Cardiovasculaire Geneesmiddelen Flashcards
(89 cards)
1
Q
Centrale antihypertensiva
WERKINGSMECHANISME
A
- Hypotensief effect is voornamelijk van centrale aard. Door stimulatie van presynaptische α2-receptoren in het rostrale ventrolaterale deel van het verlengde merg, ontstaat verminderde sympathische outflow naar de periferie met verminderde graad van perifere vasoconstrictie.
- Bijkomstig is de verminderde perifere vrijstelling van noradrenaline door stimulatie van presynaptische α2-receptoren op de noradrenerge zenuwuiteinden, wat ook tot verminderde vasoconstrictie leidt.
- Als imidazoline grijpt Clonidine ook aan op imidazoline1-receptoren in de hersenstam, welke bijdragen tot het hypotensief effect.
- Moxonidine is een selectieve agonist van imidazoline1-receptoren. Door de geringe affiniteit voor α2-receptoren, is er minder aanleiding tot droge mond en sedatie
2
Q
Centrale antihypertensiva
INDICATIES
A
- Hypertensie.
* Clonidine wordt ook gebruikt voor profylaxe van migraine (tegenstrijdige resultate)
3
Q
Centrale antihypertensiva
BIJWERKINGEN
A
Droge Mond
Sedatie
4
Q
ANTI-ANGINOSA
WERKINGSMECHANISME
A
Farmacologische nabootsing van het effect van EDRF (endothelium-derived relaxing factor of NO). Via vrijgesteld NO wordt in de vasculaire gladde spiercellen oplosbaar guanylaatcyclase geactiveerd, dat via generatie van cGMP tot vasorelaxatie zal leiden. Het mechanisme van de vrijstelling van NO uit organischenitraten is onvolledig opgehelderd. Interactie met endogene groepen, mogelijk sulfhydrylgroepen (-SH) lijkt noodzakelijk, terwijl dit voor molsidomine niet het geval is.
5
Q
ANTI-ANGINOSA
EFFECTEN
A
- Dilatatie van de grote venen staat op de voorgrond bij therapeutische dosissen → veneuze return ↓ → voorbelasting ↓.
- Minder uitgesproken dilatatie van perifere arteriolen (omwille van reflexe vasoconstrictie door de gedaalde voorbelasting) → nabelasting ↓.
- De daling van voorbelasting en nabelasting vermindert de O2-behoefte van het hart.
- Coronaire vasodilatatie met redistributie van de bloedflow via dilatatie van collateralen (dus steal-fenomeen met nog meer gedaalde bloedvoorziening in ischemische zones achter een vernauwde arteriole wordt vermeden) → toevoer van O2 ↑.
6
Q
ANTI-ANGINOSA
INDICATIES
A
- Angina pectoris.
- bij acute aanval:sublinguaal, ev.
- intraveneusvoor onderhoudstherapie:oraal of transdermaal
- Linker hartfalen (o.a. acuut longoedeem).
7
Q
ANTI-ANGINOSA
BIJWERKINGEN
A
Probleem bij chronisch gebruik is tolerantie. Mogelijke mechanismen :
-depletie van sulfhydrylgroepen
-neurohumorale adaptatie (o.a. reninevrijstelling)
…
Vooral bij goed onderhouden plasmaspiegels → drug-vrij interval.
Bv Avonddosis laten vallen, geen pleister ‘s nachts
8
Q
Digitalisglycosiden
WERKINGSMECHANISME
A
Inhibitie van Na+/K+-ATPase → intracellulaire concentratie van Na+ stijgt → de Na+/Ca2+-uitwisseling wordt geremd → intracellulaire concentratie van Ca2+ stijgt → grotere opstapeling van calcium in sarcoplasmatisch reticulum → meer calcium vrijgesteld bij volgende activatiecyclus → toegenomen contractie.
Facilitatie van de cholinerge transmissie t.h.v. de sinusknoop en het atrioventriculair geleidingsweefsel → cardioselectief parasympathicomimetisch effect met vertraging van de atrioventriculaire geleidin.
9
Q
Digitalisglycosiden
EFFECTEN
A
Positief inotroop effect; toename van de contractiliteit leidt tot verbeterde pompfunctie bij hartfalen.
Vertraging van atrioventriculaire geleiding.
=> neg chronotroop
Trager maar harder pompen
10
Q
Digitalisglycosiden
INDICATIES
A
Atriale fibrillatie (om het ventriculair antwoord te vertragen).Hartfalen (in associatie bij patiënten die onvoldoende reageren op diuretica en ACE-inhibitoren).
11
Q
Digitalisglycosiden
BIJWERKINGEN
A
•O.a. aritmieën.
•Nauwe therapeutisch-toxische marge → monitoring van plasmaspiegels.
•Toxiciteit wordt gepotentialiseerd door hypokaliëmie
dus opletten met diuretica
12
Q
Digitalisglycosiden
EXTRA
A
Rol van calcium in de contractie van de myocardcel:
Bij depolarisatie → voltage-afhankelijke calciumkanalen openen → calcium dringt de cel binnen → dit triggert de vrijstelling van calcium uit sarcoplasmatisch reticulum. De verhoogde intracellulaire concentratie van calcium leidt tot activatie van de contractiele filamenten en contractie.Tijdens de relaxatie wordt calcium deels terug opgenomen in het sarcoplasmatisch reticulum en deels terug naar extracellulair gepompt, via het Na+/Ca2+-uitwisselingsmechanisme, dat gekoppeld is aan Na+/K+-ATPase. Precies hierop grijpt digoxine in.
13
Q
Fosfodiesterase III-inhibitoren
WERKINGSMECHANISME
A
Inhibitie van fosfodiësterase III → cAMP ↑
14
Q
Fosfodiesterase III-inhibitoren
EFFECTEN
A
- Positief inotroop effect t.h.v. hart.
- Vasodilatatie met daling van de nabelasting.
*Bij chronisch oraal gebruik bij hartfalen steeg de mortaliteit
15
Q
Fosfodiesterase III-inhibitoren
INDICATIES
A
Enkel nog I.V. voor zeer geselecteerde patiënten bij therapieresistent ernstig hartfalen.
16
Q
Thiaziden
WERKINGSMECHANISME
A
Blokkade van de elektroneutrale Na+/Cl–cotransporter t.h.v. distal convoluted tubule vanuit het lumen.
17
Q
Thiaziden
EFFECTEN
A
- Matig diuretisch effect want 90 % van het Na+ is al geresorbeerd.↓ Na+-en H2O-resorptie → mobilisatie van Na+ en H2O uit interstitiële compartimenten →↓ effectief circulerend bloedvolume → ↓ voorbelasting van hart en ↓ bloeddruk.
- Kaliumverlies want er wordt meer Na+ aangeboden aan de ductus colligens.De verhoogde Na+-resorptie aldaar depolariseert de tubulaire cellen, wat gecompenseerd wordt door uitscheiding van K+ uit cel in het lumen.
- Matige stimulatie van calciumresorptie (via onbekend mechanisme)
18
Q
Thiaziden
INDICATIES
A
- Hypertensie.
- Hartfalen.
- Water-en zoutretentie.
- Preventie van vorming van kalkstenen in de urinewegen bij idiopathische hypercalciurie.
19
Q
Lisdiuretica (Furosemide)
WERKINGSMECHANISME
A
Blokkade van het Na+, K+/2 Cl–cotransportsysteem t.h.v. thick ascending limb vanuit het lumen.
20
Q
Lisdiuretica (Furosemide)
EFFECTEN
A
- Uitgesproken diuretisch effect vermits tot 15 à 20 % van het afgefilterde Na+ kan geëxcreteerd worden.
- Kaliumverlies (verminderde K+-resorptie t.h.v. thick ascending limb + mechanisme cf. thiaziden t.h.v. ductus colligens)
- Het gecoördineerde effect van de luminale en basolaterale transporters en kanalen leidt tot een matig transepitheliaal potentiaalverschil, waarbij de luminale zijde meer positief geladen is. Dit leidt tot een toename van paracellulaire resorptie van divalente ionen als calcium. Door blokkade van deNa+, K+/2 Cl–cotransporter vermindert het transepitheliaal potentiaalverschil en de resorptie van calcium. De excretie van calcium neemt dus toe
21
Q
Lisdiuretica (Furosemide)
INDICATIES
A
- Hypertensie.
- Hartfalen (o.a. intraveneus bij acuut longoedeem).
- Water-en zoutretentie.
- Hypercalciëmie
- Cirose met ascites
22
Q
Kaliumsparende diuretica
WERKINGSMECHANISME
A
*Amiloride :
Blokkade vanuit het lumen van de aldosterongevoelige Na+-kanalen aan de apicale zijdevan de tubulaire cellen.
*Spironolacton (t½ 10 min) en zijn actief metaboliet canrenoaat (t½ 16 u) :
Blokkade van de intracellulaire aldosteronreceptor vanuit het bloed. Stimulatie van de aldosteronreceptor leidt normaal tot verhoogde expressie van AI-proteïnen (aldosteron-induced proteins) welke de Na+-resorptie stimuleren o.m. door activatie en de novo synthese van apicale Na+-kanalen en van basolaterale Na+/K+-ATPase
23
Q
Kaliumsparende diuretica
EFFECTEN
A
- Zwak diuretisch effect.
* Matige reductie van K+-excretie (toch kans op hyperkaliëmie bij ouderen, nierinsufficiëntie
24
Q
Kaliumsparende diuretica
INDICATIES
A
- Bij hypertensie en hartfalen, vnl. samen met thiaziden of lisdiuretica om kaliumverlies tegen te gaan.
- Hyperaldosteronisme
- Cirrose met ascites en oedeem
25
Inhibitoren van het koolzuuranhydrase
| WERKINGSMECHANISME
Blokkade van koolzuuranhydrase (CA) t.h.v. de proximale tubulus waardoor de absorptie van Na+, welke hier plaatsgrijpt via Na+/H+-uitwisseling, wordt geremd.
Koolzuuranhydrase catalyseert de reactie H2CO3 ⇌H2O + CO2.
Het koolzuuranhydrase van de apicale membraan (type IV) catalyseert de luminale formatie van H2O en CO2 (evenwicht naar H2O en CO2 toe want continue secretie van H+ in lumenin uitwisseling voor Na+).
Het intracellulaire koolzuuranhydrase (type II) catalyseert de formatie van H+ en HCO3-(evenwicht naar H+ en HCO3-toe want continue aanvoer van CO2 en verdwijnen van H+ en HCO3-, respectievelijknaar lumen en naar bloed)
26
Inhibitoren van het koolzuuranhydrase
| EFFECTEN
Resorptie van HCO3-, secretie van H+ en resorptie van Na+ dalen. Groot deel van Na+ wordt meer distaal geresorbeerd: matig diuretisch effect. Ook kaliumverlies vermits meer Na+ aan ductus colligens wordt aangeboden. Deel van HCO3-wordt meer distaal geresorbeerd, maar toch alkalinisatie van de urine en metabole acidose.
* Verminderde productie van oogvocht via inhibitie van koolzuuranhydrase in corpus ciliare, dat bijdraagt tot vorming van oogvocht.
* Vermindering van epileptische toevallen (onbekend mechanisme).
* Preventie en symptomatische therapie van hoogteziekte
27
Inhibitoren van het koolzuuranhydrase
| INDICATIES
* Glaucoom (vooral bij acute aanvallen).
* Epilepsie (zelden, als adjuvans bij andere anti-epileptica bij refractaire epilepsie).
* Hoogteziekte
28
Osmotische diuretica
| WERKINGSMECHANISME
Verhoging van de osmolariteit in het tubulaire lumen.
| Farmacologisch inert, glomerulair afgefilterd maar tubulair ± niet geresorbeerd
29
Osmotische diuretica
| EFFECTEN
Voornamelijk t.h.v. de delen van de tubulus, welke vrij permeabel zijn voor H2O (proximale tubulus, thin descending limb in lis van Henle en ductus colligens).
Osmolariteit in tubulaire lumen stijgt progressief naarmate water geresorbeerd wordt →↓ passieve waterreabsorptie → secundaire enige ↓ Na+-reabsorptie: vooral toename van H2O-excretie. Door verhoging van de osmotische druk in het plasma, kunnen osmotische diuretica water uit hersenen en oog aantrekken.
30
Osmotische diuretica
| INDICATIES
* Acute nierinsufficiëntie met oligurie-anurie.
* Acuut verhoogde intra-oculaire druk.
* Acuut verhoogde intra-craniële druk
31
CALCIUMANTAGONISTEN -CALCIUM ENTRY BLOCKERS
| WERKINGSMECHANISME
Blokkade van type L-calciumkanalen met verminderde influx van calcium (influx van calcium langs type L-calciumkanalen is essentieel voor contractie in gladde spiercellen, en voor sino-atriale activiteit, geleiding en contractie in hart).Verschillende bindingsplaatsen voor de 3 grote klassen calciumantagonisten.Voorkeur voor kanalen in geactiveerde en geïnactiveerde toestand. Geen fysische blokkade maar vermindering van de kans op opening bij depolarisatie.
32
CALCIUMANTAGONISTEN -CALCIUM ENTRY BLOCKERS
| EFFECTEN
verapamil vnl hart (3C daling contractie conductie contricitie )
diltiazem tussenin (3C daling contractie conductie contricitie )
nifedipine vnl gladde spieren
Verapamil Diltiazem Nifedipine
Arteriolair dilatatie(coronair, perifeer) ↑↑ ↑↑ ↑↑↑
Hartcontractiliteit ↓↓ ↓ ↑NB
Hartritme (sino-atriale knoop) ↓↓ ↓↓ ↑NB
Atrioventriculaire geleiding (atrioventriculaire knoop) ↓↓ ↓ -NB
NB: Nifedipine heeft intrinsiek een geringer cardiodeprimerend effect dan verapamil en diltiazem. In de sino-atriale knoop en in de atrioventriculaire knoop vertraagt het de terugkeer van de type L-calciumkanalen uit geïnactiveerde toestand naar rusttoestand niet. In vivo lokt de zeer uitgesproken perifere arteriolaire dilatatie reflectoir via de baroreceptoren een dusdanig verhoogde sympathische tonus uit, dat dit t.h.v. het hart het negatieve effect compenseert, en de contractiliteit en het hartritme zelfs matig kunnen toenemen.
Hoewel calciumantagonisten ook andere types glad spierweefsel dan vasculair relaxeren (bronchiolair, gastro-intestinaal), is dit effect minder uitgesproken en heeft het geen klinische toepassingen.
Geen effect op skeletspieren waar contractie onafhankelijk is van extracellulair calcium.
33
CALCIUMANTAGONISTEN -CALCIUM ENTRY BLOCKERS
| INDICATIES
*Onderhoudstherapie van angina pectoris
(want de zuurstoftoevoer ↑ en de zuurstof-behoefte ↓).
*Hypertensie.
*Atriale ritmestoornissen (verapamil).
*Syndroom van Raynaud (dihydropyridines).
*Centrale spasmen na subarachnoïdale bloeding ter preventie van ischemische letsels (nimodipine).
*Tocolyse bij premature uteruscontracties (nifedipine).
*Profylaxe van migraine (flunarizine, Sibelium®)
34
Inhibitoren van angiotensine-conversie-enzym
(Captopril)
WERKINGSMECHANISME
Specifieke inhibitie van angiotensine-conversie-enzym, dat wel nog andere substraten heeft dan angiotensine II zoals bradykinine, dus verminderde beschikbaarheid van angiotensine II en verhoogde beschikbaarheid van bradykinine.
35
Inhibitoren van angiotensine-conversie-enzym
(Captopril)
EFFECTEN
Ook effectief bij patiënten zonder verhoogde reninestatus.
*Dilatatie van arteriolen en in zekere mate venen → voorbelasting ↓
perifere weerstand ↓→ bloeddruk ↓
→ nabelasting ↓
*Natriuretisch effect.
*Inhibitie van cardiale remodellering.
PS: Droge hoest via opstapeling van bradykinine
36
Inhibitoren van angiotensine-conversie-enzym
(Captopril)
INDICATIES
* Hypertensie.
* Hartfalen: vermindering van de voor-en nabelasting en onderdrukking van de compensatoire activatie van het renine-angiotensinesysteem.
* Na myocardinfarct: preventie van remodellering van myocard (hypertrofie en verwijding van linker ventrikel).
* Chronisch nierfalen vooral bij diabetes: preventie van de progressie (o.a. via daling van de glomerulaire capillaire druk door zowel daling van de bloeddruk als dilatatie van de efferente arteriolen).
37
Sartanen
(Losartan)
WERKINGSMECHANISME
Competitief antagonisme van belangrijkste subtype van de receptoren waarop angiotensine II aangrijpt, nl. AT1-receptor.
38
Sartanen
(Losartan)
EFFECTEN
Cf. ACE-inhibitoren.
Dilatatie vanarteriolen en venen
Natriuretisch effect
39
Sartanen
(Losartan)
INDICATIES
* Hypertensie.
* Hartfalen.
* Nefropathie bij diabetes
40
Sartanen
(Losartan)
EXTRA
Verschillen met ACE-inhibitoren:
1.Geen verminderde afbraak van bradykinine. Dus bradykinine kan niet bijdragen tot vasodilaterend effect. Bradykinine is de oorzaak van de droge hoest, die men bij ACE-inhibitoren kan zien optreden; dit is dus geen bijwerking van de angiotensine II-receptor-antagonisten.
2. Meer uitgesproken inhibitie van cardiovasculaire effecten van angiotensine II op AT1-receptoren dan met ACE-inhibitoren omdat angiotensine II ook in zekere mate via andere enzymen dan ACE kan aangemaakt worden.
3. Geen verminderd effect van angiotensine II op AT2-receptoren. Sartanen stimuleren de vrijstelling van renine, wat leidt tot duidelijk verhoogde spiegels van angiotensine II. Dit kan de AT2-receptoren activeren.
41
Statines: inhibitoren van het HMG-coA-reductase
| WERKINGSMECHANISME
Competitieve inhibitie van het sleutelenzym in de cholesterolsynthese t.h.v. de lever, het hydroxymethylglutarylcoenzym A-reductase. Dit leidt tot uitgesproken tekort aan cholesterol in lever. Dit heeft als gevolg :
1) Een verhoogde expressie van LDL-receptoren → hepatische heropname van LDL ↑ → LDL in bloed ↓.
2) Een matig gedaalde secretie van VLDL.
3) Een matige stimulatie van reverse cholesterol transpor
42
Statines: inhibitoren van het HMG-coA-reductase
| EFFECTEN
* Uitgesproken daling van LDL-cholesterol (grootte-orde 30-40 %).
* Matige daling van triglyceriden (grootte-orde 10 %).
* Matige stijging van HDL-cholesterol (grootte-orde 10 %).
Naast de invloed op de plasmalipiden hebben statines ook een ganse reeks andere effecten (pleiotroop) o.a. verbetering van de endotheliale functie, stabilisatie van atherosclerotische plaques, verminderde inflammatie, verminderde stolling. Het is nietbekend in welke mate deze effecten klinisch bijdragen tot het anti-atheromateuze effect van de statines.
Een gunstig effect opde cardiovasculaire mortaliteit werd aangetoond zowel in primaire als in secundaire preventie, maar het effect is meer uitgesproken bij secundaire preventie
43
Statines: inhibitoren van het HMG-coA-reductase
| INDICATIES
* Hypercholesterolemie.
* Gecombineerde hyperlipemie.
* Cardiovasculaire preventie
- Secundaire preventie: onafhankelijk van de LDL-concentratie.
- Primaire preventie: meest gunstige kosteneffectiviteit bij patiënten met hoog cardiovasculair risico
44
Fibraten
(fenofibraat)
WERKINGSMECHANISME
Het werkingsmechanisme der fibraten is complex. Via activatie van de nucleaire peroxisome proliferator-activated receptor α (PPARα) worden verschillende mechanismen betrokken in het lipidenmetabolisme, beïnvloed.
1. Er is verhoogde expressie van lipoproteïne lipase in vaten van skeletspieren. Dit leidt tot verhoogde hydrolyse van TG in chylomicronen en VLDL.
2. In de lever is er vermeerderd vetzuurmetabolisme, verminderde triglyceridesynthese en dus vermindering van de hepatische VLDL-synthese; dit leidt ook tot matige vermindering in LDL.
3. Er is matige stimulatie van het reverse cholesterol transport.
45
Fibraten
(fenofibraat)
EFFECTEN
* Sterke daling van de triglyceriden (grootte-orde 40-50 %).
* Matige daling van LDL-cholesterol (grootte-orde 10 %).
* Matige stijging van HDL-cholesterol (grootte-orde 10 %)
46
Fibraten
(fenofibraat)
INDICATIES
* Hypertriglyceridemie.
| * Hypercholesterolemie bij patiënten, die statines niet verdragen
47
Anionenuitwisselaars
| WERKINGSMECHANISME
Anionenuitwisselaars zijn grote polymeren met + geladen sites, welke galzouten binden in uitwisseling voor Cl-; deze complexen worden niet geresorbeerd.
Verhoogde faecale uitscheiding van galzouten → minder galzouten terug naar lever → verhoogde synthese van galzuren uit cholesterol → relatief tekort aan cholesterol →
1.toename van aantal LDL-receptoren → hepatische heropname van LDL ↑ → LDL in bloed ↓
2.toch ook enige toename van cholesterolsynthese in de lever met verhoogde secretie van VLDL → VLDL in bloed ↑.
48
Anionenuitwisselaars
| EFFECTEN
* Daling van LDL-cholesterol (grootte-orde 20 %).
| * Stijging van triglyceriden (grootte-orde 5-20 %, vooral in eerste weken van therapie).
49
Anionenuitwisselaars
| INDICATIES
* Hypertriglyceridemie.
| * Hypercholesterolemie bij patiënten, die statines niet verdragen
50
Nicotinezuur en acipimox
| WERKINGSMECHANISME
Inhibitie van lipase in vetweefsel → verminderde lipolyse in vetweefsel → verminderde mobilisatie van vrije vetzuren naar plasma → verminderd transport van vrije vetzuren naar lever → daling van triglyceridesynthese in lever → verminderde VLDL-productie → dit leidt ook tot daling in LDL-spiegels en tot stimulatie van reverse cholesterol transport.
Het remt de afbraak van apolipoproteïne AI, wat een belangrijk apolipoproteïne in HDL is, waardoor het bijdraagt tot de stijging in HDL-spiegels.
51
Nicotinezuur en acipimox
| EFFECTEN
* Daling van de triglyceriden (grootte-orde 5-30 %).
* Daling van LDL-cholesterol (grootte-orde 15-25 %).
* Stijging van HDL-cholesterol (grootte-orde 10-20 %)
52
Nicotinezuur en acipimox
| INDICATIES
* Hypertriglyceridemie.
* Hypercholesterolemie.
* Bij patiënten, die onvoldoende reageren op andere behandelingen
53
Ezetimibe
| WERKINGSMECHANISME
Inhibitie van intestinale cholesterol-absorptie door selectieve binding op een brush border transporter (NPCL1); er is geen interferentie met absorptie van triglyceriden, galzouten en vetoplosbare vitamines. Verminderde aanvoer van cholesterol naar de lever via chylomicronen leidt tot:
1. toename van aantal LDL-receptoren → hepatischeheropname van LDL ↑ → LDL in bloed ↓
2. daling van cholesterol, dat door de levercellen in VLDL-partikels kan geïncorporeerd worden, wat bijdraagt tot de daling in LDL
54
Ezetimibe
| EFFECTEN
* Daling van LDL-cholesterol (grootte-orde 20 %).
* Daling van triglyceriden (grootte-orde 8 %).
* Geringe stijging van HDL-cholesterol (grootte-orde 3 %).
55
Ezetimibe
| INDICATIES
*Hypercholesterolemie bij patiënten, die statines niet verdragen, of in associatie met een statine (om een sterkere daling in LDL-cholesterol te bekomen)
56
PCSK9-Inhibitoren
| WERKINGSMECHANISME
Volledig humane monoclonale antilichamen tegen proprotëine convertase subtilisine kexine type 9 (PCSK9). PCSK9 bindt aan LDL-receptoren op hepatocyten, wat tot hun internalisatie en afbraak in lysosomen leidt. Door toediening van een PCSK9-inhibitor verhoogt het aantal LDL-receptoren, wat tot verhoogde opname van LDL en IDL leidt.
57
PCSK9-Inhibitoren
| EFFECTEN
* Zeer uitgesproken daling van LDL-cholesterol (40 -60%).
* Matige daling van triglyceriden (5 -15 %).
* Matige stijging van HDL-cholesterol (5 –10%)
Er zijn nog geen gegevens over effect op cardiovasculaire morbiditeit en mortalite
58
PCSK9-Inhibitoren
| INDICATIES
Subcutane injectie om de 2 weken.
Primaire hypercholesterolemie (heterozygoot familiaal of niet-familiaal) of gecombineerde hyperlipemie-in associatie met een statine of met een statine plus ander hypolipemiërende middelen, wanneer nog meer uitgesproken daling van LDL-cholesterol wordt beoogd. -in monotherapie of in combinatie met ander hypolipemiërende middelen, bij contra-indicatie of intolerantie voor statines.
PS.Evolocumab : Homozygote familiale hypercholesterolemie, in combinatie met andere hypolipemiërende middelen
59
Acetylsalicylzuur (Aspirine)
| WERKINGSMECHANISME
"Irreversibele inhibitie van cyclo-oxygenase (COX) in bloedplaatjes waardoor verminderde vorming van tromboxane A2.
Acetylsalicylzuur inhibeert ook COX in endotheelcellen maar deze zijn in staat tot resynthese van COX in enkele uren.
In bloedplaatjes :
1. Geen de novo synthese van eiwitten→ permanente inhibitie van cyclo-oxygenase voor de levensduur van de bloedplaatjes (7 à 10 dagen).
2. Lagere concentraties van acetylsalicylzuur vereist voor inhibitie van cyclo-oxygenase dan in endotheel en in andere weefsels : dosis van 75 à 300 mg/dag volstaat. Dit berust op desacetylatie van acetylsalicylzuur in de lever, waardoor de systemische concentratie lager is dan deze in de vena portae. Het cyclo-oxygenase van de bloedplaatjes kan geïnhibeerd worden bij depassage in de vena portae.
Dus lagedosissen van acetylsalicylzuur verminderen de synthese van tromboxane A2 zonder duidelijke invloed op prostacycline.
PS: Andere COX-inhibitoren (NSAID’s) hebben een minder uitgesproken anti-aggregerend effect omdat de inhibitie van COX niet irreversibel is."
60
Acetylsalicylzuur (Aspirine)
| EFFECTEN
Anti-aggregerend effect
61
Acetylsalicylzuur (Aspirine)
| INDICATIES
"*Acute fase van myocardinfarct.
* Onstabiele angor.
* Acuut ischemisch cerebrovasculair incident.
* Secundaire preventie van trombo-embolische processen bij patiënten met angor, vroeger myocardinfarct, transient ischemic attacks, vroeger ischemisch cerebrovasculair accident,perifeer vaatlijden, kleplijden. Bij voorkamerfibrillatie wordt het nut van acetylsalicylzuur in de antitrombotische preventie betwijfeld.
Niet voor primaire cardiovasculaire preventie.
PSKoorts, pijn (hogere dosis; zie Middelen bij pijn en ontsteking). BvAspirine (500 mg)."
62
Thienopyridines=irrev P2Y12 antagonists
| WERKINGSMECHANISME
"Blokkade van P2Y12-receptoren op bloedplaatjes.ADP grijpt op bloedplaatjes aan op 2 types receptoren :
-P2Y1-receptoren : deze zijn gekoppeld aan Gq-proteïne, activatie van fosfolipase C.
-P2Y12-receptoren : deze zijn gekoppeld aan Gi-proteïne, dat adenylaatcyclase inhibeert en de concentratie van cAMP doet dalen.
Beide processen zijn nodig voor het pro-aggregerend effect van ADP. Thiënopyridines blokkeren de P2Y12-receptoren. Door interferentie met dit mechanisme remmen zij de aggregatie."
63
Thienopyridines=irrev P2Y12 antagonists
| EFFECTEN
Anti-aggregerend effect
64
Thienopyridines=irrev P2Y12 antagonists
| INDICATIES
"Clopidrogrel :
1. Preventie van trombo-embolische processen, bij patiënten bij wie acetylsalicylzuur gecontra-indiceerd is of niet verdragen wordt, of bij wie onder acetylsalicylzuur een trombo-embolisch proces is opgetreden.
- Na myocardinfarct
- Na ischemisch cerebrovasculair accident
- Perifeer vaatlijden.
2.Acuut coronair syndroom (onstabiele angor, acuut myocardinfarct).Steeds in associatie met acetylsalicylzuur"
65
Dipyridamol
| WERKINGSMECHANISME
"Inhibitie van fosfodiësterase leidt tot verminderde afbraak van cAMP in bloedplaatjes. Inhibitie van cellulaire opname van adenosine (o.a. in rode bloedcellen en endotheel). Adenosine stimuleert A2-receptoren op bloedplaatjes, die positief gekoppeld zijn aan adenylaatcyclase. Ook dit leidt tot toename van cAMP.
Via proteïne kinase A en onvolledig gekende mechanismen gaat een stijging van cAMP in bloedplaatjes de aggregatie tegen."
66
Dipyridamol
| EFFECTEN
Anti-aggregerend, vooral in vitro.De doeltreffendheid voor cardiovasculaire preventie in monotherapie blijkt zwak.Vroeger voorgesteld als vasodilator (door remming van de afbraak van cAMP in vasculaire gladde spiercellen).
67
Dipyridamol
| INDICATIES
Secundaire preventie na transient ischemic attack of cerebrovasculair accident, toegevoegd aan acetylsalicylzuur.
68
Antagonisten van gp iib-iiia-receptoren
| WERKINGSMECHANISME
"Blokkade van GP IIb-IIIa-receptoren.
ABCIXIMAB
Chimeer muis-humaan monoclonaal antilichaam tegen humane GP IIb-IIIa-receptor; irreversibele binding.
EPTIFIBATIDE
Synthetisch cyclisch peptide-inhibitor; reversibele binding.
TIROFIBAN
Niet-peptide inhibitor;reversibele binding.
Voor alle 3 intraveneuze toediening nodig"
69
Antagonisten van gp iib-iiia-receptoren
| EFFECTEN
Anti-aggregerend effect
70
Antagonisten van gp iib-iiia-receptoren
| INDICATIES
"Acute situaties zoals
*Coronaire angioplastie
*Onstabiele angor weerstandig aan conventionele therapie
*Non-Q-wave myocardinfarct.
Steeds in associatie met acetylsalicylzuur en heparine"
71
Heparine
| WERKINGSMECHANISME
"*Mengsel van gesulfateerde mucopolysacchariden, welke endogeen voorkomen (o.a. in endotheelcellen) → potentie in IE/ml.
* Antistolling: via binding aan antitrombine III → conformationele verandering van AT III waardoor versnelde interactie (> 1000 maal) met de gevoelige stollingsfactoren (vooral IIa, Xa) → versnelde neutralisatie van IIa, Xa.
* Voor inhibitie van factor IIa moet heparine zowel op AT III als op IIa binden, voor inhibitie van factor Xa is enkel binding op AT III nodig.
* Heparines met laag moleculair gewicht : te klein om op AT III en IIa te binden → vooral versnelling van effect van AT III versus Xa, minder effect op IIa."
72
Heparine
| EFFECTEN
Zeer snelle antistolling (bij i.v. toediening onmiddellijk; bij s.c. toediening na 20 à 60 min.
73
Heparine
| INDICATIES
"*Heparine
- Behandeling van longembool en diepe veneuze trombose.
- Ischemisch hartlijden : infarct, onstabiele angor
* LMW heparines
- Behandeling en secundaire preventie van longembool en diepe veneuze trombose.
- Onstabiele angor en non-Q wave myocardinfarct (samen met acetylsalicylzuur).
- Acuut ischemisch cerebrovasculair incident (samen met acetylsalicylzuur
- Primaire preventie van diepe veneuze trombose bij ingrepen met ernstig risico voor trombose (zware orthopedische chirurgie, majeure pelvische chirurgie) of bij langdurige immobilisatie van patiënten met hoog trombo-embolisch risico"
74
Heparine
| EXTRA
"Farmacokinetiek:
Geen orale resorptie → parenterale toediening.
Heparine : intraveneus, subcutaan.
Heparines met laag moleculair gewicht : vooral subcutaan.
Eliminatiehalfwaardetijd van heparine is 40-90 min. De eliminatie van heparines met laag moleculair gewicht is trager → langere halfwaardetijd → stabielere antistolling. (Wellicht ook minder kans op bloeding met LMW heparines omdat ze vooral Xa inhiberen.)
Antidotum:
Protamine (bv Protamine 1000®) : Onmiddellijke neutralisatie van heparine door vorming van een inactief complex met heparine (10 mg neutraliseert 1000 IE heparine).Protamine neutraliseert ook LMW heparines maar niet volledig"
75
Vitamine K-antagonisten
(Warfarine)
WERKINGSMECHANISME
"Interferentie met de hepatische synthese van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, X, IX, VII) door inhibitie van vit. K-reductases.
II, X, IX, VII : Glycoproteïnen met een aantal glutaminezuurresidus, welke een γ-carboxylatie dienen te ondergaan vooraleer efficiënte activatie mogelijk is.
Vitamine K is een essentiële cofactor bij deze γ-carboxylatie en wordt hierbij geoxideerd. Dit moet gereduceerd worden om opnieuw aanwendbaar te zijn; dit gebeurt via vit. K-reductases.
De vitamine K-antagonisten hebben structuurverwantschap met vitamine K en inhiberen de vit. K-reductases op competitieve manier. Dit leidt tot een verminderde hoeveelheid gereduceerd vitamine K en dus een verminderde hoeveelheid activeerbare stollingsfactor II, X, IX, VII"
76
Vitamine K-antagonisten
(Warfarine)
EFFECTEN
"*Antistolling door warfarine begint, zelfs na een ladingsdosis, pas na 12 à 16 uur (door de reserve aan stollingsfactoren) en wordt slechts maximaal na 48 uur; het duurt 4 à 5 dagen.
* Voor acenocoumarol treedt effect wat sneller op en duurt slechts 2 dagen.
* Voor fenprocumon begint de antistolling nog later en duurt 7 à 14 dagen"
77
Vitamine K-antagonisten
(Warfarine)
INDICATIES
"*Chronische therapie en preventie van trombo-embolische processen (diepe veneuze trombose, longembool), in aansluiting op de acute therapie met heparines.
* Patiënten met hartklep.
* Voorkamerfibrillatie.
Evaluatie via protrombinetijd. Deze wordt uitgedrukt als International Normalized Ratio (INR = Protrombinetijd patiënt/Protrombinetijd normaal plasma, genormaliseerd voor de gevoeligheid van het gebruikte tromboplastine). Men streeft doorgaans naar een INR van 2 à 3; bij patiënten met kunstklep soms naar een INR van 2,5 à 3,5"
78
Vitamine K-antagonisten
(Warfarine)
EXTRA
"Farmacokinetiek:
Sterke eiwitbinding (warfarine : > 99 %) zeer veel klinisch belangrijke
Uitgesproken metabolisme interacties beschreven.
Halfwaardetijd : warfarine ± 40 u; acenocoumarol 10 à 24 u; fenprocumon ± 140 u
Antidotum:
* Vitamine K (Konakion®) maar dit vergt tijd omdat de synthese van stollingsfactoren moet gestimuleerd worden.
* Bij urgenties eventueel vers plasma of een concentraat van stollingsfactoren"
79
Trombine-inhibitoren
(dabigatran)
WERKINGSMECHANISME
Selectieve inhibitie van trombine
80
Trombine-inhibitoren
(dabigatran)
EFFECTEN
Antistolling stelt zich snel in, in correlatie met de plasmaconcentratie
81
Trombine-inhibitoren
(dabigatran)
INDICATIES
"Dabigatran
* Preventie van diepe veneuze trombose en longembool bij majeure orthopedische chirurgie (heup-of knieprothese).
* Preventie van trombo-embolische events bij niet-valvulaire voorkamerfibrillatie bij patiënten met één of meerdere risicofactoren.
* Behandeling en secundaire preventie van diepe veneuze trombose en longembool na de acute parenterale therapie."
82
Trombine-inhibitoren
(dabigatran)
EXTRA
"Antidotum:
* Voor dabigatran is er een specifiek antidotum: idarucizumab (PraxBind®; fragment van een gehumaniseerd monoclonaal antilichaam, dat specifiek bindt aan dabigatran; intraveneus toegediendneutraliseert het onmiddellijk het antistollingseffect van dabigatran).
* Bij urgenties met ernstige bloeding: voor andere trombine-inhibitoren vers plasma of concentraat van stollingsfactoren."
83
Factor Xa-inhibitoren
| WERKINGSMECHANISME
Selectieve inhibitie van geactiveerde factor X (Xa)
84
Factor Xa-inhibitoren
| EFFECTEN
Antistolling stelt zich snel in, in correlatie met de plasmaconcentratie.
85
Factor Xa-inhibitoren
| INDICATIES
"Rivaroxaban
* Preventie van diepe veneuze trombose en longembool bij majeure orthopedische chirurgie (heup-of knieprothese).
* Preventie van trombo-embolische events bij niet-valvulaire voorkamerfibrillatie bij patiënten met één of meerdere risicofactoren.
* Behandeling en secundaire preventie van diepe veneuze trombose en longembool"
86
Factor Xa-inhibitoren
| EXTRA
"Antidotum:
Geen specifiek antidotum.
Bij urgenties met ernstige bloeding: vers plasma of concentraat van stollingsfactoren"
87
Trombolytica
| WERKINGSMECHANISME
"Stimulatie van de fibrinolyse door plasminogeen activatie
Bij stolling: Ook activatie van een fibrinolytisch systeem. Plasminogeen activatoren, o.a. afkomstig van endotheel, zetten plasminogeen om tot plasmine; dit breekt fibrine af tot fibrine-afbraakproducten.
De plasmineactiviteit wordt beperkt tot de zone van de klontervorming via 2 mechanismen.
1)Circulerende plasminogeen activator:
Snel geïnhibeerd door circulerende plasminogeen activator inhibitor; enkel aan fibrine gebonden plasminogeen activator stimuleert de omzetting van plasminogeen → plasmine.
2)Circulerende plasmine:
Snel geïnhibeerd door complexvorming met α2-antiplasmine; enkel aan fibrine gebonden plasmine verteert fibrineklonter en splitst ook een aantal stollingsfactoren en fibrinogeen.
UROKINASE
Menselijk enzym geproduceerd in de nier en bereid voor klinisch gebruik uit culturen van embryonale humane niercellen.Intrinsieke enzymatische activiteit met directe omzetting van plasminogeen naar plasmine.
TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR
Menselijk enzym uit endotheel, nu bereid via biotechnologische technieken (r-tPA).Intrinsieke enzymatische activiteit.Klonterspecificiteit : Bindt zelf aan fibrine en activeert de omzetting van aan fibrine gebonden plasminogeen veel meer dan deze van circulerend plasminogeen"
88
Trombolytica
| EFFECTEN
"Zo vroeg mogelijk gegeven bij trombotisch incident (intraveneus; intra-arterieel bij acute arteriële occlusie), kunnen ze de klonter oplossen. Zij hebben een snelle reperfusie doorheen de verstopte vaten tot gevolg.
Belangrijkste bijwerkingen zijn de bloedingen (die ook kunnen optreden met farmacologische dosissen, die men nodig heeft met r-tPA)."
89
Trombolytica
| INDICATIES
"*Acuut myocardinfarct.
* Longembolie.
* Diepe veneuze trombose.
* Acute perifere arteriële occlusie.
* Acute cerebrovasculaire trombose."
