Brystpatologi Flashcards
Hvordan us. man brystumorer?
Utredning av brysttumor følger tre akser; bildediagnostikk, klinisk us. og patologi.
Patologi innebærer å ta en biopsi vba. finnålsaspirasjon (FNA) eller CNB.
Senere vil en patolog undersøke hele tumoren +/- regionale lymfeknuter.
Hvilke sykdommer kan ramme brystet?
Ikke-neoplastiske
Inflammasjon eller infeksjon av en eller flere funksjonelle enheter av brystet kalles mastitt; ses ofte i forbindelse med laktasjon (melkeproduksjon).
Subareolare abscesser er relativt lik abscesser som dannes ved epidermoide cycster (aterom), og dannes ved huden like under areolaen.
Aldri glem tuberkulose; er sjeldent, men i en verden der reising har blitt mer vanlig og økt folkeinnvandring kan dette forekomme.
Hva mener man ved ordet brystkreft?
Hva må man ikke glemme?
Type, vev
Ved brystkreft tenker man som regel på epitelial kreft som utgår fra epitelet fra den duktale enheten.
Ikke glem at brystet består av mye fettvev; lipom/liposarkom.
Hvilke benigne tumorer kan dannes i brystet?
Fibroadenomatose; normalt.
Kan være asymptomatiske eller smertefulle.
Enkelte ganger kan man finne små cyster ved fibroadenomatose og/eller inflammatoriske celler.
Andre ganger er det ingen spesifikke funn.
Det er tre hovedtyper av benigne tumorer.
Cyster; som er en tynnvegget, væskefylt lesjon som ofte forekommer hos eldre kvinner (45-60 års alder).
Man tror at de oppstår pga. den hormonelle variasjonen som oppstår ved menopausen (usikkerhet rundt dette).
Fibroadenomer oppstår hos yngre kvinner; de oppstår pga. celleproliferasjon i epitelceller og bindevevsceller (fibrøse celler).
De er solide, faste og har glatte grenser; de er ofte mobile.
Papillomer oppstår hos eldre, er en proliferasjon av epitelceller som går inn i duktuslumen.
De oppstår ofte i nærheten av brystvorten. De er myke tumorer (hvis de lar seg palpere), men kan føre til blødninger fra en av ductus lactiferus (utførselsgang) på overflaten av brystvorten.
Gynekomasti er hyperplasi av brystvevet hos menn og kan forekomme ved pubertet.
Hvis det skjer hos eldre menn, kan dette skyldes en rekke årsaker slik som bruk/misbruk av anabole steroider, metadon og enkelte hjertemedisiner.
Hva viser snittet?
Snittene viser en brystcyste.
Man ser en dilatert dukt som er fylt opp av væske.
Ofte har epitelet rundt dukten endringer; cellene er store, har mer cytoplasma og cellekjernen er rundere enn normalt.
De kalles for apokrine celler, og det er disse som secernerer væsken inn i cysten.
Cyster kan oppstå over kort tid, og kan være smertefulle.
UL kan brukes for å stille diagnosen.
Drenasje av væske fra cysten gir symptomlettelse, og en us. av den drenerte væsken under et mikroskop utelukker i stor grad malignitet.
Hva viser snittet?
Fibroadenom er en solid tumor, og etter hvert som den vokser dytter den unna nærliggende vev, i stedet for å infiltrere det.
Det har en stor stromal komponent, “spindle-shaped” celler med små og smale cellekjerner.
Det proliferende stromaet komprimerer og strekker ut dukten, men proliferasjon av duktepitelet er og vanlig.
Det finnes en “borderline” malign og en malign motsetning til fibroadenomer, og dette heter “Phyllodes” tumor.
Hva viser snittet?
Snittet viser en papillom.
Dette er en slags blomkålformet proliferasjon av duktalt epitel som går inn i den duktale lumen.
Den former kaotiske og komplekse strukturer, med epiteliale celler på overflaten som støttes opp av en fibrovaskulær kjerne.
Det kan være vanskelig å differensiere en benign papillom fra dens maligne motsetning; papillært brystkarsinom (må ikke forveksles fra papillært tyroideakarsinom).
Hvordan er aldersdistrubisjonen når det gjelder insidensen av benigne og maligne brysttumorer?
Grafen viser aldersdistrubisjonen av benigne og maligne brysttumorer.
Godartete tumorer forekommer hos yngre og middelaldrene kvinner, men også blant eldre kvinner.
Kreft er vanligst blant eldre kvinner, og insidensen øker med alder; men ikke glem at også yngre kvinner kan ha malign brystkreft (sjeldent)!
Grafen viser problemet i klinikken; selv hos eldre kvinner der brystkreft er mer sannsynlig, oppstår benigne tumorer.
Og hos yngre kvinner er det mest sannsynlig at kvinner har en benign tumor, men de kan også ha en malign form.
Fyll inn
Hva kjennetegner den typiske brystkreften?
Disse kreftformene oppstår i de glandulære delene av brystet; det er disse manreferer til som brystkreft.
Hvordan har utviklingen vært når det gjelder insidens og mortalitet i Norge?
Brystkreft; tall fra 2018
Man ser av grafen av insidensen av kreft har økt siden 60-tallet.
Fra 1994 ser man en rask økning.
Ser en rask nedadgående trend i mortalitet på 90-tallet; oppstart av mammografiprogrammet.
Andre grunner til økt mortalitet kan kanskje forklares med bedre medisinering, økt fokus og overdiagnostisering.
Enkelte mener at ved å innføre screening oppdager man krefttilfeller som ikke ville utviklet seg til en klinisk form før pasienten evt. døde.
Fører til unødvendig behandling, og seneffekter hos kvinner som egt. ikke hadde trengt behandlingen (er mammografiscreening nyttig eller skadelig; fortsatt debatt om dette).
Hva er som regel årsaken til brystkreft?
Hva fører til den
Hvilke elementer er med i den histopatologiske diagnosen av brystkreft?
Diagnostikken har endret seg; er nå kompleks og presis.
Spesielle typer av kreft kan være musinøs, papillær eller metaplastisk (eller andre)
Størrelse; måles i mm.
Grad; sier noe om tumoren aggressivitet og er basert på en vurdering av tre ting: tubulære strukturer, antall mitoser (patologer teller antall mitoser i tumoren, og nummeret havner i rapporten) og variasjon i størrelse og form av cellekjernen (nukleus).
Patologer ser og på reseksjonskanten av tumoren; har man fått med hele eller har pasienten fortsatt tumorvev.
Man us. de regionale lymfeknutene for metastaser.
Hvilket vev viser snittet?
Snittet viser normalt brystkjertelvev.
Er en terminal dukt lobulær enhet (TDLU).
Hva er DCIS/LCIS?
I brystet, som i andre epiteliale tumorer, preinvasive eller “precursor” (forløper) lesjoner; betyr at epitelcellene har gjennomgått endringer fenotypisk og på et molekylært nivå som er et tegn på kreft.
Men, de er ikke invasive; de er forstatt på riktig side av basalmembranen; kalles for DCIS og LCIS
AIDH tror man er en forløper lesjon, er noen steg tilbake ift. DCIS/LCIS i veien mot malignitet.
DCIS graderes i tre ulike stadier, avhengig av atypien.
Hva viser snittet?
Snittet viser DCIS grad 3; preinvasive stadiet av brystkreft.
Dukten er fylt opp og ekspandert av en proliferasjon av atypiske celler, ofte akkompagnert av kalsiumavsetninger (lite bildet til venstre) og nekroser.
Det lille bildet til venstre viser hele dukten.
Bildet til høyre viser de atypiske cellen på innsiden av dukten (nærbildet). Opp mot venstre ser man nekrose.
Hva ser man ikke at tumormassen har gjort ved dette snittet?
Det er en velavgrenset grense mellom de atypiske cellene og det nærliggende stromaet som ligger på utsiden av basalmembranen; det er ingen grunn til å tro at det forekommer invasiv vekst.
Hvis den precanserøse lesjonen vil invadere, må den bryte ned basalmembranen, oppløse og rearrangere stromaet (til en viss grad) for så å bevege seg ut som en invasivt karsinom.
Hva er snittet et eks. på?
Sniitet viser et invasivt karsinom.
Cellene beveger seg fra venstre til høyre, inn til brystets fettvev.
Hvilke kreftformer er invasive?
Hvilke er vanligst?
Brystkreft
Invasiv duktalt karsinom er en hetrogen gruppe; de mangler spesifikke karakteristikker som gjør at de kan klassifiseres som de andre spesielle tumorformene slik som tubulært karsinom, musinøst karsinom, invasiv cribiform carcinoma (ICC), medullært karsinom og andre.
Hva viser snittet?
Snittet viser en grad 1 brystkarsinom.
Ved grad 1 karsinomer er det ikke vanskelig å gjenkjenne enkelte karakteristikker (høyt differensiert) som tumoren stammer fra; triangulær form.
Vi ser her glandellignende strukturer, selv om cellene er atypiske.
Hva viser snittet?
Snittet viser invasivt karsinom grad 3.
Atypien er klarere; man finner enkelte store kjerner, og det er en større variasjon når det gjelder størrelsen og formen på cellekjernen.
Man ser tydelige mitoser.
Hva viser dette snittet?
Lobulært karsinom er den vanligste spesielle formen for karsinom; viktig å gjenkjenne siden den oppfører seg annerledes.
Den er oftere multifokal, og kan være bilateral.
Lobulær karsinom oppstår i den terminale lobulen, og starter med å fylle opp lobulen slik at det blir en lobular carcinoma in situ (LCIS), før den blir invasiv.
Mønstret den invaderer nærliggende stroma er gjennkjenbart (typisk); lager encellende rader mellom bindevevsfibre.
Hva viser snittet?
Snittet viser en musinøst brystkarsinom.
Har et karakteristisk mønster både på cytologi og histologisk.
Histologisk ser man grupper med litt atypiske celler som flyter i et hav av musin, med rester av kapillær infrastruktur (litt her og der).
Mucins; are heavily O-glycosylated linear glycoproteins that are secreted by higher organisms to protect and lubricate epithelial cell surfaces.
Hva viser dette snittet?
Snittet viser et medullært karsinom.
Er en spesiell type brystkreft som har en god prognose (ser verre ut enn det det er).
Dette kan skyldes den intense immunresponsen som man kan se på snittet, med lymfocytter som angriper tumorvev.
Hva er det som avgjør det histopatologiske graden ved brystkreft?
Tubulære strukturer; kjertellignende strukturer.
Mitoser; hvor mange mitoser ser man.
Man ser i mikroskopet og ser på en tumorseksjonen, og ved bruk av “eyeballing” estimerer man andelen av tumorceller som lager kjertellignende strukturer; man har tre kategorier (se bildet)
For å se antall mitoser ser man etter disse i ti synsfelt på 400 gangers forstørrelse. Her justerer man nummeret i hver kategori jmf. størrelsen i synsfeltet (synsfeltet varierer fra mikroskop til mikroskop).
Hvor stor andel av dette er snittet inneholder tubulære strukturer?
Snittet viser kjertellignende strukturer; en ring av celler med et hull (lumen) i midten som dekker ca. 10-70%.
Hvor mange mitoser ser man på dette snittet?
Snittet viser maligne celler og man ser tre mitoser i sentrum av bildet.
En ser ut som to edderkopper som står mot hverandre (bipolar mitose).
Den andre er tripolar (Mercedes Benz logo)
Den tredje er nesten sirkulær.
Tilsvarer 0-5 mitoser jmf. histopatologisk gradering.
Hvilken celleatypi ser man her?
Bildene viser eks. på pleomorfisme.
Til venstre ser man små cellekjerner,
Helt til høyre er det stor variasjon mellom kjernestørrelse og form.
I midten ser man moderate forandringer.
Hvis man ved us. av en brystbiopsi finner 10-70% kjertelstrukturer, 0-5 mitoser og moderat pleomorfisme, hva blir da den histopatologiske graderingen av tumoren?
Grad 1
Man omgjør funnene på biopsien til tall, og ender opp med en skår.
Grad 1 tumor; har en god prognose og pas. vil ikke få omfattende kjemoterapi.
Gradering er viktig å få til riktig!
Hvilke spesielle tester utfører man ved diagnostisering av brystkreft?
Man prøver å finne ut mer om tumoren ved å teste dens uttrykk for spesielle proteiner og gener.
Det er to grunner til at man gjør dette:
- For det første så sier uttrykking av spesielle proteiner noe om prognosen til pasienten uten videre behandling.
- For det andre så ser man om enkelte av disse faktorene er overuttrykt, så kan man (kanskje) behandle denne overuttrykkelsen og dermed forbedre “baseline” prognosen; faktorene er prediktive markører.
Noen av faktorene er både prognostiske og prediktive markører; dette gjelder ikke alle.
Ki67; hvor mange celler har aktiv cellesyklus.
Mitotisk aktivitet forteller oss om cellulær aktivitet.
HER2 sier noe om tumorens potensialet for vekst.
Kan i noen tilfeller teste PDL1, hvis man vurderer å behandle pas. med immunterapi (innført 2020).
Hva viser dette snittet?
Hvilken nytte har vi av dette?
ER utrykkes i cellekjernen, bruker IHC for å se etter reseptoren i tumorvevet.
I snittet ser vi at cellene uttrykker ER.
Hva viser dette snittet?
Hva betyr tilstedeværelsen?
HER2 er ett protein på cellemembranen.
Når genet som koder for proteinet er amplifisert (flere kopier av genet) vil cellene overuttrykket proteinet.
Bildet øverst til høyre viser fem cellekjerner (FISH analyse); man ser prober for HER2-genet som rød farge; i alle kjernene er det flere kopier av HER2.
Dette fører til økt proteindannelse og økt proteinuttrykk på cellens membran, slik som vi ser på bildet nederst (“fishnet stocking”).
Hvilken ny metode for gentesting av tumorer er på vei inn i markedet?
Ny metode for molekylær testing av brystkreft; er på vei inn.
Hvordan er brystkreft diagnosealgoritmen?
Brystkreftdiagnostikk er “teamwork”; består av flere disipliner innenfor medisin.
