case_Iversen

Question 1

Du arbeider som LIS 1 på et fastlegekontor. Din neste pasient er en kvinne på 39 år. Tidligere frisk, tannregulering som ungdom. Hun kommer til kontroll pga smerter i ansiktet venstre side. Hun forteller at hun har hatt slike smerter i mange år. Din kollega har behandlet pasienten for mistenkt trigeminusnevralgi med Tegretol uten effekt. De siste to månedene økende smerter. Ved undersøkelse finner at pasienten ikke klarer å gape som forventet.

Du blir oppmerksom på klikkelyd fra kjeveleddet når hun gaper.

Hun angir smerter i kjeveleddet ved palpasjon.

Hvilke anamnestiske opplysninger vil du være spesielt interessert i ?

Hvilke differensialdiagnoser er mulig ?

Forklar hvordan du vil undersøke denne pasienten?

Question 2

Du jobber som LIS 1 på et fastlegekontor. Din neste pasient er en ellers frisk 70 år gammel kvinne med smerter i hø hofteledd siste fem år. Hun har opplevd en betydelig forverring det siste året. Hun må bruke en krykke når hun går. Klarer ikke lenger å gå til butikken som ligger en km unna. Må støtte seg når hun går i trapp innendørs. Synes det er best å sitte i høy stol. Problem med å ta av og på sko. Røntgen tatt for 5 år siden viste moderat artrose, ikke operasjonsindikasjon. Harris Hip score var den gang 75.

• Vis hvordan du undersøker et hofteledd med tanke på artrose.
• Angi bevegelsesutslagene i grader. Etter undersøkelsen bestemmer du deg for å henvise til ortoped med tanke på hofteprotese.
• Formuler med noen setninger hva som bør stå i henvisningen

Answer 2

Klinisk funn:

1. Inspeksjon: Atrofi av gluteal- og lårmuskulatur ses ikke sjelden
2. Bevegeligheten . Er affisert i tidlige stadier og har høy prediksjonsverdi på artrose. Tidlige tegn på hofteleddsartrose er smerte og innskrenket bevegelighet ved passiv innadrotasjon, passiv fleksjon og passiv abduksjon - det kapsulære mønsteret. Etter hvert vil de fleste bevegelser affiseres.
3. Kontrakturer. Kan oppstå, som oftest i flektert, addusert og utadrotert stilling. Kontrakturer kan gi en funksjonell anisomeli (forskjellig lengde på beina)med sekundær skoliose. Hos 20% er tilstanden bilateral, begge hofter bør derfor undersøkes
4. Harris Hip Score mtp operasjon:

Harris hip score er et scoringsskjema som vurderer pasientens symptomer (smerte og funksjon) og funn (deformitet, Trendelenburg, anisomeli, bevegelsesutslag).

Hvis pasienten regelmessig fyller ut scoringsskjema kan det brukes til å følge artroseutviklingen. Skjemaet brukes også ved vurdering av operasjon.

Hvis pasienten er under 65 år, kan operasjon vurderes ved score under 60 poeng.

Hvis pasienten er over 65 år, kan operasjon vurderes ved score under 70 poeng.

Question 3

Du er LIS 1 lege på et fastlegekontor. En kvinne på 24 år kommer til kontroll på grunn av strålesmerter ned i ve underekstremitet til tær. Problem med å klare jobb som helsefagarbeider på sykehjem. Intermitterende kraftsvikt, moderate ryggsmerter. Ved us påviser du Lasegue pos 30 grader. Et MR bilde som er tatt for 1 uke siden viser et skiveprolaps mot ve i nivå L5/S1.

• Hvilke funn vil du forvente å finne ved ryggundersøkelse og nevrologisk undersøkelse?
• Du ringer vakthavende nevrokirurg med tanke på øhj innleggelse til operasjon. Han ber deg sjekke kliniske funn ved S1 nerverotaffeksjon.
• Hvilke tester vil du utføre for å påvise en S1 nerverotaffeksjon?

Answer 3

Ligamentært - lumbar lordose

Myalgisk

Question 4

Du arbeider som LIS 1 lege på fastlegekontor. Neste pasient er en 45 år gammel mann med smerter i hø skulder. Han arbeider som elektriker. For 1 år siden behandlet med NSAID for supraspinatustendinopati. Pasienten tror selv at det er en sammenheng mellom belastninger i jobben og skuldersmertene. Du mistenker at det foreligger et impingementsyndrom.

Hvilke tilstander i skulder kan gi impingement?

Vis hvordan du vil undersøke pasienten

Forslag til behandling?

Answer 4

Hvilke tilstander i skulder kan gi impingement?

1. Primær (idiopatisk) kapsulitt. Årsaken er ukjent. Immunologiske faktorer har trolig betydning. Rammer oftest aldersgruppen 40 - 70 år
2. Sekundær kapsulitt. Traume: Kapsulitt kan inntre etter et traume, f.eks. et fall med slag mot skulderen eller etter større kirurgi i eller nær skulder. Inaktivitet: Tilstanden kan være sekundær til langvarig inaktivitet hos eldre, f.eks. etter fraktur eller apopleksi. Systemiske sykdommer: Kapsulitt opptrer hyppigere hos pasienter med diabetes, thyroidealidelser og revmatiske lidelser.

Diagnostiske kriterier

1. Anamnese: Langvarig forløp med snikende start. Smertefasen: stadium 1 (smerter kun ved bevegelse, ikke smerter distalt for albuen, kan ligge på skulder uten smerter) og stadium III (hvilesmerter).
2. Klinisk undersøkelse: Moblitiet: Mangler ca. 60 grader utoverrotasjon, 40 grader abduksjon, 10 grader innoverrotasjon. Redusert 30 grader elevasjon av armen.
3. Klinisk undersøkelse: Etter hvert utvikles et kapsulært mønster med smerter og nedsatt aktiv og passiv bevegelighet. Som regel er utadrotasjon er mest nedsatt (+++), dernest abduksjon (++), mens innadrotasjon er minst redusert (+)
4. Isometriske tester kan være falsk positive, da skyldes sannynligvis rotatorkuffens nære forbindelse med leddkapselen. Er man i tvil, så behandles kapsulitten alltid først.

Behandling:

1. Endefølelsen vil bli hardere og mindre smertefull ettersom forløpet går sin gang. Etter atten til tjuefire måneder vil endefølelsen gradvis normaliseres, og de fleste vil igjen oppnå full mobilitet i leddet.
2. Det primære er smertelindring, målet er først og fremst å fjerne hvilesmertene.
3. Kortisoninjeksjoner:
4. injeksjon
5. injeksjon etter en uke
6. injeksjon to uker etter den andre
7. injeksjon tre uker etter den tredje
8. injeksjon fire uker etter den fjerde

Question 5

Du jobber som LIS1 på et fastlegekontor. Neste pasient er en mann på 25 år som henvender seg pga høyresidige knesmerter. Han jobber som maskinkjører. Han forteller at smertene kom etter en hard takling i en bedriftsfotballkamp (traume). De siste ukene har han merket hevelse, økende smerter lokalisert på innsiden av kneleddet og tendens til låsing.

• Hva er mest sannsynlige diagnose?
• Hvordan vil du gjennomføre en kneundersøkelse?
• Hvilke spesialtester vil du anvende for å styrke eller svekke din primære kliniske mistanke
• Hvordan vil du følge opp denne pasienten?

Answer 5

Passive bevegelser: Rotasjon

Pes anserinus tendinitt:

Strekk på kollateral ligament: strakk kne, smerteful test

Ruptur på kollateral ligament: 30 grader flektert kne, instabil kne

Bakre korsbånd: tubersitas tibia er falt bak relativ til andre kne i flektert stilling, når man ser det fra siden.

Valgus stress på medial menisk skaden pga rotasjonskomponent.

Question 6

Du arbeider som LIS 1 lege på et fastlegekontor. Neste pasient er en 15 år gammel jente. Elev på ungdomsskole. På fritiden deltar hun på håndball og fotball. Hun har det siste året merket økende smerter i kneledd og albueledd. Ingen skade. Ikke registrert tegn til rødme, varme eller hevelse i leddene.

Du finner at pasienten har smerter ved overstrekk i albueleddene (> 10° overstrekk) og smerter i albue og kneledd men med normale bevegelsesutslag.

Du undersøker hånd og finner at pasienten kan legge begge tomler mot radius og begge lillefingre er mulig og ekstendere i 90 grader.

Gjør ei vurdering av om pasienten har hypermobilitet og hvilken Beighton skåre pasienten har.

Question 7

Du arbeider som LIS1 lege på et fastlegekontor. Neste pasient er en mann på 50 år. Han arbeider som rørlegger. I flere år plaget med smerter i nakke og skulderparti. Tidligere røntgen har påvist degenerative nakkeforandringer og trange rotkanaler for C6 nerverot bilateralt. Han henvender seg nå med følelse av kraftsvikt i begge hender, hovne litt blårøde fingre og avblekning av fingrene når han bruker hendene. Ved usfinner du ingen nevrologiske utfall, spurling test negativ, blårød fargeforandringer i lett hovne fingre (pølsefingre) og du påviser avblekning av fingrene på begge hender ved bruk

Redusert aktiv bevegelighet i cervikalcolumna, særlig for rotasjon og sidebøy

Palpasjonsøm muskulatur i sternocleidomastoideus, trapezius og i scalensporten

•Forklar hvordan du kan gjennomføre en undersøkelse med tanke på TOS

Question 8

Du er LIS 1 på et fastlegekontor. Neste pasient er en 28 år gammel mann. Han jobber som asfaltarbeider. Han henvender seg med lave ryggsmerter overveiende på høyre side, stabil situasjon det siste året.

Du finner positiv test for «trykk mot sacrum i mageleie (Spring-test+)» og «P4 (Posterior Pelvic Pain Provocation)» ved den kliniske undersøkelsen.

Ved disse undersøkelsen angir pasienten økte smerter i det samme området som han til daglig kjenner smerter.

Har du nok opplysninger i anamnesen og i funn ved klinisk undersøkelse til å stille diagnosen ?

• Hvilke differensialdiagnoser er mest sannsynlige?
• Hvordan vil du undersøke denne pasienten?
• Hva vil du legge vekt på i din undersøkelse for å styrke din mistanke om den mest sannsynlige differensialdiagnosen?
• Hvilke tilleggsundersøkelser vil du rekvirere?

Answer 8

1. Er en kronisk, inflammatorisk tilstand i ryggskjelettet, men også i andre ledd og ekstraartikulære strukturer. Inngår i gruppen spondyloartritter
2. Debuterer vanligvis mellom 18 og 40 års alder, gjennomsnittsalder er 26 år. Ankyloserende spondylitt er hyppigere hos menn enn kvinner (2-3:1).
3. Først og fremst preget av (morgen)stivhet, i mindre grad smerter, særlig lokalisert til nedre del av ryggen
4. Er beskjedne i starten av sykdommen, senere utvikles stivhet i kolumna og ev. store ledd, ev. uveitt
5. 95% er HLA-B27 positive. Røntgenforandringer i iliasakralleddene kommer sent
6. Diagnostisk kriterier: Hvis to av følgende fire kriterier er tilstede, har man funnet at sensitiviteten er 70% og spesifisiteten er 80% for at det foreligger inflammatoriskrygglidelse. Morgenstivhet i mer enn 30 minutter. Lindring ved aktivitet men ikke ved hvile. Våkner av ryggsmerter i andre halvdel av natten. Skiftende setesmerter.
7. Diff diagnose: Patologi i mellomvirvelskiven.

Question 9

Du arbeider som LIS 1 på et fastlegekontor. Neste pasient er en 50 år gammel kvinne med thorakale ryggsmerter. Hun arbeider på kontor. I ungdomsårene fikk hun stilt diagnosen Mb Scheuermann (Kyfose). Inntil for seks måneder siden var hun helt ubesværet i ryggen. Hun forteller at hun begynte å få smerter etter et fall. Nå er smertene i ryggen økende og hun kommer for undersøkelse.

Pasienten angir lokale smerter mellom skulderbladene ved aktiv bevegelse, særlig ved rotasjon mot høyre.

Ved passiv rotasjon i ytterpunkt av bevegelsesutslaget mot hø samme smerteutstråling. Smerter ved dyp inspirasjon som stråler fram mot brystregionen på hø side.

I mageleie palpasjonsømhet mellom skulderbladene og smerter ved forsøk på Spring test i nivå Th8-10

• Nevn mulige differensialdiagnoser.
• Lokaliser thorakal ryggvirvel 3, 7 og 12
• Hvordan vil du undersøke pasienten?
• Hvilken videre utredning vil du foreslå?
• Behandlingsforslag?

Answer 9

Spring test (bildet): hyper or hypomobility of one vertebra compared to another.

1. Degenerative thoracic syndromes can be classified as local, radicular (intercostal neuralgia) or pseudoradicular. With radicular pain, the patients will have pain that follows the dermatomal distribution.
2. Essential landmarks for thoracic disc herniations to help with assessment include

T-1 pain that radiates to the medial forearm,

T-2 pain that radiates to the axilla,

T-4 pain that radiates to the nipple area,

T-10 pain that radiates to the umbilicus

T-12 pain that is just above the inguinal ligaments.

3. Diff diagnose
   
   1. Diabetes and shingles

Other mechanical issues such as oblique muscle pain, rib fracture, fracture of the facet joints and clavicle

Malignancies, like neurofibroma

Herpes zoster (can cause segmentally radiating pain with postherpetic neuralgia)

Costotransverse joint syndrome due to inflammatory changes or arthrosis

Infections, tumors and dilated arteries of the chest wall

Referred pain from the organs (zones of Head)

Tietze syndrome

Scheuermann kyphosis

Question 10

Du arbeider som LIS 1 på et fastlegekontor. En 20 år gammel mann henvender seg på legevakt. Han er student. Han var på løpetur på morgenen og pådro seg da et overtråkk i hø ankel. Pasienten kommer haltende inn og har p_roblem med å belaste hø fot_. Du ser at han har misfarging og hevelse over laterale malleol.

• Hvordan du vil undersøke en akutt ankelskade?
• Det er 2 t til nærmeste sykehus. Du er usikker på om det foreligger et brudd eller en ligamentskade.
• Gjør en vurdering i henhold til Ottawa Rules.
• Etter undersøkelsen er du usikker på om pasienten skal henvises til øhj røntgen.
• Forklar hvordan du vurderer dette, hva vil styrke indikasjonen for røntgen?

Answer 10

Ottawa ankelregler

1. Når bør det tas røntgen av ankel, og når bør det tas røntgen av midtfoten etter en ankelskade?
2. Røntgen av ankel: Dersom det er smerter i malleolregionen - og i tillegg noen av følgende-

Palpasjonsømhet ved trykk bakfra mot de nedre 6 cm av malleolen, eller mot malleolspissen på en av malleolene. Ikke i stand til å bære kroppsvekten både umiddelbart etter skaden og ved etterfølgende undersøkelse.

3. Røntgen av midtfoten: Dersom det er smerter i midtsonen av foten - og i tillegg noen av følgende: Palpasjonsømhet over basis av 5. metatars (lateralsiden), palpasjonsømhet over os naviculare (medialsiden), ikke i stand til å bære kroppsvekten både umiddelbart etter skaden og ved etterfølgende undersøkelse

Testen fanger opp nær 100% av alle brudd, men mange falsk positive

Question 11

Du arbeider som LIS1 lege på et fastlegekontor. Neste pasient er en kvinne på 30 år. Hun jobber som helsesekretær. Hun henvender seg med kraftsvikt i hø hånd. Din veileder lurer på om hun kan ha carpaltunell syndrom og ber deg sjekke om hun kan ha det.

• Hvilke differensialdiagnostiske muligheter foreligger?
• Hvordan vil du gå fram for å undersøke pasienten?
• Hvilke kliniske funn vil du forvente?

Answer 11

Diagnostisk kriterier

1. Klinisk diagnose. Smerter, nummenhet og prikking i håndflaten og i de radiale fingre (dig. I-IV, kun radialsiden av dig. IV).
2. Påvisning av medianus-nevropati i karpaltunnelen ved nevrofysiologisk undersøkelse gjøres dersom det planlegges kirurgi.
3. Kombinasjonen av klinikk og nevrofysiologi gir den mest pålitelig informasjon for å stille diagnosen

Diff diagnostikk

1. Lesjon av nervus medianus andre steder, spesielt albue. Kompresjon av n. ulnaris.
2. Lesjon av plexus brachialis cervikalt, Cervikal radikulopati
3. Hyperventilasjon - vanligvis bilateral nummenhet
4. Perifer polynevropati, MS, Raynauds fenomen.

Question 12

Du arbeider som LIS 1 på et fastlegekontor. Neste pasient er en kvinne på 30 år. Arbeider i barnehage. Hun har hatt smerter til og fra i hø albue de siste to årene. Ingen skade. Smertene sitter lateralt i albuen. I perioder med ekstra mye løfting og bæring på jobb opplever hun forverring. Lite effekt av NSAID. Du mistenker tennisalbue.

• Hvilke kliniske tester vil du bruke for å bekrefte diagnosen?
• Hun lurer på operasjon.
• Vil du anbefale det, hvilke andre behandlingsmetoder er relevant?

Answer 12

Diagnostisk kriterie

1. Smerte og ømhet lokalisert til muskelutspringet fra laterale epikondyl.
2. Distinkt palpasjonsømhet over den _fremre delen av epikondyle_n.
3. Positiv isometrisk test for ekstensjon og radial deviasjon i håndledd ved lateral epikondylitt.
4. Ved akutt affeksjon kan både passiv og aktiv bevegelse av albuebevegelse være smertefullt

Behandling

1. Fysioterapi kombinert med albuemanipulasjon og øvelser var klart bedre enn å “vente og se” de første seks ukene, og bedre enn kortisoninjeksjon etter seks uker.
2. Trykkbølge behandling

Indikasjon for operasjon

1. Ved kroniske tilfeller og mye plager kan operasjon være aktuelt
2. Frigjøring av m. extensor carpi radialis brevis fra den laterale epikondyl -regionen. Man mener det er patologi i festet til epikondylen. Ved en minitenotomi lages en insisjon 2 cm distalt for bentilheftningen. Ekstensoraponeurosen blir gjennomskåret tett ved bentilheftingen. Minst 50% blir bra, og 75% har positiv nytte av behandlingen, men det finnes ingen kontrollerte studier

Question 13

Du jobber som LIS 1 på fastlegekontor. Din neste pasient er en 50 år gammel mann. Han er tidligere frisk. Han arbeider som tømrer. Den siste uka har han hatt smerter i hø overarm og albue. Smertene forverres ved løfting og bæring. Han har ikke hatt noe traume som kan forklare plagene. Du gjør en innledende undersøkelse og ved inspeksjon er det ikke tegn til rødme, varme eller hevelse i albuen. Normal aktiv og passiv bevegelighet i skulderleddet, albueleddet og håndleddet.

• Du blir litt usikker på diagnosen og lurer på om smerten i overarmen kan skyldes et nakkeprolaps med nerverotpåvirkning av høyre C5.
• Hvordan vil du gjøre en klinisk undersøkelse for å avklare denne diagnosen?

Answer 13

C5:

• Redusert kraft for abduksjon i skulderledd, rotasjon i skulderledd og
• Redusert kraft for fleksjon i albue,
• Svekket bicepsrefleks
• Redusert sensibilitet overarm.