C2: Rappel et nouveautés - suite

Question 1

Si les conditions d’octroi de plusieurs assureurs sociaux sont remplies, comment répartissent-ils les frais médicaux?

Answer 1

LPGA 64 I: Principe de l’exclusivité = un seul assureur va couvrir tous les frais (y c. frais accessoires comme p. ex. infection pendant séjour hospitalier, p. ex. OLAA 128)

Question 2

Où se trouve-t-il les règles pour la coordination des prestations?

Answer 2

LPGA 64-71

Question 3

Quelle est le système lorsque l’assuré a droit à des rentes et des allocations pour impotent à la fois?

Answer 3

Rente + allocation pour impotent = cumulable en principe (LPGA 66 I), sous réserve de surindemnisation (LPGA 69);

• -> rente est payée par AVS/AI (LPGA 66 II)
• -> allocation pour impotent est payée par LAA (LPGA 66 II)

Question 4

Si on a droit à une rente LPP et une rente LAA, comment ça se fait?

Answer 4

• LPGA 66 I: cumul
• LPGA 69: pas de surindemnisation
• LAA 20 II; LPP 34a I: Max 90% du revenu présumé perdu
• -> soit 90% de 148’200 (OLAA 22) = 133’380

–> système de 3 pilliers! = d’abord AVS/AI qui verse; pui s rente LAA; puis rente LPP

Question 5

E

Answer 5

E

Question 6

Qu’en est-il en cas de doute de l’assureur-débiteur?

Answer 6

Prise en charge provisoire, LPGA 70

Question 7

Quelles sont les règles spéciales de la procédure administrative en matière des ASSO?

Answer 7

LPGA a unifié qq règles (art. 27-55):

o droit d’être entendu (art. 42 LPGA),
o le droit d’être renseigné (art. 27 LPGA),
o la restitution des délais (art. 41 LPGA),
o sur le pouvoir décisionnel des assureurs sociaux (art. 49 LPGA),
o les modalités de l’opposition (art. 52 LPGA) et de révocation (art. 53 LPGA) ainsi que
o sur la manière d’instruire les faits (art. 43 ss LPGA)

–> sinon: loi spéciale

Question 8

Quel est le possible démarche pour une prestation LAA, y c. contestation?

Answer 8

1. Cas échéant, annonce de l’accident à la LAA (LAA 45)
2. Demande de prestation à l’assureur compétent (LPGA 29)
3. L’assureur doit instruire (établir les faits) d’office (LPGA 43)
   - - a. Cas échéant demander une expertise au sens de LPGA 44 sous peine de refus de rente pour l’assuré en cas de non-collaboration
   - - b. Comme ultima ratio : Observation secrète (LPGA 43a) qui nécessite le consentement d’un juge (LPGA 43b) et une pesée des intérêts sphère privée/argent public indu
4. Décision par l’assureur (LPGA 49 ; PA 5)
   - - a. Parfois pas de décision, n. b. quant à la LAMal (« procédure simplifiée, LAMal 80 et LPGA 51)
5. Opposition possible dans les 30 jours (LPGA 52)
   - - a. Ev. Lex specialis, p. ex. il faut attaquer le préavis (LAI 57a) ; décision finale attaquable que devant tribunal (LAI 69)

Question 9

A quoi faut-il penser quant à l’expertise médicale?

Answer 9

= Mesure d’instruction auquel l’assureur doit recourir normalement (LPGA 43 s)

• Procédure probatoire devant l’expert réglée par PCF 57 ss (LPGA 55 renvoie à la PA; PA 19 renvoie à la PCF)
  o PCF 57 : assuré peut poser des questions
  o P-LPGA 44 III : l’assureur décide en dernier ressort quelles questions seront posées
• Mais : assuré ne peut pas comparaître avec son avocat (mais avec une personne de confiance ou un interprète)
• Si l’assureur veut renoncer à l’expertise médicale (et ne pas octroyer une rente sans autre), l’assuré peut demander une décision, recourir contre celle-là et demander une expertise médicale (ATF 137 V 4210)

Question 10

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Answer 10

e

Question 11

Est-ce qu’une preuve obtenue sans base légale est exploitable?

Answer 11

selon ATF 143 I 377 oui, si

1. l’observation a eu lieu dans l’espace public (atteinte légère) et
2. un intérêt public prépondérant (notamment la nécessité de protéger la communauté des assurés contre des abus) justifie l’utilisation du matériel

–> inclut p. ex. les photos de l’intérieur d’un studio de fitness, en zoomant depuis un espace public librement accessible

Question 12

Quelle est la sanction en cas de non-collaboration à l’établissement des faits de l’assuré?

Answer 12

LPGA 43 III: délai de réflexion supplémentaire, puis non-entrée en matière par l’assureur

P-LPGA 52a: suspension ou suppression possible, si n. b. des raisons sérieuses pour penser que l’assuré perçoit une prestation à laquelle il n’a pas droit

Question 13

Procédure contentieux: Où se trouvent les règles?

Answer 13

LPGA 56-61

Question 14

Qui a qualité pour recourir?

Answer 14

LPGA 59: quiconque est touché par la décision + intérêt digne de protection

Question 15

Quelles sont les modalités de la procédure devant le juge?

Answer 15

LPGA 61:

• Simple
• Rapide
• En principe publique
• Gratuite (ne plus dans P-LPGA) ; si pas gratuite, frais modestes

Question 16

Est-ce que le recours a toujours effet suspensif?

Answer 16

Non: LAVS 97 et P-LPGA 49 V ; 52 IV

Question 17

Que découle du principe inquisitoire?

Answer 17

Les assureurs doivent instruire (LPGA 43 I) et cas échéant recourir à un expert indépendant (LPGA 44)

Le juge des assurances doit instruire (LPGA 61 let. c) (et cas échéant faire établir une expertise judiciaire)