capitol 3 - Tratamentul chemo-mecanic al canalelor radiculare

Question 1

Izolarea campului operator cu sistemul de diga

Answer 1

Un element foarte important In cadrul tratamentului endodontic il reprezinta izolarea campului operator, realizata cel mai eficient prin utilizarea sistemului de diga (1,2,3). Folia de cauciuc ca mijloc de izolare a fost introdusa inca din anul 1864, de catre Sanford Baro.

Question 2

Avantajele sistemului de diga

Answer 2

🎯1. permite o izolare perfecta a campului operator: elimina riscul de contaminare a campului operator si a medicului cu saliva si sange, reduce incarcarea cu microflora orala a aerosolilor produsi;

🎯2. impiedica aspirarea sau ingestia corpilor straini;

🎯3. asigura acces si vizibilitate mai buna prin retractia tesuturilor moi (buze, limba, obraji), conceperea regiunii cervicale dentare si contrastul de culoare dintre folie si tesuturile dentare;
🎯4. elimina contactul cu diverse substante iritante sau prezentand un gust neplacut utilizate in cursul tratamentului.

Question 3

Dezavantajele sistemului de diga

Answer 3

1. este contraindicata aplicarea sistemului la pacientii prezentand astm, respirafie orala, atacuri de panica, alergie la latex; exista pentru acesta situatii folii non-latex realizate din polyisopren sau nitril;
2. este necesara alocarea unui timp suplimentar pentru aplicarea sistemului de diga in situatii dinficile: molari de minte, malpozitii dentare;
3. in situatia existentei unei reconstructii coronare importante, este in prealabil necesara unei reconstructii temporare a peretilor coronari pentru a putea aplica clemele de de diga.

Question 4

Componentele sistemului de diga sunt reprezentate de:

Answer 4

🎯- folie de diga: forma rectangulara, grosime de 0,15 - 0,35mm;

🎯- cadru: metalic sau din material plastic;

🎯- cleme: prezinta un arc sau inel plasat totdeauna distal si brate fixatoare;

🎯- cleste perforator al foliei, realizand orificii de diametre diferite (tip Ainsworth) sau nu (tip Ash);

🎯- pensa (cleste) port-clema care permite aplicarea clemei la nivelul dintelui.

Question 5

lnstrumentarul endodontic

Answer 5

Instrumentarul endodont:ic este utilizat in toate etapele tratamentului endodontic si poate in functie de utilizarea sa in:

🔸Instrumentar necesar pregatirii cavitatii de acces
🔸Instrumentar necesar irigarii canalului radicular (manual si rotativ)
🔸 lnstrumentar necesar obturarii canalului
radicular

Question 6

lnstrumentele utilizate pentru prepararea cavitatii de acces

Answer 6

Crearea accesului la camera pulpara implica abordarea dintelui la locul de electie. Pentru unei cavitatii de acces se utilizeaza freze de turbina si de piesa contraunghi si inserturi sonice sau ultrasonice.

Trepanarea camerei pulpare se: realizeaza cu freze diamantate sferice Ia viteza inalta in smalt si conventional in dentina. Alegerea diametrului acestora se face in functie de dimensiunea lor coronara a dintelui ce urmeaza a fi tratat.
Frezele diamantate sunt preferate in raport cu cele din carbura de tungsten, deoarece creeaza suprafete mai netede si vibreaza mai putin, fiind mai bine tolerate de catre pacienti. Acestea sunt utilizate pentru largirea cavitati de acces si penetrarea initiala in camera pulpara. Miscarile realizate cu aceasta freza sunt de excavare, indepartand smaltul si dentina. Daca volumul camerei pulpare este mare, medicul poate resimti o senzatie de “cadere in gol” in momentul patrunderii prin tavanul camerei pulpare, orientarea frezei fiind in directia cornului pulpar celui mai voluminos. In cazul dintilor prezentand o coroana inalta, accesul necesita utilizarea frezelor cu gat lung.

Indepartarea completa a tavanului camerei pulpare se realizeaza la viteza conventionala cu freze sferice, prin miscari de scoatere activa si cillndrice, prin miscari de lateralitate.
Controlul eliminarii in totalitate al tavanului camerei pulpare se face prin palpare cu sonda 17, care trebuie sa alunece liber pe peretii laterali ai cavitatii fara a intalni nici o interferenta.

Finisarea ulterioara a cavitatii de acces se face la viteza inalta, cu freze prezentand gat lung si varf inactiv, permitand astfel pastrarea morfologiei planseului camerei pulpara, fara riscul perforarii acestuia. Trebuie realizata o trecere lina si continua de la peretii cavitatii de acces la cei ai camerei pulpare, indepartandu-se dentina ce poate bloca accesul direct al instrumentelor endodontice la nivelul canalelor radiculare,

Sonda Rhein sau DC 1 6 [Hu Friedy] este utilizata pentru localizarea orificiilor si in deteminarea angulatiei canalului radicular.

Se pot totodata utiliza anse (inserturi) ultrasonice, foarte utile pentru finisarea cavitatii de acces, indepartarea controlata a dentinei si a calcificarilor si detectarea (deschiderea) orificiilor de emergenta ale canalelor radiculare.

Question 7

3. 2.2. Instrumentarul utilizat pentru largirea canalelor radiculare
4. 2.2.1. lnstrumente endodontice manuale de largire a canalelor radiculare

Answer 7

Aceste instrumente au fost standardizate conform normelor ISO (International Standards
Organization) fiind clasificate in functie de diametrul, gradul de conicizare si caracteristicile partii
active. Fiecare instrument este alcătuit din mâner, tija si parte activa.
Materialele utilizate la realizarea instrumentelor endodontice manuale pot fi aliaje din otel
inoxidabil sau din nichel titan.
Caracteristicile dimensionale ale instrumentarului endodontic manual utilizat pentru
prepararea canalelor radiculare sunt reprezentate de lungime, diametru la varf si conicitate.
Lungimea totala a ansamblului tija si parte activa prezinta valori de 21 mm pentru situatiile
abordarii dintilor laterali in contextul unei deschideri limitate a cavitatii orale, 25 mm pentru
majoritatea cazurilor si 31mm pentru instrumentarea canalelor radiculare lungi. lndiferent de
lungimea instrumentului, partea activa este întotdeauna de 16 mm. Alegerea unui instrument se
face dupa estimarea lungimii de lucru pe o radiografie preoperatorie.
Diametrul la varf al instrumentarului endodontic manual este standardizat conform unor valori cuprinse intre 6 si 140 de sutimi de milimetru. Diferenta dintre diametrul la varf si respectiv
la baza partii active are o valoare constanta de 0,32 mm pentru toate instrumentelce standardizate.
Cresterea diametrului partii active dinspre varful instrumentului spre maner este de cate 0,02mm pentru fiecare mm de lungime al acesteia, ceea ce determina o conicitate ISO de 2 %
specifica tuturor instrumentelor endodontice manuale conventionale, realizate din aliaj de otel inoxidabil.
Clasificarea instrumentarului endodontic manual conventional utilizat pentru largirea canalelor radiculare se bazeaza pe caracteristicile partii active.

Question 8

Acele Kerr 816 2436

Answer 8

Acele Kerr prezinta 8-16 spire in functie de diametrul acului, avand pe sectiune o forma
triunghiulara in situatia acelor Kerr burghiu (reamer), respectiv 24-36 spire si o forma patrata in
situatia acelor Kerr pila (file).
Forma pe sectiune patrata asigura rezistenta la torsiune si flexiune a acului, ceea ce le indica
utilitatea in negocierea initiala a canalelor radiculare, iar forma triunghiulara le face mai eficiente
in indepartarea dentinei radiculare. Aceste instrumente manuale produc o largire excentrica
canalelor radiculare curbe, avand tendinta de a fi active in mod diferentiat reducand mai mult din anumiti pereti ai canalului si mai putin sau chiar deloc din ceilalti, in functie de anatomia interna a canalului respectiv si de flexibilitatea instrumentului. Pot astfel sa apara o serie de accidente precum praguri, fenestrare, transportarea canalului.
🩺 Indicatiile utilizarii acelor Kerr sunt reprezentate de:
📌 reperarea orificiilor de intrare in canalele radiculare,
📌 permeabllizarea canalelor radiculare,
📌 largirea acestora,
📌 realizarea stopului apical
📌 a odontometriei,
📌 pistonarea unor solutii medicamentoase sau a unor paste (hidroxid de calciu, sealer) in canalul radicular,
📌 rol de electrod pentru ionoforeza si diatermie,
📌dezobturarea canalelor radiculare.

Exista in prezent mai multe variante de ace Kerr, realizate in scopul contracararii
deficientelor si riscurilor specifice acelor Kerr clasice.

🔺- Acele Flexofile constituie o versiune mai flexibila a acului Kerr, prezentand o reducere a
memoriei elastice, cauza principala a deplasarii foramenului apical in cazul prepararii canalelor
curbe. Sectiunea transversala este de forma triunghiulara, iar varful este rotunjit, inactiv, ceea ce le indica in tehnica fortelor compensate.
- ♦️Acele K-Flex sunt similare acelor Kerr, avand pe sectiune o forma de romb ceea ce le asigura
flexibilitate sporita la diametre mari, o crestere a rezistentei la fractura si o memorie elastica
redusa in canalele curbe. Succesiunea lamelor asimetrice favorizeaza eliminarea detritusurilor si capacitatea de taiere. Sunt utilizate pentru cateterismul si largirea canalelor radiculare.

Question 9

Acele Hedstrom

Answer 9

Acele Hedstrom sunt fabricate pornind de la o tija de otel inoxidabil cu sectiune circulara
prelucrata prin taiere, rezultand un numar de 14-30 de conuri suprapuse. Cu acest instrument se realizeaza raclarea dentinara prin miscari axiale de du-te vino in canalul radicular.
lndicatiile de utilizare sunt reprezentate de:
- completarea largirii canalelor radiculare,
- odontometrie radiologica
- extirparea unor corpi straini din canal,
- dezobturarea canalelor radiculare.
Miscarea de rotație nu este permisa, existand riscul de blocare si fractura al instrumentului.

O varianta a acelor Hedstrom o constituie acele S-file si Uni-file, prezentand un numar de
lame dublu pe aceeasi lungime de lucru. Forma pe sectiune transversala este cea a unei litere “S” care opune doua lame active (elice dubla) in rotatie orara, fiind inactive in sens antiorar.
Multiplicarea numarului de lame creste rezistenta mecanica a instrumentului. Cele doua lame
opuse inlatura efectul de insurubare cunoscut pentru acele Hedstrom si permit eliminarea
neregularitatilor canalului radicular realizand simultan cateterismul si largirea canalului.

O alta varianta acelor Hedstrom o reprezinta Acele Helifile, prezentand 3 lame taietoare
opozante (elice tripla) care lucreaza prin rotatie in sens orar. Instrumentul este foarte activ, cu o capacitate de centrare superioara in canalele neregulate.

Question 10

3. 2.2.2. lnstrumente endodontice rotative de largire a canalelor radiculare
4. 2.2.2.1 lnstrumentarul endodontic rotativ conventional

Answer 10

Frezele de tip Gates-Glidden sunt realizate din otel inoxidabil si montate la piesa
contratraunghi.
Prezinta un gat lung si o parte activa scurta, avand 3 lame helicoidale cu o lungime
variabila de la 2,5 la 4,5 mm in functie de diametrul instrumentului.
Diametrul partii active este
marcat printr-unul sau mai multe inele ce se afla inscriptionate pe maner.
Aceste instrumente se utilizeaza in treimea coronara a canalului radicular, in scopul
realizarii unei preevazari care sa permita astfel un acces al instrumentelor endodontice direct, cat mai apropiat de linia dreapta, spre treimea apicala. Miscarea efectuata cu frezele de tip Gates­ Glidden este pasiva, circumferentiala, de periere a peretilor canalului.

Question 11

2. lnstrumentarul endodontic rotativ din aliaj de nichel titan

Answer 11

Aliajul de nichel-titan a fost propus pentru realizarea de instrumentar endodontic de catre Walia si Brantley in anul 1988. Acest aliaj prezinta o compozitie de circa 55% in greutate nichel si 45% titan avand flexibilitate, elasticitate, rezistenta la coroziune si biocompatibilitate superioare otelului inoxidabil, permitand astfel realizarea unei instrumentari endodontice
superioare si predictibile. Sistemele rotative utilizand instrumentar realizat din nichel-titan au aparut la inceputul anilor 1990 si au cunoscut o permanenta evolutie si diversificare. Exista in prezent o mare varietate de sisteme, cuprinzand un numar de instrumente si o secventa de utilizare a acestora diferite, prezentand caracteristici tehnice, viteze de rotatie si cuplu (torque) specifice. Miscarea de rotatie a instrumentului este transmisa prin utilizarea de motoare si piese de endodontie, existand si din aceasta perspectiva diferente date de tipul de rotatie - la turatie constanta si respectiv de reciprocitate. Fiecare noua generatie de sisteme rotative prezinta
instrumente realizate din diferite variante de aliaj de nichel titan, cu proprietati fizice modificate in scopul obtinerii unei calitati superioare, in principal din perspectiva elasticitatii si a rezistentei mecanice (11,12,13,14,1 5,16). Un instrument rotativ din aliaj de nichel titan este definit de o serie de particularitati proprii, printre care se numara cele reprezentate de dimensiuni, conicitate, aspectul si detaliile tehnice ale partii active, caracterul activ sau inactiv al varfului si particularitatile tipului de aliaj din nichel titan din care este realizat.

Question 12

Caracteristicile principale ale instrumentelor de nichel titan

Answer 12

🎯 - Flexibilitatea. lnstrumentele de nichel-titan sunt de 4 ori mai flexibile decat cele din otel. Aceasta este influentata de compozitia materialului, tratamentului termomecanic, geometria instrumentului, incluzand diametrul si forma pe sectiune transversala a instrumentului. Flexibilitatea crescuta permite respectarea traseului canalului radicular, diminuand riscul de producere a pragurilor si cailor false.
🎯- Elasticitatea. Aceasta mai mare in raport cu aliajele din otel inoxidabil. Super-elasticitatea permite revenirea fara deformare la forma initiala.
🎯- Modifirarea conicitatii instrumentelor. Instrumentele de Ni-Ti au conicitati variabile, cuprinse intre 2% si 12- 19%. Aceasta conicitate poate fl constanta sau variabila de-a lungul lungimii partii active, permitand reducerea numarului de instrumete necesare modelarii formei canalului radicular si implicit diminuarea timpului de lucru.
🎯- Memoria formei. lnstrumentele de nichel-titan prezinta o memorie a formei, revenind la forma initiala fara sa sufere nici o deformare, consecutiv curbarii.
-🎯 lnstrumentele sunt utilizate in rotatie continua sau reciproca cu ajutorul unui motor endodontic prezentand anumite caracteristici tehnice specifice fiecarui instrument rotativ privind viteza de rotatie si cuplul transmis.

Question 13

Fiecare sistem rotativ prezinta recomandari specifice date de catre producator privind utilizarea sa. Exista totodata si anumite reguli generale care trebuie respectate:

Answer 13

• respectarea vitezei de rotatie implica utilizarea de motoare de endodontie capabile in general sa determine viteze de 100 - 1000 rotatii/min, cu selectarea sistemului si implicit viteze recomandate pentru fiecare instrument, de obicei cuprinse intre 250 si 600 rotatii/min;
• presiunea exercitata pe instrument trebuie sa fie minima, fara a forta instrumentul in canal, in scopul reducerii riscului de fractura;
• instrumentele de Ni-Ti se utilizeaza dupa verificarea prealabila a permeabilitatii acestuia cu un ac Kerr de 08 sau 10;
• miscarea in canal a instrumentului rotativ trebuie sa fie continua, de du-te-vino in directie corono-apicala, cu o amplitudine de aproximativ 2 mm;
• timpul de lucru la o introducere a instrumentului in canal nu trebuie sa depapeasca 10 secunde sau 3 miscari de introducere - extragere;
• instrumentarea trebuie sa fie realizata in prezenta hipocloritului de sodiu, cu irigare abundenta a canalului radicular; pentru potentarea lubrifierii si indepartarea detritusului dentinar se utilizeaza geluri continand EDTA;
• consecutiv fiecarei utilizari trebuie curatata partea activa a instrumentului de resturi dentinare prezente si verificata integritatea sa.

Question 14

Aliajul de nichel-titan se prezinta in doua faze distincte in functie de temperatura mediului:

Answer 14

la temperatura joasa se gaseste in forma martensitica, iar la cea inalta in forma austenitica. In forma de martensitica, aliajul este ductil si foarte elastic, pe cand in faza de austenitlca este rezistent si stabil. Transformarea reversibila dintre austenit si martensit determina supraelesticitatea aliajului, in forma martensitica acesta adaptandu-se mai bine la solicitarea mecanica fara cresterea tensiunii interne,
Pentru ca instrumentul sa prezinte supraelasticitate este necesar ca aliajul sa contina o cantitate mare de Ni-Ti in faza martensitica, ceea ce impune supunerea aliajului la un tratament termic. Astfel s-a ajuns la noile generatii de instrumente endodontice realizate din:
- aliaj de nichel-titan M-Wire, introdus in anul 2007, cu flexibilitate imbunatatita si o
crestere a rezistentei la oboseala ciclica (17);
- aliaj de nichel-titan R-Phase, introdus in anul 2008, care a permis realizarea unor
instrumente endodontice prin rasucirea sarmei de Ni-Ti, prezentand o rezistenta crescuta la oboseala ciclica comparativ cu sistemele obtinute prin taiere [18); astfel a fost creat sistemul Twisted File;
- CM-wire, introdus in anul 2010, este realizat printr-un proces termic special, caracteristicile sale permitand realizarca unor instrumente extrem de flexibile, cu memorie controlata CM [12,13); acestea prezinta rezistenta superioara la oboseala ciclica si actioneaza la temperatura mediului oral in faza martensitica.

Question 15

Riscul de fractura al instrumentelor de nichel-titan

Answer 15

Desi sunt caracterizate de flexibilitate si elasticitate deosebite, instrumentele din aliaj de nichel titan prezinta totusi riscul de fractura, determinat de consecintele utilizarii lor intr-o miscare de rotatie de-a lungul traiectului curb al canalelor radiculare: oboseala ciclica si solicitarea prin torsiune (19, 20, 21).
Oboseala ciclica reprezinta acumularea stresului in masa aliajului datorita utilizarii
prelungite a instrumentului intr-un canal curb sau datorita mai multor utilizari repetate, fiind influentata de gradul de flexiune (incovoiere); este determinata de numarul de rotatii pe care un instrument este capabil sa il realizeze impotriva unor forte opuse. Acest parametru depinde de gradul de curbura al canalului, de raza curburii acestuia (anatornia canalului) si de viteza de rotatie. Cu cat gradul de curbura al canalului este mai mare si raza de curbura mai mica, cu atat riscul de
fractura al instrnmentelor este mai mare. Acumularea oboselii ciclice in masa aliajului duce si la scaderea rezistentei acestuia la solicitarea prin torsiune.
- Stresul determinat de torsiune este influentat de: presiunea exercitata asupra
instrumentului, suprafata de contact dintre lamelele taietoare ale partii active si peretii canalului radicular, diametrul instrumentului la varf raportat la diametrul canalului, blocarea instrumentului in cursul rotatiei determinat de conicitate (in special in situatia existentei unei conicitati constante a partii active).

Question 16

Instrumentarul utilizat pentru obturarea canalelor radiculare
Instrumente manuale utilizate pentru obturarea canalelor radiculare

Answer 16

Spreaderele sunt instrumente manuale utilizate pentru condensarea laterala a conurilor de gutaperca. Exista 2 tipuri de spreadere:
- Finger spreaderele formate dintr-un maner scurt similar instrumentarului manual- de largire a canalelor radiculare si o parte activa conica, efilata si neteda. Lungimea acestor instrumente poate fi de 21 sau 25 mm, cele standardizate ISO respectand seria de culori specifica instrumentarului endodontic. Prezinta in raport cu hand spreaderele anumite avantaje: confera o mare sensibilitate tactila, permit rotirea usoara in ambele sensuri si indepartarea lor din canalul radicular este usoara, fara a risca dislocarea gutapercii;
- Hand spreadere, prezentand un maner lung similar celui al unei sonde dentare.
Spreaderele pot fi confectionate din otel inoxidabil sau aliaj de nichel titan. Pe parcursul obturarii canalului radicular miscarea realizata cu spreaderele este combinata, de presiune apicala, laterala si de rotatie.

Question 17

Pluggerele

Answer 17

sunt instrumente manuale utilizate pentru condesarea verticala la cald a gutapercii. Exista doua tipuri de pluggere:
- finger pluggere, cu maner scurt, similar cu cel al finger spreaderelor;
- hand pluggere, cu maner lung, similar cu cel al hand spreadereior.
Partea activa a pluggerelor este cilindrica cu varful plat, aceasta caracteristica permitand exercitarea unei presiuni verticale asupra gutapercii incalzite. Exista pluggere cu ambele parti active identice ca forma, care difera doar prin diametru sau pluggere cu o singura parte activa.

Question 18

lnstrumente rotative utilizate pentru obturarea canalelor radiculare

Answer 18

Acul Lentullo este instrumentul utilizat pentru introducerea in canalul radicular a pastelor diferite tipuri de sealer, hidroxid de calciu, etc. Este format dintr-un maner si o parte activa spiralata. Pe maner este inscriptionat un inel a carui culoare indica diametrul partii active. Exista trei lungimi diferite - 17 mm, 21 mm si 25 mm - si 4 diametre - extrafin (inel rosu), fin ( inel albastru); mediu (inel verde) si gros (inel negru). Este utilizat prin rotatie in sens orar, la viteza conventionala, depunand pasta la nivelul canalului radicular simultan cu retragerea sa progresiva.

Question 19

lnstrumentarea endodontica

Realizarea cavitatii de acces endodontic

Answer 19

Realizarea cavitatii de acces reprezinta prima etapa din cadrul tratamentului endodontic, corectitudinea conceperii si realizarii sale privind localizarea, profunzimea si extinderea fiind esentiale pentru realizarea in continuare a unui tratament endodontic corect.

Question 20

Obietivele cavitatii de acces au fost formulate de catre multi autori (4,1 1,22) ele fiind reprezentate de:

Answer 20

🎯 1 . Eliminarea in totalitate a tesuturilor dure dentare infectate, nesustinute, a continutului camerei pulpare sau a materialelor de obturatie care acopera plafonul acesteia;

🎯2. Obtinerea unei cavitati cu pereti usor divergenti spre ocluzal care devine rezervor pentru solutia de irigare si suport pentru materialul de obturatie provizorie;

🎯3. Vizualizarea directa si identificarea tuturor orificiilor canalelor radiculare;

🎯4. Asigurarea unui acces rectiliniu al instrumentelorendodontice pana la apex sau pana prima curbura a canalului radicular;

🎯5. Pastrarea unui echilibru intre conservarea tesuturilor dentare integre si prepararea unei cavitatii de acces corecte, fara a compromite restaurarea ulterioara sau a periclita rezistenta la fractura a dintelui tratat endodontic.

Question 21

Anterior realiz3rii cavitatii de acces

Answer 21

Anterior realizarii cavitatii de acces este necesara efectuarea unei atente evaluari clinice si radiologice a dintelui ce urmeaza a fi tratat. Din punct de vedere clinic, trebuie evaluat axul longitudinal al radacinii (canalului), care va ghida utilizarea instrumente!or de preparare, si realizat un sondaj parodontal, care evidentiaza conturul coroanei la nivelul coletului, localizarea furcatiei si a jonqiunii smalt- cement, permitand astfel localizarea corecta a pozitiei camerei pulpare, precum si identificarea existentei unor radacini suplimentare. Analiza radiologica informeaza asupra volumului si a pozitiei camerei pulpare si a prezentei unor obstacole coronare reprezentate de eventuale calcificari sau materiale de obturatie preexistente, precum si a numarului de radacini, canale radiculare, curburile acestora si lungimea lor aproximativa.

Cu ajutorul instrumentelor utilizate pentru prepararea cavitatii de acces descrise mai sus se parcurg etapele de realizare ale acesteia: conturul cavitatii de acces, trepanarea smaltului si a dentinei (cu indepartarea eventualelor tesuturi dure afectate), trepanarea si apoi indepartarea completa a plafonului camerei pulpare, finisarea cavitatii si identificarea orificilor de emergenta ale canalelor radiculare.

Question 22

Reperele anatomice pentru realizarea cavitatii de acces sunt specifice fiecarui grup de dinti. Dintii frontali:

Answer 22

Punctul initial de frezaj: cu freza sferica de turbina, pe fata orala, usor incizal fata de cingulum, in centrul dintelui la intersectia treimii medii in sens mezio-distal cu cea medie in sens cervico-incizal. Pentru axa initiala de trepanare, freza va fi orientata perpendicular pe fata orala pana la perforarea plafonului camerei pulpare in cazul unei camere pulpare Iargi sau la o profunzime de 1-2 mm in dentina (1 1). In acest moment, pentru a trepana plafonul camerei pulpare si a evita totodata riscul de perforatie la nivelul peretilor laterali sau Ia nivel vestibular trebuie modificata orientarea frezei aceasta devenind paralela cu axul longitudinal al dintelui. Acest aspect este important mai ales in cazul unei camere pulpare cu un volum diminuat, retrase spre apical (calcificate ). Dupa trepanarea tavanului, acesta este indepartat in intregime cu ajutorul unei frezei sferice cu gat lung, la piesa contraunghi, cu miscari de retragere din interior spre exterior, pentru o mai buna vizibilitate, punand in evidenta 2 triunghiuri dentinare: unul vestibular si altul cervical, situat palatinal. Cele doua triunghiuri trebuie eliminate, deoarece ale impiedica accesul rectiliniu al instrumentelor in canalul radicular, indepartarea lor realizandu-se cu o freza sferica, prin miscari de retragere activa din camera pulpara. Pentru eliminarea triunghiului cervical pot fi utilizate si frezele Gates - Gildden in ordine crescatoare de la 2-6. Pentru a evita producerea unei perforatii, mai ales in situatia unei camere pulpare retrase, este utila determinarea pe o radiografie preoperatorie a distantei dintre marginea incizala si tavanul camerei pulpare, distanta apoi transpusa pe freza initiala cu care realizeaza trepanarea. In cazul unei camere pulpare complet calcificate, senzatia de “cadere in gol” la deschiderea acesteia este absenta.

Question 23

Caracteristici ale cavitatii de acces pentru dintii frontali maxilari:

Answer 23

• incisivii centrali maxilari: cavitate de acces de forma triunghiulara rotunjita, cu peretii divergenti spre palatinal, localizatia la jumatatea distantei dintre marginea incizala si cingulum, in trimea medie a coroanei;
• incisivii laterali si canini: cavitatea este ovoidala, alungita in sens cervico-incizal si mai ingusta in sens mezio-dislal, fiind uneori necesara o extensie incizala mai mare pentru a permite accesul in linie dreapta al instrumentelor de preparare in canalul radicular, fara a exista interferente coronare.

Question 24

Caracteristici ale cavitatii de acces pentru dintii frontal mandibulari:

Answer 24

• cavitatea de acces are o forma triunghiulara sau ovalara cu peretii divergenti spre incizal, localizata la jumatatea distantei dintre marginea incizala si cingulum, in centrul fetei linguale;
• este necesara in majoritatea situatiilor extensia in sens incizal a cavitatii, deoarece acesti dinti prezinta frecvent fatete de uzura la nivel incizal si o cavitate corect extinsa permite accesarea ambelor canale radiculare (vestibular si lingual), atunci cand acestea exista.

Question 25

Premolarii

Answer 25

Premolarii maxilari pot fi monoradiculari (premolarul doi) sau multiradiculari (premolarul 1) prezentand o camera pulpara alungita in sens vestibulo-oral. Punctul initial de frezaj este reprezentat de centrul santului mezio-distal. In situatia existentei a 2 canale radiculare, acestea sunt situate de o parte si de alta a acestui sant, in directie vestibulo-orala. Canalul palatinal se afla in proximitatea santului, iar canalul vestibular este situat vestibular. Pentru trepanare freza va fl orientata perpendicular pe fata ocluzala, pana la perforarea plafonului camerei pulpare, existand uneori senzatia de cadere in gol. Ulterior, utilizand o freza cu varful inactiv, de tip Endo-Z sau Endo Access, se indeparteaza, cu miscari de translatie vestibulo-orala tavanul camerei pulpare. Se verifica indepartarea in totalitate a acestuia cu o sonda 17, prin introducerea varfului acesteia in camera pulpara in contact cu peretii laterali si tractionare spre fata ocluzala a dintelui. Se identifica apoi orificiile de emergenta ale canalelor cu ajutorul sondei 16 sau a acelor Kerr si se verifica accesul rectiliniu al instrumentelor endodontice la nivelul canalelor radiculare.

Question 26

Caracteristici ale cavitatii de acces pentru premolarii maxilari:

Answer 26

• cavitatea de acces are forma ovalara, cu axul lung vestibulo-palatinal, mai ingusta in sens mezio-distal datorita localizarii si formei camerei pulpare precum si a aplatizarii mezio-distale a radacinii;
• cavitatea are peretii laterali divergenti spre ocluzal.

Question 27

Caracteristici ale cavitatii de acces pentru premolarii mandibulari:

Answer 27

• cavitatea de acces are forma ovalara, cu axul lung vestibulo-lingual la mijlocul fetei ocluzale, usor vestibularizata din cauza diferentei de angulatie intre axul coronar si cel radicular (unghi deschis lingual)
• peretii laterali divergenti spre ocluzal;
• deoarece la primul premolar inferior cuspizii sunt asimetrici, cel vestibular fiind mult mai voluminos fata de cuspidul lingual, si camera pulpara, care este ovoidala si cu o directie vestibulo-linguala este localizata aproape in intregime sub cuspidul vestibular.

Question 28

Molarii

Answer 28

Punctul initial de frezaj: perpendicular pe fata ocluzala, in foseta centrala, cu o freza sferica diamantata sau din carbura de tungsten, la viteza inalta. Avansarea spre camera pulpara, realizeaza in directia axului lung al dintelui, pastrand paralelismul frezei cu peretele mezial al dintelui pentru a se evita producerea unei perforatii. ln cazul molarilor inferiori directia de actiune a frezei trebuie sa tina seama de axul de inclinare al dintelui in sens vestibulo-lingual (inspre lingual) si in sens mezio-distal. lndepartarea completa a tavanului camerei pulpare se face cu o freza cilindro-conica, cu varf inactiv de tip EndoZ, evitandu-se perforarea planseului camerei pulpare. Cu o sonda 17 se verifica acuratetea indepartarii interferentelor dentinare. Peretii axiali prezinta o orientare divergenta spre ocluzal. Finisarea acestora se face cu freza Endo Acces sau anse ultrasonice.
Forma cavitatii de acces este dictata de forma camerei pulpare, numarul radacinilor, numarul si pozitia canalelor radiculare.

Question 29

Caracteristici ale cavitatii de acces pentru molarii maxilari:

Answer 29

• cavitatea de acces are o forma de triunghi cu varful rotunjit sau de romb, in cazul prezentei celui de- al doilea canal mezio-vestibular, acesta fiind situat cu 1-2 mm mai spre palatinal fata primul canal; acesta are in general orificiul de emergenta mascat de o punte incompleta de dentina ce trebuie indepartata, eventual prin utilizarea anselor ultrasonice;
• deoarece pe sectiune transversala la nivel coronar cervical camera pulpara a primului molar maxilar are forma unui patrulater cu laturi inegale si cei de-al II-lea canal mezio-vestibular este prezent foarte frecvent, cavitatea de acces endodontic a molarului unu superior va avea forna de patrulater cu unghiurile rotunjite: latura cea mai scurta este cea palatinala, urmand in ordine cea vestibulara (usor inclinata spre palatinal datorita pozitionarii spre palatinal a canalului disto-vestibular), cea distala si cea meziaia, cea mai lunga;
• localizarea canalelor radiculare incepe in general cu cel palatinal, mai larg, mai drept deci cel mai usor de reperat;
• camera pulpara a molarului II este turtita in sens mezio-distal, pozitia orificiului canalul disto-vestibular fiind situata mult mai spre palatinal, uneori chiar pe linia ce uneste canalul mezio- vestibular cu cel palatinal; daca se traseaza linii imaginare care sa uneasca orificiile de emergenta ale canalelor radiculare, pe podeaua carmerei pulpare ar rezulta un triunghi cu un unghi obtuz corespunzator canalului distovestibular de angulatie atat de mare, incat cele trei canale sunt situate practic pe o singura linie (aspect si mai evident la molarul Ill).

Question 30

Caracteristici ale cavitatii de acces pentru molarii mandibulari

Answer 30

• cavitatea de acces este situata mai inspre partea meziala a fetei oduzale (mai ales pentr molarul I) si are o forma de trapez cu baza mare situata mezial;
• exista doua radacini (meziala si distala), putand exista trei canale radiculare, situate doua mzial (mezio-vestibuiar si mezio-lingual) si unul distal, patru canale radiculare atunci cand radacina distala prezinta doua canale, (orientate disto-vestibular si disto-lingual) sau chiar mai multe in situatia existentei simultane a doua canale distale si trei meziale;
• in situatia existentei a doua canale distale, baza mica a conturului trapezului reprezentand conturul ocluzal al cavitatii de acces se va mari in functie de distanta dintre cele doua canale distale.

Question 31

Tratamentul chemo-mecanic (mecanico-antiseptic) al canalelor radiculare

Answer 31

Tratamentul mecanico-antiseptic (curatarea si prepararea) al canalului radicular reprezinta cea mai importanta etapa a tratamentului endodontic, deoarece o obturatie endodontica nu poate fi realizata corect daca canalul nu a fost instrumentat si curatat adecvat. Aceasta etapa cuprinde pe de o parte lndepartarea din canalul radicular a resturilor organice si anorganice precum si a microorganisrnelor, iar pe de alta parte urmareste obtinerea unei forme specifice a canalului radicular care urmeaza a fi obturat tridimensional.

Question 32

Obiectivele mecanice si biologice ale prepararii canalului radicular

Answer 32

A ceste obiective au fost formulate inca din anul 1974 de catre Herbert Schilder (11 ).

Clasificate ca obiective mecanice si biologice, obiectivele luate in prezent in considerare urmatoarele:

Obiectivele mecanice:
1. Canalul radicular preparat trebuie sa aiba o forma conica continua de la orificiul apical pana la cel coronar. La finalul instrumentarii canalul trebuie sa aiba o forma de trunchi de con cu diametrul mic la nivel apical si diametrul mare coronar. Aceasta conicizare trebuie sa fie continua, uniforma si sa nu prezinte praguri.

Avantajele conicizarii preparatiei:

• permite instrumentelor sa ajunga si sa instrumenteze mai usor regiunea apicala (4),
• faciliteaza patrunderea solutiilor de lavaj endodontic;
• permite o obturatie de canal corecta, printr-o distributie favorabila a fortelor în cursul realizării acesteia.

Question 33

Al doilea obiectiv mecanic al prepararii canalului radicular

Answer 33

2. Trebuie mentinut traseul anatomic original al canalului radicular, in special in treimea apicala.
   Forma originala a canalului trebuie mentinuta astfel incat canalul preparat sa includa I canalului inij:ial ;;i sa sc suprapuna peste acesta (11 ). Pastrarea traseului original cstc th adesea prin ‘indep3.rtarea unei cantit3ti mai mari de dentin8- din treimea coronara a Jui radicular, respectiv de !a nivelul peretilor opu’ji curhurii, favorizand astfel accesul b

aplcala ( 4). In cazul existentel unor canale cu sectiune transversala oval3 ! acestea nu

ca la finalul preparapei sa capete pe seqiune o fonna circulara, ci doar sa se conicizeze, du-�i forma initlala. Este important sa se menrina cat mai mult:’i dentina radiculara pentru ni riscul producerii perforariilor 5i sc3derii rezistentel pereti!or radiculari, care ar favoriza ra acestora.