Cardiologie Flashcards
(145 cards)
1
Q
Seuil de chirurgie d’un AAA
De revascularisation myocardique
D’endariectomie de sténose carotidienne
A
Chir AAA des >5.5cm de diamètre ou augmentation >0.5cm/an
Revasc myoc >70%: signif et 50% si tronc commun, voire avant si alt FEVG, ischémie silencieuse ou angor stable (territoire étendu, nécessite de chir à haut risque: chir AAA, faible seuil d’ischémie d’effort)
Sténose carotidienne: Si asymptomatique et >60% ou + fquemment >80%, si espérance de vie> 5ans
2
Q
Délai après le sevrage pour retrouver un risque d’IDM commun à la population non fumeuse
A
3ans
3
Q
Hta et risque CV: dpd PAS ou PAD
A
<55ans: PAS+ PAD
>60 surtout PAS et P pulsée: PAS-PAD
4
Q
Tabac risque Cv majeur?
HTA?
Hypercholestérolémie?
Diabète?
A
Tabac: AOMI: 1er fdr, RR 5
Cardiopathie ischémique 2e fdr, RR 2
80% AVC<45ans fument (essentiel et ++ isolé)
HTA:
RR7: AVC: 85% des AVC sont hypertendus
RR 3: IDM
Hypercholestérolémie:
Maladie coronaire 1er fdr, RR3 (corrélé taux de LDLc)
Diabète: AOMI, maladie coronarienne, AVC
5
Q
Formule d’hypercholestérolémie de Friedwald:
A
CT- HDL- TG/5= LDLc (facteur majeur de l’hypercholestérolémie)
6
Q
Sd métabolique:
A
Périmètre abdo (perivisceral)>94 cm chez l’homme et >80 chez la femme+ 2 critères parmi: TG>1.5 HDL<0.4 Glycémie à jeun>1g/L ou DT2 TA > ou = 130/85
7
Q
Risque Cv global: outil SCORE: risque Cv à 10 ans (pop européenne): selon age, sexe, hypercholestérolémie, tabac, hta
A
Très élevé: Mal Cv documentée: prévention 2ndaire DFG<20: IRC sévère Diabétique + atteinte d’organe cible ou 1fdr majeur (tabac, hta, hypercholestérolémie) SCORE>10%
Élevé: Autres diabétiques Élévation marquée d’un seul fdr DFG<60: IRC modérée 5%
8
Q
ATCD familiaux CV prématurés âges:
A
Femme<65 ans
Homme<55 ans
9
Q
Causes de sus décalage
A
Péricardite, micro voltage, concave et diffus et sous dec PQ
Anévrisme VG, V3-V4 stable
Repol précoce inferolatéral, jeune, noir, sportif
IDM évolutif, territoire coronaire, convexe
Spasme coronaire: convexe, onde T géante
+ myocardite + hyperkaliemie+ Brugada+ et BBG
10
Q
Allongement du QT: risque de Tdp et FV, cause
A
- Bradycardie, BAV 3
- Hypokaliémie
- Hypocalcémie
- Insuffisance coronaire
- Médicament :
Antiarythmique Ia (quinidine) ou III (amiodarone, sotalol)
Neuroleptique (phénothiazine, benzamide)
Erythromycine, spiramycine, triméthoprime ⚠️
Quinolone et dérivés (chloroquine)
Cocaïne au long cours - Syndrome du QT long congénital : QT fluctuant (surdité associée)
- Hypothyroïdie
- Hémorragie méningée
- Hypothermie
11
Q
QT court causes
A
- Digitalique (+ sous ST diffus)
- Hypercalcémie
- Hyperkaliémie
- Acidose
- Hyperthermie
- Syndrome du QT court congénital
12
Q
Péricardite ecg
A
1: microvoltage, sus ST concave diffus, PQ sous décalé
2: QT isoélectrique, ondes P plates
3: négativation des ondes T
4: retour à la normale
13
Q
Signes ECG hyperkaliemie
A
La tête pointue du grand père aplatie le QRS
+ raccourcissement QT, TV, BAV, dysfonction sinusale (hypoexcit)
14
Q
Signes ECG hypokaliémie
A
T’aplatît Hugh Grandt sous cette tornade
+ allongement Qt, TV, FV, torsade de pointe (hyperexcitab)
15
Q
Brugada ECG (homme 40 ans Asie du Sud est, atcd fam mort subite, symptômes au repos/la nuit: syncope, lipothymie, mort subit récupérée Anomalie du canal sodique
A
Sus décalage ST convexe en dôme V1-2, élévation du point J, ondes T neg en V1-V3, BBD
16
Q
Explo Brugada
A
Exploration électrophysiologique endocavitaire: déclenchement de TV
Test à l’ajmaline pour déclencher un aspect ecg typique si atypique ou dépistage familial
—> DAI en cas d’aspect typique de symptômes ou d’atcd familiaux de mort subite
17
Q
WPW: faisceau accessoire ectopique: de Kent, auriculo- ventriculaire (D ou G): asympto ou palpitation (crise de tachycardie paroxystique: jonctionelle: orthostatique ou antidromique, mort subite sur FA (+fq) avec conduction du fsx accessoire ou FV: ECG
A
Onde delta ( pre excitation par le fsx access: empâtement du qrs) de valeur localisatrice: par de l’onde delta neg vers l’onde delta positive Raccourcissement du PR<120s
18
Q
WPW: exploration
A
Exploration électron physiologique endocavitaire:
Accélération du rythme auriculaire: risque de déclenchement de FA (vulnérab auriculaire) et détermination de la période réfractaire (disp de la conduction du rythme > fsx de Kent) : à risque de FV si <250ms
19
Q
Ttt WPW
A
Ablation du fsx par radiofréquence si symptomatique
Si FA avec conduction antérograde: éviter les inhibiteurs du NAV: digitaliques, bêta bloquants, Vérapamil … car favorisent le circuit par le fsx accessoire en 1:1
—> antiarythmique classe Ic ou IV ou amiodarone IV
CEE si mauvaise tolérance HD ou échec du ttt médical
20
Q
Triade favorisant les torsades de pointe:
A
Bradycardie
Hypokaliémie
HypoMg
—>Allongement du QT par inhibition des canaux potassiques
21
Q
Effet des stabilisateurs de membranes et étio médicamenteuses
A
Allongement QT et PR, aplatissement des ondes P, tdr: torsade de pointe, Tv
Médicaments: bêta bloquant, tricycliques , chloroquine
22
Q
Cause du microvoltage
A
- Épanchement imp (pas la péricardite sèche en elle même: si épanch: microvoltage)
- Amylose cardiaque
- Hypothyroïdie
- Tamponnade
- Obésité
23
Q
Eréthysme ou névrose cardiaque
A
Palpitation et crainte irraisonné de mort subite
Examens cliniques et paracliniques normaux (ECG per critique), sans pathologie cardiaque ou extra cardiaque
Diagnostic d’élimination souvent chez patient anxieux/dépressif, avis psychiatrique conseillé
24
Q
Facteurs favorisant à rechercher devant palpitations:
A
Adrénergique: stress, effort
Tachy jonctionnel: changement de position
Vagal: post prandial, nocturne
25
Anomalies ecg faisant suspecter un trouble du rythme: ES
ESA: FA, flutter, tachy atriale
ESV: craindre FV
26
Éléments: TV jusqu’à preuve du contraire
- Tachy régulière QRS larges
| - Palpitation contexte de cardiopathie
27
Manœuvre vagale ou médicamenteuse (vagomimétique: adénosine 5-triphosphate: ATP) pour recherche d’étiologie sur une tachy à QRS fin donc d’origine supra ventriculaire: obj création d’un BAV, effet?
CI ago5 triphosphate?
Réduction d’une tachy jonction elle vs ralentissement simple d’une tachy auriculaire: FA- Flutter- tachsinusale
Ci vagomimetique: asthme, hypotension
28
ESA: PP’ pas du noeud sinusale), QRS fins sauf si très prema (pdt période réfractaire), suivie d’un repos compensateur
Mono-polymorphe, doublet - triplet si à la suite et comment appeler ça si 1 P+ QRS + 1P+ QRS + 1P’ en continue ?
Trigéminé!
| Dd: BAV mais PP constant
29
Cause générale des ESA: causes sous jacente ++ si palpitations
Cause pathologies:
Générales: alcoolisation, hyperthyroïdie, SAOS, grossesse, troubles hydroelectolytique, patho pulm (neoplasie, pneumopathie), anxiété, dépression, électrocution
Obésité/diabète/ hta: recherche de Fa++ souvent associé > Holter ECG
30
Fq atriale en cas de flutter (typique: antihoraire neg en terr inf et positif en V1-V2, pas de retour ligne isoélectrique), passage en 1:2 ou 1:3 ou1:1, fdr de passage en 1:1?
WPW et antiarythmique de classe I
31
Pec flutter (id FA)
Antico+ antiarythmique (risque emboliques)
Ablation de flutter (90% eff) si: commun et échec des antiarythmique (parfois d’emblée) et d’emblée si atypique (mal atriale congénitale) après mapping du flux électrique
Arrêt antiarythmique possible après +/- antico après 1mois post ablation
Ablation: sous AG et en absenc de thrombus (3 sem antico ou ETO)
⚠️40-50% coexistence Fa
32
Différence FA-Flutter physiopath
FA: multiple micros circuits de rentrée (désorganisé, irrégulier, 400-500 bpm)vs Flutter: macro circuit (150bpm si filtration 1:2, sinon 300bpm)
33
Tachycardie sinusale= auriculaire ?
Non auriculaire: physio ++ ou asso Fa (diabétique obésité et hta) et sinusal> foyer d’automatisme auriculaire coffant le neuf sinusal 120-200bpm (selon filtre) de morpho non sinusal
—> memes risques et pec que la Fa
34
Tachy jonctionnelle: maladie de Bouvaret (principale cause de palpitation du sujet jeune sans cardiopathie)
TRIN ou pr faisceau accessoire (WPW)
Onde P visible sur ST ++ si WPW, QRS fins (sauf WPW sens antihoraire+ rare: antérograde), possible pré excitation ventriculaire visible (onde delta: pas si uniquement rétrograde) sur WPW
Caractéristiques de la palpitation? Ne
Début et fin brutale ++ dec par le changement de position et crise polyuriqur post crise de palpitation
+/- explo endocav et manœuvre vagale —> ablation fsx access si WPW et si TRIN: sotalol/bêta bloquant/verapamil en 1 et si échec ablation de la voie lente(95%)
35
Délai TV soutenue ? Et cb ESV à la suite pour parler de TV?
>30 secondes
| 4ESV à la suite: TV
36
Critère de gravité des ESV: RR’
Fréquentes, polymorphes, en salve/répétées, phénomène R/T: ESV à prox du sommet de l’onde T (vulnerab—>FA), apparaissant/s’aggravant à l’effort
—> risque de TV et de FV
Asympto et sans critère de gravité: abstension
Symptô sans crit: antiarythmique (Ic en 1) ou amiodarone (en 1si >75ans
Sympto et critère de gravité: bêta bloquant +/- amiodarone
37
ECG TV x5 caractéristiques:
- Tachy>120 a QRS larges (au - 3 QRS à la suite)
- Concordance: QRS négatif ou positif entièrement de V1-6
- Complexe de capture: QRS normal précède d’onde P ou de fusion: mixe QRS de Tv et normal: signe la TV
- Déviation axiale extrême en avR
- Dissociation auriculo ventriculaire: ondes P régulières, rythme + lent, dissociées et indépendantes des QRS
38
RIVA
Rythme idiopathique ventriculaire accéleré
Aspect de Tv lente<120, sans risque de Tv ou de FV, bien tolérée
Post reperf du myocarde ++
39
Ttt TV
Cœur sain: Tv bénigne: Verapamil, ‘puis’ antiarythmique Ic
Cardiopathie ischémique sans altération du VG: bêta bloquant +/- amiodarone (id ESV avec signes de gravité)
DAI si persistant / TA soutenue sympto mal tolérée, avec cardiopathie
Ou sans cardio avec échec ttt et ablation
Ou syncope de cause inconnue avec TV soutenue ou FV déclenchanle sur cardiopathie
ICchronique: éplérénone+ IEC+ bêta bloquant +/- amiodarone
DAI en prev secondaire post ACRR sur Tv/FV
Ou si FEVG<35%+ NYHA 2-3 malgré 3 mois de ttt
40
TV bénigne:
Retard gauche donc > VD?
Retard droit donc > VG?
Cardiopathie de Gallavardin
| Cardiopathie de Belhassen
41
Exam complémentaire si ESV/TV
Si origine VD: DAVD
| VG: toute cardiopathie et ++ ischémique donc: ETT, test d’ischémie voire coronarographie d’emblée
42
Antiarythmique du NAV
Verapamil, digitalique, Bêta bloquant: contre indiqué si WPW, ou si CMH
Demie dose si >75 ans ou insuff rénale !
43
FA dans un contexte de WPW à conduction antérograde (antihoraire+ rare): risque de FV: quelle prise en charge
CI antiarythmique du NAV (Verapamil, digitalique et Bêta bloquant)
Antiarythmique classe I ou IV ou Amiodarone
Si échec du ttt médicamenteux ou mauvaise tolérance HD: CEE
44
Tdp: TV polymorphe avec QRS de part et d’autre de la ligne isoélectrique (positifs et neg de Va-V6: pas de concordance), dans quelles circonstances ?
Quasi syst allongement QT
(HypoMg, hypoK, bradycardie ou iatrogène: quinine, tricycliques, antihistaminique, tamoxifène, antiarythmique, sd du qt congenital> mut canaux potassique ou ionique (surdité de perception)).
45
QT long valeurs
>450 chez l’homme>460 chez la femme
46
Pec torsade de pointe
Hospit en urgence en USIC
Stop ttt favorisants, sulfate de Mg et chlorure de K+ (même sans hypok)
Isoprénaline pour maintien rythme >90bpm, et SEES dès que possible
CEE si passage en FV (arrêt sous 4-8sec)
47
DAI composition et différentes formes:
1 boîtier qui analyse, enregistre et détecte les tdr ventriculaires (TV 150-200: ATP: stimulation ventriculaire anti tachycardie + rapide que la Tv, CEE si >200 ou FV ou si échec de ATP) , 1 sonde: ECG et CEE
Simple chambre: VD
Double VD+OD
Triple VD+ OD + paroi latérale du VG (def+ resynchro)
Tous les DAI ont une fonction pacemaker en cas de besoin
48
Dissection aortique aorte ascendante vs descendante dans les conséquences
Ascendante: IA, risque de tamponnade par hemopericarde ou de choc (compression; vrai chenal par le faux
Descendante: hypoperph organes abdo: IRA, ischémie mésentérique
49
DA: classif de Bakey ou Daily stanfordt
De Bakey: 1: aorte ascendante à APRÈS l’artère sous clavière G
2: aorte ascendante à avant le TABC
3: APRÈS l’artère sous clavier G à l’aorte descendante et au delà
Daily stanfordt: A: touché l’aorte ascendante vs B: ne touche pas l’aorte ascendante
++ douleur et poussée tensionelle associée
20% DA type A: dissection coronaire avec IDM
20% asymétrie de pouls ++ abolis, ++ asymétrie tensionelle
50% IA
50
Qu’est ce qu’est l’anysosphygmie et vers quoi cela nous oriente?
Asymétrie tension elle aux Ms >20mmHg
| ++ dans la dissection aortique type A de Daily Stanford: touchant l’aorte ascendante
51
Bilan de première intention de la dissection aortique
Instabilité HD: ETT+ ETO d’emblée au bloc opératoire ou TDM
Stable:
Faible proba: ETT+ RP+ Ddimere si 1 anormal: ETO ou TDM ou AngioIRM
Forte proba: ETT+ETO au bloc opératoire ou TDM
52
Ttt dissection aortique:
Urgence tensionelle: bêta bloquant en absence de choc ou anti calcique si choc (ou bêta bloquant si insuff) avec obj PAS: 100-120mmHg
Antalgique pallier 3 d’emblée: morphine
CI antico en aiguë: risque de rupture
Type A: sous CEC chir en urgence fermeture orifice d’entrée faux chenal et greffon prothétique +/- valvuloplastie aortique +/- réimplantation coronaire
Type B: ttt médical et obj PAS<12/8
Et si >45mm ou ischémie viscérale: cathétérisme interventionnel: stent (endo prothèse), fenestration aortique endovasculaire
53
Ecg péricardite: tétrade de Holzmann
1: 1er jour: sus def ST concave et diffus, souple
2: 24-48h: normalisation et aplatissement ondes T
3: 1 semaine: négativation ondes T
4: 1 mois: retour à la ligne iso électrique
Attention concerne toutes les dérivations sauf avR et V1
54
Péricardite récidivante (20-30% cause virale ++ 3 mois a 3ans): ttt?
Prolonge et progressivement dégressif, Colchicine
55
Critères hospit de la péricardite?
Complication d’emblée: tamponnade, restriction, récidivant
Cause spécifique suspectée
1 critère majeur d’évolution pronostic, à discuter si critère mineur
```
Critère majeur d’évolution défavorable:
Fièvre >38°
Évolution depuis plusieurs jours/semaines avec début subaigüe
Résistance aux AINS>7j
Épanchement >20mm ou tamponnade
```
```
Critères mineurs:
Myocardite associée
Post traumatique
Sous anticoagulants
ID
```
56
Ttt de la péricardite bénigne aiguë
Antalgiqe vs douleur tho
Repos, arrêt de l’exercice physique jusqu’à crp, ett et ecg neg
-Aspirine (AINS, indométacine, ibuprofène) 4-8 sem avec dégression progressive après 4-8 sem et pleine dose 1-2 semaines, et ++ après ETT montrant l’absence d’épanchement
+ protecteur gastrique
Colchicine systématique 3 mois avec pour la dernière semaine ttt 1j/2
EI: diarrhee: baisse des posos
Surdosage: cytopénie, paralysie, alopécie, att rénale et convulsions
1/2 dose si dfg<35, >70ans ou <70kg
CI si IHC ou IRC sévère
Surveillance stricte: créat, transaminases, CPK, nfs
Suivi 1sem, 1 mois 3, et 6 mois
Cortico si échec de ttt, en + de la biothérapie
57
Facteurs prédisposants à la FA
```
Obésité: +30% /5kg/m2
Age (10% à 80ans vs 1% à 60 ans)
Diabète
Tabac
OH
SAS
Hyperthyroïdie
Sports de grande endurance (marathon)
```
58
Facteurs déclenchants la Fa
```
HypoMg
HypoK
Hypovolémie
Électrisation
Fièvre
Oh
CO
Substances illicites (amphétamines, cocaine)
Privation de sommeil
Réaction vagale (système végétatif) ou adrénergique
```
59
Causes de FA par ordre décroissant:
```
HTA (++ avec HVG)
Valvulopathies (mitrale ++ et RM>IM, parfois aortique/ tricuspide/ sur prothèse (risque de FA et d’AVC sur Fa++)
Patho respi: EP, SAS, cœur pulm chronique, pneumopathies Inf,
Cardiopathies
Sca (séquelles ou si IVG résiduelle)
Hyperthyroïdie (cardiothyreose)
Péricardite
Post chir cardiaque 30% (pontage, remplacement valvulaire)
Cardio congenitale (CIA)
Pheochromo
IRs
Myocardite, tumeur OG/OD
```
60
CHA2DS2 VASc
```
Congestion: IC clinique ou FEVG<40%
HTA traitée ou non et équilibrée ou non
A>75ans +2
Diabète
Strocke +2
```
Vasculaire: athérosclérose (Aomi, idm,..)
Âge 64-74
Sexe cat: femme
61
Complications de la fa
Risque embolique (indic antico ssi valvulaire ou non valvulaire avec cha2ds2 vasc >3 et +/-2 (selon has bleed, abc)
Cardiomyopathie dilatée +/- réversible
Insuffisance cardiaque
Recidive de FA: Sous antiarythmique 30 a 60% de récidive —> fa permanente sous 3ans en moyenne
62
Risque hémorragique sous antico seuil inr signif?
Risque hémorragique sous antico signif à partir de INR>4
| Risque hémorragique eval par le score HAS- BLED: risque imp si >3
63
Score HAS BLED (risque de saignement sous antico ex Fa non valvulaire, chads vasc =2): haut risque si >3
Hta non contrôlée (PAS>160)
Anomalie hépatique (transa>3, bili>2, cirrhose) ou rénale (creat>200)
Strocke (atcd avc)
Bleeding (atcd/prédisposition)
Lability (INR): <60% dans la cible
Elderly>60ans
Drugs (OH, ains, aap)
64
CI absolue aux antico (formelle et permanente après avis comite pluridisciplinaire) + fa non valvulaire à risque élevé: chads vasc>4, comment traiter le risque embolique ?
Fermeture de l’auriculaire gauche par voie percutanée: catétherisme trans septale puis antico 6semaines (si ci non absolue) et aap au long cours
65
Citez 2 Classes AOD et exemples AVK (avec cible générale et pour valve mécanique mitrale ou valve a disque)
Anti Xa -xaban// anti IIa: dabigatran
Ci: IHC sévère, DFG<30, saignement évolutif
AVK: coumadine, fluindione (ne plus introduire risque immuno allergique renal)
INR cible 2-3 et 3-4.5 ssi prothèse mécanique valvulaire mitrale ou valve a disque
66
Fdr d’échec de la CEE (ttt première intention si sujet jeune, après ttt de la cause, si symptomatique ou resp IC)
>6mois (ancienne), atcd d’échec de cardioversion, absence de ttt préalable par antiarythmique classe I ou IV, FA récidivante, OG dilatée >50-60mm
Antico poursuivie 4 sem au moins
67
EI amiodarone (antiarythm III)
Thyroïde
Photosensibilisant
Dépôts cornéens
68
Antiarythmique avec composante bêta bloquant ?
| Quelle indication?
Sotalol (III), propafénone (Ic)
| Pour FA adrénergique
69
Ablation des circuits de micro reentrée dans la FA, indications.
Cautérisation des veine pulmonaire par radiofréquence (abouchement dans OG)
FA avec échec de cardioversion 2reprise) et échec d’au moins 1 antiarythmique, et invalidante
D’emblée si sujet jeune avec Fa parox récurrente symptomatique sur cœur sain
70
Inhibiteurs calciques bradycardisant ? (X2) ex dans la Fa acceptée pour ralentir avec leur sain avec Ci aux bêta bloquants
Vérapamil
| Diltiazem
71
Bêta bloquants de l’insuffisant cardiaque (FEVG<40%): (x2)
CARVÉDILOL
| BISOPROLOL
72
Ralentissement de la FA indication, TTT et que faire si échec ?
Si >75-80ans, FA>2 mois, échec de cardioversion électrique ou médicamenteuse, OG>55mm ou RM serré, Ci antiarythmique
Cœur sain: bêta bloquant ou IC bradycardisant si Ci bêta bloquant ou digoxine
IC FeVg<40%: bêta bloquant (carvedilol ou biso), ou digitaline (1inj IV/8h) puis relai Po
Si échec: asso de ttt et dernier recours amiodarone
Si échec: ablation du NAV (BAV complet) APRÈS la pose de pacemaker
73
1ère cause de FA et physiopath ?
HTA par dilatation de l’oreillette gauche: micro circuits de reentrée
74
Diagnostic d’HVG -ECG // -ETT
ECG: Sokolow>35mm
ETT: VG>125g/m^2 (homme) et >100 (femme)
75
Quelle classification pour la maladie oculaire de l’hta? Décrire les 4 stades
Classif de Kirkendall (stades 3 t 4: risque Cv
1: rétrécissement artériolaire focal ou diffus
2: signe du croisement
3: exsudat cotonneux, hémorragies
4: oedeme papillaire
76
Antihypertenseur CI
Lequel à une faible efficacité dans la réduction des AVC?
Quelle association est à risque de diabète ?
Diurétique thiazidique: Ci absolue en cas de goutte et relative si grossesse, intolérance au glucose, sd métabolique,
IEC/ARA 2: grossesse, angioedème bradykinique, hyperkaliemie, sténose bilatérale des artere rénales (absolue)
IC bradycardisant: BAV2/3, IC (absolue)
Bêta bloquant: BAV2/3, asthme (absolue), relative: bpco, aomi, sd métabolique et intolérance au glucose
Bêta bloquant: faible efficacité dans la réduction du risque d’AVC
Asso diurétique thiazidique et bêta bloquant à risque de dev un diabète
77
Adénome de conn, hyperplasie bilatérale des surrénales, quels exams paraclinique et quels ttt?
Tdm/irm surrenalienne: adénome >1cm hypo dense et contours fins: adénome ou incidentalome
Scinti iodo cholesterol après freinage à la dexa: hyperfixation unilat si adénome, pas de fix si hyperplasie
Tests dynamiques: injection de sérum salé isotonique, orthostatisme
Freinage de sécrétion d’aldosterone si hyperplasie, pas d’effet si adénome
Si hyperplasie ou Ci à la surrenalectomie ou scanner normal: spironolactone +/- amiloride (épargneur du K+) +/- asso IC
Si <55ans, <10ans d’évolution de l’hta et sans CI: normalisation de la Ta par spironolactone et cathétérisme des veines rénales: asymétrie de sécrétion —> surrenalectomie (guérison 1/3, amelio contrôle 1/3)
78
Ttt sténose de l’artère rénale:
RHD, statines, Aspirine, anti hypertenseurs
Revascularisation angioplastie: si hta<10 ans, résistante, sténose significative ou ir importante
—> angioplastie seule si dysplasie fibromusculaire ou endoprothese si atheromateuse
79
Phéochromocytome: paraclinique et traitements
Écho/IRM/TDM surrenalienne: tumeur ronde unique 5cm 90% et loc ectopiques, médullaire surrénale ou paragangliome (sous diaph/médiastinaux)
Scinti mibg: loc secondaire
R att associées (10% hereditaire: NEM2, VHL, Neurofibromatose de Recklinghausen (T1), paragangliomes familiaux…
Test urinaire metanephrine ou catéchumènes ++ dans les 3h post crise. Si augmentation modéré test de stimulation au glucagon ou de frein action à la clonidine
Ttt: surrenalectomie post ttt alpha et bêta bloquants (pas bêta bloquants seuls)t surv à long terme annuelle (R de récidive)
80
Eval sur SRAA: ttt neutres quels sont ils ?
Arrêt bêta bloquant, IEC/ARA II et diurétiques >2semaines
Anti aldostérone et inhibiteurs directs de la renine depuis > 6 semaines
A distance 6-8semaines d’une grossesse, d’un allaitement, d’un ttt par oestroprogestatifs
Ttt autorisés: alpha bloquants, antihypertenseurs centraux, IC dihydropyridine
Régime normosodé (6-9) depuis 3 j
81
Médicament diminuant l’efficacité des anti-hypertenseurs
Pansements gastriques et AINS
82
Urgence hypertensive pec
Alpha bloquant IV (euressyl) ou IC (nicardipine Iv): Ci si IC
Obj -25% en 2h et obj <16/11 en 2-6h (risque hypoT et ischémie viscérale)
Dérivés nitrés si OAP ou SCA
Alpha + beta bloquant si pheochromo
Diurétique si OAP mais le reste du temps: CI: peut aggraver l’hta
83
Ttt de l’ICA
-Furosemide IV (Diu de l’anse) pour diurese 2500-3000/24h: diurétique et vasoD veineux
+/- diurétique thiazidique ouspironolactone
-Dérive nitré (sublinguale ou peau buccal en test—> risordan IV): vasoD, hypotenseur, obj -10 mmHg PAM et dim symptômes, baiss re et post charge
-VNI en PP: CPAP ou BI PAP voir intubation (90%: obj)
-inotrope (dobu voir levosimendan si choc cardio ou insuff ttt med)
Morphine, antico, et bêta bloquant et iec a intro après la dysfonction ventriculaire (baisser e d’osés en aiguë d et bloquant voire arrêt si choc ou oap massif)
Remplissage G5, oxygène, régime sans sel, position semi assise
84
Caractéristique de l’échappement du NAV
40-50bpm, ondes T neg en inférieur
85
BBG ou BBD a l’ECG que doit on évoquer ?
BBG: cardiopathie sous jacente, jamais bénin: cardiopathie hypertensive ++, dégénératif, IDM
BBD: variante de la normale (bénin), patho pulm: EP, cœur pulmonaire aiguë ou chronique, cardiopathie congénitale du VD
86
Médicaments —> bloc infra nodal
| —> bloc nodal
Bloc infra nodal: Imipraminique (ADTC) ou antiarythmique I —> BBD- BBG
Bloc nodal: amiodarone, antiarythmique, bêta bloquant, IC bradycardisant, digitalique
87
Angor stable, classif CCS
I: activité très peu limitée: effort très prolongé, soutenue, abrupte
II: limitation discrète: marche rapide ou en cote ou montée rapide d’escalier, ++ par temps froid, émotion, post prandial ou au réveil
III: act vie quot limitée: douleur pour marche à plat 100-200m ou montée lente des escaliers
IV: angor au moindre effort/repos
88
```
Imagerie de stress:
Mimer un effort si impossible ou sous max:
En scinti:
En écho de stress:
En irm de stress:
```
Scinti: Persantine: dipyridamol (vasoD dès coronaires saines): étude de perfusion
Écho: d’obit mine: étude de la correction
IRM: les 2
89
Signe ECG évocateur de:
Ischémie sous endocardique vs sous épicardique
Lésion sous endo vs sous épi
Ischémie: onde T négative si sous épi, et ample et positive si sous endo.
Lésion: sus ST si sous épi et sous ST si sous endo
90
Loi de Laplace Tension pariétale —> conso 02 du ❤️: (en + de la FC et de l’ionotopisme: force de contraction)
Tension pariétale= Diamètre x Post charge /2x épaisseur
91
Terrains suer avc spasmes coronaires: (ischémie transit souvent sévère) et spé de la douleur, et risques
- terrain atheromateuse: sténose préexistante intermédiaire (30-60%)
- coronaires saines: Prinzmetal, sujet jeune ++ autressymptômes vasospastiques ex Raynaud, ++ augmenté par le tabac
- processus athéro-thrombotique plaquettaire post SCA
Douleur ++>10 min, au repos en deuxième partie de nuit, à la récup d’un effort important ++ Prinzmetal, lors d’un effort particulier (au froid, stress, act sexuelle, statique) ++ sur sténose préex
Voir tabac cocaine, dyskaliemie, hyperventilation
—> risque BAV, TV, FV, mort subite
92
Ttt spasmes coronaires
Double IC: Verapamil (ou nicorandil)+ nifédipine
| CI bêta bloquant: favorise le spasme, absolue si Prinzmetal
93
Classif timi commen est elle obtenue et que prend elle en compte ?
Coronarographie selon le flux coronaire et la sténose 0: occlusion compète, à 3: normal
94
SCA: sans sus dec: angor instable ou SCA NSTEMI ST- tropo+
Quel type d’occlusion ?
IDM ST- quel type de lésion?
```
Partielle et embolisation distale (capillaire)
Idm donc (micro)nécrose irréversible mais sous endocardique, sans onde Q de nécrose, non détectable par les techniques d’imagerie cardiaque
```
95
IDM: symptômes (clinique, anatomique, biologique, ecg, ett, irm): simple
Clinique: SCA
Anatomiquement: foyer de nécrose
Biologiquement: troponine (attention si >1g de nécrose mais pas tjrs secondaire à une rupture de plaque)
ECG: onde Q de nécrose systématisée
ETT: akinésie (hyperkinésie des autres territoires transitoire)(+/- réversible à la reperf, sinon dilatation et baisse de la FEVG—> ICC))
IRM: cicatrice fibrotique
96
Classification de l’IDM
1: spontané (ST+ ou -)
2: fonctionnel, secondaire à un déséquilibre entre les apports et les besoins (ex hypovolémie, tachy, anémie, hypoT)
3: avec décès au décours avant le dosage de la tropo
4: survenant au décours de l’intervention percutanée
5: au décours d’un pontage
97
Marqueurs cardiaques (x5)
```
Troponines
CPK-MB: contusion musculaire, rhabdomyolyse
Myoglobine (le + précoce)
LDH1
Transaminases SGOT
```
98
Score prono SCA:
GRACE (TIMI): risque de décès ou d’idm intra hospitalier ou ultérieur
CRUSADE: risque hémorragique sous AAP
99
Indications AAP inhibiteur P2Y12:
Clopidogrel que si bas risque ou si CI aux autres (ou pour la thrombolyse)
Prasugrel: haut risque, Ci avant la coro, <60kg,<75ans , atcd AVC, AIT ou cirrhose
Ticagrelor: haut risque, CI si atcd avc hémorragique, anticoagulants
100
Symptômes possibles dan l’IDM inférieur
Nausées, vomissements, epigastralgies
101
Délai apparition:
Onde de pardee (>1mm en frontal et >2mm en précordial)
Onde T neg
Onde Q de nécrose
- 1ères heures et disparaît en moins de 3 sem (sinon: anévrisme ventriculaire)
- dès le deuxième jour, persistance variable
- H6-H12, persiste ++ à titre de séquelle, >40ms, >1mm et >1/3 du QRS
102
Particularité IDM inférieur
Triade: hypotension , turgescence et champs pulmonaire libres
FA fq, rapidement réduite
Ci aux vasodilatateurs
103
Stade de Kilipp
1: absence crépitants
2: crépitant ne dépassant par la moitié du champs pulmonaire
3: OAP: crépitants dépassant + galop ausculta toute
4: choc cardiogenique
104
Idm inférieur
Idm antérieure
Tdr majoritairement associé ?
Inférieur: tissus nodal, transitoire: BAV1 et 2 Mobitz1: atropine
Antérieur: att coro G: infra hissienne: 2 Mobitz 2 ou 3: atropine ou isoprénaline puis SEES
105
IC à bas débit (4)
| IC sans atteinte du VG (1)
Bas débit• anémie chronique/ hyperthyroïdie/ carence B1-thiamine: Béri béri/ FAV peuvent évoluer vers IC à bas débit ⚠️
IC a VG non altéré: RM (non systématique)
106
Seuils BNP- Nt proBNP (très peu probable/très probable)
BNP<100 et nt pro BNP<300 peu probable (dyspnee aiguë)
<25 et <125 élimine (dyspnee chronique)
>300 et >450: très pbablement d’origine cardiaque
>900 si entre 50 et 75 ans et >1800 si >75ans
107
Principe du TAVI
Implantation d’une valve aortique percutanée (ex Ra) san retrait de la valve native
108
Indication de chir dans l’IA (hors aiguë sympto, chronique sévère sympto ou asympto mais avec FEVG<50% et DTSVG>50 ou DTDVG>70, et hors grade 3-4 chronique sympto avec indic chir cardiaque autre ou si EI mal toléré/gérée), ou si AAA:
>55mm
>50 et marphan ou bicusp et fdr de rupture
>45: marphan et fdr de rupture
Fdr: atcd perso ou fam, hta, >3mm d progression par an, IA ou IM severe ou désir de grossesse
109
IA: ttt médical en attente de chir et asymptomatique ou sympto et recusé:
Bêta bloquant ssi dilatation de l’aorte (CI si ia severe), syst si marphan
Diurétique si signes congestif (+ régime) EN attente de chir seulement
Pas d’iec en ttt de fond
110
Chir AAA indications:
```
si sympto (embolie ou rupture)
Asymptomatique mais >50-55mm/ croissance rapide/complications, si <50-55: surv écho tous les 6mois si >45 et sinon tous les ans, chir possible <50mm chez la femme
```
111
Sd de Leriche
Thrombose progressive de l’axe aorto-iliaque ++ (oblitération complète du carrefour aortique) dans AAA/ maladie atheromateuse: douleurs fessières bilatérale, claudication intermittente à la marche, fatigabilité a la marche, impuissance, abolition des 2 pouls fémoraux
112
Indication opératoire anévrisme de l’aorte thoracique
Classif:
1: aorte descendante en totalité et aorte abdo haute
2: aorte descendante en totalité et aorte sus inter et sous renale
3: partie basse de l’aorte descendante et aorte abdo
4: partie haute de l’aorte abdominale
>55-60mm, croissance >1cm/an, marphan, rupture, anévrisme infectieux, sacciforme (10%), disséquant >40mm
113
Paraclinique AAA
ATA
Apoplité
Artériopathie digestive
AAA: écho Doppler abdo, puis TDM AP, voire TAP pour bilan extension
ATA: RP+ angioscanner panaortique+ artériographie médullaire
A poplité: écho Doppler artériel, angioscanner/ AngioIRM, artériographie des MI
Devant angor mésentérique: écho Doppler (TC cœliaque et artere mésentérique + AAA) et angioscanner (ou irm)
114
Indication chirurgicale anévrisme poplité
Symptomatique: ischémie (exclu chir et pontage), thrombose (revasc par thrombolyse IS), rupture, si asympto+ >20mm, ou thrombus pariétal —> exclusion pontage ou mise à plat-greffe avec veine saphène inversée ++
115
Indication chir de l’IM
Aiguë mal tolérée
Chronique sévère (grade III-IV (SOR> 30mm et VR> 20ml)) symptomatique ou asymptomatique + PAPS>50mmHg au repos, FEVG<60%, ou DTSVG>40 et rupture de cordage ou >45mm, ou FA ou diamètre auriculaire G>60
116
6 P du diagnostic d’ischémie aiguë de membre
```
Pulselesness
Palor
Pain
Paralysia
Paresthesia
Perishing cold
```
117
Critère de R de décès de l’EP
Choc: PAS<90 ou -40mmHg depuis >15min
SPESI: 11-10-9-8+ KC, IC et insuff respi chronique
FC>110bpm, PAS<100mmHg, Sat<90%, âge >80
Si >1: risque de mortalité élevé
Biomarqueurs: Nt pro BNP, BNP, tropo I et T
Dysfonction VD: PAPs augmentee, VD/VG>0.9, hypokinesie
—> 4 stade: faible: spesi=0, intermédiaire: SPESI=1, intermédiaire faible si marqueurs élevés OU dysfonction VD OU aucun des 2, intermédiaire élevé si dysfonction+ bio marqueurs et EP grave (risque élevé) si choc hémodynamique
118
Score de wells (score explicite pré test)
```
Cancer actif
Chirurgie ou immob <4semaines
Hemoptysie
Atcd ep/tvp
Tvp symptomes
```
Diagnostic alternatif - probable
100 FC>100bpm
119
Seuil des D dimeres et Se/Sp:
D dimères: <500 avant 50ans: exclut si proba pré test non forte (bonne sensibilité)
Mais n’affirme par si positif (mauvaise spécificité)
>50ans: doit être <10x âge
120
Écho Doppler de confirmation post susp TVP neg a J7: systématique ?
Pas si proba clinique non forte initialement (pas si D dimères dosés)
121
Fondaparinux/hbpm vs hnf: avantages inconvénients
Avantages: HBPM/ fondaparinux: pas de surveillance biologique, moins de risque de thrombopénie induite par l’hépatite, dose adaptée au poids
Inconvénient: CI si DFG<30, pas d’antidote
—> HNF dans l’EP avec dosage adapté au TCA: obj 1.5-2.5, suivi plaquettes 2/ semaines, antidote: sulfate de protamine
Indications: EP à haut risque, DFG<30
122
Relai Héparines et AVK (warfarine) dans l’EP:
Commencer les 2 en même temps, au moins 5 jours de chevauchement et 2 INR entre 2 e5 3 (tca sous hnf: 1.5-2.5)
123
Fdr de saignements sous AVK
```
AVC
Âge >75 ans
Diabète
Atcd d’hémorragie digestif
IRC
OH chronique
Sous antiagrégant plaquettaire
INR labile
Polymorphisme du cytochrome P450 (augmente dosages)
```
124
AOD lesquels sont remboursés, quels EI et interaction médicamenteuse?
Rivaroxaban et apixaban: 2 seuls remboursés
CI: grossesse, allaitement, dfg <30
Interaction médicamenteuse: (Cyt 3A4, P glycoprotéine P)
Macrolide, rifampicine, antiépileptique, phénobarbital, antirétroviraux, quinines, azolés
(- nbeuses que sous avk)
125
Indications du filtre cave
| Fibrinolyse dans l’EP indication et 3 différentes alternatives (médicaments)
Ci antico absolue: hématome intra crânien
Relative: transitoire hémorragie grave active traitable: UGD
Post embolectomie chirurgicale (haut risque et Ci absolue (seule: hémorragie intra crânienne) ou échec de thrombolyse)
Récidive d’ep sous traitement anticoagulant
Alteplase, urokinase, streptokinase
1ère intention dans l’Ep à haut risque (massive)
2ème intention: Ep risque intermédiaire: si aggravation
126
Ttt ep
Grave: HNF curatif sans relai précoce avk, + thrombolyse
Si échec ou Ci : embolectomie +/- filtre cave
Intermédiaire haut: USC: HBPM en 1 (relai 48-72h si amelio pour avk) ou HNF (pas AOD)
Fibrinolyse si aggravation
Intermédiaire bas HBPM/fondaparinux avec relai précoce avk ou AOD d’emblée, hospit 5-10j
127
Durée de ttt antico ep
Court 3-6 mois si risque hémorragique élevé. Si 1er episode (non grave ou intermed élevé) d’EP ou de TVP prox avec facteur majeur transitoire ou non provoqué <50 ans
Non limité (risque hémorragique modéré ou faible) 1er episode non provoqué grave ou intermédiaire élevé, ou si récidivant non provoqué, ou sur fdr majeur persistant
Non déterminé: 1er episode >50 ans non provoqué
128
Bilan de coagulation complet post tvp (3mois)
Def protéine C et S (pas sous avk: vit K dép)
Antithombine III (sans AOD ou heparine): ok sous avk
Mut G20210A de la prothrombine
Mut du facteur V de Leiden
Ac anticardiolipine (sans anticoagulants)
Anticoagulants lupiques
Ac B2GP1
129
Antico préventif indications (HNF, HBMP, fondaparinux dos reventive (ou bas de contention si Ci)
Chir
Med
Chir modéré (chir générale et homme >40 ans sans fdr) ou majeure (>40 + fdr, chir de hanche ou de genou, carcinologique, ou anomalie de coagulation, atcd tvp/ep >40ans): hnf, hbpm ou fondaparinux dose préventive
Médical: Post AVC ischémique, IDM, IC ou respi aiguë
Affection rhumato/ maladie inflammatoire intestinale/ infection+ fdr (>75 ans, obésité, oestroprogestatifs, varices⚠️, atcd mtev, cancer, IC ou respi chronique
130
Varice:
Dilatation permanente et pathologique >3mm d’une veine superficielle (+ reflux) > anom de la paroi et incontinence valvulaire
131
Réseau veineux superficiel: grande veine saphène (interne) et petite (externe)
Profond: satellite des artères (2 veines pour une artère)
Pourcentage du drainage par réseau et nom des anastomoses•
10% de drainage pour les veines superficielles
90 pour le réseau profond
Anastomoses entre veine saphènes: veines communicantes
Entre réseau profond et superficiel: veines perforantes
132
Manœuvre incontinence valvulaire
Signe du flot allongé onde de pression en distal (prox de la veine) et la ressentie en profilai de jambe (bon positionnement)
Puis signe de Swarz: idem mais debout et sens inverse, si onde rétrograde perçue: incontinence
Manœuvre de Tredelenbourg: jambes surélevés et garrot racine de cuisse, a l’orthostatisme pas de changement au retrait de garrot si sain vs rempli brutal si incontinence valvulaire (reflux selon la pesanteur)
133
Ci des ports de bas de contention:
Phlegmatia coerulea dolens
Aomi sévère (ips<0.5), allégé si modéré (0.5-0.9)
Thrombose septique
Microangiopathie diabétique évoluée (TcP02<30mmHg)
134
Indications et Ci sclerotherapie (varices)
| 1ère int: ttt endovasculaire radiofq/ laser si att veine grande saphène de grand diamètre symptomatique
Indications: varice d’un tronc saphène de diamètre <1cm, ttt des collatérales saphène après ttt des saphènes, sclérose des perforantes entretenant la récidive de varices
Ci: foramen oval symptomatique et ouvert, atcd TV ou thrombophile
135
Ttt TVSuperficielle
```
Pansement alcoolisé si cordon dur inflammatoire
Fondaparinux 45j (prolongé efficace ssi att réseau profond)
Contention classe III (20-36mmHg), (II: 15-20mmHg adapté pour SPT post thrombotique au moins 2 ans, et III/IV si ulcère)
```
136
Causes de dysautonomie - primaire -secondaire
- maladie de Parkinson ou à corps de Lewy
| - diabète, amylose, neuropathie paranéoplasiques
137
Indication de prothèse méca
| Indication de bioprothese
Patient déjà dos anticoag
Pas de CI au antico
Désir du patient
Âge <65 ans pour valve mitrale et <60 pour valve aortique (dure mieux)
⚠️ indication de biprothese >65 pour aortique et >70 pour mitrale (entre deux: pas de consensus)
Haut risque de dégénérescence de valve bio: âge <40 ans, IRénale,
Hyperparathyroidie
Bio: si désir de grossesse, si réintervention devant hombres de prothèse méca malgré un bon suivi du tttt par AVK, si comorbidites avc espérance de vie < durée de vie de la prothèse
138
Prothèse sous tavi: ttt vs thrombose ?
Bi antiagrégation paquettaire 3 mois puis aspirine à vie
139
Auscultation normale sur prothèse: mécanique/ bioprothese
Mécanique: ouverture/fermeture de valves: intense, claqué, métallique
Bioprothèse: souffle d’éjection systolique (si aortique)
140
Surv biologique chez le porteur de valve:
INR 1 à 2/mois, et 1/an: NFS, bilan martial et LDH (hémolyse patho, saignement occulte ⚠️ hapto basse: normale> hémolyse physio)
(ETT à 3 mois (et 1/an, ECG et Rx/an, MT 1/mois puis 1/3 mois, et à Rio à 1-2 mois puis 1-2/an)
141
Pec thrombose de prothèse, anomalies de la bio et de l’auscultation et examens paraclinique
Aiguë: réintervention et changement de prothèse en urgence (si risque op: thrombolyse IV)
Subaiguë: thrombolyse IV
Chronique: switch HNF transitoire
Bio commune: anémie hémolytique aiguë (ou aggravation de chronique qui est physio), sd inflammatoire, INR bas !
Auscultation: majoration souffle systolique si thrombose IA (ou fuite valve mitrale), roulement diastolique (thrombose valve mitrale (fuite aortique: souffle diastolique)
Disparition/abolition B1 (thrombose mitrale) ou B2 (aortique)
Paraclinique: ETT- ETO + radio cinéma si aigue !
142
Fdr de dégénérescence prématurée de prothèse:
Diabète, âge jeune, grossesse, valve mitrale, anomalie du bilan phosphocalcique: hyperparathyroïdie secondaire, insuffisance rénale chronique
143
Indic chir de l’EI
- Infection non contrôlée sous ttt antibiotique: augmentation de la taille, du nombre de lésion, hémoc + à J7-J10, fongique ou à germe R
- IC non contrôlée sous ttt médical
- risque embolique trop important: >10mm et épisode embolique sous ttt, ou >15mm, Staph++ ou valve mitrale
Choc (urgence) ou différé ++ 2 sem
144
Causes pseudo-hyperaldostéronisme x4
Intox glycyrrhizine
Sd de cushing
Bloc enzym en 11beta hydrox ou 17alpha hydrox
Rétention sodée primitive: sd de Liddle ou de Gordon
145
Kirkenhall
1 rétrécissement artériolaire focal ou diffus
2 signe du croisement
3 hémorragies, exsudats cotonneux
4 oedeme papillaire
