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Flashcards in Trauma Urológico Deck (11):
1

No trauma renal é comum o comprometimento do pediculo vascular?

Não! O comprometimento vascular só ocorre em 5% dos casos de trauma renal.

  • Comprometimento vascular:
    • Avulsão
    • Cisalhamento
    • Trombos
    • Êmbolos
    • Cisalhamento

2

Sobre os mecanismos de trauma RENAL:

  • Quais os tipos de mecanismos de trauma?
  • Qual o mais comum?
  • Qual o + comum na área rural? e na urbana?
  • Qual o mecanismo potencialmente mais grave: contuso ou penetrante?
  • Se lesão renal por desaceleração, devemos suspeitar de _____?

  • Contuso = + comum!
  • Penetrante
  • Desaceleração

OBS: O trauma contuso é mais comum na área rural do que na urbana. Já o mecanismo penetrante é > na área urbana, e encontra-se em crescimento (arma branca e de fogo).

OBS²: Os acidentes automobilísticos representam metade dos traumas contusos. Além disso, possuem componente de desaceleração.

OBS³: As lesões penetrantes são bem mais graves que as contusas.

OBS4: Às lesões por desaceleração devemos suspeitar de cisalhamento do pedículo vascular renal, devido diferença de densidades e quantidade de movimento durante inércia.

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Os métodos de imagem representam, na atualidade, os melhores recursos propedêuticos para o diagnóstico do trauma de rim...

  1. Quais são os pctes que merecem investigação de imagem?
  2. O grau de hematúria está diretamente relacionado com a gravidade da lesão renal?
  3. Qual o método de imagem padrão-ouro p/ o diag do trauma renal?
  4. Quando devemos indicar a USG?
  5. Quando indicamos a RNM?
  6. Quando devemos indicar a pielografia venosa?

1 ► Suspeita de trauma renal? → Solicitar EAS. Se hematúria macro ou microscópica + choque (PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60 mmHg) = TC helicoidal c/ contraste.

  • OBS: Se o pcte tiver hematúria isolada sem instabilidade hemodinâmica, então o estudo de imagem NÃO ESTÁ INDICADO.

2 ► Não! Trecho do livro da SBU 2013: "As lesões por desaceleração devem levantar a suspeita de lesões renais (principalmente) do pedículo, mesmo na ausência de uma hematúria significativa, demonstrando que o grau de hematúria não está diretamente relacionado com a gravidade da lesão renal"

3 ►Uro TC helicoidal com contraste endovenoso

4 ► A USG não é um bom método de imagem para analisar o trauma de rim. É utilizado como método de rastreamento nos traumas abdominais.

5 ► A ressonância nuclear magnética é um exame de boa sensibilidade para o trauma renal contuso e pode ser uma opção na impossibilidade do uso da tomografia computadorizada, em casos de paciente alérgicos a contraste iodado ou em casos onde haja dúvida.

6 ► Este exame já foi considerado padrão-ouro. Com o advento da TC está em desuso. No entanto, pode ser uma opção quando a TC não estiver disponível. Consiste em aplicar contraste EV (2-3 mL/Kg de peso do pcte), esperar uns 10 min, e realizar várias radiografias (Rx de abdome) para observar se já extravasamento de contraste para fora do trato urinário. Se sim, houve lesão renal, de pelve ou ureter.

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Classificação do trauma de rim?

A Associação Americana de Cirurgiões do Trauma (AAST) classifica o trauma renal em 5 Graus:

Grau I: contusão ou hematoma subcapsular limitado;

Grau II: laceração renal inferior a 1 cm sem extravasamento de contraste;

Grau III: laceração renal superior a um 1 cm, sem extravasamento de contraste;

Grau IV: laceração através da junção córtico-medular atingindo o sistema coletor ou lesão arterial ou venosa com hematoma contido ou laceração vascular parcial ou trombose;

Grau V: presença de lesão do pedículo renal ou avulsão ou a presença de uma explosão renal (lesão em múltiplos fragmentos).

 

OBS¹: Classicamente definimos as lesões Graus I e II como traumas menores e as lesões de Graus III, IV e V como lesões maiores.

OBS²: Pacientes com lesões Graus IV e V devem ser considerados pacientes de alto risco.

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Se um pcte possui lesão traumática renal grau IV e é submetido à uma laparotomia por outro motivo, que não o renal (ex: explosão de baço), devemos aproveitar e corrigir a lesão renal?

Segundo a SBU (Sociedade Brasileira de Urologia), não! Só devemos corrigir a lesão renal grau IV, durante o ato operatório, se o urinoma ou hematoma se romperem gerando instabilidade hemodinâmica e choque hipovolêmico ou se caso o cirurgião observar que essas massas estão em expansão. Caso contrário, não se deve realizar correção da lesão renal. Essa recomendação é uma mudança radical de paradigma, haja vista que alguns anos atrás operava-se todo mundo... Viu-se com estudos que o tto conservador apresenta melhor desfeito e menor taxas de nefrectomias.

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Sobre o tto do trauma renal:

  1. Quais as indicações absolutas de cirurgia?
  2. Trauma Grau IV é indicação de cirurgia?
  3. Quando o tto endovascular é bem indicado?
  4. Se a embolização endovascular falhar, deve-se indicar a cirurgia?
  5. Na cirurgia aberta p/ correção de trauma renal, qual a via de acesso cirurgico?
  6. Qual o "pulo do gato" durante a cirurgia aberta p/ correção cirúrgica do trauma renal?
  7. Na rafia renal devemos sempre usar fio absorvível ou inabsorvível?

1 ► Deve-se explorar cirurgicamente a loja renal:

  • Instabilidade hemodinâmica independente do grau da lesão renal.
  • Trauma de Rim Grau V, mesmo sem intabilidade hemodinâmica.
  • Exames seriados de TC mostrando progressão de urinoma ou hematoma.
  • Deterioração clínica do pcte: febre, peritonite, choque, etc...

OBS¹: Alguns autores consideram urinoma / hematoma com tamanho crítico > 3.5cm indicação de cirurgia.

2 ► NÃO! Atualmente há uma mudança de paradigma com tendência ao tto conservador. Cirurgia direto só no grau V...

3 ► O tto endovascular tem ganhado cada vez mais espaço, principalmente naqueles pctes com estabilidade hemodinâmica, em que se optou por tto conservador, possuidores de trauma renal grau III ou IV. Realiza-se, geralmente, a embolização do vaso que está causando o hematoma...

OBS²: O tto endovascular é só pra pcte estável! Instabilidade hemodinâmica = cirurgia!

4 ► Não. Se a embolização falhar, deve-se tentar mais uma vez. Ou seja, só se a segunda tentativa de embolização falhar é que se deve prosseguir com indicação de correção cirúrgica.

5 ►Eletiva = lombotomia (lombar); Emergência = laparotomia mediana xifo-pubiana.

6 ► Controle do pedículo vascular renal! Se formos direto para a exposição da loja renal, corremos o risco de o hematoma tamponado se desfazer. Nesses casos, a taxa de nefrectomia é alta pela falta de controle vascular. Para reduzir a chance da ciruria evoluir para uma nefrectomia, devemos, antes de acessar a loja renal, clampear os vasos renais. Para isso devemos rebater as alças intestinais e acessar o retroperitônio e visualizar os vasos renais. Devemos clampear 1o a VEIA e depois a ARTÉRIA. Esse método de clampeamente permite que o cirurgião trabalhe no rim por 30 min sem perda do parênquima renal pela isquemia. Porém, se após o clampeamento você congelar o rim esse tempo aumenta para 2h. Para congelar o rim temos que literalmente jogar gelo dentro da cavidade e esperar alguns minutos.

7 ► Sempre fio absorvível p/ não favorecer a formação de cálculos. Isso vale para todo o trato urinário...

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Qual a principal causa de trauma de ureter?

a) Trauma contuso

b) Iatrogênica

c) Penetrante

d) Desaceleração

Iatrogênica!

♦ 1o lugar = Iatrogênica (+ comuns nas cirurgias ginecológicas; principalmente ureter distal).

♦ 2o lugar = arma de fogo

♦ 3o lugar = Contusas

Por ser um órgão de dimensões relativamente pequenas, de pouca mobilidade e bem protegido na região lombar por músculos e ossos (vértebras, costelas e ossos da pelve), traumatismos externos atingido o ureter são relativamente incomuns, correspondendo a 1-2,5% dos traumatismos urinários. Dessa forma, traumatismos iatrogênicos são a causa mais comum de lesão nesse órgão. Acontecem com maior freq nas cirurgias ginecológicas.

 

OBS: O principal tipo de traumatismo externo relacionado ao ureter são as lesões por arma de fogo. As lesões contusas correspondem a cerca de 1/3 dos casos.

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Sobre o diagnóstico do trauma de ureter:

  1. Qual o exame de imagem padrão-ouro p/ o diag. de lesão de ureter?
  2. Como podemos fazer o diagnóstico intra-operatório?

1 ► Padrão-ouro = uro-TC helicoidal com contraste EV

2►Se houver disponibilidade de arco de Rx na sala de cirurgia, podemos fazer a urografia excretora (pielografia venosa c/ contraste e Rx). No entanto, uma maneira mais prática é correr o soro com Furosemida e observar o campo cirúrgico: se minar urina no campo é pq existe lesão ureteral. Existe, ainda, a alternativa de fazer azul de metileno EV e observar se vai "molhar" o campo cirúrgico.

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Sobre o tto das lesões de ureter:

  1. Sempre que formos realizar anastomose de ureter temos que ______ ?
  2. Na correção de lesões de ureter, devemos, quando possível, "passar" um cateter duplo-J?
  3. Qual o melhor método de correção de lesão de ureter distal?
  4. Quais são as opções p/ ttar lesões de ureter médio ou superior?
  5. E se a lesão uretetal for muito alta e a técnica da Bexiga Psóica não funcionar? Qual a alternativa?

1 ► Sempre que formos realizar anastomose de ureter temos que ______ ?

Espatular os cotos ureterais para evitar estenose importante da sutura... 

2 ►Na correção de lesões de ureter, devemos, quando possível, "passar" um cateter duplo-J?

SIM!! Sempre que possível é bom. Na prática, quase todo mundo usa pois diminui muito o risco de complicações da anastomose.

3 ►Qual o melhor método de correção de lesão de ureter distal?

A melhor técnica é a Uretero-uretero anastomose , que consiste em anastomose primária dos cotos ureterais. No entanto, na maioria das vezes o coto distal já sofreu isquemia importante e não pode ser reaproveitado. Quando isso acontece, fazemos o reimplante ureteral na cúpula vesical (recrirar um esfíncter uretero-vesical).

4 ► Quais são as opções p/ ttar lesões de ureter médio ou superior?

Nas lesões de 1/3 distal, a extensão do ureter permite que se faça o reimplante. No entanto, quando o ureter foi lesionado mais acima, e não chega até a bexiga, podemos realizar a técnica da BEXIGA PSÓICA: devemos "soltar" os ligamentos laterais da bexiga, suspendê-la e fixá-la no músculo psoas. Com isso a bexiga vai estar mais alta possibilitando o reimplante do coto ureteral.

5 ► E se a lesão uretetal for muito alta e a técnica da Bexiga Psóica não funcionar? Qual a alternativa?

Aí temos algumas opções:

  • Cirurgia de Boari
    • Nesse caso podemos realizar um "flap" na bexiga confeccionar um tubo. Esse tubo será anastomosado no ureter.
  • Cirurgia de Tubo de Monte
    • Essa cirurgia, mundialmente famosa, é de um brasileiro.
    • Consiste em usar um fragmento de alça ileal para substituir o pedaço perdido de ureter.
  • Transuretero-uretero-anastomose
    • Anastomosar o ureter lesionado no contra-lateral.
  • Auto transplante renal.
    • Essa técnica não é muito utilizada pelos índices de complicações. Consiste em realizar nefrectomia com posterior auto-transplante renal para uma posição mais próxima da bexiga.

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Sobre o trauma de Bexiga:

  1. A bexiga é o órgão mais acometido no trauma urológico?
  2. Qual o principal mecanismo de trauma relacionado com as lesões de bexiga?
  3. Qual a lesão + comum: extra ou intraperitoneal?
  4. Ingesta de álcool é fator de risco?
  5. Qual a conduta na lesão de bexiga extra e intraperitoneal?
  6. Qual o principal sinal associado ao trauma vesical?
  7. O pcte c/ trauma vesical extraperitoneal irá apresentar "ascite urinária"?
  8. Quais são as alterações laboratoriais do extravasamento de urina para o espaço intraperitoneal?
  9. Na correção das lesões vesicais: "Quando um reparo vesical é necessário, o método preferível é uma sutura em (A)______ realizado com fios (B)_____."
    • (A) Plano único ou dois planos?
    • (B) Inabsorvíveis ou absorvíveis?

1 ►A bexiga é o órgão mais acometido no trauma urológico?

SIM!

 

2 ►Qual o principal mecanismo de trauma relacionado com as lesões de bexiga?

O principal mecanismo é o de trauma contuso, especialmente nos acidentes automobilísticos com fratura de pelve associada.

Existe uma relação direta entre fraturas pélvicas e lesões vesicais: 60% a 90% dos pacientes com um trauma vesical contuso apresentam fratura pélvica, porém, a lesão vesical está presente em apenas 3,58% dos pacientes com fraturas pélvicas

OBS: Quando a bexiga está cheia, no momento do trauma contuso, no entanto, é relativamente comum que aconteça uma explosão em sua porção mais frácil que é a cúpula com extravasamento de urina para o espaço peritoneal.

 

3 ►Qual a lesão + comum: extra ou intraperitoneal?

A + comum é a extraperitoneal: a urina extravasa para o espaço extra-peritoneal e fica contida.

 

4 ►Ingesta de álcool é fator de risco?

SIM. A ingesta de bebida alcoólica, por efeito antidiurético e propensão a acidentes automobilísticos, deixa a vítima, no momento do trauma, com a bexiga cheia e é um fator de risco isolado para lesões vesicais, principalmente intraperitoneais.

 

5 ►Qual a conduta na lesão de bexiga extra e intraperitoneal?

A maioria dos pctes vítimas de trauma associado a lesões extraperitoneais não complicadas, pode ser manejada com a drenagem vesical apenas (esvaziamento vesical p/ possibilitar cicatrização), mesmo na presença de um extravasamento significativo.Já no trauma com extravazamento intraperitoneal, a conduta é cirúrgica sempre.

OBS: As lesões penetrantes, mesmo extraperitoneais, devem ser tratadas com a exploração cirúrgica.

 

6 ►Qual o principal sinal associado ao trauma vesical?

O principal sinal associado ao trauma vesical é a hematúria macroscópica que ocorre em até 95% dos casos.

 

7 ►O pcte c/ trauma vesical extraperitoneal irá apresentar "ascite urinária"?

Sim! O extravasamento urinário retroperinoneal também pode levar a edema em períneo, bolsa escrotal e coxas.

 

8 ►Quais são as alterações laboratoriais do extravasamento de urina para o espaço intraperitoneal?

Nos casos de lesões intraperitoneais, a reabsorção de ureia e creatinina pelo peritônio pode levar a uremia e elevação dos níveis de creatinina plasmática.

 

9 ►Na correção das lesões vesicais: "Quando um reparo vesical é necessário, o método preferível é uma sutura em (A)______ realizado com fios (B)_____."

  • (A) Plano único ou dois planos?
  • (B) Inabsorvíveis ou absorvíveis?

Sutura em dois planos (mucosa e detrusor) realizado com fios absorvíveis.

OBS: O Dr. Fernando disse que a escola dela não realiza em dois planos; só fazem plano único e nunca tiveram problema.

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Sobre o trauma uretral:

  1. Quais são os sinais clínicos de trauma uretral?
  2. Que exame auxiliar podemos utilizar para o diag. de lesão de uretra?
  3. O que é trauma uretral em "queda a cavaleiro"? Que porção da uretra acomete? Podemos tentar realinhamento primário nesses casos?
  4. Qual a conduta inicial p/ trauma de uretra bulbar?

1 ► Quais são os sinais clínicos de trauma uretral?

História de trauma (seja relacionada ao intercurso sexual ou não) + uretrorragia (o sinal+ importante), hematúria e retenção urinária aguda. Esses sinais aumentam a suspeita de lesão de uretra mas, se não estiverem presentes, não excluem essa possibilidade.

 

2 ► Que exame auxiliar podemos utilizar para o diag. de lesão de uretra?

A uretrografia retrógrada deve ser utilizada para a confirmação de uma suspeita clínica de lesão uretral e melhor planejamento do tratamento.

[Ver imagem no final]

 

3 ► O que é trauma uretral em "queda a cavaleiro"? Que porção da uretra acomete? Podemos tentar realinhamento primário nesses casos?

É o trauma contuso de uretra bulbar. Decorrem de traumas contusos em região perineal.

Não podemos tentar realinhamento primário em traumas de uretra bulbar.

 

4 ► Qual a conduta inicial p/ trauma de uretra bulbar?

A conduta inicial é cistostomia e abordagem cirúrgica precoce pelo urologista.

OBS: No entanto, para urologistas experientes, o realinhamento uretral primário apresenta resultados descentes. É a intervenção que apresenta o melhor resultado pós-operatório. No entanto não deve-se tentar realinhamento primário em trauma de uretra bulbar.

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