alcalinizar a urina (citrato de K, HCO3, acetazolamida); alopurinol em casos refratários
Cistina (hipercistinúria em urina 24h): alcalinizar a urina (citrato de K, HCO3, acetazolamida); D-penicilamina em casos refratários (bloqueia síntese de cistina)
208
Rastreio de Ca próstata
Controverso
45-50 anos: toque + PSA
toque suspeito ou PSA maior que 4 indica biópsia guiada por USG transretal
PSA 2,6-4 indica biópsia se: velocidade maior que 0,75ng/ml/ano, fração livre menor que 25% ou densidade (PSA/peso da próstata) maior que 0,15
209
Tumores urológicos (clínica e tratamento)
Bexiga (idoso, branco, fumante): hematúria macro indolor; ressecção endoscópica + BCG se não houver invasão muscular; QT neoadjuvante + cistectomia se houver invasão muscular; QT se metástase (boa resposta)
Rim (negro, mais de 50 anos): hematúria, dor e massa; nefrectomia radical; em caso de metástase IMUNOTERAPIA ou TERAPIA ALVO MOLECULAR (não responde bem a QT e RT); em caso de hematúria grave EMBOLIZAÇÃO ARTÉRIA RENAL
Wilms (nefroblastoma, crianças): massa respeita linha média, bom estado geral; nefrectomia radical, QT + RT em caso de metástase (raro)
210
Nefroblastoma x Neuroblastoma
Em crianças
Nefroblastoma respeita linha média, sem metástase, bom estado geral
Neuroblastoma não respeita linha média, metástase, mau estado geral
211
Característica da lesão óssea do Ca de próstata
Blástica
Obs: utilizar bisfosfonatos nas metástases ósseas
212
Tratamento da obesidade
Sobrepeso e obesidade: dieta + exercícios físicos
Drogas: sobrepeso + comorbidades associadas (depois de 1-3 meses de dieta + exercício físico) (sibutramina, orlistat, lorcaserina)
Cirurgia: IMC maior que 35 (obesidade grau 2) + comorbidade OU obesidade grau 3 (IMC maior que 40)
213
Técnicas de cirurgia bariátrica
Restritivas: banda gástrica, Sleeve (gastroplastia vertical), balão gástrico; menos complicações
Mistas com predomínio de disabsorção: Scopinaro (derivação bileopancreática + gastrectomia horizontal), Switch duodenal (derivação bileopancreática + gastrectomia vertical, preserva piloro); maior perda de peso, mais efeitos colaterais
Mistas com predomínio de restrição: Capella (bypass gástrico Y-de-Roux); bom para DM pois aumenta GLP1 (uma incretina) que aumenta liberação de insulina e reduz secreção de grelina
214
Hérnia inguinal indireta
Inguinal mais comum, que mais estrangula
Lateral aos vv. epigástricos inferiores
Persistência do conduto peritôneo-vaginal, se anuncia pelo anel inguinal indireto
215
Hérnia inguinal direta
Medial aos vv. epigástricos inferiores
Enfraquecimento da parede posterior adquirido (idade, tabagismo, obesidade), triângulo de Hessebach (borda lateral do m. reto abdominal, lig. inguinal, vv. epigástricos inferioes)
216
Hérnia inguinal que mais encarera
Indireta
Obs: hérnia que mais encarcera é a femoral
217
Hérnia femoral
Abaixo do ligmamento inguinal
Mais comum em mulheres (a hérnia mais comum em mulheres é a inguinal indireta)
Mais comum à D
Hérnia que mais encarcera
Tratamento com técnica de McVay ou com tela ancorada no ligamento de Cooper
218
Hérnia umbilical
Em crianças é defeito congênito do anel umbilical propriamente dito, fecha espontaneamente até os 4-6 anos
Quando operar em crianças: mais de 2 cm, concomitância com hérnia inguinal, persistência após 4-6 anos, presença de DVP
Em adultos defeito adquirido ao lado do anel umbilical (não no anel umbilical propriamente dito)
219
Hérnia de Spiegel
Hérnia abdominal lateral ao m. reto abdominal (entre linha semilunar e m. reto abdominal)
220
Hérnia de Richter
Pinçamento lateral da borda antimesentérica de víscera abdominal, mais comum hérnia femoral.
ESTRANGULAMENTO SEM SINAIS DE OBSTRUÇÃO
221
Hérnia Littré
Presença de divertículo de Meckel no saco herniário
222
Tratamento hérnia inguinal
Redutível: cirurgia eletiva
Encarcerada: redução manual com analgesia em Trendelemburg; se refratária cirurgia de urgência
Estrangulada: enterectomia + reparo de hérnia de emergência; se houver redução durante indução, laparotomia exploradora em busca de víscera necrótica
223
Estrutura canal inguinal
Parede posterior: FASCIA TRANSVERSALIS; m. transverso, m. oblíquo interno (algumas referências consideram apenas a fáscia transversalis)
Parede anterior: aponeurose do músculo oblíquo interno
224
Técnicas reparo de hérnia inguinal
Shouldice: pontos contínuos, imbricação de 4 planos musculares
Lichtenstein: tela "tension free" no ligamento inguinal, tendão conjunto e oblíquo interno
McVay: hérnia femoral, sutura de fáscia transversalis, m. transverso e m. oblíquo interno no ligamento de Cooper
Marcy: crianças, ligadura alta do saco herniário
225
Complicações cirúrgicas de reparo de hérnias inguinais
Trombose de plexo pampiniforme: orquite isquêmica com atrofia testicular (não tem tratamento?)
Lesão de ramo genital do nervo genitofemoral: hiperestesia genital, face interna da coxa e bolsa escrotal (ou grandes lábios) (tratamento com analgesia)
226
Classificação de Nyhus
1) Indireta com anela profundo normal (até 2 cm)
2) Indireta com anel alargado e parede posterior preservada
3) Defeito de parede posterior
a) direta
b) indireta
c) femoral
4) Hérnia recidivada
a) direta
b) indireta
c) femoral
d) mista
227
Hérnia abdoiminal interna mais comum
Paraduodenal: alça de delgado através da Fossa de Landzert (esquerda, mais comum) ou Fossa de Waldeyer (direita)
228
Lado mais comum de hérnia inguinal
Direita
229
Hérnia de abdominal que mais estrangula
Inguinal indireta
230
Nervos mais afetados na cirurgia de reparo de hérnias abdominais
Aberta:
Ramo genital do n. genitofemoral
n. ilioinguinal; n. ilio-hipogástrico
Laparoscópica:
n. genitofemoral e n. femuro-cutâneo
231
Local mais comum de acometimento de Doença de Crohn
Íleo
232
Achados endoscópicos RCU e Crohn
RCU: erosão, pseudopólipos
Obs: "cano de chumbo"
DC: úlcera aftóide
Obs: "pedra de calçamento"
233
Achados histopatológicos DII
RCU: criptite
DC: granuloma não-caseoso
234
Tipo de fístula mais comum na doença de Crohn
Enteroentérica
235
Tratamento DII leve
Aminossalicilatos: melhores na RCU, agem no cólon, repor folato
236
Tratamento DII moderada a grave
Corticóides apenas para induzir remissão, nunca para manutenção
Azatioprina (manutenção)
Infliximab: DC refratária
Colectomia cura RCU (realizar bolsa ileal)
Doença perianal: ATB (cipro+metronidazol)
Colite distal: enema com corticóide ou mesalamina (aminossalicilato)
Megacólon tóxico: dieta zero + corticóide + cipro + genta / sem melhora ciclosporina IV / sem melhora ou perfuração: colectomia
237
Bolsite de pouch ileal
PO de colectomia por RCU
Tratar com corticóide + metronidazol/cipro
238
Pólipos intestinais hiperplásicos
Sem risco de malignização
239
Síndromes de polipose adenomatosa hereditária
PAF (retinite pigmentosa), Gardner (dentes extras, lipomas, osteomas), Turcot (tumores SNC); todas elas gene APC mutante
Colectomia em todos os pacientes
Familiares: pesquisar gente APC, retossigmoidoscopias anuais a partir de 10-12 anos até 35-40 anos (colectomia aos 40?)
240
Síndromes de polipose hamartomatosa intestinal
Peutz-Jeghers: manchas melanóticas, risco de Ca em TGI e fora do TGI, colono 2-2 anos, USG pâncreas anual, USG pélvica + mamografia anuais
Polipose Juvenil: anemia ferropriva, sem screening
Cowden: hiperceratose palmoplantar, pólipos pele e mucosa, tumores faciais, risco Ca tireóide
Cronkhite-Canada: não hereditária, mais comum em japoneses, alopécia, distrofia ungueal
241
Sd de Lynch
Ca colorretal não polipóide
Critérios de Amsterdam (todos obrigatórios): 3 familiares Ca colorretal sendo um deles parente de primeiro grau dos outros dois, Ca antes dos 50 anos, 2 gerações sucessivas, sem sd de polipose hereditária
Obs: sd de Lynch 2 está associada a Ca extraintestinais (principal: endométrio)
242
Tratamento Ca de reto
QT + RT neoadjuvante se:
Estadiamento T3 ou T4 e/ou N positivo
Invasão de mesorreto (aumenta risco de recidiva local)
Tumores baixos (menos de 5 cm da margem anal)
Cirurgia:
Ressecção ABDOMINAL BAIXA com anastomose colorretal ou coloanal para tumores ALTOS (mais de 5 cm da margem anal)
Ressecção abdominoperineal com colostomia definitiva (Miles) para tumores BAIXOS (menos de 5 cm da margem anal)
Excisão local transanal para tumores polipóides com menos de 4 cm que não ultrapassam muscular própria, bem diferenciados sem invasão linfática
Tratamento adjuvante:
Para os que receberam o neoadjuvante apenas QT
Para os demais RT + QT
243
Cirurgia de Miles
Ressecção abdominoperineal com colostomia definitiva
Tumores de reto a menos de 5 cm da margem anal
Obs: terapia neoadjuvante se T3, T4 ou N1
Obs: terapia adjuvante sempre
244
Conduta em caso de apendicite + abscesso
ATB terapêutico + drenagem imediata
Colono após resolução (3-4 semanas)
Cirurgia após 6 semanas
245
Tratamento doença hemorroidária
Interna:
1) Sem prolapso: dieta (fibras + líquidos)
2) Prolapso resolução espontânea: ligadura elástica, escleroterapia ou eletrocoagulação
3) Prolapso resolução manual: ligadura elástica, escleroterapia ou eletrocoagulação
4) Prolapso mantido: hemorroidectomia
Externa (trombose):
Até 72h: excisão sob anestesia
Após 72h: banhos de assento e analgésico
246
Fissuras anais
Aguda (menos de 6 semanas): vermelha, margens irregulares; anestésico local, laxante, fibras, banho de assento, corticóide
Crônica (mais de 6 semanas): branca, plicoma sentinela, papila hipertrófica; toxina botulínica, nitroglicerina, BCC oral, esfincterotomia interna lateral (casos refratários)
247
Conduta no abscesso anal
Sempre drenar, ATB controverso
248
Regra de Goodsall-Salmon
Fístula anal:
orifício exterior posterior: trajeto curvo
orifício exterior anterior: trajeto radial
