CA de próstata Flashcards Preview

Urologia > CA de próstata > Flashcards

Flashcards in CA de próstata Deck (27):
1

Quais os fatores de risco para CA de próstata? E os protetores?

RISCO

  • Idade avançada (principalmente quando > 65)
  • Negros (Negros > Brancos)
  • História familiar positiva para CA de próstata (15% dos casos)
    • Mutação nos genes BRCA1 e 2 (os msm do CA de mama) e, portanto, história de CA de mama na família tbm é um fator de risco.
  • Dieta rica em gorduras
  • Obesidade.

♦OBS: Tabagismo e Etilismo NÃO são fatores de risco para CA de próstata.

 

FATORES PROTETORES

  • Asiáticos
  • Atividade sexual

2

Julgue os itens

  • (A) O CA de próstata (adenocarcinoma) é o tipo de câncer mais comum em homens.
  • (B) O adenocarcinoma de próstata é a principal causa de morte oncológica nos homens.

(A) ERRADO! O adenocarcinoma de próstata está em segundo lugar na lista de cânceres masculinos; só perde para o melanoma de pele.

(B) ERRADO! O câncer que mais mata os homens é o CA de pulmão; o CA de próstata encontra-se em segundo lugar nesta lista.

3

Qual o tipo histológico mais frequente de CA de próstata?

O Adenocarcinoma Acinar = 95% dos casos! Acomete a zona periférica da próstata.

4

Quais são as características marcantes da Biópsia do CA de próstata? Existe uma característica patognomônica?

O diagnóstico patológico do Adenocarcinoma Acinar de próstata é difícil, pois não existe um polimorfismo celular acentuado.

► Características marcantes:

  • As glândulas neoplásicas são menores que as normais, agrupando-se com maior proximidade entre si (CROWDING) e apresentando pouca ou nenhuma ramificação.
  • A camada externa de células basais está tipicamente ausente nas glândulas

► Achado patognomônico

  • Invasão perineural.

5

Vc solicitou biópsia de um suspeito CA de próstata, e o patologista lhe encaminhou o seguinte laudo das peças: "proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP)". O que isso significa?

Essa conclusão deve ser entendida como uma "dúvida que o patologista teve em relação ao diagnóstico de Adenocarcinoma Acinar de próstata". Portanto, significa uma lesão muito suspeita, mas não confirmada. Desse modo, a conduta deve ser repetir a biópsia em 6 meses ou, atualmente, podemos pedir uma imunoistoquímica (a membrana celular tem receptores, então buscamos pela imunoistoquimica para ver se há proteínas que são encontrados em CA de próstata e esse exame é preferível e pode ser feita já com o fragmento enviado para biópsia, evitando o contrangimento de fazer tudo de novo).

6

Como o Escore de Gleason é Calculado? Pra que serve? Como devemos interpretá-lo?

COMO É CALCULADO?

É um escore que o patologista usa para classificar o grau de indiferenciação das células suspeitas. Ele classifica a citoarquitetura tecidual em 5 graus distintos, sendo o grau 1 o mais bem diferenciado (isto é, o mais parecido com a célula prostática normal), e o grau 5 o menos diferenciado (neoplásica). As gradiações 2,3, e 4, obviamente, são intermediárias aos extremos 1 e 5.

O escore é sempre dado por uma soma de dois número: ___ + ___ = Escore. O primeiro número deve ser a graduação de diferenciação mais frequente (padrão primário) no campo, e o segundo o segundo mais frequente (padrão secundário).

Gleason = Padrão 1o + 2o

Exemplo: Na imagem vemos que a pontuação mais frequente é a graduação 4 (padrão primário); e em segundo lugar a nota 3 (padrão secundário). Portanto, o escore de Gleason para essa lâmina seria: 4 + 3 = 7. 

 

OBS: Ou seja, a nota máxima para o Escore de Gleason é 10 (5+5), e a mínima é 2 (1+1). O ponto de corte é a nota 7. Tumores com Escore de Gleason 7 são considerados pouco indiferenciados. No entanto, valores maiores ou iguais a 8 são tumores Indiferenciados!!

 

► PRA QUE SERVE?

Esse escore classifica a tumoração em Alto, médio ou baixo risco de malignidade, a depender da nota do gleason se estima o seu grau de indiferenciação (malignidade).

 

► INTERPRETAÇÃO?

OBS: A nota de corte é 7!!!

  • Gleason < 7 → Baixo Risco
  • Gleason = 7 → Médio Risco
  • Gleason > 7 → Alto Risco de malignidade.

A image thumb
7

Qual o escore de Gleason para essa lâmina suspeita de CA de próstata?

Q image thumb

Padrão Primário + Padrão Secundário = Escore

3 + 2 = 5

Ou seja, escore de gleason < 7 = Tumor com células muito parecidas com as normais, e, portanto, pouco grau de indiferenciação.

8

Qual escore de Gleason, a seguir, apresenta menor prognóstico?

  • 3 + 4 = 7
  • 4 + 3 = 7

A lâmica com o seguinte escore (4 + 3 = 7) apresenta o pior prognóstico, haja vista que o padrão primário é mais "neoplásico".

9

Q image thumb

A image thumb
10

O CA de próstata faz metástase, preferencialmente, para quais localidades?

Para os ossos (principalmente esqueleto axial) e linfonodos peri-regionais.

11

Qual a característica da mestástase óssea do CA de próstata?

Osteoblástica ou Osteolítica?

São lesões OSTEOBLÁSTICAS, ou seja, radiopacas ao raio-x. Podem se apresentar de forma ostelítica, mas, em sua grande maioria são blásticas.

A image thumb
12

Quais as recomendações de Screening de CA de próstata, segundo:

  • American Urological Association?
  • Sociedade Brasileira de Urologia?

Screening = PSA + Toque Retal.

DE MODO GERAL esse rastreamento populacional serve para dizer qual homem deve ser submetido a Biópsia.

  • Toque retal alterado = Biópsia guiada por USG, independetemente do valor de PSA.
  • PSA > 10 ng/mL = Biópsia guiada por USG, independete do Toque Retal.
    • Se PSA entre 4 e 10 → Usar medidas alternativas de PSA (densidade, velocidade de progressão, relação livre/total).

A image thumb
13

Monte a tabela de PSA ajustado para a idade.

Fonte das informações dessa tabela: Sabiston Textbook of Surgery 20th Edition

A image thumb
14

Quando devemos pesquisar metástase óssea por meio de Cintilografia de corpo inteiro?

A image thumb
15

Além do PSA total, temos outras ferramentas para indicação de Biópsia guiada por USG:

  • PSA totaL
  • Relação PSA livre / total
  • Volocidade de progressão de PSA
  • Densidade de PSA

► PSA TOTAL

  • Devemos usar o PSA ajustado para a idade como ponto de corte para indicar a Biópsia.

► PSA LIVRE / TOTAL

  • Livre / total < 25% → Biópsia. (Ref: Medcurso 2017)
  • Livre / total < 18% → Biópsia. (Ref: Dr. Fernando).
  • OBS MASTER: O PSA livre só tem valor enquanto o PSA total estiver entre 4-10 ng/mL. Fora dessa faixa de valor, não funciona.
  • Grave o seguinte: pctes com CA de próstata apresentam menores % de PSA livre do que aqueles com HPB.

► VELOCIDADE

  • Aumento > 0,75 ng/mL/ano → Biópsia
  • Ex: se de um ano p/ o outro aumentou mais do que isso, indica-se a biópsia.

► DENSIDADE

  • D = massa de PSA / volume da próstata.
  • Se D > 0,1 → Biópsia

A image thumb
16

Estadiamento TNM de CA de próstata não vai cair na prova do Dr. Fernando, mas cai nas provas de residência.

A image thumb
17

Qual o arsenal terapêutico, principal, para cada uma das seguintes situações de CA de próstata:

  • Doença localizada
  • Doença avançada

Optamos pelo tto curativo apenas nos casos de doença localizada e, portanto, com chance de cura.

[Ver imagem]

► DOENÇA LOCALIZADA

  • Tumor não palpável e/ou não visível em exame de imagem (RNM é o exame de escolha).
  • Tumor palpável ou visível em exame de imagem, mas que está confinado à próstata.

► DOENÇA AVANÇADA

  • Tumor com extensão extraprostática local.
  • Tumor que invade, por contiguidade, órgãos adjascentes (bexiga, reto, assoalho pélvico, etc).
  • Metástase linfonodal ou à longa distância.

 

VIGILÂNCIA ATIVA

Deve-se acompanhar de perto o pcte, fazendo, periodicamente, TR e dosagem de PSA. Se por o tumor mudar de comportamente → Biópsia e reavaliar conduta!

  • Em pctes com curta expectativa de vida.
  • Presença de comorbidades significativas.
  • Tumor indolente de bom prognóstico (↓ PSA e ↓ Gleason)!

 

PROSTATECTOMIA RADICAL

  • Tto padrão-ouro, com maior chance de cura.
  • Pode ser aberta, laparoscópica ou assistida por robô (RALP).

 

RADIOTERAPIA

  • Preferível em pctes c/ alto risco cirúrgico.
  • Existem duas modalidades: radioterapia pélvica externa e braquiterapia (implante de sementes radioativas no interstício pela via transperineal).
  • Efeitos adversos: proctopatia e cistopatia induzida por radiação (ex: cistite actínica).

 

HORMONIOTERAPIA

  • Tto paliativo que tenta "estacionar" o estadiamento do tumor.
  • O tratamento “padrão-ouro” é a orquiectomia bilateral (castração cirúrgica), porém, esta abordagem não costuma ser aceita pela maioria dos pacientes. As principais alternativas à castração cirúrgica são: (1) agentes que reduzem a produção de androgênios; (2) agentes que bloqueiam o receptor de androgênio.

A image thumb
18

Como podemos classificar, por meio do PSA, Gleason e estadiamento do tumor, os pctes com risco BAIXO, INTERMEDIÁRIO ou ALTO de CA de próstata?

A image thumb
19

Como deve ser o acompanhamento do PSA após a prostatectomia? PSA maior que ____ após prostatectomia radical indica recaída bioquímica da doença.

PSA > 0,2 ng/mL = Recaída!

Espera-se que, após uma prostatectomia radical, o PSA esteja indetectável. Consideramos PSA indetectável quando < 0,04 ng/mL. Se, após o procedimento cirúrgico, o pcte apresentar rescidiva bioquímica, devemos investigá-lo pela possibilidade de metástase a distância.

ACOMPANHAMENTO

  • 2 meses após cirurgia.
  • 3/3 meses no 1o ano
  • 6/6 meses no 2o ano
  • PSA anual até o 5o ano

 

20

O tratamento com Finasterida faz com que o valor do PSA seja _____ em ____%.

  • Hiperestimado
  • Subestimado

O tratamento com Finasterida faz com que o valor do PSA seja submestimado em 50%. Ou seja, ao analisar o PSA de um pcte que está fazendo uso de Finasterida devemos duplicar o seu valor para uma interpretação do "valor real".

21

Quais são as principais complicações da prostatectomia radical?

  • Incontinência urinária (lesão do esfíncter)
  • Impotência sexual (lesão do nervo pudendo)

22

A biópsia da próstata deve ser realizada apenas no local de suspeição?

ERRADO!

Deve-se, ao procedimento de biópsia da próstata, realizar 12 punções (em 12 locais diferentes). Para tanto dividimos a próstata em 12 regiões: ver imagem.

A image thumb
23

O PSA livre é calcula sobre o valor do PSA total. Qual é faixa para o valor do PSA total em que o cálculo do PSA livre "funciona"??

O PSA livre deve ser calculado quando o total estiver entre 4 e 10 ng/mL.

24

"Sobre o CA de próstata: o sintomas mais comum de apresentação é a Hematúria, seguido por hemospermia".

 

CERTO ou ERRADO?

ERRADO!! Os CA de próstata são geralmente assintomáticos nas fases iniciais, porém a queixa apresentada com maior frequencia pelos pctes é a manifestação de sintomas urinários irritativos. 

 

CLÍNICA DO CA DE PRÓSTATA.

  • Devido ao screening, a maioria dos pctes é diagnosticada numa fase ainda completamente assintomática, com tumor pequeno e restrito à zona periférica da próstata.
  • Quando o Adenocarcinoma Acinar de próstata atinge a uretra prostática ou o colo vesical (doença localmente avançada), podem surgir sintomas de obstruão urinária (STUI), fazendo diferencial com HPB. Nesse contexto, apontam para um diag de CA de próstata a coexistência de hematúria e, principalmente, hemoespermia, achados não esperados na HPB isolada.
  • Quando o tumor acomete os linfonodos regionais, pode acontecer edema de MMII devido má circulação linfática.
  • Em casos de metástase óssea (principal), ocorrerá, invariavelmente, com o tempo, dor óssea.

25

Explique o que é a metastase paradoxal do CA de próstata...

►DISSEMINAÇÃO LOCAL

Primeiramente, o Adenocarcinoma Acina se expalha localmente atingindo estruturas que mantém íntima relação com a próstata: vesículas seminais e bexiga. No entanto, pode acometer, ainda localmente, o reto, assoalho pélvico, etc...

 

► DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA

Micrometástases podem acontecer para os linfonodos loco-regionais, principalmente para os linfonodos pélvicos (obturadores) e paraaórticos.

 

► METÁSTASE À DISTÂNCIA

Preferencialmente, o CA de próstata acomete os ossos. Os principais ossos acometidos são, em órdem:

  1. Coluna lombar
  2. Femur proximal
  3. Ossos da bacia (íleo, ísquio, púbis, etc.)

Mas, além dos ossos, o CA de próstata pode acometer, virtualmente, qualquer víscera, órgão ou tecido. Isso acontece geralmente em uma ordem: vísceras no sentido caudal-cranial. Ou seja, antes de acometer o SNC (cérebro), certamente já haverá comprometimento do pulmão e do fígado. De forma análoga, quando encontramos metástase pulmonar, muito provavelmente esse pcte já terá o fígado acometido, haja vista que este encontra-se mais caudal.

 

► METÁSTASE PARADOXAL

  • Então, a metástase paradoxal, é dita quando acontece uma ruptura dessa ordem (caudal-cranial): há metástase do SNC antes mesmo de acometimento de vísceras abdominais ou torácicas.
  • Esse tipo de comportamento é raro, mas pode acontecer...
  • Como isso acontece? ⇒ Quando a metástase se dá via plexo venoso de Bartson, localizado na coluna vertebral, células tumorais "chegam" ao SNC mais cedo do que ao fígado ou pulmão. Ou seja, o plexo venoso de Bartson é um Bypass para as células tumorais rumo ao SNC.

A image thumb
26

Cite todas as indicações de Biópsia de Próstata guiada por USG.

  • Toque retal alterado = Biópsia guiada por USG, independetemente do valor de PSA.
  • PSA > 10 ng/mL = Biópsia guiada por USG, independete do Toque Retal.
  • Se PSA entre 4 e 10 → Esse cara merece biópsia, mas devemos corroborar a indicação com as medidas acessórias de PSA: densidade, velocidade de progressão, relação livre/total).
    • Densidade > 0.1
    • Velocidade > 0.75 por ano
    • Livre/total < 25%

27

O CA avançado de próstata, possui como base terapêutica a terapia hormonal (deprivação androgênica).

  • Qual o procedimento padrão-ouro?
  • Quais os medicamentos que podem ser usados?
  • Qual cuidado temos que tomar no início da terapia medicamentosa?

O procedimento padrão ouro é a Orquiectomia bilateral radical (castração). Essa terapia visa o estacionamento do CA de próstata.

► TTO FARMACOLÓGICO

  • Dois tipos de drogas: ação central (agonistas de GnRH) ou periférica (Bloq dos receptores de androgênios).

♦♦♦ Agonistas do GnRH ♦♦♦

♦ Principais drogas: Leuprolida, Goserelina.

♦ São drogas que se parecem com o hormonio hipotalâmico GnRH e atuam como seus agonistas. Mas se estimularmos o hipotálamo por meio do GnRH não estaremos inscitando a produção de FSH e LH pela hipófise e, consequentemente, testosterona pelos testículos? SIM! No entanto, temos que ter em mente que a produção hipotalâmica de GnRH é pulsátil, e no caso da droga agonista estaremos estimulando CONSTANTEMENTE E CONTINUAMENTE. Acontece que após 4 semanas de uso desta droga a hipófise fará DOWNREGULATION para os receptores de GnRH, consequentemente, reduzindo drasticamente a produção de FSH e LH (e, por conseguinte, de testosterona). Qual o problema desta droga? É que ela demora 4 semanas para fazer efeito, e nesse período podemos observar, ao inves de decréscimo de testosterona, o seu aumento. É por esse motivo, que temos que usar, nessas 4 primeiras semanas, terapia combinada com os Bloq. de receptores androgênios.