Cardio - Hipertensão e Crise Hipertensiva Flashcards
(42 cards)
Etiologia da HAS
Primaria ou essencial
Secundaria
- Doença parenquimatosa renal
- Obstrução de arteria renal
- Hipercorsolemismo
- Hiperaldosteronismo primário
- Feocromocitoma
- Síndrome da apneia obstrutiva do sono.
- Coarctação de aorta
- ACO
*Hipertensão do avental branco
* Hipertensão mascarada
Manifestação Clinica da HAS
Em tese a HAS é uma doença assintomática
- HAS com sintomas amenos: cefaleia, epistaxe, tinutus (barulho no ouvido), sincope
- HAS emergência = sintomas de alerta associados
- HAS crise = acima de 180x110 assintomática (objetivo diminuir 10% da PA)
Fisiopatologia da HAS
Fatores genéticos, epigenéticos e ambientais:
■ Aumento da atividade do sistema nervoso simpático;
■ Aumento da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona;
■ Redução na síntese de vasodilatadores (óxido nítrico, peptídeos natriuréticos);
■ Alterações estruturais e funcionais nos vasos de resistência (rigidez vascular, disfunção endotelial);
■ Lesão renal subclínica progressiva.
Os principais fatores de risco para HAS são:
■ Idade (relação direta e linear; acima de 65 anos a prevalência ultrapassa 60%);
■ Sexo (mais elevada entre as mulheres, exceto em faixas mais jovens);
■ Etnia (em negros, a HAS tende a ser mais grave e mais precoce);
■ Sobrepeso e obesidade;
■ Apneia obstrutiva do sono;
■ Sedentarismo;
■ Elevada ingestão de sal e álcool, baixo consumo de potássio e cálcio;
■ Fatores socioeconômicos (mais prevalente quanto menor a escolaridade);
■ Fatores genéticos.
Preparo do Paciente para aferição da PA
■ Repouso de 5min. Não conversar durante a medida.
■ Pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado.
■ Esvaziar bexiga.
■ Evitar: exercícios físicos 60min antes; ingerir bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumo 30min antes.
■ Braço na altura do coração (4º espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
Diagnostico de HAS
- Pelo menos 2 aferições adequadas com PAS >ou= 140 e ou PAD > ou= 90 (tendo descartado possibilidade de HAS do jaleco branco)
- MRPA realizar obrigatoriamente três medidas pela
manhã e três à noite, , com intervalos de um minuto entre elas, durante cinco dias. São consideradas anormais as médias de PA ≥ 130 x 80 mmHg - MAPA (padrão-ouro) a medida automática da PA. São
consideradas anormais as médias de PA de 24h, vigília e sono - ≥ 130 x 80 mmHg nas 24 horas
- 135 x 85 mmHg em vigilia
- 120 x 70 mmHg sono
- AMPA (Automedida da PA) - é recomendado um número mínimo de sete medidas realizadas no período de 16 a 72 horas. São consideradas anormais as médias de PA ≥ 130 x 80 mmHg
Verdadeiro hipertenso
- média das aferições da PA, em duas ou mais consultas, acima do valor adotado como normal pelas diretrizes
- recomendado que, na primeira avaliação, as medidas sejam obtidas em ambos os membros superiores (aceitável uma diferença de pressão sistólica entre os membros superiores até 15 mmHg)
- O diagnóstico de HAS já deve ser considerado na primeira consulta nos pacientes de alto risco cardiovascular, com crises hipertensivas (urgência ou emergência) ou com níveis extremamente elevados (PA ≥ 180 x 110 mmHg)
OBS: HAS Mascarada» PA normal no consultório
Classificação da Pressão Arterial
<120 x 80 Otima
< 130 x 85-89 Normal
130-139 x 90-99 Normal limítrofe (Obs: EUA considera HAS)
140-159 x 100-109 Hipertensão leve (estágio 1)
160-179 x > 110 Hipertensão moderada (estágio 2)
> 180 x < 90 Hipertensão grave (estágio 3)
Pode acontecer uma Hipretensão sistolica ou diastólica isolada
Anamnese e Exame Físico
■ Tempo de diagnóstico, evolução e tratamento prévio.
■ Fatores de risco para doenças cardiovasculares e comorbidades.
■ Avaliação dietética (consumo de sal, ingestão alcoólica…).
■ Consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que podem elevar a PA.
■ História atual ou pregressa de gota, pré-eclâmpsia, eclampsia, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, disfunção sexual e apneia do sono.
■ Fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar.
■ História familiar de diabetes mellitus, dislipidemias, doença renal, AVC, doença arterial coronariana ou mortes
prematuras (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos).
■ Medição da PA nos dois braços.
■ Peso, altura, IMC e FC.
■ Circunferência Abdominal (CA).
■ Sinais de LOA.
Lesões de Órgão Alvo
- Coração: Hipertrofia de VE, Insuficiência cardíaca (Sis/Dias), Doença coronariana aterosclerótica
- Cérebro: AVE, declínio cognitivo e demência
- Vasos Sanguíneos: aneurisma, dissecção de aorta, aterosclerose
- Rim: Pode ser causa de HAS, mas também é acometido pala HAS: Nefrosclerose benigna (crônica) e maligna (aguda)
- Benigna: alterações nas arteríolas pré-glomerulares (depósitos hialinos e esclerose de arteríolas aferentes e artéria interlobular), levando a alterações isquêmicas nos glomérulos (glomeruloesclerose isquêmica) e atrofia tubular. Dano direto ao glomérulo devido ao hiperfluxo padrão GEFS
- Maligna: arterioloesclerose hiperplásica (aspecto “em bulbo de cebola”) da arteríola aferente e necrose fibrinoide,
obliteração da luz e necrose focal do tofo glomerular, com hemorragias intersticiais - Retinopatia (Grau I e II são crônicas e III e IV agudas)
■ Grau I: estreitamento arteriolar.
■ Grau II: cruzamento Arteríola/Vênula patológico (com afinamento da vênula)
■ Grau III: manchas algodonosas, hemorragias em chama de vela.
■ Grau IV: papiledema
Exames de Rotina para o Paciente Hipertenso
■ Análise de urina.
■ TSH
■ Microalbuminúria de amostra isolada
■ Potássio plasmático.
■ Creatinina plasmática e taxa de filtração glomerular estimada.*
■ Glicemia de jejum e HbA1c.
■ Colesterol total; HDL-colesterol e triglicerídeos.**
■ Ácido úrico plasmático.
■ Eletrocardiograma convencional
Principais Exames para pesquisa de órgão alvo
■ Radiografia de tórax: suspeita clínica de comprometimento cardíaco e/ou pulmonar; hipertensos com acometimento da aorta quando ECO não disponível.
■ Ecocardiograma: indícios de HVE no ECG ou suspeita clínica de insuficiência cardíaca.
■ Albuminúria: hipertensos diabéticos com síndrome metabólica ou com dois ou mais fatores de risco.
■ USG de carótidas e vertebrais: presença de sopro carotídeo, sinais de doença cerebrovascular ou doença aterosclerótica
em outros territórios.
■ Teste ergométrico: suspeita de doença coronariana estável, diabético ou antecedente familiar para doença coronariana em paciente com pressão arterial controlada.
■ Ressonância nuclear magnética (RM) do cérebro: indicada em pacientes com distúrbios cognitivos e demência para detectar infartos silenciosos e micro-hemorragias.
■ Velocidade de Onda de Pulso (VOP)**: indicada em hipertensos de baixo e médio risco, sendo considerado um método útil para avaliação da rigidez arterial, ou seja, do dano vascular.
Tratamento não medicamentoso
OBS: por 6 meses em pacientes de baixo risco, idosos frágeis»_space; essas mesmas orientações precisam ser dadas e seguidas por qualquer pct independendo do risco
- Perda ponderal de 10% do peso corpóreo
- Dieta DASH
- Redução da ingestão de sal (<2gr/dia)
- Atividade física (150 min/semanais)
- Cessar tabagismo
- Diminuir consumo de bebida alcoólica
- Evitar estresse
Tratamento medicamentoso
Alvo PA < 140 x 90 mmHg (Diretrizes Brasileira e Europeia) Risco CDV moderado
Alvo 129 x 80 Risco CDV alto
OU PA < 130 x 80 mmHg (AHA).
Coronariopata <130x80 com PAD <70
Idoso Frágil <160 x 90
■ Drogas de primeira linha:
❯ Diuréticos;
❯ Inibidores da ECA (IECA);
❯ Bloqueadores do receptor ATI da Angio II (BRA-II);
❯ Antagonistas dos Canais de Cálcio (ACC).
*Os betabloqueadores foram retirados da lista de drogas de primeira linha, a menos que haja uma indicação específica para o uso da classe (ex.: IC com FE reduzida).
■ Drogas de segunda linha: metildopa, clonidina, rilmenidina, moxonidina, hidralazina, minoxidil, reserpina
- HAS resistente = PA não controlada mesmo com o uso de 3 medicamentos com dose plena (sendo um deles HCTZ) -> pensar em causa secundaria
- HAS refrataria = PA não controla com 5 classes
*Monoterapia: HAS estagio 1 com baixo RCV, Idosos frágeis ou pré-HAS com alto RCV: DIU HCTZ ou BCC
Combinações das medicações para HAS
HAS resistente
PA não controlada mesmo com o uso de 3 medicamentos com dose plena (sendo um deles HCTZ) -> pensar em causa secundaria
- Quando se descarta a causa secundaria de HAS»_space; HAS resistente real»_space; a 4ª medicação é a ESPIRONOLACTONA
Inibidores da ECA
Captopril 25mg - dose inicial 50mg/2 x dia -> 100mg/2 x dia -> 150mg/dia (dose máxima 450mg)
Enalapril 5mg ou 20 mg - dose habitual 5 a 40 mg/dia
- Mecanismo de ação: vasodilatação arterial e venosa, propiciada pelo bloqueio da transformação da angiotensina I em angiotensina II – um potente vasoconstritor endógeno – aumento da bradicinina.
- Superioridade dos IECA nos pacientes hipertensos de alto risco para eventos cardiovasculares, incluindo os diabéticos. O efeito antihipertensivo é menor nos negros do que nos brancos.
- As indicações específicas são: IC, pós-IAM com supra de ST, diabéticos, nefropatia crônica com microalbuminúria ou proteinúria, prevenção secundária do AVE.
- Vantagens: inibem o remodelamento cardíaco. Promovem a dilatação da arteríola eferente da alça glomerular, com isso reduzindo a pressão intraglomerular e a filtração de proteínas (queda importante da proteinúria).
- Desvantagens: Captopril pode dar tosse seca, podem precipitar insuficiência renal aguda e hipercalemia, quando adm junto com AINE
- Hiperpotassemia (menor quantidade de reabsorção de Na nos túbulos renais e portanto menor excreta de K) - cuidado com DIU poupador de K
- Contraindicados em gestantes, pacientes com creatinina > 3 mg/dl, estenose bilateral de artéria renal ou estenose unilateral em rim único.
Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II – BRA
Losartana 50 mg - dose habitual 50-100
Valsartana - dose habitual 80-320
- Mecanismo de ação: atuam no bloqueio dos receptores AT1 da angiotensina II
- superiores aos IECA em hipertensos com grave hipertrofia de VE
- Vantagens: redução da nefropatia (microalbuminúria ou proteinúria) em pcts DM2, uricosúrico (aumenta a excreção de Ac. Úrico) e tem ação modesta como antiagregante plaquetário
- Desvantagens: Losartana precisa de 2 tomadas diárias, pode piorar a IRA, Hipercalemia (evitar se K>5,5), baixo efeito em negros
- Contraindicado: estenose bilateral da a. renal, creatinina > 3 mg/dl,
Diuréticos Tiazídicos
Clortalidona
Hidroclorotiazida 25mg/dia
- Mecanismo de ação: inibem a bomba Na/Cl no túbulo contorcido distal = efeitos diurético, natriurético, redução da resistência vascular periférica (após 4-6 semanas»_space;efeito vasodilatador).
- São diuréticos de moderada potência,
- Vantagens: baixo custo, meia-vida longa, retenção de cálcio e redução da calciúria. Em tese, tem vantagem na osteoporose
- Desvantagens: hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, precipitação de uma crise de gota, hipercalcemai com hipocalciuria, distúrbio eletrolítico (hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, alcalose metabólica)
4 HIPO: hipovolemia, hiponatremia, hipopotassemia, Hiponatremia
3HIPER: hipergicemia, hiperlipidemia, hiperurecemia
OBS: nos pacientes com DM os tiazídicos podem aumentar intolerância a glicose e a associação com BBloq piora dislipidemia e glicemia - Interação: AINS reduz efeito dos DIU
- Contraindicação: gota, IRC estágio 3 e 4 (ClCr <30)
Antagonistas do Cálcio
(Não hidropiridinicos) = cardioseletivos (pouco udos na HAS simples
Verapamil - dose habitual 120-360 (1 ou 2 x/dia)
Diltiazem - dose habitual 80-240 (1 ou 2 x/dia)
- Mecanismo de ação: agem bloqueando os canais lentos (tipo L) de cálcio na musculatura lisa vascular e no tecido cardíaco. Com isso, possuem propriedades vasodilatadoras, coronariodilatadoras, inotrópicas negativas e cronotrópicas negativas. Na verdade, o efeito cardíaco é praticamente exclusivo de dois antagonistas do cálcio:
verapamil e diltiazem - pode deprimir função sistolica
Antagonistas do Cálcio
(Hidropiridinicos)
Anlodipino - dose habitual 2,5-10 (1X/dia)
Felodipino - dose habitual 2,5-10 (1X/dia)
Nifedipino - dose habitual 10-60 (1 a 3X/dia)
Nitrendipino - dose habitual 10-30 (1X/dia)
- Mecanismo de ação: agem bloqueando os canais lentos (tipo L) de cálcio na musculatura lisa vascular e no tecido cardíaco. Com isso, possuem propriedades vasodilatadoras, coronariodilatadoras,
- Vantagens: são drogas antianginosas (coronariodilatadoras e redutoras do consumo miocárdico de oxigênio) e bradicardizantes (de primeira linha na fibrilação atrial de alta resposta). Previnem a “taqui supra” por reentrada nodal. O efeito dos AntCa não é inibido pelos AINE
Tem bom efeito em Idosos e Negros - Desvantagens: efeitos dose-dependentes como cefaleia, tontura ou rubor facial. Edema maleolare hiperplasiagengival
- contraindicadas na IC com fração de ejeção reduzida (exceto a anlodipina) e nas bradiarritmias (verapamil e diltiazem). Devido à dilatação da artéria aferente, alguns autores orientam também que estas drogas não devem ser utilizadas como monoterapia no tratamento de pacientes renais crônicos e proteinúria; não havendo problema quando associado às demais. O verapamil costuma causar constipação intestinal.
Betabloqueadores
*não cardiosseletivos
Propranolol - dose habitual 80-320 2-3x/dia
Pindolol - dose habitual 10-60 1x/dia
*cardiosseletivos
Atenolol - dose habitual 50-100 1-2x/dia
Metoprolol - dose habitual 50-200 1x/dia
Bisoprolol - dose habitual 5-20 1x/dia
Carvedilol - dose habitual 12,5-50 1-2x/dia
- Mecanismo de ação: agem reduzindo o débito cardíaco (por inotropismo e cronotropismo negativo) e a produção de renina pelo aparelho justaglomerular (diminuindo a formação de angiotensina II), readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Beta-BQ como carvedilol e nebivolol ainda fazem vasodilatação e teriam um melhor perfil metabólico
- Vantagens: controlam FC, são antianginosos, controlando principalmente a angina de esforço. Aumentam a sobrevida, diminuem o remodelamento cardiaco e reduzem chance de reinfarto em pacientes com história de IAM com supra de ST. O carvedilol, o metoprolol e o bisoprolol foram estudados na IC com FE reduzida, demonstrando aumento da sobrevida. Os beta-BQ são excelentes drogas nas taquiarritmias atriais e ventriculares e podem reduzir as extrassístoles sintomáticas. Propranolol seria útil também para tremor essencial, enxaqueca, síndromes hipercinéticas e hipertensão portal
- Desvantagens: ao bloquearem os receptores beta-2 brônquicos, podem precipitar broncoespasmo grave em asmáticos e em alguns pacientes com DPOC. O bloqueio dos mesmos receptores nas células musculares lisas também leva à vasoconstrição periférica, devendo ser usados com cautela em pacientes com doença isquêmica de extremidades. Podem desregular o metabolismo, agravando a hiperglicemia e a dislipidemia (aumento de triglicerídeos e LDL, redução do HDL). A Além disso, dificultam a resposta de defesa contra a hipoglicemia iatrogênica em diabéticos em uso de insulina ou sulfonilureias
Vasodilatadores Arteriais Diretos
Hidralazina - dose habitual 50-200 2-3x/dia
Minoxidil
A hidralazina é bem tolerada na IC com FE reduzida (em associação com os nitratos) e é uma opção para a hipertensão nas gestantes. Os efeitos adversos mais temidos são a taquicardia reflexa (que pode precipitar ou
agravar a isquemia miocárdica) e o lúpus farmacoinduzido. O minoxidil promove importante retenção hidrossalina e hipertricose. Pode causar derrame pericárdico e tamponamento cardíaco.
Inibidor Adrenérgico de Ação Central
(Alfametildopa, Clonidina)
- São agonistas dos receptores alfa-2 adrenérgicos pré-sinápticos, que agem inibindo os neurônios do centro adrenérgico hipotalâmico. O resultado é a redução da noradrenalina nas sinapses dos nervos periféricos.
- A metildopa é a droga de escolha para tratar a hipertensão nas gestantes, demonstrando eficácia, boa tolerância e total segurança em relação ao concepto.
- efeitos adversos: hepatite, cirrose hepática, anemia hemolítica autoimune
(Coombs direto positivo), galactorreia, hipotensão postural etc. A clonidina está associada à boca seca, sedação e disfunção sexual (efeito anticolinérgico) e a sua suspensão abrupta pode causar uma grave e perigosa crise hipertensiva adrenérgica (rebote da clonidina).
