Geriatrik och palliativ medicin Flashcards
(7 cards)
Anders är 67 år och arbetade i höstas sin sista termin som gymnasielärare i matematik och kemi. Han har alltid trivts med sitt yrke, men i samband med hans hustrus bortgång för ett par år sedan tappade han gnistan en del och tappade samtidigt även glädjen i arbetet. Under den gångna hösten noterade han tilltagande problem med närminnet och vid ett par tillfällen glömde han lektioner, vilket han aldrig tidigare gjort under sin yrkeskarriär. När han nu söker dig på vårdcentralen knappt ett år senare i augusti är det för att hans dotter som bor i en annan stad mer eller mindre tvingat honom till en läkartid för hans dåliga minne.
Fråga 2:1 (2p). Vilka differentialdiagnoser bör i första hand beaktas utifrån den kortfattade anamnesen? Motivera kort hur du tänker!
- Depression
- Demenssjukdom
Anders är 67 år och arbetade i höstas sin sista termin som gymnasielärare i matematik och kemi. Han har alltid trivts med sitt yrke, men i samband med hans hustrus bortgång för ett par år sedan tappade han gnistan en del och tappade samtidigt även glädjen i arbetet. Under den gångna hösten noterade han tilltagande problem med närminnet och vid ett par tillfällen glömde han lektioner, vilket han aldrig tidigare gjort under sin yrkeskarriär. När han nu söker dig på vårdcentralen knappt ett år senare i augusti är det för att hans dotter som bor i en annan stad mer eller mindre tvingat honom till en läkartid för hans dåliga minne.
Du bedömer att det utifrån den kortfattade anamnesen finns en del som talar för en depression, men funderar även över möjligheten av en demenssjukdom.
Fråga 2:2 (5p). Vilka åtgärder och undersökningar är rimligt att genomföra i primärvården vid välgrundad misstanke på demenssjukdom?
”Basal demensutredning” på primärvårdsnivå
- Noggrann anamnes, inkl t ex andra sjukdomar, hereditet, substansmissbruk
- Somatiskt och psykiskt status inkluderande bedömning av ev depression
- Kognitiv testning (MMSE + Klocktest alternativt MoCA),
- Hjärnavbildning med CT eller MR hjärna
- Lab-prover (blodstatus, calcium, tyroideafunktion, B-vitaminstatus i någon form)
- Bedömning av den kognitiva nedsättningens praktiska konsekvenser.
Fråga 2:3a (2p). Vilka är de två viktigaste riskfaktorerna för Alzheimers sjukdom utöver ärftlighet?
Fråga 2:3b (2p). Redogör för två ärftliga mekanismer för Alzheimers sjukdom och hur dessa påverkar risken för sjukdomen
- Ålder, kvinnligt kön
- Familjär förekomst genom ärftlig mutation eller
- Förekomst av sårbarhetsgenen APOE4 som ger 3-4 ggr ökad risk i heterozygota fall och 8-10 ggr ökad risk vid homozygot förekomst.
Anders är 67 år och arbetade i höstas sin sista termin som gymnasielärare i matematik och kemi. Han har alltid trivts med sitt yrke, men i samband med hans hustrus bortgång för ett par år sedan tappade han gnistan en del och tappade samtidigt även glädjen i arbetet. Under den gångna hösten noterade han tilltagande problem med närminnet och vid ett par tillfällen glömde han lektioner, vilket han aldrig tidigare gjort under sin yrkeskarriär. När han nu söker dig på vårdcentralen knappt ett år senare i augusti är det för att hans dotter som bor i en annan stad mer eller mindre tvingat honom till en läkartid för hans dåliga minne.
Du bedömer att det utifrån den kortfattade anamnesen finns en del som talar för en depression, men funderar även över möjligheten av en demenssjukdom. I en ”basal demensutredning” på primärvårdsnivå bör ingå noggrann anamnes, inkl t ex andra sjukdomar, hereditet, substansmissbruk, somatiskt och psykiskt status inkluderande bedömning av ev depression, kognitiv testning (MMSE + Klocktest alternativt MoCA), Hjärnavbildning med CT eller MR hjärna och lab-prover (blodstatus, calcium, tyroideafunktion, B-vitaminstatus i någon form) och en bedömning av den kognitiva nedsättningens praktiska konsekvenser.
Under besöket ansluter även dottern. Hon ger uttryck för en mycket stark oro för att pappan ska ha en uppseglande demenssjukdom. Hon berättar att hennes farfar insjuknade i Alzheimers sjukdom kring pensionsåldern. Vid besöket framkommer det även att hon tycker att Anders aldrig riktigt återhämtat sig efter hustruns bortgång. Anders bejakar dels att livet inte känts så meningsfullt sedan han blev änkling. Han känner sig nere. Är absolutist. Han har känt sig frisk i övrigt.
Du gör en somatisk undersökning och noterar att Anders dels inte kunde finger-näs-testet och också misslyckades att utföra instruktionen tumme-örsnibb. Därtill tycker du att han har en tydlig positiv palmo-mental reflex bilateralt. I övrigt inget patologiskt i neurologiskt status. I psykiatriskt status noterar du en tydligt sänkt grundstämning, bejakande av nedstämdhet, men förnekande av dödstankar och suicidtankar.
De två viktigaste riskfaktorerna för Alzheimers sjukdom utöver ärftlighet är ålder och kvinnligt kön. Två ärftliga mekanismer för Alzheimers sjukdom är familjär förekomst genom ärftlig mutation respektive förekomst av sårbarhetsgenen APOE4 som ger 3-4 ggr ökad risk i heterozygota fal och 8-10 ggr ökad risk vid homozygot förekomst.
Av praktiska skäl, och eftersom du hade tid för detta, valde du att även göra MMSE och klock-testet själv vid besöket. Anders missade alla 3 poäng på minnesåtergivning, klarade inte av att kopiera femhörningarna, inte att vika papperet, och missade även 1 poäng på tidsorientering (datum), fick därmed 24 p. Han skrev ut siffrorna i klock-testet, men satte aldrig ut visarna.
Fråga 2:4 (2p). Vilka olika åtgärder vill du nu vidta utifrån vad som framkommit så här långt?
- Behandling mot depression.
- Parallellt har du kvar misstanken om demenssjukdom, fullföljer demensutredningen med en CT hjärna och siktar på en förnyad kognitiv bedömning, preliminärt inom några månader.
Fråga 2:5a (3p). Vilka är de tre viktigaste likvormarkörerna vid Alzheimers sjukdom och hur förändras dessa typiskt vid sjukdomen?
Fråga 2:5b (3p). Beskriv kort den sannolika sjukdomsmekanismen bakom Alzheimers sjukdom i relation till dessa markörer!
- Beta-amyloid 42 sjunker
- Total-tau stiger
- Fosforylerat Tau stiger.
- Ansamling av betamyloid i plack extracellulärt ger minskad betamyloidnivå (42) i likvor
- Total-tau ökar p g a neuronalt/axonalt sönderfall samtidigt som fosforyleringen av Tau ökar vilket ger förhöjd Fosfo-tau (oklar mekanism)
Fråga 2:6 (3p). Vilka två farmakologiska behandlingsprinciper finns vid Alzheimers sjukdom? Vilket behandlingsval tror du att man gjort i detta fall (ganska ung man (67 år) med depression, 24/30 MMSE och missat klocktest (tidig sjukdomsfas))? Motivera!
- Acetylkolinesterashämmare (3 olika) och memantin
I tidig sjukdomsfas (som här) är acetylkolinesterashämmare förstahandsbehandling om inga kontraindikationer föreligger.
Fortsätt sidan 17
