Blandade viktiga tentafrågor

Question 1

Varför funkar inte kodein på vissa personer?

Answer 1

• För att Kodein ska ha analgetisk effekt måste det metaboliseras i levern av CYP2D6 till sina aktivametaboliter. Cirka 7% av befolkningen är så kallade långsamma metaboliserare av Kodein vilket medför att de får mycket begränsad effekt av Kodein.

Question 2

Hur fungerar närståendepenning?

Answer 2

• Försäkringskassan betalar ut närståendepenning till närstående till sjuka med sjukdom som på kort sikt är livshotande.
• För att få närståendepenning krävs att Per och Lena förlorar arbetsinkomst, ansöker om ersättning, bifogar ett läkarutlåtande och att Eva samtycker.
• Ersättning kan ges för upp till 100 dagar för varje sjuk person
• Ansökan kan göras digitalt via inloggning med mobilt BankID.

Question 3

Hur går du tillväga när du kommer till bostaden för att fastställa dödsfallet? Beskriv vad du observerar, hur du undersöker kroppen och vilka kriterier du grundar fastställandet på (3)?

Answer 3

• Övergripande bedömning avseende om ett onaturligt dödsfall har inträffat (exempelvis misstanke om avsiktlig eller oavsiktlig läkemedelsöverdosering, självmord, olycka, mord eller missbruk). Vid tecken till naturlig död fortsätter bedömning.
• Konstatera död med indirekta och/eller direkta kriterier.
  o Indirekta kriterier där den döde observeras och det konstateras att hjärtverksamheten och andning upphört. Detta tillsammans med kliniskundersökning där ingen palpabel puls, inga hörbara hjärtljud via auskultation, ingen spontanandning och ljusstela, oftast vida pupiller.
  o Säkra dödstecken är likfläckar, likstelhet, förruttnelse samt uppenbart dödliga skador

Question 4

Vid vilka tillfällen finns det skäl att genomföra en klinisk respektive rättsmedicinsk obduktion? Vilken yrkeskategori initierar respektive utför respektive obduktion? Motivera (4p)!

Answer 4

• Strävan att respektera den avlidnes inställning för eller emot obduktion (men får göras emot, även närståendes invändning)
• Beslut om klinisk obduktion fattas av läkare (sker snabbt möjligt efter dödsfallet)
• Kan ske om dödsfallet kan antas vara naturligt och utförs i syfte att fastställa dödsorsaken, få kunskap om den sjukdom som orsakat dödsfallet, få kunskaper om effekterna av behandling, undersöka förekomst av skador eller sjukliga förändringar i den avlidnes kropp eller användas som kvalitetskontroll inom hälso- och sjukvården
  o Patolog utför klinisk obduktion.
• Misstanke om yttre påverkan: olycka, självmord, mord eller ha något samband med alkohol, narkotikamissbruk, felbehandling, föruttnelse, ej identifierad: kontakta polis som avgör om en rättsmedicinsk undersökning behöver utföras. Vid plötslig död hos tidigare friskperson i en ålder där det är ovanligt med plötslig död till följd av sjukdom ska polisen också kontaktas, t.ex. spädbarnsdöd.
  o Rättsläkare utför en rättsmedicinsk undersökning.

Question 5

Vad kallas de intyg du skriver efter att ett dödsfall fastställts, vart skickas intygen och när ska det göras (3p)?

Answer 5

• Dödsbevis som ska göras efterföljande vardag och skickas till Skatteverket.
• Dödsorsaksintyg som ska utfärdas inom 3 veckor efter dödsfallet till Socialstyrelsen

Question 6

Beskriv noggrant i punktform vilka olika delar som skall ingå i en fullständig basal demensutredning i
Primärvården (6p)

Answer 6

• Noggrann anamnes från patient och anhörig, inkl t ex andra sjukdomar, hereditet, substansmissbruk
• Somatiskt status inklusive neurologstatus
• Psykiskt status inkluderande bedömning av ev depression
• EKG och blodtryck
• Kognitiv testning (MMSE + Klocktest alternativt MoCA),
• Hjärnavbildning med CT eller MR hjärna
• Lab-prover (blodstatus, calcium, tyroideafunktion, ev B-vitaminstatus i någon form, PEth)
• Bedömning av den kognitiva nedsättningens praktiska konsekvenser

Question 7

Omvårdnadsåtgärder vid konfusion (7 saker)?

Answer 7

• Optimering av syn och hörsel (glasögon och hörapparat på plats)
• Vätske- och näringsintag är så optimalt som möjligt
• Blåsa och tarm fungerar adekvat
• Trygg, lugn och stimulireducerad vårdmiljö
• Dygnsrytm genom ljus på dagen och mörkare rum nattetid
• Lågaffektivt bemötande
• Försiktigt återföra den drabbade till verkligheten, osv

Question 8

Larmorganisationer, t.ex. traumalarm eller hjärtstoppslarm, finns ofta i den akuta vården för specificerade tillstånd eller situationer. Vilka krav ställer det på de ingående instanserna i larmkedjan, och vilka patientsäkerhetsrisker finns?

Answer 8

• Ofta flera kliniker/enheter involverade i larmorganisation vilket ställer att utbilda sin personal för att kunna fungera i dessa larmsituationer. Ofta behövs träning och utbildning över klinikgränser. Arbetet sker oftast inte i riktiga team då den personal som jobbar ihop i den akuta situationen inte känner varandra, vilket ställer höga krav på kunskap om den egna rollen och på tydlig kommunikation mellan personal, samt en gemensam förståelse för vad som är syftet med arbetet i larmorganisationen.

Question 9

3p) Beskriv fördelar och nackdelar samt risker med kristalloid infusion initialt i ett traumaomhändertagande där fullständig diagnostisk information inte finns

Answer 9

• Bra
  o Billig och lätt tillgänglig överallt i den akuta vårdkedjan och därmed kan initieras tidigt
  o Ingen risk för smitta (som vid blod)
  o Bidrar till att upprätthålla cirkulationen initialt.
• Nackdel
  o Spädning av patienten
  o Kristalloider saknar syrebärande kapacitet och koagulationsfaktorer.
  o Volymexpansionen är övergående.
  o Beroende på dos, onödigt hög höjning av blodtrycket, vilka bidrar till försämrad koagulation hos traumapatienten. Ex skölja bort mikrotromboer som börjat bildas vid skadan
  o Andra faktorer än blödning vid trauma kan påverka vitala parametrar och omfattningen av blödning kan både överskattas och underskattas i det initiala skedet.

Question 10

Patient som klämts under bal jämte traktor i slutet utrymme. Inandats avgaser. Takykard, takypné och medvetandesänkt. Bröstet intryckt på vänster sida, blodgas visar detta:
Tolka och behandla

Answer 10

• Metabol acidos med kolmonoxidförgiftning p.g.a. att hon har utsatts för avgasröki slutet utrymme. Det kan ge bl.a. takykardi, och medvetandesänkning som patienten uppvisar.
• Normal COHb är < 3%. Pulsoximetern kan inte skilja COHb från oxyhemoglobin, varför man riskerar få ett falskt högt värde avseende syresaturation på pulsoximetrin. Därför behövs annan analysmetod, t.ex. artärblodgas med särskild COHbanalys. CO har högre affinitet till Hb än syrgas. Anaerob metabolism startar då otillräcklig syretillförsel sker till vävnaderna, med laktatstegring som följd.
• Orsaken till takypnén kan vara en del i en respiratorisk kompensation av den metabola acidosen. Dessutom har patienten en svår thoraxskada och sannolikt vänstersidig hemopneumothorax som sannolikt försämrar ventilationen, vilket också påverkar respirationen.
• Kolmonoxidförgiftning kräver omedelbar syrgasbehandling där 100% syrgasbehandling är standardbehandling och det kan ges via CPAP eller respirator. Optimerad ventilation är av vikt, varför thoraxdrän vänster sida behövs. Svår kolmonoxidförgiftning behandlas i tryckkammare

Question 11

Patienten har klämts under bal vänster sida, hur röntga? Instabil bröstkorg, ont i bäcken, vänster femur, knä, underben och fot. Har bäckengördel och stabil nacke (med nackkrage).

Answer 11

• Trauma CT med kontrast: huvud, halsrygg, thorax, buk och bäcken.
• CT eller slätröntgen av femur, knä, underben och fotled vänster sida

Question 12

(3p) Ange två orsaker till nytillkommet högersidigt skänkelblock, och resonera utifrån Khalils 65 års riskfaktorer (hypertoni, T2D) och presentation för vilken som är mest sannolik.

Answer 12

• Två orsaker till nytillkommet högersidigt skänkelblock är t.ex. AKS och lungemboli. AKS mestsannolikt i detta fall med typ 2-diabetes, och hypertoni. Avsaknad av kända riskfaktorer för lungemboli minskarsannolikheten för lungemboli. Lungödem kan förekomma vid lungemboli, men är mer vanligt vid kardiell sjukdom.

Question 13

(3p) Beskriv hur akut lungödem bör behandlas farmakologiskt - diskutera utifrån patofysiologi och önskadfarmakologisk effekt.

Answer 13

• Man vill minska preload och afterload. Nitroglycerin är en vasodilatator som verkar främst på vener men även artärer. Venös dilatation minskar preload, och arteriell minskar afterload. Furosemid dilaterar stora kapacitanskärl vilket leder till ökad diures, och minskar preload.

Question 14

2p) CPAP-behandling är inte ovanligt i akut vård. Ange risker vid CPAP-behandling och ange även en absolutkontraindikation för behandling, och varför det är en kontraindikation.

Answer 14

• Risker vid CPAP-behandling är t.ex. aspiration, eller att en pneumothorax skapas. Absolutkontraindikationer är medvetslöshet (RLS 4 eller mer) eller obehandlad pneumothorax, eller subcutant emfysem av okänd orsak.

Question 15

(2p) Beskriv vilka fysiologiska effekter CPAP-behandling har.

Answer 15

• CPAP-behandling ökar det intrathorakala trycket, ökar slagvolym och cardiac output, minskar preloadoch afterload genom att minska transmuralt tryck. Detta håller även små luftvägar öppna och omfördela vätska.

Question 16

Vad journalför du efter en människas död (förväntad)?

Answer 16

• Enligt Socialstyrelsens föreskrifter HSLF-FS 2015:15 4 §: Den läkare som vid ett dödsfall har fastställt att döden inträtt ska i den avlidnes patientjournal ange
• Datum och klockslag för när döden fastställts
• På vilket sätt döden fastställts
• Om och i så fall hur den avlidne identifierats.

Question 17

Generella tecken på allmän försämring/ avtackling som kan indikera att Anita (ej dement) närmar sig livetsslutskede?

Answer 17

• Nedsatt performance (funktionsnivå) t.ex. ligger/ sitter mycket och/eller ökat behov av stöd i de flesta dagliga aktiviteter
• Avancerad sjukdom med instabila, tilltagande komplexa symptom som svarar sämre påbehandlingar
• Upprepade akuta inläggningar
• Minskad reversibilitet
• Försämrat nutritionsstatus t.ex. tilltagande viktnedgång senaste 6 månaderna (>10%)
• Aptitlöshet
• Serum-albumin <25g/l
• Beslut att avstå livsuppehållande vård.

Question 18

Varför väljer du oxikodon istället för morfin till äldre relaterat till njursvikt?

Answer 18

• Morfin metaboliseras i levern till de 2 huvudmetaboliterna morfin-3-glukuronid (saknar analgetiskeffekt men kan bidra med excitatoriska effekter) samt morfin-6-glukuronid (M6G) (mer potent än morfin själv). Metaboliterna elimineras via urinen, vilket gör att de kan ackumuleras vid nedsatt njurfunktion. Ackumulering av toxiska metaboliter kan leda till förvirring, hyperalgesi, sedation, myoklonier, andningsdepression.

Question 19

Smärtstillande vid gallsmärta? Varför inte morfin?

Answer 19

• Voltaren iv 75 mg (25 mg/ml im) 3 ml, Toradol 15 mg (0,5 ml 30 mg/ml) miljövänligt alternativt ketogan 5 mg 1ml (5 mg/ml) (njursviktsalternativ)
• Morfin i regel gallspastiskt

Question 20

Subkutana palliativa kitet med doser tack

Answer 20

• Mot smärta och andnöd: Injektion subcutant Oxynorm 10 mg/ml 0,5 ml vb
• Mot oro eller ångest: Injektion subcutant Midazolam 5 mg/ml 0,5 ml vbc
• Mot iIllamående eller terminal oro/förvirring: Injektion Haldol subcutant 5 mg/ml 0,2 ml vb
• Mot rosslig andning: Injektion subcutant Robinul 0,2 mg/ml 1 ml vb.

Question 21

(3p) Hur hanterar du Marie-Louises önskemål om att slippa behandling och dö i hemmet? Ange såväl juridiskt (motivera med stöd av ”SOSFS 2011:7

Answer 21

• Socialstyrelsens föreskrifter om livsuppehållande behandling 2011:7 har patient rätt att få sin önskan om att avstå livsuppehållande behandling hörsammad efter att ansvarig läkare tagit ställning till följande:o Försäkra sig om att patienten har fått individuellt anpassad information om sitt tillståndatt
  o Bedömning av patientens psykiska status och förvissa sig om att patienten förstår informationen, kan inse och överblicka konsekvenserna av att behandlingen inte inleds eller inte fortsätter, att patienten har haft tillräcklig med tid för sina överväganden samt står fast vid sin inställning.
• Den ansvariga läkaren skall samråda med en annan legitimerad yrkesutövare.
• Beslutet skall dokumenteras tydligt i journal.

Palliativ vård i livets slutskede kan ofta ske i hemmet. Hur det organiseras skiljer sig lite åt runtom i Sverige, men det finns ofta möjlighet till allmän eller specialiserad palliativ hemsjukvård även om det kan heta lite olika på olika platser.

Ofta är basen omvårdnad från kommunal personal, medicinskt stöd från primärvårdsläkare i kombination med sjuksköterskor från kommun (allmän palliativhemsjukvård), ibland med stöd från specialiserade palliativa rådgivningsteam, och i flera regioner finns även specialiserad palliativ hemsjukvård.

Om närstående vill vara närvarande finns möjlighet att vara frånvarande från arbetet med ersättningssystemet Närståendepenning.

En plan för fortsatt vård bör dokumenteras som innehåller tydligt uttryckt vårdinriktning, ställningstagande att avstå livsuppehållande behandling, plan att vårdas i hemmet inklusive vem och hur vården ska ske

Question 22

Avan visar tecken på cirkulatorisk påverkan. Dehydrering är inte ovanligt vid pneumoni hos barn och vuxna. Beskriv patofysiologin bakom detta (3p)

Answer 22

• En orsak till dehydreringen är, som Avans mor beskriver, nedsatt aptit och minskat intag avvätska per os. En annan orsak är ökad perspiratio insensibilis. Ökad andningsfrekvens och andningsarbete ger ökad förlust av vätska via luftvägar. Ökad svettning vid feber innebär ökad förlust av vätska genom huden.

Question 23

Hur resonerar du kring eventuell utredning och diagnoskriterier för kognitiv sjukdom hos en tillfälligt konfusorisk patient?

Answer 23

• För att diagnoskriterier för kognitiv sjukdom (demens) ska vara uppfyllda ska det vara en stadigvarande nedsättning under minst 6 mån samt nedsättning av ADL-förmåga. Det är inte aktuellt att göra utredning vid det akuta tillståndet utan man behöver invänta att personen har uppnått sitt habituella tillstånd eller stabil klinisk förbättring

Question 24

Hur kan vi ställa diagnosen impingement syndrom (inklämningssyndrom)? Vad beror tillståndet på?

Answer 24

• Positiv painful arc, Hawkins-Kennedys och Neers test.
• Tillståndet beror på att strukturer (ex. Bursa Subakromialis och M. Supraspinatus) mellan Acromion och Caput Humeri kläms vid rörelser i axelleden. Vanliga riskfaktorer är repetitivt arbete med händerna över axelhöjd minst en timme per dag och hos yngre personer kan det även bero på glenohumural instabilitet efter trauma

Question 25

Skillnad på skadligt bruk och beroende enligt ICD

Answer 25

Skadligt bruk är en lindrigare diagnos än beroende. Skadligt bruk förutsätter att Bengtunder en 12-månadersperiod ska ha haft ett upprepat alkoholbruk: * som leder till misslyckanden i att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet * i situationer där det medför betydande risker för att orsaka skada på sig själv eller andra * som leder till upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruket * trots medvetenhet om att det orsakar negativa konsekvenser socialt, samhälleligt eller kroppsligt För beroende ska tre eller fler kriterier skall vara uppfyllda under en 12-månadersperiod: * toleransutveckling * abstinensutveckling * kontrollförlust * stark längtan, behov eller tvång att dricka alkohol * alkoholanvändning prioriteras framför andra aktiviteter och förpliktelser * fortsatt drickande trots kroppsliga och/eller psykiska skador Kärnan i beroendet är alltså kontrollförlust där patienten trots försök inte lyckats bryta sitt alkoholbruk.

Question 26

3p) Hur har Noahs laktat kunnat normaliseras på den här tiden (beskriv alltså metabolismen av laktat)? Redogör för det utifrån laktatmetabolismen.

Answer 26

* Laktat metaboliseras i lever och njurar. I levern kan glukos återbildas från laktat via glukoneogenesen. Laktat kan oxideras till pyruvat och metaboliseras i mitokondrien. Laktatemi ger metabol acidos. Själva acidosen kommer kompenseras respiratoriskt, men det påverkar inte i sig laktatmetabolismen, annat än att det bidrar till normalisering av pH i blodet medan metabolismen av laktat pågår.

Question 27

Beskriv kortfattat skillnader i cirkulationsfysiologi mellan barn och vuxna, och hur det påverkar värdering av vitalparametrar hos kritiskt sjukt barn.

Answer 27

* Barn ökar systemvaskulära resistensen och hjärtfrekvensen, men kan inte öka slagvolymen. Därför blir ökad pulsfrekvens en viktig faktor att bedöma och blodtryck mer svårbedömt (varför det sällan på kritiskt sjuka barn)

Question 28

Verkningsmekanism bensodiazepiner?

Answer 28

* Binder till GABA-receptor i CNS, och ökar permeabiliteten i jonkanaler vilket leder till hyperpolarisation och mindre retbarhet av nervcellen

Question 29

Du är åter på vårdcentralen som vikarierande underläkare och får ett samtal från distriktssköterskan Ulla som besökt Evert dagen efter han kom hem från sjukhuset för två dagar sedan och nu är i Everts hus efter att Anders rapporterat att Evert tycks ha dött tidigt på morgonen efter att han under natten fallit ur sin säng. Eftersom Everts död var väntad undrar Ulla om du kan skriva dödsbevis. Ulla berättar att Evert saknar spontanandning, puls, hörbara hjärtslag och har ljusstela pupiller. Han är kall och har börjat bli likstel. Fråga 2:10 (4p) Resonera omkring vad som krävs för att en läkare ska utfärda ett dödsbevis i en normalsituation där ett dödsfall är förväntat. Vart ska dödsbeviset i en normalsituation skickas? Vad skiljer Everts död från en normalsituation och hur ska du tänka och agera? Vart ska dödsbeviset skickas och varför?

Answer 29

* Vid förväntade dödsfall räcker det normalt att en legitimerad sjuksköterska utför den kliniska undersökning som behövs för att läkare ska kunna utfärda ett dödsbevis som skickas till Skattemyndigheten. I Evertsfall kan en bidragande dödsorsak ha varit en olycka och då ska dödsbeviset skickas till Polismyndigheten.

Question 30

6p) Vad kan Försäkringskassan erbjuda för ersättning i Anders situation och vad krävs för att få del av denna ersättning? Hur länge kan ersättning ges? Kan Everts barnbarn Agnes också få del av denna ersättning? Vad krävs för att ansöka om ersättningen på Försäkringskassans Mina Sidor?

Answer 30

* Försäkringskassan betalar ut närståendepenning till närstående till sjuka med sjukdom som på kort sikt är livshotande. För att få närståendepenning krävs att närstående förlorar arbetsinkomst, ansöker om ersättning och bifogar ett läkarutlåtande. Den sjuke måste samtycka till vården och ersättning kan ges för upp till 100 dagar per patient. Flera närstående kan dela på ersättningen. * Ansökan kan göras digitalt via inloggning med mobilt Bank-ID eller liknande

Question 31

Hur ge någon näring som aspirerar påkort och lång sikt?

Answer 31

* Tillfälligt under några dagar kan i försörjning med intravenös vätska ges i denna situation, men därefter bör försörjning med total parenteral nutrition alternativt nasogastrisk sond övervägas. PEG kan vara ett alternativ om kvarstående sväljningssvårigheter och behov av sondnäringstillförsel kvarstår mer än ett par veckor, men innebär också ett mindre operativt ingrepp.

Question 32

Positiva och negativa aspekter med telemonitorering vid hjärtsvikt?

Answer 32

* Minskar behov av resor, ökar autonomi, delaktighet i vården, patientens kunskap om sin sjukdom och det finns evidens för att livskvalitet ökar. Genom att vårdgivaren har täta kontakter och kontroller av patienterna blir de tryggare då försämringar snabbt kan förebyggas. Behovet av sjukhusinläggningar minskar och det finns evidens för minskad dödlighet i hjärtsvikt och i några studier också totalmortalitet. * Telemonitorering fungerar inte för patienter med stora kognitiva svårigheter och för patienter som saknar internetuppkoppling

Question 33

Martina, 39 år, har sveda när hon kissar. Hon konsulterar en digital vårdtjänst och får svara på en rad frågor innan hon kan komma fram till en läkare som hon har text-kontakt med. Martina loggar in på vårdtjänsten med mobilt BankID och besvarar frågor i textform med att hon inte säkert måste kissa oftare än vanligt och urinen tränger inte på. Hon har aldrig tidigare haft urinvägsinfektion, har kroppstemperatur 38 grader, har inte märkt blod i urinen. Hon har aldrig haft sjukdomar i njurar eller urinvägar såvitt hon vet och hon har inte varit utomlands senaste året och hon har inte heller vårdats på sjukhus. Martinas mamma har berättat att Martina fick utslag av penicillin när hon som barn behandlades för halsfluss eller öroninflammation. Frågor om graviditet, sexualvanor och flytningar besvarar hon med vet ej. Hon har inte ont i ryggen men det känns ömt i nedre delen av magen Den digitala läkaren väljer att skriva recept på Selexid i dosen 200 mg 3 gånger dagligen i 5 dagar (4p)  Reflektera över läkarens handläggning av Martinas urinvägsbesvär och motivera en alternativ handläggning. Reflektera över olika kommunikationsvägars för och nackdelar, textkommunikation, videosamtal, telefonsamtal, mottagningsbesök

Answer 33

Martina behandlades för okomplicerad cystit trots att hon inte uppfyllde triage-kriterier för att få behandling utan att bli undersökt och utan analys av urinprov. Hon hade bara ett av tre symtomkriterier - sveda, trängningar och ökad miktionsfrekvens. Om hon uppfyllde kriterier för akut cystit (minst 2/3) och inte uppgav några komplicerande faktorer ska hon svara på frågan om hon graderar sina besvär som lindriga, måttliga eller svåra som styr vidare handläggning, men Martina var också subfebril och det var inte klarlagt om hon kunde vara gravid eller haft oskyddat sex. Hon skulle också kunnat haft en sexuellt överförbar sjukdom (STD) där den vanligaste är genital chlamydiainfektion. Läkaren skrev ut Selexid som är ett penicillin. Martinas utslag i samband med penicillin i barndomen var mest sannolikt en ofarlig reaktion utlöst av virusinfektion och amoxicillin men eftersom detta inte var känt borde man istället skriva ut Furadantin som är ett annat förstahandsalternativ vid okomplicerad cystit och planera uppföljning för eventuell utredning av underliggande allergi. Textkommunikation, videosamtal och telefonsamtal har fördelarna att patienten slipper resa, ta ledigt från jobb eller avstå andra aktiviteter. Nackdelar är att fysisk medicinsk undersökning av patienten inte kan genomföras. Därtill missas kroppsspråk, lukt och andra fysiska intryck av ett fysiskt möte från den diagnostiska informationen.

Question 34

(3p)  Värdera behovet av röntgen av Avans (3 år) lungor i detta skede och redogör för faktorer som talar för och faktorer som talar emot, både utifrån ett kliniskt perspektiv och ett strålsäkerhetsperspektiv. 2p)  Vilka agens kan misstänkas vid pneumoni hos immunkompetenta barn i förskoleålder i Sverige med normalt vaccinationsstatus?

Answer 34

Pneumoni har traditionellt varit en klinisk diagnos i det akuta skedet, både hos barn och vuxna. Lungröntgen kan tidigt i förloppet vara normal fastän patienten har en pneumoni eftersom konsolideringen av lungvävnaden ännu inte utvecklats. Avan har dock varit sjuk i flera dagar, varför sannolikheten att infiltrat skulle synas är högre. Dock relaterar fynd vid lungröntgen dåligt till genes och prognos vid pneumoni hos barn. Joniserande strålning mot huvud, hals eller bål hos barn bör absolut undvikas men man måste göra en risk-nyttavärdering inför varje eventuell röntgenundersökning. Man kan motivera med att ju svårare sjukt ett barn är, desto större strålningsrisker kan man acceptera om man tror att genomförande av en undersökning kan påverka behandlingen av patienten.   Virus är vanligaste agens vid pneumoni hos barn. Streptococcus pneumoniae är den vanligaste orsaken till bakteriell pneumoni hos barn och vuxna överallt i världen. I Sverige vaccineras barn redan första levnadsåret mot pneumokocker vilket minskar risk för invasiv pneumokockinfektion, men utesluter inte risk för pneumokockpneumoni.

Question 35

Du har nu skrivit ut Ingrid efter 10 dagar på avdelningen och hon är nöjd med vårdtiden. Ingrid kommer till korttidsboendet och det går initialt bra för henne. Du har nu bytt tjänstgöringsställe och fungerar nu som läkare för korttidsboendet. En och en halv vecka senare blir du kontaktad akut på morgonen av sjuksköterskan på boendet då Ingrid oväntat hittades död i sin säng. Dagen innan hade hon mått bra och det verkade som allt var på väg åt rätt håll för Ingrid. Fråga 2:8: (4 p) Hur agerar du som läkare på korttidsboendet? Beskriv i stora drag vilka åtgärder som du vidtar och varför

Answer 35

Du åker till boendet för att konstatera dödsfallet och fylla i dödsbevis som ska skickas till Skatteverket senast vardagen efter dödsfallet. Då det inte finns någon klar dödsorsak och Ingrid blivit opererad inom fyra veckor före dödsfallet så blir det aktuellt med rättsmedicinsk obduktion varför dödsbeviset ska till polismyndigheten. Du kontaktar Ingrids närstående och berättar om dödsfallet och vad som planeras och erbjuder dem samtal.

Question 36

Kognitiv sjukdom definition enligt DSM-5?

Answer 36

* Signifikant nedsättning från tidigare funktionsnivå inom en eller flera kognitiva domäner (både i anamnes och testning) * Nedsatt funktionsförmåga begränsar personens självständighet i vardagliga aktiviteter * Ej uteslutande förekomma i samband med delirium/konfusion * Ska ej bättre förklaras av annan psykiatrisk ohälsa

Question 37

3p) Beskriv syftet med triagesystem på akutmottagningar och ange två nackdelar med triagesystem.

Answer 37

* Sortera hur länge patienten kan vänta på läkare, ibland även sortering till specialitet. * Nackdelar; o Oklart vad man mäter emot när man anger brådskandegrad o Det är inte alltid patienten behöver en läkarresurs o Triagesystem grundas till stor del på vitala parametrar vilket fungerar relativt bra som markör för allvarligt tillstånd från barndom fram till sen medelålder varefter fysiologisk respons ser annorlunda ut o När det är inte är kö till läkare skapar triagessystem merarbete

Question 38

6 p) Redogör så detaljerat som möjligt för vad de två typer av läkarintyg som behöver utfärdas vid ett dödsfall ska innehålla. Vilka myndigheter ska ha intygen? Inom vilken tidsram ska de olika intygen utfärdas? Vad krävs för att du som läkare ska kunna skriva läkarintyg om Eriks dödsfall? Vad krävs för att du ska kunna utfärda intygen elektroniskt?

Answer 38

* Dödsbevis ska skickas till skattemyndigheten inom en vardag efter dödsfallet och innehålla personuppgifter, adressuppgifter, tidpunkt och plats för dödsfall, hur identifikation gått till. Om dödsfallet kan ha berott på yttre händelse som skada, missbruk eller försumlighet i vården ska dödsbeviset överlämnas till polismyndigheten. För att du som läkare ska kunna utfärda dödsbevis vid förväntat dödsfall krävs att en legitimerad sjuksköterska genomfört kroppslig undersökning och därvid konstaterat indirekta dödstecken. * Dödsorsaksintyg ska innehålla samma uppgifter som dödsbevis men med tillägg av uppgifter om den döde opererats inom 4 veckor från dödsfallet. Det ska också ges en utförlig beskrivning av ett sjukdoms eller skadeförlopp med rangordning av orsaker i form av diagnoser från A till D och med utrymme för att beskriva ytterligare tillstånd som kan förklara dödsorsaken. Diagnoser ska anges med ungefärlig debut och om de är kroniska eller akuta. * Slutligen anges om dödsorsaksintyg grundar sig på undersökning före döden, yttre undersökning efter döden, klinisk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning * Beviset kan skickas in elektroniskt. Legitimering sker då via ett SITHS-certifikat.

Question 39

(2p) Nämn fyra relevanta åtgärder att tänka på vid en brytpunktsbedömning i en situation som denna (palliativ patient, hjärtsvikt, multisjuk etc nedsatt performance status)).

Answer 39

* Informera närstående om prognos * Delegering till sköterska att sätta KAD vid behov * Delegering till sköterska att genomföra klinisk undersökning för dödskriterier * Avsluta ej nödvändiga omvårdnadsåtgärder och ej nödvändiga läkemedel * Påminna om munvård och i förekommande * Erbjuda intyg för närståendepenning

Question 40

2p) Resonera kring vilka fortsatta behandlingsmöjligheter som finns för Eriks (hjärtsvikt, T2D (med insulin), njursvikt och kognitiv svikt) lungemboli och vilka hänsyn som behöver tas vid behandlingsval.

Answer 40

* Två viktiga hänsyn är njurfunktion och compliance. * Alla NOAK är kontraindicerade vid svår njursvikt (GFR <15 mL/min/1,73 kvm kroppsyta) . Behandling med Eliquis® (apixaban) är just nu möjlig men behöver ges i två-dos (kan ge problem då Erik ibland är ovillig att ta sina mediciner) och i Eriks fall finns dessutom en risk för nya episoder med försämrad njurfunktion som skulle göra även apixaban olämpligt. o Waran är ett möjligt alternativ, men har en större biverkningsrisk vid nedsatt njurfunktion. o Fortsatt Innohep-behandling kan vara att föredra, även om det kan komma att uppstå diskussioner ibland då sprutorna ges. Dock borde Erik kognitivt kunna stabiliseras och han är redan van vid sprutor eftersom han sedan tidigare har insulinbehandling för sin diabetes.

Question 41

2p) Vilken undersökning beställer du i denna situation för att diagnosticera en eventuell lungemboli hos patient med njursvikt? Motivera!

Answer 41

* Vid njursvikt är det inte möjligt att genomföra en DT pulmonalis som är standardundersökningen för att utesluta lungemboli men som kräver kontrast. Därför behöver man välja en lungscintigrafi i detta fall

Question 42

2p) Nämn 2 olika sätt att skatta skörhet och resonera kort kring nytta och svårigheter med dessa skattningsmodeller i en akutsituation.

Answer 42

* En vanlig metod för skörhetsskattning är Clinical Frailty Scale. En svårighet med skalan är att denna skall grundas på en funktionsnivå 14 dagar tillbaka och ej i en akut situation. Man behöver också vara medveten om att det kan finnas vitt skilda bakomliggande orsaker till en viss grad av skörhet. * Andra exempel på använda skattningsskalor eller screeninginstrument för skörhet är Physical Frailty Phenotype (PFP/CHS=Cardiovascular Health Study Phenotype), FRESH (Frail Elderly ResearcH group), GRP (Geriatrisk Riskprofil) och Tilbury Frailty Indicator

Question 43

Behandlingen av Fredriks typ 2-diabetes blev framgångsrik. Han lyckades gå ner 15 kg i vikt och läkemedelsbehandlingen med Metformin, Rosuvastatin och Losartan fungerade bra. Hans HbA1c har legat runt 48 – 52 mmol/mol, blodtrycket runt 135/85 mmHg och LDL-kolesterol runt 2,2 mmol/L under de år du följt honom. Han har tränat regelbundet både styrka och kondition, samt ätit bättre. En viktig aspekt var att han bytte arbete och blev av med sin stress, varpå han kunde ta hand om sig själv. Därtill började hans dotter må bättre igen. Det har gått 10 år sedan Fredrik fick sin typ 2-diabetes. Ni har fått lägga till en SGLT-2 hämmare för att ha fortsatt kontroll på blodsockret och öka dosen Losartan för blodtrycket, men annars är behandlingen oförändrad. Fredrik söker dig nu då han upplever att konditionen försämrats. När han kör cross-trainer på gymmet orkar han inte samma belastning som tidigare, ibland får han en tryckkänsla över bröstet när han tränar. Det har inte hänt i vila. (4p) Beskriv vilka anamnestiska parametrar som är avgörande när du ska bedöma en patient som söker för bröstsmärta. Vad kan tala för- respektive emot kranskärlssjukdom i allmänhet och hur bedömer du Fredriks bröstsmärtor? Motivera!

Answer 43

* Du bedömer att du behöver ta Fredriks symtom på allvar. Detta då det finns en tydlig koppling till fysisk ansträngning. Han har flertalet riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom och har haft dem relativt länge. Han har dessutom rätt ålder för att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. Om Fredrik hade beskrivit att smärtan endast kom vid vissa specifika rörelser, om den hade varit mer punktformigt lokaliserad i en liten del av bröstkorgen, om den hade kommit lite när som helst trots att han kunnat träna som vanligt och om han haft andra besvär med ex. dyspepsi hade du bedömt risken för kranskärlssjukdom som lägre

Question 44

Utifrån händelsescenariot – ange minst två av tre principiella kännemärken för katastrofmedicinen i omhändertagandet av patienterna som kan behöva tillämpas eller har tillämpats och ge ett praktiskt exempel på vart och ett.

Answer 44

* Vårdbehovet överstiger tillgängliga resurser * Förenklade metoder för diagnostik och behandling * Arbete utanför ordinarie kompetentensområde

Question 45

Vad händer på ett sjukhus vid förstärkningsläge efter ex en explosion?

Answer 45

* En lokal sjukvårdsledning inrättas som leder verksamheten vid den särskilda händelsen, beslutar om extra åtgärder i form av ytterligare inkallade kirurger/ortopeder, anestesiologer och operationslag för att bemanna operationssalar, skapar sig en uppfattning om tillgänglighet av/möjligheten att frigöra platser på intensivvården resp. vårdavdelningar samt samverkar med andra aktörer och sjukhus vid behov

Question 46

Beredskapsläge på sjukhus vid explosion 1,5 km från sjukhus, 8-9 skadade, kan vara fler, lämpligt beredskapsläge? Är mitt i natten.

Answer 46

* Det beredskapsläge som var beslutat gälla för sjukhuset, direkt på uppgifter från platsen förexplosionen, var förstärkningsläge. Utifrån uppgifterna om det större (> 4) antalet skadade liksom att det råder jourtid med enbart jourbesättning finns uppenbar risk för att ytterligare resurser behövs på sjukhuset varför det lägsta beredskapsläget (stabsläge) utan resurstillskott inte räcker. Det högsta beredskaps-läget (katastrofläge) är inte motiverat förrän en klarare bild av antalet skadade och deras skadegrad finns eftersom katastrofläge är mycket resurskrävande och i princip tar sjukhusets alla resurser i anspråk.

Question 47

(2p) Vad är det som gör att patienten bedöms behöva god man med utgångspunkt från hälsotillstånd och aktivitetsbegränsningar? Observera att det står i blanketten att det kan finnas olika underlag för bedömningen

Answer 47

* Gun-Britt har ”sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande”. Närstående, dvs granne och systerdotter har rapporterat att Gun-Britt haft flera obetalda räkningar. Dessutom har Gun-Britt under sjukhusvistelsen konstaterats ha nedsatta kognitiva förmågor, dvs förvirring.

Question 48

Krav för att få färdtjänst beviljat?

Answer 48

* För att få färdtjänst måste Gun-Britt ha en funktionsnedsättning som inte bara är tillfällig och innebär att hon har väsentliga svårigheter att förflytta sig eller att använda allmänna kommunikationer

Question 49

Funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning vid depression relaterat till arbete (inom service)?

Answer 49

* Funktionsnedsättning: ökad utröttbarhet, koncentrationsproblem, minnesproblem, nedsatt initiativförmåga, motivationsproblem, humörlabilitet och bristande uthållighet. * Aktivitetsbegränsning: svårt att fatta beslut, bristande planeringsförmåga, ökad stresskänslighet, uppmärksamhetsproblem, inflexibilitet, och igångsättningssvårigheter.

Question 50

Vad kan ingå i förvaltares och god mans uppdrag (3)?

Answer 50

* Bevaka rätt avser t.ex. att bevaka huvudmannens intressen i samband med lägenhetsförsäljningeller avveckling, bouppteckning/arvsskifte eller ansökan om exempelvis vård och annat boende eller olika slags bidrag. * Förvalta egendom avser huvudmannens ekonomi i sin helhet, dvs inkomster, utgifter, tillgångar och skulder. Uppdraget kan också begränsas till att avse en viss del av huvudmannens egendom som t.ex. en fastighet eller ett arv. 2(3) * Sörja för person avser att tillse att den sociala situationen fungerar på ett tillfredsställande sätt, exempelvis genom personlig kontakt med huvudmannen, dennes anhöriga och eventuell vårdpersonal.